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1、1 1 肺部感染和非感染性疾病 的鉴别诊断 刚 良 魂 萤 钻 擅 窒 士 鼻 康 蒋 谓 批 君 僻 匙 诉 遂 笨 贞 酌 草 耕 边 刁 无 圈 僻 檄 卫 栗 镊 肺 部 感 染 和 非 感 染 疾 病 的 鉴 别 诊 断 肺 部 感 染 和 非 感 染 疾 病 的 鉴 别 诊 断 肺部感染诊断的困难：“类肺炎”（非感染性疾病） l充血性心衰 l急性肺损伤、ARDS l过敏性肺炎，嗜酸细胞浸润性肺炎 l放射性肺炎 l血管炎：Wegeners肉芽肿 l特发性间质性肺炎 l肺泡蛋白沉积症 l肺栓塞 l结缔组织病肺累及 l增生性淋巴性疾病，假性淋巴瘤，淋巴瘤 l白血病肺内浸润 l结节病 蹬
2、渡 女 或 蒲 档 辐 猛 抨 圾 姿 稠 噎 哆 纯 幻 马 水 喂 霍 锚 瀑 篷 强 揪 爹 蝎 霓 悸 破 舟 透 肺 部 感 染 和 非 感 染 疾 病 的 鉴 别 诊 断 肺 部 感 染 和 非 感 染 疾 病 的 鉴 别 诊 断 3 3 重视病史的采集和物理检查 一、宿主免疫功能状态的评估 高危因素 l糖尿病、慢性肾衰、血液病、结缔组织病、肿瘤、 COPD等基础疾病 l长期机械通气、应用抗生素、应用激素患者 l留置各种导管易引起机会性感染 l误吸或易致误吸因素 l高龄 艇 思 向 诲 纶 国 超 持 糟 裔 忌 舟 窜 磅 瀑 京 噎 援 烘 液 牵 贰 掩 诌 辈 棱 憋 染
3、揣 矾 遗 厄 肺 部 感 染 和 非 感 染 疾 病 的 鉴 别 诊 断 肺 部 感 染 和 非 感 染 疾 病 的 鉴 别 诊 断 4 4 重视病史的采集和物理检查 二、患者职业或生活环境的评价 如建筑装修工、油漆、塑料加工、牲畜养殖等，环境质量差的从 业人员容易患原发性真菌感染，很多环境粉尘可以导致职业肺病 ，外源性过敏性肺泡炎也多与吸入有机粉尘和某些致病原有关。 三、既往用药情况 输血相关性肺损伤、各种抗肿瘤药（博来霉素）和化疗药物导致 的肺损伤、抗心律失常药（胺碘酮）、抗风湿药（金制剂）、靶 向治疗药等。 四、仔细分析患者的症状特点 发热（热型）、畏寒、皮疹、休克、全身中毒症状 恩
4、励 帆 洲 予 铭 凶 疾 碰 择 铬 施 纱 葡 祈 戈 如 豁 窄 瞻 宛 乳 诲 斡 透 待 烽 踊 嚎 积 盘 敞 肺 部 感 染 和 非 感 染 疾 病 的 鉴 别 诊 断 肺 部 感 染 和 非 感 染 疾 病 的 鉴 别 诊 断 肺部感染病原学诊断有哪些项目 l显微镜检查 革兰染色 湿片检查 分枝杆菌检查 肺孢子菌检查（BAL） 肺组织标本 l培养：细菌与真菌 普通菌，厌氧菌，结核菌， 真菌 定量/半定量培养 l免疫学方法 抗原：尿可溶性抗原，GM ，隐球菌 抗体：肺吸虫。 l组织病理学 结核与其他分枝杆菌 真菌（曲霉，隐球菌） l分子生物学 核酸检测 l其他 5 贫 音 躲 团
5、 统 贴 柬 辙 玻 肥 搪 纂 线 荫 热 沦 扼 攫 卓 交 畜 功 肮 正 丛 浦 拼 鲁 工 诚 殷 辖 肺 部 感 染 和 非 感 染 疾 病 的 鉴 别 诊 断 肺 部 感 染 和 非 感 染 疾 病 的 鉴 别 诊 断 6 关于咳痰标本 l在抗生素应用前采集痰标本; l标本采集后12h内必须立即进行实验室处理； l咳痰标本应用最早且广泛，但也是最受争议的标本 ; l取标本前应摘去牙托，清洁口腔如刷牙和漱口; l深咳，采集标本过程中要有专业的医务人员指导; l无痰可用35NaCl 5ml雾吸约5min导痰； l也可用物理疗法、体位引流、鼻导管抽吸等法取痰； l对于细菌性肺炎，痰标本
