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1、 患者，男，62岁，20年前患过甲型肝炎，后 治愈。10年前因上腹部不适伴隐痛及食欲不 振入院，检查肝大肋下1cm，肝功能正常，经 治疗后症状好转出院。5年前上述症状加重， 进食时上腹部不适感加重，有时伴恶心、呕 吐，症状反复持续至今。1d前在饭店进食大 量肉类后出现恶心、呕吐，进而出现神志恍 惚、烦躁不安。遂急诊入院。 Clinical Example 瞪 护 二 狭 悦 该 极 貉 秉 滤 隶 肿 习 绵 旁 太 钱 株 典 萎 毕 码 刑 盘 蛹 襟 弥 旦 落 骸 墨 心 肝 性 脑 病 大 专 肝 性 脑 病 大 专 Clinical ExampleClinical Example
2、查体：神志恍惚，步履失衡，烦躁不安， 皮肤、 巩膜黄染，颈静脉怒张，面部及前胸 有蜘蛛痣。腹稍隆，肝可触及，质硬，边缘 较钝。脾大在肋下3横指，质硬。叩诊移动 性浊音（+）。心肺无异常。食道钡餐显示食 道下段静脉曲张。 化验：胆红素34.2mol/L，SGPT120u， 血氨120 g/dl。 SGPT是肝功能中谷丙转氨酶，小于40单位是正常 总胆红素的正常值为1.7117.1mol/L(110mg/L) 血氨59g/dl 色 喜 段 靠 妇 六 潜 慰 嗓 细 葛 散 膀 记 麻 肾 栓 朵 肆 寂 寓 睡 党 募 著 咎 颊 缝 描 芳 饵 疑 肝 性 脑 病 大 专 肝 性 脑 病 大
3、专 vvQuestionsQuestions 1. 1. 患者可能患什么疾病？患者可能患什么疾病？ 2. 2. 患者主要临床表现是如何产生的？患者主要临床表现是如何产生的？ 3. 3. 针对该患者可采取哪些治疗措施？针对该患者可采取哪些治疗措施？ 4. 4. 治疗措施的理论依据是什么？治疗措施的理论依据是什么？ 搜 貉 堡 苫 推 讲 锻 禹 兢 劣 辣 黔 粤 棍 盯 郭 陡 蜜 正 壶 花 枉 羹 伞 用 宅 目 毙 袁 揉 箱 翠 肝 性 脑 病 大 专 肝 性 脑 病 大 专 第十一章 肝性脑病 hepatic encephalopathyhepatic encephalopathy
4、镀 摈 赘 颐 窝 箍 拎 增 谭 膘 唱 李 更 添 矩 抵 郑 晚 咒 佰 谜 尽 炽 卜 搞 终 司 骚 壮 刷 痞 妆 肝 性 脑 病 大 专 肝 性 脑 病 大 专 病因、与分类2 诱因4 发病机制3 目 录 防治原则5 概述1 窟 厩 诈 正 谷 佳 腿 脱 蕴 冗 戎 愚 苦 谚 饼 采 票 热 巨 棘 锡 胶 撰 贾 卤 穿 吕 祁 镶 肮 翰 指 肝 性 脑 病 大 专 肝 性 脑 病 大 专 概述 肝脏的大体解剖图 倔 肿 芯 陡 段 暂 观 屎 竞 获 尹 椎 入 赊 丧 易 皑 袁 舵 委 膀 整 柳 钳 辨 育 营 磕 愉 症 市 泉 肝 性 脑 病 大 专 肝 性
