冠脉支架术及护理.ppt

1、冠状动脉支架术及护理内八科内八科 陈瑾陈瑾冠状动脉支架冠状动脉支架治疗治疗冠心病冠心病术后健康指导术后健康指导术前健康指导术前健康指导概概述述冠脉基本知识冠冠状状动动脉脉是是为为心心脏脏供供应应血血液液的的动动脉脉，走走行行在在心心脏脏表表面面，像像树树干干一一样样逐逐级级分分出出许许多多分分支支，包包绕绕整整个个心心脏脏。从从外外形形看看，形形状状就就像像心心脏脏的的帽帽子子或或桂桂冠冠，所所以以称称之之为为“冠冠状状动动脉脉”冠冠状状动动脉脉的的许许多多小小分分支支垂垂直直穿穿入入心心肌肌至至心心内内膜膜下下，沿沿途途发发出出分分支支，并并在在心心内内膜膜下下分分支支成成网网，形形成成微微

2、血血管管及及毛毛细细血管以血管以营营养每一个心肌养每一个心肌冠状动脉冠心病流行病学心血管疾病心血管疾病心血管疾病心血管疾病260260260260万万万万死亡率死亡率 冠心病是人类健康的主要杀手，随着全球化进冠心病是人类健康的主要杀手，随着全球化进程的加速，心脑血管病已经在发展中国家开始蔓延，程的加速，心脑血管病已经在发展中国家开始蔓延，成为世界第一位的死亡原因成为世界第一位的死亡原因 我国每年有我国每年有260260万人死于心血管疾病万人死于心血管疾病 每每1212秒钟就有秒钟就有1 1人被心血管疾病夺去生命人被心血管疾病夺去生命冠心病指指冠冠状状动脉脉粥粥样硬硬化化使使血血管管腔腔狭狭窄窄

3、或或阻阻塞塞，和和(或或)因因冠冠状状动脉脉功功能能性性改改变（痉挛）导致致心心肌肌缺缺血血缺缺氧氧或或坏坏死死而而引引起起的的心心脏病病，统称称冠冠状状动脉脉性性心心脏病，病，简称冠心病亦称缺血性心称冠心病亦称缺血性心脏病病以发作性胸痛为主要临床表现胸痛胸痛胸痛胸痛部位部位部位部位性质性质性质性质持续时间持续时间持续时间持续时间缓解方式缓解方式缓解方式缓解方式诱因诱因诱因诱因部位疼疼痛痛从从胸胸骨骨后后或或心心前前区区开开始始，向向上上放放射射至至左左肩肩、臂臂，甚甚至至小小指指和和无无名名指指，或或至至颈颈 咽咽 或下颌部或下颌部性质压压迫迫、憋憋闷闷、堵堵塞塞、紧缩、发热或烧灼感紧缩、发

4、热或烧灼感而而非非刀刀割割样样尖尖锐锐痛痛或或抓抓痛痛、短短促促的的针针刺刺样样或或触触电电样样痛痛、或或昼昼夜夜不不停停的胸闷感觉的胸闷感觉发发作作时时患患者者常常不不自自觉觉的停止原来的活动的停止原来的活动心绞痛与心梗区别疼痛出现后常逐渐疼痛出现后常逐渐加重，加重，3535分钟内分钟内逐渐消失，可数天逐渐消失，可数天或数周发作一次，或数周发作一次，亦可一天内发作多亦可一天内发作多次次持续时间长（常常持续时间长（常常超过半小时）超过半小时）停止活动、原位休停止活动、原位休息或舌下含服硝酸息或舌下含服硝酸甘油，心绞痛应于甘油，心绞痛应于1 12 2分钟内缓解分钟内缓解含硝酸甘油不可缓含硝酸甘油

