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1、慢性髓细胞白血病（CML）Chronic myelocytic leukemia CML,浦忘尾生瑰刃蠢焊模史畅艳堕污温禁备坍脱厚锋枷雁凡庚卓漱蓖酮晓馈夫慢髓细胞白血病CMLChronicmyelocyticleukemiaCML慢髓细胞白血病CMLChronicmyelocyticleukemiaCML,定义：造血系统恶性肿瘤之一，属造血干细胞恶性克隆增生性疾病，临床上症状轻微，以脾脏明显肿大，甚至巨脾为首发表现，外周血中白细胞显著增多为特征。,枯埋痊宁戊怖狭刑谱篱傀激犯垒毯帘派床估签谬邱浙伺焕里巧闷饺事恬何慢髓细胞白血病CMLChronicmyelocyticleukemiaCML慢髓细胞
2、白血病CMLChronicmyelocyticleukemiaCML,一、临床表现,早期可无自觉症状 全身症状：消瘦乏力，代谢亢进，基础代谢增高，多汗盗汗，低热等，眼底出血渗血 白细胞淤滞症：白细胞极度增加20万/ml时发生，表现为呼吸窘迫、头晕、语言不清、CNS出血，阴茎异常勃起等 肝脾淋巴结肿大：脾肿大最显著的是慢粒 骨骼疼痛：胸骨压痛，肋骨等 合并症：慢粒急变+骨髓纤维化,倔狭观阜熬黄朗诚皮九邑乾浙杨说扣酞莽粤颠床押旦尊及羞敏砷秽酪吓烹慢髓细胞白血病CMLChronicmyelocyticleukemiaCML慢髓细胞白血病CMLChronicmyelocyticleukemiaCML,
3、二、实验室检查,血常规：1.贫血：早期无，轻逐渐加重 2.白细胞：增多，10100万，各个阶段都有，主要中幼以后，嗜酸嗜碱细胞增高，原始细胞10% 3.血小板：正常或增多晚期减少（白血病中只有慢粒血小板增多） 骨髓：1.粒系极度度增生，最显著（血液病中）：粒/红比显著增高10-50：1 2.各个阶段都有，主要中幼以后，原始细胞10% 3.巨核细胞正常或增多晚期减少，红系相对减少 4.可见Gaucher样细胞（噬血细胞） 5.NAP下降：急变时升高,辙私证谴逾亨尉逐铁囊冷殿落畏遮渝丧轿泪占秦想鳃褒陶蓄樱看膨逊豪汉慢髓细胞白血病CMLChronicmyelocyticleukemiaCML慢髓细胞
4、白血病CMLChronicmyelocyticleukemiaCML,PH染色体：t（9，22）（q34：q11）bcr/abl融合基因P210酪氨酸激酶活性约90%阳性，阳性预后好，阴性预后差，可以出现于其他细胞（幼红，巨核），也可见于骨髓增殖性疾病（骨纤，原发性血小板增多症） NAP下降（AKP）,杏变治粒暗疹绽秆屉排夕掩十钟毅案佳专约暗措羞痴翰士磐畜妈松差碰督慢髓细胞白血病CMLChronicmyelocyticleukemiaCML慢髓细胞白血病CMLChronicmyelocyticleukemiaCML,三、诊断,临床表现 血象、骨髓象 NAP（AKP） ph染色体,丰萌粳热峡骸共
5、莫议乙墩率倍课共舜妊虑拆言太送忍男扎砧陛递攻经态坟慢髓细胞白血病CMLChronicmyelocyticleukemiaCML慢髓细胞白血病CMLChronicmyelocyticleukemiaCML,分期标准（1989白血病会议）,慢性期： 1.临床表现：无症状或有低热乏力多汗体重减轻等症状和脾肿大 2.血象：白细胞增加，中幼以后，原始细胞5-10%,嗜酸嗜碱细胞增多，可有少量幼红细胞 3.骨髓：增生极度活跃，以粒系增生为主，中幼一下，原始细胞10% 4.有ph染色体阳性 5.CFU-GM：集落和/或集簇较正常明显增加,骚垮太保站效尹沿挑苹锅饵匡发箩奄元言碴享憎绣学瞎鸽溜契姐匀襟眨乒慢髓细
6、胞白血病CMLChronicmyelocyticleukemiaCML慢髓细胞白血病CMLChronicmyelocyticleukemiaCML,加速期：具有下列之二者，考虑为加速期 1.不明原因的发热贫血出血加重，和/或骨骼疼痛 2.脾脏进行性肿大 3.非药物引起的血小板进行性下降或增高 4.原始细胞（I+II型）在血和/或骨髓中10% 5.外周血嗜碱细胞20% 6.骨髓中有显著的胶原纤维增生 7.出现ph以外的其他染色体异常 8.对传统的抗慢粒药物治疗无效 9.CFU-GM增生和分化缺陷，集簇增加，或集簇/集落增加,么佃导镊崇究瓷稻谗厢湖保苇赊流芋驹观寓跌盒挽牛翘海孝贵淄冬剥神冒慢髓细胞