5、脑 病 大 专 消化与吸收功能：胆汁对脂肪的消化和吸收消化与吸收功能：胆汁对脂肪的消化和吸收 代谢功能：糖、脂类、蛋白质、维生素和激素代代谢功能：糖、脂类、蛋白质、维生素和激素代 谢谢 生物转化功能：生物转化功能：氨氨、药物、毒物、药物、毒物 维持机体凝血及免疫功能：维持机体凝血及免疫功能： 凝血因子、免疫球蛋白、补体凝血因子、免疫球蛋白、补体 肝脏的功能肝脏的功能 煽 劝 逃 蹿 漠 选 雹 朽 肝 弱 扼 索 擞 故 午 眯 猴 姜 既 列 苫 苗 好 倔 约 胁 鱼 甄 赦 卤 监 谚 肝 性 脑 病 大 专 肝 性 脑 病 大 专 一、肝脏疾病的常见病因和机制 致病因素致病因素病因及疾
6、病病因及疾病 生物性因生物性因 素素 甲、乙、丙、丁、戊、己、庚型甲、乙、丙、丁、戊、己、庚型肝炎病病 毒及细菌、阿米巴肝脓肿、肝吸虫、血毒及细菌、阿米巴肝脓肿、肝吸虫、血 吸虫等寄生虫吸虫等寄生虫 化学性因化学性因 素素 杀虫剂、磷、锑、四氯化碳、三氯乙烯杀虫剂、磷、锑、四氯化碳、三氯乙烯 、氯仿、硝基苯、三硝基甲苯等工业毒、氯仿、硝基苯、三硝基甲苯等工业毒 物；抗生素、中枢神经类药、麻醉剂等物；抗生素、中枢神经类药、麻醉剂等 药物；慢性药物；慢性酒精中毒中毒 遗传性因遗传性因 素素 肝豆状核变性、原发性血色病、半乳糖肝豆状核变性、原发性血色病、半乳糖 血症、血症、I-IIII-III型高脂
7、血症、酪氨酸血症型高脂血症、酪氨酸血症 等等 免疫性因免疫性因 素素 原发性胆汁性肝硬化、慢性活动性肝炎原发性胆汁性肝硬化、慢性活动性肝炎 、原发性硬化性胆管炎等、原发性硬化性胆管炎等 营养性因营养性因 素素 饥饿、摄入黄曲霉素、亚硝酸盐等饥饿、摄入黄曲霉素、亚硝酸盐等 世 筒 抒 娟 爆 后 盔 士 妨 奈 占 稍 迂 纶 趾 氟 龄 厨 劝 复 裕 佃 璃 俱 杯 做 睹 衙 坛 花 鸿 验 肝 性 脑 病 大 专 肝 性 脑 病 大 专 肝功能不全 (hepatic insufficiency) 肝细胞损伤 代谢、分泌、合成、解毒与免疫功能 黄疸、出血、继发性感染、 肾功能障碍、肝性脑病
8、 湛 拎 彦 獭 悼 砌 厄 搭 规 祈 憾 惜 渝 溉 椰 寨 访 勋 舌 揖 笼 酗 绪 葛 惩 已 发 免 拿 犀 幕 耽 肝 性 脑 病 大 专 肝 性 脑 病 大 专 【肝性脑病，肝性脑病，hepatic encephalopathy hepatic encephalopathy 】是指继 是指继 发于严重肝脏疾患的中枢神经系统机能障碍所发于严重肝脏疾患的中枢神经系统机能障碍所 呈现的精神、神经综合症。呈现的精神、神经综合症。 肝性脑病肝性脑病 科 剃 炳 氛 庸 炕 利 狐 哪 狡 荷 植 耶 呛 渔 席 翼 虑 干 些 患 声 却 徽 稠 拳 真 旺 烈 贼 厉 虱 肝 性 脑
9、病 大 专 肝 性 脑 病 大 专 轻微性格、行为改变轻微性格、行为改变 路 临 鸟 惟 聘 袋 希 七 窑 定 颠 脯 残 粥 镍 嗣 尚 门 厢 狈 毖 漆 乳 肚 指 蹦 拓 半 本 拧 营 戚 肝 性 脑 病 大 专 肝 性 脑 病 大 专 睡眠障碍、行为失常睡眠障碍、行为失常 擎 交 疟 颖 左 壁 骋 媒 秸 斯 咏 丧 尼 咎 钉 均 狰 大 荔 异 抉 宽 排 绦 卸 士 澜 秃 唇 向 腥 苞 肝 性 脑 病 大 专 肝 性 脑 病 大 专 扑翼样震颤扑翼样震颤 Flapping tremor (asterixis)Flapping tremor (asterixis) 仟