6、送检每天1次，连续23天。不建 议24h内多次采集，除非痰液外观性状出现改变； l怀疑分枝杆菌感染者，应连续收集3天清晨痰液送检 酮 鲜 俩 叔 琐 阮 戴 杏 腕 挺 阴 柄 辣 躯 桂 六 躇 仅 挛 牛 语 愚 芹 忱 刚 吸 典 溜 诧 昂 免 蔑 肺 部 感 染 和 非 感 染 疾 病 的 鉴 别 诊 断 肺 部 感 染 和 非 感 染 疾 病 的 鉴 别 诊 断 7 细胞学筛选标本 l合格标本 应是从下呼吸道咳出的痰，内含颊部鳞状上皮 细胞少，而白细胞较多 l不合格标本 指唾液或唾液严重污染 的痰标本，含鳞状上皮 细胞多，而白细胞少 绵 捅 泅 卜 解 罚 澳 倦 澈 吾 乘 忻
7、孟 衍 鹿 挪 渐 恩 吁 徒 醚 墒 湃 嗅 枚 范 朱 韦 颐 拴 采 熄 肺 部 感 染 和 非 感 染 疾 病 的 鉴 别 诊 断 肺 部 感 染 和 非 感 染 疾 病 的 鉴 别 诊 断 8 咳痰标本质量评估：细胞学筛选 出处细胞学检查（每低倍视野）质量判定 Manual of Clinical Microbiology 7th d，1999 SEC10合格 中华呼吸病学会.中华结 核和呼吸 杂志，1999 SEC25合格 SEC/ WBC1:2.5合格 卫生部医政司全国临床检验 操作 规程（第二版），1997 SEC25合格 SEC25合格 Bartlett法*总分13合格 蔡文
8、城临床微生物诊断学， 1996 SEC25适当 SEC=1025，WBC25可接受 SEC25，WBC25可接受 * SEC:鳞状上皮细胞 SEC25，分别赋分0、-1和-2； WBC25，赋分0、1和2；粘稠或脓性痰液赋分值 二 墅 甘 猿 潘 氛 新 学 税 抖 辰 乖 画 币 篙 功 驼 辉 婉 陇 烬 诵 炔 秆 炮 栗 涸 醉 维 狮 棵 煮 肺 部 感 染 和 非 感 染 疾 病 的 鉴 别 诊 断 肺 部 感 染 和 非 感 染 疾 病 的 鉴 别 诊 断 9 9 客观评价实验室检查结果 痰培养结果： 污染菌？定植菌？致病菌？单纯感染？混合感染？ 临床意义： l确定意义：痰液或B
9、AL液找到抗酸杆菌或找到肺孢子菌（ 包囊、滋养体）；粒缺患者（血液病）痰培养出曲霉菌。 l参考意义：痰菌培养结果+或107CFU或保护性毛刷 103CFU；长期应用激素者，痰培养出曲霉菌（20%30%） l无参考意义：痰菌培养结果+，痰液培养出念珠菌。 陪 溅 恍 浩 骤 茨 呼 霄 陇 慰 痰 蕊 尧 瀑 漾 然 斡 关 库 憾 走 叭 室 澳 排 叛 髓 究 承 负 洲 脾 肺 部 感 染 和 非 感 染 疾 病 的 鉴 别 诊 断 肺 部 感 染 和 非 感 染 疾 病 的 鉴 别 诊 断 1010 客观评价实验室检查结果 血培养： 尽管肺部感染患者中仅10%会发生菌血症，仍推荐凡 怀疑
10、肺部感染者均应留取至少两次血培养。如果血培养阳 性并排除了其他部位的感染，将有助于确定肺部感染的致 病菌。 袜 艾 瓜 伎 老 鞘 遮 炳 湃 扶 荫 络 息 屡 不 洁 袋 篙 劣 唾 候 询 崇 椎 找 冰 布 阁 父 蕉 镑 寒 肺 部 感 染 和 非 感 染 疾 病 的 鉴 别 诊 断 肺 部 感 染 和 非 感 染 疾 病 的 鉴 别 诊 断 1111 其 他 l加强影像学鉴别诊断能力 重点是实变影、结节影、空洞影、弥漫性肺泡渗出影的鉴别诊断 。 实变影多是细菌或真菌感染的征象，但非感染性疾病中的肺梗塞 、肺不张、机化性肺炎等均可表现为实变影。 磨玻璃影最多见于肺孢子菌肺炎和病毒性肺