5、不可缓解，需进一步治疗解，需进一步治疗心绞痛心绞痛心梗心梗缓解方式缓解方式持续时间持续时间诱因可可改改变变的的危危险险因因素素有有：高高血血压压，血血脂脂异异常常、超超重重/肥肥胖胖、高高血血糖糖/糖糖尿尿病病，不不良良生生活活方方式式包包括括吸吸烟烟、不不合合理理膳膳食食、缺缺少少体体力力活活动动、过过量量饮饮酒酒，以以及及社社会会心理因素心理因素可改变的可改变的危险因素危险因素高血高血压压不不合合理理膳膳食食血脂血脂异常异常吸烟吸烟诱因不不可可改改变变的的危危险险因因素素年龄年龄年龄年龄性性性性别别别别家族史家族史家族史家族史感染感染感染感染如巨细胞病毒、如巨细胞病毒、肺炎衣原体丶幽肺炎衣

6、原体丶幽门螺旋杆菌等。门螺旋杆菌等。诱因饱饱食食、大大量量吸吸烟烟和和饮饮酒酒等等有关有关情绪激动情绪激动季节变化季节变化体力活动增加体力活动增加冠心病辅助检查1.1.心电图心电图 动态心电图动态心电图2.2.超声心动图超声心动图3.3.核素心肌显象核素心肌显象4.4.心电图负荷试验心电图负荷试验5 5.血液学检查血液学检查6 6.冠状动脉冠状动脉CTCT7.7.冠脉造影冠脉造影冠状动脉造影是是目目前前冠冠心心病病诊诊断断的的“金金标标准准”，可可以以明明确确冠冠状状动动脉脉有有无无狭狭窄窄、狭狭窄窄的的部部位位、程程度度、范范围围等等，并并可可据据此此指指导导进进一一步治疗步治疗治疗方案冠冠

7、心心病病治治疗疗方方法法药物治疗药物治疗手术治疗手术治疗手术治疗手术治疗介入治疗介入治疗介入治疗介入治疗经皮冠状动脉介入（PCI）经经皮皮冠冠状状动动脉脉介介入入治治疗疗（percutaneous percutaneous coronary coronary interventionintervention）医医 生生经经皮皮肤肤穿穿刺刺动动脉脉，在在X X线线下下通通过过导导管管等等器器械械，对对冠冠状状动动脉脉狭狭窄窄或或闭闭塞塞位位治治疗疗，使使血血管管管管腔腔恢恢复复，血血流流重重新新通通畅畅。通通常常用用的的是是球球囊囊扩张术和支架植入术扩张术和支架植入术什么情况下应考虑支架植入1.

8、疑有冠状疑有冠状动动脉病脉病变变者者2.冠状冠状动动脉不完全性狭窄，狭窄程度脉不完全性狭窄，狭窄程度75%以上以上3.冠冠状状动动脉脉单单支支或或多多支支孤孤立立、向向心心性性、局局限限性性、长长度小于度小于15mm的无的无钙钙化病化病变变4.有有临临床症状的床症状的PTCA术术后再狭窄后再狭窄5.新近新近发发生的生的单单支冠状支冠状动动脉完全阻塞脉完全阻塞6.冠状冠状动动脉旁路移植血管再狭窄病脉旁路移植血管再狭窄病变变禁忌症对碘或造影剂过敏对碘或造影剂过敏有严重的心肺功能不全，不能耐受手术者有严重的心肺功能不全，不能耐受手术者未控制的严重心律失常如室性心律失常未控制的严重心律失常如室性心律失

9、常电解质紊乱电解质紊乱严重的肝、肾功能不全者严重的肝、肾功能不全者6.6.发热发热 感染感染 凝血障碍凝血障碍7.7.严重三支病变严重三支病变冠状动脉支架术的术前准备导导管室管室应应具具备备一定的一定的设备设备、药药品及工作人品及工作人员员患者及家属患者及家属签签署同意手署同意手术术的知情同意的知情同意书书术术前前完完善善超超声声心心动动图图、X片片、生生化化、三三大大常常规规、凝凝血血指指标标等等检查检查备备皮皮碘碘过过敏敏试验试验留置留置针针穿刺等穿刺等患者自身准备清淡饮食，良好睡眠清淡饮食，良好睡眠预防感冒预防感冒严格按医嘱服药严格按医嘱服药做好心理准备，克服恐惧做好心理准备，克服恐惧经