10、拾 磊 犹 条 婴 皂 毛 醉 慎 荆 泡 凤 维 逮 柞 咽 故 淘 炒 敬 刃 楞 窘 羞 欲 烯 窃 疲 重 诣 俱 肝 性 脑 病 大 专 肝 性 脑 病 大 专 昏昏 睡、精睡、精 神神 错错 乱乱 扎 吠 痞 可 问 漂 溃 刮 绿 际 矗 剁 意 意 窍 矩 吟 翘 聂 顽 禾 妨 派 涤 衔 磁 流 若 鲜 润 封 液 肝 性 脑 病 大 专 肝 性 脑 病 大 专 肝性昏迷肝性昏迷 (hepatic coma) (hepatic coma) 滁 幌 凌 肿 椭 遁 杨 干 评 萤 葵 跌 笺 帅 厚 浦 洒 涸 递 常 挠 属 晰 产 赋 拣 虚 蝇 衙 峰 初 简 肝 性
11、脑 病 大 专 肝 性 脑 病 大 专 第一节、肝性脑病的病因与分类 病因病因机理机理分类分类 急性急性严重肝病严重肝病 肝脏不能处理肝脏不能处理 毒性代谢产物毒性代谢产物 内源性脑病内源性脑病 慢性慢性肝病肝病 伴门伴门- -体分流体分流 毒性产物绕过肝脏毒性产物绕过肝脏外源性脑病外源性脑病 字 宾 七 击 跪 起 还 仿 叔 学 配 物 杯 涕 旅 折 鸽 盈 原 空 优 萨 弗 阎 奉 陈 卜 蓟 殉 由 找 买 肝 性 脑 病 大 专 肝 性 脑 病 大 专 物质代谢障碍 凝血功能障碍 免疫功能障碍 黄疸 生物转化障碍 早期（一期）：性格改变 之后（二期）：行为改变 进而（二期）：智能
12、改变 随后（三期）：意识障碍 最终（四期）：昏迷状态 肝性脑病的分期 赠 刃 兢 裂 郊 动 筹 升 集 禽 毁 泣 沦 煎 胡 饶 早 肮 量 樊 空 拌 舶 贰 契 惦 疹 强 枯 遍 啼 浩 肝 性 脑 病 大 专 肝 性 脑 病 大 专 第二节、肝性脑病的发病机制肝性脑病的发病机制 急性或慢性肝细胞功能衰竭，肝脏功能失 代偿，毒性代谢产物在血循环中堆积而致脑细 胞的代谢和功能障碍。 氨中毒学说 假性神经递质学说 血浆氨基酸失衡学说 氨基丁酸学说 遂 沽 心 讫 炙 哄 庆 越 谰 堵 许 联 垛 与 簧 肋 悔 澈 诊 繁 疆 盐 起 妥 湾 厩 碰 乞 井 番 蔫 艘 肝 性 脑 病
13、 大 专 肝 性 脑 病 大 专 1.生理情况下体内氨的来源 食物蛋白质分解成氨基酸后产氨 自血液弥散至肠腔的尿素分解产氨 肾小管上皮谷氨酰胺分解产氨 组织（肝、肾、脑、肌肉等）腺苷酸分解产氨 2.氨的清除 肝脏经鸟氨酸循环合成尿素由肾排出体外 肾小管上皮产氨与 H+ 结合成胺盐排出 （一）氨中毒学说 NH3 + H+ NH4+脂溶性水溶性 必 笼 誊 咀 谍 班 助 趴 纸 仓 并 雌 钡 噪 师 首 戮 慢 梨 耀 鹃 徽 郁 忧 瑞 洞 态 垄 陇 中 套 渊 肝 性 脑 病 大 专 肝 性 脑 病 大 专 Others 尿素尿素 尿素酶尿素酶 氨基酸氨基酸 氧化酶氧化酶NHNH 3 3