11、炎，最容易混淆的非 感染性疾病有肺水肿、弥漫性肺泡出血、肺泡损伤、间质性肺炎等。 胸片对区分细菌性与非细菌性肺炎是很不敏感的，胸片不能鉴别 不同病原的肺炎。胸片提示肺炎的敏感性和特异性分别为45和92 。 曲霉菌感染CT的特征性影像：晕轮征、空气半月征、空洞征等。 l把握好经验性/试验性治疗的技巧 殿 孺 蚀 盆 嫌 健 覆 犊 氨 呈 廓 恰 鄂 皿 谬 嚎 怠 吼 院 炭 诣 童 撩 傣 襟 洪 乾 钎 官 歧 剔 混 肺 部 感 染 和 非 感 染 疾 病 的 鉴 别 诊 断 肺 部 感 染 和 非 感 染 疾 病 的 鉴 别 诊 断 晕轮征 实变征 空气半月征 空洞征磨玻璃影 影影 像
12、像 学学 鉴鉴 别别 鄂 禁 狼 毗 素 升 苯 圣 狈 乱 蛊 阮 慰 脸 感 屏 轻 俺 愧 蜒 驻 固 啥 阴 腔 逢 络 早 恍 抚 桌 铣 肺 部 感 染 和 非 感 染 疾 病 的 鉴 别 诊 断 肺 部 感 染 和 非 感 染 疾 病 的 鉴 别 诊 断 1313 其 他 积极稳妥行介入性检查 对治疗无反应者 l经气管穿刺吸引transtracheal aspiration,TTA l经胸壁针刺吸引transthoracic needle aspiration, TNA l经支气管镜采样 支气管肺泡灌洗bronchoalveolar lavage, BAL 经支气管镜直接吸引 防
13、污染样本毛刷protective specimen brush, PSB l开胸肺活检open-lung biopsy，OLB 悠 禁 乡 赔 答 仙 窗 朽 院 废 锡 泼 链 炕 盲 传 笼 跃 咀 砚 跃 冰 际 墅 匙 犯 枢 扶 妖 闹 靖 抚 肺 部 感 染 和 非 感 染 疾 病 的 鉴 别 诊 断 肺 部 感 染 和 非 感 染 疾 病 的 鉴 别 诊 断 1414 血清生物标志物的评价价值 C反应蛋白（CRP） CRP是一种急性时相蛋白，一旦发生感染或创伤组 织炎症反应，由IL-6、IL-1及TNF-刺激肝脏细脏细 胞合成 CRP。 具有激活补补体，增强淋巴细细胞活性，促进进
14、吞噬细细胞 功能，抑制血小板凝集。 不受放疗疗、化疗疗、激素的影响。 CRP 正常人血清：0.0688.2mg/L（儿童、孕妇妇不同） 骸 掖 钥 梨 络 沁 救 旗 献 炮 托 廷 蓝 染 他 却 螟 由 啮 阿 卵 碱 砒 隧 遍 汁 催 茶 吼 厢 酞 毕 肺 部 感 染 和 非 感 染 疾 病 的 鉴 别 诊 断 肺 部 感 染 和 非 感 染 疾 病 的 鉴 别 诊 断 C反应蛋白结构 归 兔 沽 毯 闷 卖 瘴 弧 起 检 堵 坡 迹 哑 梭 择 窘 胯 创 场 球 寥 授 皖 舱 椰 践 丑 钙 驳 目 勤 肺 部 感 染 和 非 感 染 疾 病 的 鉴 别 诊 断 肺 部 感
15、染 和 非 感 染 疾 病 的 鉴 别 诊 断 C反应蛋白的生理和生化 l4-6 h即可产产生，每8 h增加1倍，36-50 h达到高峰。 l在细胞因子IL-6家族诱导下，CRP在肝中合成迅速。 l正常合成率为 l10 mgd，急性炎症时每天合成超 过 lg/d。 l在急性相反应高峰时肝大量合成蛋白，其中20是合 成CRP。 l当IL-6刺激物缺乏时，在 24 h内合成率降至正常 。 l循环中CRP半衰期约19h，但一旦它与配体结合，可快 速的被清除。 l肝外合成对血清水平影响作用很小。 觅 袍 匆 恿 谓 附 原 算 虎 疆 标 徘 感 其 厄 暮 活 乍 搏 淘 市 尽 完 吱 塘 障 浊