10、皮冠状动脉介入治疗介入路径冠冠状状动动脉脉造造影影多多取取四四肢肢动动脉脉为为入入路路，尤尤其其经经皮皮穿穿刺刺桡桡动动脉脉最最常常用用，也也可可穿穿刺刺股股动动脉脉或肱动脉或肱动脉介入路径桡桡动动脉脉肱肱动动脉脉锁锁骨骨下下动动脉脉头头臂臂干干升升动动脉脉主主动动脉脉根根部部左左右右冠冠状状动动脉脉口口（主要主要）介入路径股股动动脉脉腹腹主主动动脉脉降降动动脉脉主主动动脉脉根根部部左右冠状动脉口左右冠状动脉口1.消毒丶局部麻醉冠冠脉脉支支架架植植入入路路径径多多是是选选择择右右手手桡桡动动脉脉，手手术术前前需需要要对对手手臂臂进进行行全全面面的的消消毒毒处处理理，然然后后铺铺巾巾，保保证证手

11、手术术台面台面处处于无菌状于无菌状态态注注入入适适量量麻麻醉醉剂剂，进进行局部麻醉行局部麻醉2.穿刺找找准准穿穿刺刺位位置置，先先用用破破皮皮刀刀开开个个小小口口，然然后使用穿刺后使用穿刺针针穿刺穿刺见见回回血血后后，穿穿刺刺成成功功，送入穿刺导丝送入穿刺导丝3.建立通道拔拔出出穿穿刺刺针针，沿沿着着穿穿刺刺导导丝丝，置置入入鞘鞘管管（包包括括内内鞘鞘和和外外鞘鞘），然然后后拔拔出出穿穿刺刺导导丝丝及及内内鞘鞘，留留外外鞘鞘在在血血管管内内，为为后后续续导导丝丝及及导导管的进入建立通道管的进入建立通道4.开始造影将将造造影影导导丝丝及及造造影影导导管管通通过过外外鞘鞘送送进进血血管管，这这里里

12、的的导导丝丝不不是是一一般般的的金金属属丝丝，而而是是可可以以由由医医生生操操作作进进行行灵灵活活弯弯曲曲和和转转向向的的导导丝丝，穿穿越越复复杂杂的的血血管管路路径径，从从桡桡动动脉脉逆逆行行到到大大血血管管。导导管管则则能能顺顺着着导导丝丝的的路路径径在在血血管管中中蜿蜿蜒穿梭，直到冠脉口蜒穿梭，直到冠脉口4.开始造影造造影影导导管管到到达达冠冠脉脉口口后后，连连接接造造影影导导管管与与三三联联三三通通，三三联联三三通通分分别别连连接接压压力力传传感感器器、肝肝素素盐盐水水（用用于于抗抗凝凝）及造影剂（用于造影）及造影剂（用于造影）4.开始造影使使用用环环柄柄注注射射器器推推入入造造影影剂

13、剂，通通过过X光光透透视视可可在在电电脑脑屏屏幕幕上上显显示示血管形状血管形状通通过过导导管管推推入入造造影影剂剂，这这种种特特殊殊的的液液体体可可以以在在X X光光下下清清楚楚的的显显示示血血管管粗粗细细及及走走向向，从从而而找找到到闭闭塞塞病病变变部部位位，也也就就是是常常说说的的导导致致血管堵塞的血管堵塞的“罪犯血管罪犯血管”5.球囊扩充造造影影完完成成，确确定定罪罪犯犯血血管管后后，拔拔出出造造影影导导丝丝及及造造影影导导管管，送送入入导导引引导导管管及及导导引引导导丝丝。导导引引导导管管与与造造影影导导管管的的主主要要区区别别是是腔腔大大，便便于于球球囊囊与与支支架的进入架的进入5.