14、 NHNH 4 4 + + HH + + OHOH - - 粪粪 鸟AA 循环 尿素 尿素 腺苷酸腺苷酸 谷氨酰胺 谷氨酰 胺酶 75% 25% NH3 GenerationGeneration IntestineIntestine KidneyKidney MuscleMuscle ClearanceClearance Urea CycleUrea Cycle Others 正常人血氨的来源与去路 NHNH 3 3 忌 皋 迷 缘 六 附 驼 卯 夹 讽 油 依 沂 哪 下 块 汛 禾 矢 鸳 争 伍 援 击 彭 反 阔 凤 启 夕 币 哩 肝 性 脑 病 大 专 肝 性 脑 病 大 专 肝
15、脏鸟氨酸循环 鸟氨酸 瓜氨酸 精氨酸 尿素 （ 2NH3+CO2尿素+H2O 消耗 4 ATP ） NH3 NH3 ATP 肝细胞线粒体中 剖 乱 激 搂 谦 寅 泰 龄 敦 妖 繁 惧 扒 躁 埋 比 泥 柑 绥 刃 将 燃 苟 低 搂 运 怂 阅 插 聂 碘 儒 肝 性 脑 病 大 专 肝 性 脑 病 大 专 产生增多 肝硬化肝硬化( (门静脉血流受阻、胆汁分泌门静脉血流受阻、胆汁分泌）细菌细菌分解分解 蛋白质蛋白质产氨产氨 肝肾综合征肝肾综合征氮质血症氮质血症胃肠道的尿素胃肠道的尿素肠内细菌肠内细菌 尿素酶作用尿素酶作用产氨产氨 上消化道出血上消化道出血蛋白质在肠道内细菌作用下产氨蛋白质
16、在肠道内细菌作用下产氨 肌肉收缩肌肉收缩 肌肉中腺苷酸分解肌肉中腺苷酸分解 肾脏产生少量氨肾脏产生少量氨 肠道肠道pHpH的影响的影响 血氨增高的原因 pH pH NH4+NH3 呈 粒 饮 逼 卓 骚 屁 秒 簧 寂 肿 挺 橡 窥 逛 据 悯 胳 溪 窍 毙 吕 酗 玄 逛 肉 慷 涡 膛 海 迁 陡 肝 性 脑 病 大 专 肝 性 脑 病 大 专 氨清除不足 代谢障碍导致鸟氨酸循环ATP不足 鸟氨酸循环的酶活力降低 门体分流不经过肝脏 血氨增高的原因 帧 寝 亦 氨 秧 咎 辞 葫 芭 桃 脆 汉 点 称 颜 扎 降 眷 喊 抵 躺 艺 揖 考 稻 安 拒 导 途 虐 勤 交 肝 性 脑
17、 病 大 专 肝 性 脑 病 大 专 a a - -酮戊二酸酮戊二酸消耗消耗参与三羧酸循环的量减少参与三羧酸循环的量减少ATPATP NADHNADH消耗，妨碍呼吸链的递氢过程消耗，妨碍呼吸链的递氢过程ATPATP 氨抑制氨抑制丙酮酸脱羧酶丙酮酸脱羧酶活性活性乙酰辅酶乙酰辅酶A A生成减少生成减少 ATPATP 氨与氨与谷氨酸谷氨酸合成合成谷氨酰胺谷氨酰胺消耗大量消耗大量ATPATP 1 干扰脑的能量代谢 血氨增多引起肝性脑病的机制血氨增多引起肝性脑病的机制 NADHNAD NH3 NH3 a-酮戊二酸 谷氨酸 谷氨酰胺 ATP 悠 呆 菜 笋 寒 朽 锈 宽 检 河 奇 倾 拨 铲 甥 砖
18、匙 侍 沸 贯 僧 缘 刑 楼 糟 议 倦 贪 星 旋 挎 菇 肝 性 脑 病 大 专 肝 性 脑 病 大 专 2 2 脑内神经递质改变脑内神经递质改变 兴奋性递质兴奋性递质谷氨酸、乙酰胆碱减少减少 抑制性递质抑制性递质谷氨酰胺、 -氨基丁酸增多增多 躲 歉 兵 软 浦 郧 忻 于 洽 摈 创 徒 倚 呻 烁 霍 咱 搏 佣 包 长 戈 泳 剿 拇 磕 探 氟 趾 恳 伙 到 肝 性 脑 病 大 专 肝 性 脑 病 大 专 3 3 氨对神经细胞膜的抑制作用氨对神经细胞膜的抑制作用 干扰神经细胞膜上干扰神经细胞膜上Na+Na+、K +-ATPK +-ATP酶的活性酶的活性 与与K+K+竞争钠泵，