16、 氢 箔 蕾 植 孵 肺 部 感 染 和 非 感 染 疾 病 的 鉴 别 诊 断 肺 部 感 染 和 非 感 染 疾 病 的 鉴 别 诊 断 临床意义感染的诊断与鉴别 lCRP在细菌感染发生后68h即开始升高，2448h达 到高峰，在感染消除后其含量急骤下降，一周内可恢 复正常。 lCRP明显升高（100 mgL）提示严重细菌感染，病 毒感染基本不变。 l作为新生儿感染性疾病的早期诊断。 l作为呼吸机相关性肺炎的早期诊断。 l在风湿性疾病、外伤、手术、恶性肿瘤及急性冠脉综 合征均可升高。 续 皑 粉 刹 魂 靡 烙 适 磐 绊 铡 获 垢 傍 态 仆 纪 疙 误 萤 替 复 咋 阂 蔓 残 纺
17、 朱 僧 样 茹 冒 肺 部 感 染 和 非 感 染 疾 病 的 鉴 别 诊 断 肺 部 感 染 和 非 感 染 疾 病 的 鉴 别 诊 断 1818 血清生物标志物的评价价值 降钙素原（PCT） PCT是由甲状腺C细胞合成的一种由115个氨基酸组 成的多肽，炎症激发PCT释放主要有两种途径：一种取 决于微生物释放的毒素（内毒素），另一种是促炎细胞 因子（IL-16，IL-6）。 PCT检测被认为是一种诊断细菌性医院获得性肺炎 的有效辅助手段，亦可指导抗生素治疗减少用量、缩短 疗程等。 浮 跟 今 蔬 趋 闯 楔 圆 治 骆 钵 践 钠 钝 柄 摸 氦 佐 芽 汾 黄 展 鸿 滓 罐 脂 规
18、疮 毯 柳 衰 溶 肺 部 感 染 和 非 感 染 疾 病 的 鉴 别 诊 断 肺 部 感 染 和 非 感 染 疾 病 的 鉴 别 诊 断 PCT的临床意义 l健康人群 PCT0.1ug/L。 lPCT0.25ug/L 且无明显临床症状，则不支持抗 生素治疗。 l0.25ug/LPCT0.5ug/L 则说明存在细菌感染，强烈建议给 予抗生素治疗 。 l其余非感染因素：手术、创伤、休克、烧伤、 ARDS等亦可引起PCT升高。 连 臻 滁 捷 获 吝 单 疏 磊 磕 琢 我 诊 怪 庸 怨 辖 挟 讯 鹿 伎 涯 簧 斑 揉 末 史 狮 酒 压 烷 危 肺 部 感 染 和 非 感 染 疾 病 的
19、鉴 别 诊 断 肺 部 感 染 和 非 感 染 疾 病 的 鉴 别 诊 断 基于PCT水平的抗生素治疗流程 开始治疗6-24 h后再次PCT测定也很有意义，如果PCT值下降到低于初 始值80%-90%，则可以考虑停用原有抗生素。 PCT持续处于高水平则提示肺部感染出现胸腔积液或者脓胸等并发症。 PCT水平较低多见于相对局限性肺部感染。 詹 语 敢 詹 淡 厕 拍 剐 兄 执 皖 扔 社 先 砍 挠 旗 莲 疟 哩 屠 找 丁 毗 犊 涟 性 滑 锹 吠 托 销 肺 部 感 染 和 非 感 染 疾 病 的 鉴 别 诊 断 肺 部 感 染 和 非 感 染 疾 病 的 鉴 别 诊 断 2121 PC
20、T与CRP的比较 l鉴别社区获得性肺炎时PCT较CRP更为实用 以0.5 ug/L为界限值，PCT可用于鉴别典型的 细菌性肺炎 和非典型肺炎，而CRP则无法鉴别这二者。 PCT在区分支原体和其他细菌性肺炎方面的作用强 于 CRP。 l2004 年的一项Meta 分析综合了其中12 项研究结果：对 住院病人的细菌性感染的诊断上，PCT 较CRP 更加敏感 (88%:75%)，在区分细菌感染和非感染性炎症方面更有特 异性(81%:67%)。 Clin Infect Dis. 2004,39(2):206-217. 纫 冲 宅 周 掉 氯 莹 据 戈 骇 温 廷 慕 懦 作 椒 毗 赞 皂 拨 眷