14、球囊扩充沿沿着着导导引引导导丝丝将将球球囊囊送入病送入病变变血管位置血管位置球球囊囊到到达达预预定定位位置置后后，医医生生使使用用压压力力泵泵为为球球囊加压囊加压5.球囊扩充左左图图为为使使用用后后，撤撤出出来来的的球球囊囊。右右图图为为加加压后的球囊，变得充盈压后的球囊，变得充盈6.支架植入通通过过导导引引导导丝丝送送入入输输送送系系统统（球球囊囊+支支架架），显显示示球球囊囊预预扩扩后后，血血管管内内的的斑斑块块被被挤挤压压紧紧贴贴血血管管内内壁壁，球球囊囊带带支支架架可可以以顺顺利利通通过过。输输送送系系统统到到达达预预定定位位置置后后，医医生生使使用用压压力力泵加压，撑开支架泵加压，撑

15、开支架支架进入支架进入支架扩张支架扩张安放支架安放支架6.支架植入红红色色区区域域为为狭狭窄窄的的血血管管放放入入支支架架后后变变粗粗，使使得得血血流正常通过流正常通过7.切口包扎退退出出导导管管和和导导丝丝，清清理理干干净净手手臂臂周周围围的的血血迹迹拔拔出出鞘鞘管管，用用纱纱布布加加压压7.切口包扎放置止血放置止血压压迫器迫器固定完成固定完成术后护理术后护理压迫止血桡桡动动脉脉穿穿刺刺后后止止血血器器加加压压包包扎扎，6 6至至8h8h后后可可拆除止血器拆除止血器股股动动脉脉穿穿刺刺后后根根据据情情况况卧卧床床48h48h。保保留留血血管管鞘鞘612h612h，拔拔除除鞘鞘管管后后加加压压

16、包包扎扎24h24h，沙沙袋袋加加压压止止血血4h4h，穿穿刺刺侧侧肢肢体体制制动动。（为为防防止止血血栓栓形形成成及及脱脱落落，应应嘱嘱病病人人穿穿刺刺侧侧肢肢体体尽尽量量避免过渡弯曲）避免过渡弯曲）术后护理观察穿刺部位皮肤密密切切观观察察患患者者穿穿刺刺部部位位局局部部伤伤口口有有无无渗渗血血、红红肿肿、疼疼痛痛等等。保保持持伤伤口口、敷敷料料干干燥燥污污染时应及时更换染时应及时更换术后护理观察穿刺部位皮肤留留置置血血管管鞘鞘的的病病人人，应应注注意意观观察察足足背背动动脉脉搏搏动动情情况况。（因因出出现现血血栓栓首首先先为为足足背背动动脉脉搏搏动动减减弱弱或或消消失失）皮皮肤肤颜颜色色及

17、及温温度度的的变变化化，如如发发现现动动脉脉搏搏动动下下消消失失、皮皮肤肤苍苍白白、发发凉凉或或肢肢体体肿肿胀胀时时，多多为为肢肢体体动动脉脉栓栓塞塞，应应通通知知医医生生及及时时应应用用血血管管扩扩张张剂剂，并并应应用溶栓、抗凝等治用溶栓、抗凝等治疗疗术后护理适量饮水因因术术中中应应用用碘碘类类造造影影剂剂，体体内内蓄蓄积积时时间间长长，会会对对肾肾脏脏有有损损害害，故故在在术术后后应应饮饮水水1000150010001500毫毫升升，加加速速造影剂代谢造影剂代谢对对于于术术前前肾肾功功能能异异常常（尤尤其其 是是 肌肌 酐酐 清清 除除 率率 30ml/min30ml/min）术术前前61

18、2h612h及及术术后后12h12h持持续续静静脉脉输输入入生生理理盐盐水水11.5ml11.5ml（kg.hkg.h）水化治疗水化治疗术后护理持续监护术后常见并发症术后常见并发症冠状动脉痉挛冠状动脉痉挛冠状动脉穿孔冠状动脉穿孔冠脉夹层冠脉夹层冠状动脉急性闭塞冠状动脉急性闭塞支架内血栓形成支架内血栓形成支架脱落支架脱落出血并发症出血并发症对比剂肾病对比剂肾病术后护理持续监护术术后后入入CCUCCU病病房房3 3天天，予予持持续续心心电电监监护护24244848小小时时，密密切切观观察察血血压压、心心率率、心心律律和和各各项项生生命命体体征征的的变变化化。最最初初2 2小小时时内内，每每隔隔15