19、影响竞争钠泵，影响K+K+在神经细胞膜内外的正常分在神经细胞膜内外的正常分 布布 Na+-K+- ATP酶 Na+ Na+ K+ K+ NH3 细胞 海 贸 缄 堂 唉 学 做 烙 冻 和 吟 汾 莲 第 盐 烁 增 尿 询 垫 盲 据 芦 症 荫 鲸 妻 铝 洋 纬 色 叛 肝 性 脑 病 大 专 肝 性 脑 病 大 专 氨对脑组织的毒性作用 咀 定 猎 獭 惨 组 朴 稻 淡 吸 第 斯 掳 柄 窥 茨 鸟 霍 煮 平 堵 堡 受 霞 褪 残 菊 跨 郁 苫 溺 泉 肝 性 脑 病 大 专 肝 性 脑 病 大 专 （二）假性神经递质学说 由于假性神经递质在网状结 构的神经突触部位堆积，使神
20、经 突触部位冲动的传递发生障碍， 从而引起神经系统功能障碍而导 致昏迷。 邻 尖 悍 竞 剖 虚 寝 穷 惧 耕 再 苞 掠 拽 够 掀 网 圈 吉 毕 酬 征 挖 贩 混 噪 泡 奉 敲 逛 够 凹 肝 性 脑 病 大 专 肝 性 脑 病 大 专 脑干网状结构脑干网状结构 上行激动系统功能 维持大脑皮质的兴奋性 睡眠的周期与醒觉 网状结构神经递质 乙酰胆碱 去甲肾上腺素，多巴胺，5-HT 氨基丁酸，谷氨酸（抑制） 嗜 陛 庇 暮 虽 蝇 湿 格 捐 嗡 君 要 完 满 铱 弘 无 壕 怯 疯 晦 搭 唯 断 赌 疚 闹 锗 气 怨 舱 棵 肝 性 脑 病 大 专 肝 性 脑 病 大 专 外周
21、感受器的 神经冲动 脑干网状结构 上行激动系统 维持大脑 皮层兴奋 漏 尽 阳 侯 脾 垛 樱 睫 赛 舷 珠 徊 套 娃 渗 隋 烘 踞 摊 晒 从 韵 蓝 嫌 歉 施 熙 棱 斜 缓 第 奋 肝 性 脑 病 大 专 肝 性 脑 病 大 专 假性神经递质增多 取代正常神经递质 上行激动系统功能失常 既 廉 瘦 仗 揭 咳 谊 挝 洗 材 毁 致 竭 釉 夷 聪 交 服 限 愈 汲 畏 凝 癣 宽 鸣 蓬 句 篓 玄 文 曲 肝 性 脑 病 大 专 肝 性 脑 病 大 专 假性神经递质生成途径 假性神经递质：肝功能障碍时体内产生的 一类与正常神经递质结构相似，并能与正常 递质受体相结合，但几乎
22、没有生理活性的物 质。如苯乙醇胺，羟苯乙醇胺。 脑内 栗 持 汝 爽 将 博 彦 衣 疡 顶 颖 昭 蕴 陪 殷 幅 琼 汹 院 累 疵 仁 魏 渝 顾 饿 乖 卜 照 僧 过 核 肝 性 脑 病 大 专 肝 性 脑 病 大 专 （三）血浆氨基酸失衡学说（三）血浆氨基酸失衡学说 特征：特征： 芳香族氨基酸（芳香族氨基酸（AAA)AAA)升高升高 苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸 支链氨基酸（支链氨基酸（BCAA)BCAA)减少减少 缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸 原因及机制： 胰高血糖素增强组织蛋白分解代谢 肝功能障碍 芳香族氨基酸释放入血 芳香氨基酸降解减少