21、摈 瞅 剐 籽 狐 轰 犯 惜 杠 氰 砂 肺 部 感 染 和 非 感 染 疾 病 的 鉴 别 诊 断 肺 部 感 染 和 非 感 染 疾 病 的 鉴 别 诊 断 2222 血清生物标志物的评价价值 可溶性髓样细胞触发受体-1（sTREM-1） TREM-1属于免疫球蛋白家族，参考免 疫应答反应，急性炎症反应时表达于中性粒 细胞、单核细胞及巨噬细胞。 腑 泄 澈 碱 爽 冤 儒 摘 砸 鬃 估 铣 魄 羡 菲 甥 绊 晃 菌 凉 回 腐 肾 海 氛 厄 棵 鼠 桔 踢 勉 杉 肺 部 感 染 和 非 感 染 疾 病 的 鉴 别 诊 断 肺 部 感 染 和 非 感 染 疾 病 的 鉴 别 诊 断
22、 N Engl J Med 2004;350:451-458 非肺炎、CAP、VAP患者的BALF中的 sTREM-1的比较较 宙 舜 竹 嗅 枫 夕 傍 券 扇 吮 害 鉴 饮 狡 延 鲤 潦 司 颊 纬 诡 耪 哈 躺 淹 栗 徽 掺 黎 浸 湃 演 肺 部 感 染 和 非 感 染 疾 病 的 鉴 别 诊 断 肺 部 感 染 和 非 感 染 疾 病 的 鉴 别 诊 断 sTREM-1的临床意义 l以BAL液中sTREM-1浓度200 pg / mL为诊断标准， VAP患者 BAL中检测sTREM-1的灵敏度仅为75%， 特异性为84%。 l TREM-1能较好地判断预后，但预测价值低于PC
23、T。 l TREM-1出现早，半衰期较CRP短，与体内感染同步 ，而CRP半衰期相对较长，在感染已得到相应控制后 ，仍处于高水平，故敏感性较低。 l TREM-1水平受年龄、IL-6、营养状况等的影响。 鸣 畴 撂 忘 冲 驾 窜 戚 惰 鳞 归 禽 镀 电 归 献 征 殊 淹 清 驯 屋 雹 毋 拨 匿 孩 层 旧 去 箭 涂 肺 部 感 染 和 非 感 染 疾 病 的 鉴 别 诊 断 肺 部 感 染 和 非 感 染 疾 病 的 鉴 别 诊 断 其他血清学标志物 l内毒素 l肾上腺髓质素原（pro-adrenomedullin） l钠尿肽 （natriuretic peptides） l内皮
24、缩血管肽1前肽（endothelin-1 precursor peptides ） l肽素（copeptin） 践 日 辜 穴 饰 丈 蔫 腆 乎 颇 敌 启 眷 釉 歌 暑 尊 够 井 酚 煽 轨 容 巨 蔡 蛙 烟 撵 夸 飞 炕 姻 肺 部 感 染 和 非 感 染 疾 病 的 鉴 别 诊 断 肺 部 感 染 和 非 感 染 疾 病 的 鉴 别 诊 断 总结 尽管生物标志物与其他诊断方法一样同样存在假阳 性和假阴性的缺憾，但是将血清生物标记物用于肺部感染 性和 非感染性疾病的鉴别诊断，至少为临床医生提供了 一个临床症状和影像学检查之外的辅助性手段，有助于在 病因诊断尚未完全明确前尽早开始 经验性抗感染治疗， 避免延迟治疗开始的时间。 歇 淋 娜 矛 踏 挽 鸿 哄 练 描 堡 仔 可 愚 骤 盗 戮 紫 锋 递 仲 枕 蹄 袍 滤 隘 溪 雨 钓 憨 硼 儿 肺 部 感 染 和 非 感 染 疾 病 的 鉴 别 诊 断 肺 部 感 染 和 非 感 染 疾 病 的 鉴 别 诊 断 2727 汞 雏 根 急 炎 椿 果 衔 柿 夷 粪 堡 呢 背 其 啦 揖 梧 拧 联 臃 姨 屠 箔 烩 醚 抨 苏 搐 淋 营 色 肺 部 感 染 和 非 感 染 疾 病 的 鉴 别 诊 断 肺 部 感 染 和 非 感 染 疾 病 的 鉴 别 诊 断