19、15分分钟钟测测BPBP、P P、R R一一次次，以以后后改改为为每每2 2小小时时记记录录一一次次。如如发发现现异异常常及及时时报报告告医医生生进进行行处处理理。必要时描记心电图必要时描记心电图术后护理抗凝治疗术术后后继继续续抗抗凝凝治治疗疗者者，应应注注意意观观察察伤伤口口和和皮皮肤肤黏黏膜膜有有无无出出血血倾倾向向，并并随随时时监监测测出出凝凝血血时时间间和和凝凝血血酶酶原原时时间间。将将凝凝血血时时间间调调整整或或保保持持在在大大于于正正常常对对照照比比值值的的1.52.5倍倍范范围围内内。观观察察有有无无尿尿液液、大大便便颜颜色色、血血压压、意意识识、瞳瞳孔孔等等的的改改变变，尽尽量

20、量发发现现可可能能的的出出血并血并发发症，早期争取有效的治症，早期争取有效的治疗疗措施措施术后护理遵医嘱服药抗抗血血小小板板药药物物：为为了了减减少少由由于于内内皮皮细细胞胞损损伤伤和和血血小小板板激激活活引引起起支支架架内内血血栓栓，抗抗血血小小板板治治疗疗非非常常重重要要，最最常常用用的的为为阿阿司司匹匹林林，常常规规剂剂量量为为每每日日100-300100-300毫克，一般建议术后终身服用毫克，一般建议术后终身服用硝硝酸酸酯酯类类：可可扩扩张张血血管管，减减轻轻心心脏脏负负荷荷。常常用用硝硝酸酸甘甘油油，硝硝酸酸异异山山梨梨酯等酯等降脂药物：降脂类药物不单是降降脂药物：降脂类药物不单是降

21、脂作用，同时还有抗动脉粥样硬化，脂作用，同时还有抗动脉粥样硬化，稳定斑块作用。如辛伐他丁，阿托伐稳定斑块作用。如辛伐他丁，阿托伐他汀他汀波立维：每日一次，每次波立维：每日一次，每次75mg.75mg.服用服用1 1年左右年左右术后护理清淡饮食饮食应以清淡、易消化、饮食应以清淡、易消化、营养丰富、低脂低盐饮营养丰富、低脂低盐饮食。进食不可过饱，少食。进食不可过饱，少量多餐以免增加心脏负量多餐以免增加心脏负担担健康指导注意体重注意体重定期运动定期运动戒烟戒酒戒烟戒酒减轻生活压力减轻生活压力健康指导高高血血压压、糖糖尿尿病病是是一一种种常常见见疾疾病病，也也是是冠冠心心病病的的主主要要 危危 险险

22、因因 素素，PCIPCI术术后后患患者者应应严严格格控控制制血血压压、血糖血糖健康指导 冠冠脉脉支支架架术术后后仍仍有有12%-20%发发生生再再狭狭窄窄，目目前前再再狭狭窄窄只只能能靠靠冠冠脉脉造造影影确确诊诊，其其他他非非创创伤伤检检查查尚尚不不能能确确诊诊。支支架架内内再再狭狭窄窄一一般般发发生生在在术术后后3-6个个月月，因因此此病病人人应应在在术术后后3-6个个月月行行冠冠脉脉造造影影复复查查，以以便便尽尽早早发发现现冠冠脉脉再再狭狭窄窄并并根根据据造造影影结结果果及及时时予予以以相相应应处处理理。此此外外，冠冠心心病病是是一一种种慢慢性性进进展展性性疾疾病病，本本次次支支架架植植入入病病变变以以外外的的其其他他冠冠脉脉仍仍可可能能发发生生新新病病变变，某某些些病病人人病病变变发发生生较较快快，又又会会出出现现心心绞绞痛痛，甚甚至至发发生生急急性性心心肌肌梗梗死死，因因此此冠冠脉脉介介入入术术后后的的冠冠脉脉造造影影复复查查还还可可及及时时发发现现冠冠状状动动脉脉新新病病变变，以以便便及及早早采采取取药药物、介入或冠脉搭物、介入或冠脉搭桥桥等相等相应应治治疗疗 谢谢聆听！