23、 胰岛素组织摄取和利用支链氨基酸 袁 谩 愿 略 劣 昭 菩 无 旗 们 毯 胎 呜 柿 珊 经 窗 妮 萧 妖 鬃 骡 仍 适 旋 鞘 鸟 洼 朗 壕 谦 员 肝 性 脑 病 大 专 肝 性 脑 病 大 专 5-羟色胺是中枢神经系统中的一个抑制性 递质，是去甲肾上腺素的拮抗物。脑内5-羟 色胺增高可引起睡眠，故认为它可能是引起 肝性昏迷的一个重要原因。 鹅 狼 转 俞 淄 廓 孝 链 缘 泡 索 确 莉 估 尚 吏 思 澎 倒 菱 歹 垄 凛 哑 哎 柯 坪 梅 繁 撰 釉 蔡 肝 性 脑 病 大 专 肝 性 脑 病 大 专 1 硫醇、酚及短链脂肪酸对脑神经细胞的毒性 含硫氨基酸-HS-CH
24、3, HS-CH2CH3 酪氨酸/酪胺-酚 短链脂肪酸-8个碳原子以下 抑制Na+-K+ATP酶 2 毒性物质甲基吲哚与吲哚的毒性作用 色氨酸-甲基吲哚、吲哚 抑制脑细胞呼吸 （四）其他神经毒质在肝性脑病发病中的作用 骋 恳 密 策 勿 烹 纶 详 鳖 贾 搐 既 屑 塞 嚎 兄 选 憎 咕 阅 揍 卿 外 献 砍 偿 肝 睛 更 坛 矮 渴 肝 性 脑 病 大 专 肝 性 脑 病 大 专 当前观点 肝性脑病的发生机制复杂，研究尚不明确 基本倾向于上述四个致病机制 各个致病学说相互关联、促进或加重肝性脑病， 特别是高血氨的致病性非常重要 丙 账 蓑 配 赠 桥 沦 双 膜 迁 硅 矫 黍 坦
25、卿 倔 疆 碎 卫 有 拭 祷 欲 琴 稼 它 木 富 勺 蓄 痘 党 肝 性 脑 病 大 专 肝 性 脑 病 大 专 v氮负荷增加： 高蛋白摄入，消化道出血，肾功能不高蛋白摄入，消化道出血，肾功能不 全全 v血脑屏障通透性增强： 缺氧、水电紊乱、酸碱失衡缺氧、水电紊乱、酸碱失衡 v脑敏感性增强 镇静剂，麻醉剂，止痛剂等镇静剂，麻醉剂，止痛剂等 第三节、肝性脑病的诱发因素 其 本 怎 景 胆 荔 圈 箩 韩 铸 逼 荆 掌 当 脓 久 国 瘫 曰 似 阂 惺 涌 手 传 皮 蒋 栋 劲 拘 尾 扫 肝 性 脑 病 大 专 肝 性 脑 病 大 专 第四节、肝性脑病的防治原则第四节、肝性脑病的防治
26、原则 (一)去除诱因 严格限制蛋白质摄入量 防止食道下端静脉破裂出血 慎用镇静剂和麻醉剂 保持大便通畅 挺 蛇 郊 锡 勒 滔 趋 帝 妥 踩 木 报 显 絮 圆 骚 渔 田 塔 鬼 阶 辱 吝 鞘 隅 伪 创 魄 罢 与 买 卜 肝 性 脑 病 大 专 肝 性 脑 病 大 专 （二）降低血氨 减少氨的生成和吸收 禁食蛋白质，饮食以糖类为主 （三）提供正常神经递质 左旋多巴 （四）补充支链氨基酸 复方氨基酸溶液 （五）肝移植 赞 丘 附 真 靖 缠 撕 诗 峙 卑 劳 轴 督 蝎 瓷 轿 哪 议 茬 怪 校 序 递 替 蚤 雪 氧 惺 迢 述 妙 渗 肝 性 脑 病 大 专 肝 性 脑 病 大 专 口服乳果糖增加肠道排氨 乳果糖 乳酸和醋酸 肠道pH氨的吸收 载 谰 荔 贝 端 脚 施 乓 千 咐 歉 哨 魄 帛 簿 楚 眶 赵 概 迹 蛙 张 粕 馅 井 既 燃 竭 朱 微 畜 叼 肝 性 脑 病 大 专 肝 性 脑 病 大 专 柯 族 叠 汲 伪 塞 脊 箔 商 哮 综 京 呕 乔 山 格 茅 安 痢 旅 循 适 四 解 哇 苛 炒 忆 遵 格 栗 扑 肝 性 脑 病 大 专 肝 性 脑 病 大 专