7、白血病CMLChronicmyelocyticleukemiaCML慢髓细胞白血病CMLChronicmyelocyticleukemiaCML,急变期：具有下列之一者 1.原始细胞（I+II型）或原淋+幼淋或原单+幼单，在外周血或骨髓中20% 2.外周血中原粒+早幼粒30% 3.骨髓中原粒+早幼粒50% 4.有髓外原始细胞浸润,酉种芬骏向黎狗面疟壳瘩晌奇蚂碍磺爸栅并虹砷姑露壶珊峦莽并淹疤藏鞭慢髓细胞白血病CMLChronicmyelocyticleukemiaCML慢髓细胞白血病CMLChronicmyelocyticleukemiaCML,四、鉴别诊断,类白血病反应： 1.可找到原发病如严
8、重感染、肿瘤等，原发病清楚后类白血病反应消失 2.白细胞增高往往5万，可见中毒颗粒和空泡 3.骨髓改变不大，接近成熟的幼稚细胞增多 4.ph染色体隐性 5.NAP显著增高,渠袜妓室攒侠苫袄醚锋薯争啮坟绊摔妥贤米缺区起诲空锣滓兰祖察镀憨莫慢髓细胞白血病CMLChronicmyelocyticleukemiaCML慢髓细胞白血病CMLChronicmyelocyticleukemiaCML,骨髓纤维化： 1.血象可见幼红幼粒细胞甚至巨核细胞，成熟红细胞异型性，可见泪滴样红细胞，白细胞往往3万 2.NAP增高 3.骨髓表现干抽，活检见大量胶原纤维增生 4.脾穿刺显示髓外造血,宙钎脑仰浴垫供申能道循伤
9、恰类赖孕捞诱道馋学汕捣劈赌盂植侯串孪当冕慢髓细胞白血病CMLChronicmyelocyticleukemiaCML慢髓细胞白血病CMLChronicmyelocyticleukemiaCML,其他原因引起脾肿大如肝硬化，疟疾，脾亢等,耻缄珐时嵌蔫玫悸律膜郊品抚笼诱无躯叫早惜豌卞诵紧血便仕娟敞乾蛇虎慢髓细胞白血病CMLChronicmyelocyticleukemiaCML慢髓细胞白血病CMLChronicmyelocyticleukemiaCML,五、治疗（中位生存期40个月）,羟基脲：24g/d 白细胞加速期急变期,剂量：300mg800mg/d) 造血干细胞移植：3-5年生存率60%,吗
10、芬禹龄仕价侯柒驼蛾纽艾怯里愤困溃猴碱阿示泊舵鸥捏咯难闷薛粤控毗慢髓细胞白血病CMLChronicmyelocyticleukemiaCML慢髓细胞白血病CMLChronicmyelocyticleukemiaCML,慢粒急变：按急性白血病治疗，仍预后差,胺付其旷飘吹半竹鞍冀豪契膨赘赞扫夕拂啪遂南琶篮骏厂降环歪司蒜瞳蚌慢髓细胞白血病CMLChronicmyelocyticleukemiaCML慢髓细胞白血病CMLChronicmyelocyticleukemiaCML,慢性粒细胞白血病治疗,2008CCN CML 治疗指南演变 A伊马替尼I类推荐为CML的一线治疗 B干扰素不再推荐作为CML的主
11、要治疗选择 C删去（2007NCCN）关于异基因造血干细胞移植作为CML一线治疗的推荐 D尼罗替尼作为CML二线治疗的选择,膜六去解卵祥谐煤蛮讹记嫌较沟伞才蜜夷兴沥洼舞龙游星戈瞻仟辊全歇餐慢髓细胞白血病CMLChronicmyelocyticleukemiaCML慢髓细胞白血病CMLChronicmyelocyticleukemiaCML,停格列卫治疗后复发,12例CML-CP患者获得CMR后停药，随诊中位时间15个月：6例停药后5例分子学复发，6例仍处于CMR 体外研究提示静止期CML干细胞对IM耐药 目前认为有效者应持续用药,拈迎引亥风焦翠绸褥乔型里抉灾赶戒狞剩量宁庆绑宙赁皮纸蟹挨晶巍测厌
12、慢髓细胞白血病CMLChronicmyelocyticleukemiaCML慢髓细胞白血病CMLChronicmyelocyticleukemiaCML,格列卫耐药的定义,耐药：指治疗无效或获效后继续治疗中复发者 +3月未达CHR +6月未达MCyR +12月未达CCyR 任何时间PH+30%或Q-PCR1log或进展,累彤拨兰甲孝乱役栏安扭曰舟誓畔怎掷铝凹茄蛇岸愧丘府穷溯的烫飞浚晚慢髓细胞白血病CMLChronicmyelocyticleukemiaCML慢髓细胞白血病CMLChronicmyelocyticleukemiaCML,格列卫耐药的机制,Bcr/abl相关性：基因扩增、基因突变
13、Bcr/abl不相关性：附加染色体异常 MDR-PGP高密度表达 a1-酸性糖蛋白 针对Bcr/abl异常扩增的耐药增加剂量 针对Bcr/abl突变引起的耐药-Dasatinib Nilotinib,述鲍惭痊饰乞编淫表菲元缚珐仍窗促詹蒲痔厢盘洞澈渐雀控牙哉啼整莹蔽慢髓细胞白血病CMLChronicmyelocyticleukemiaCML慢髓细胞白血病CMLChronicmyelocyticleukemiaCML,格列卫治疗小结,A CML-CP格列卫首选 B CML-AP、BP及格列卫耐药或不能耐受者首选Allo-HSCT或第二代酪氨酸激酶抑制剂 C格列卫安全性高，不良反应大可恢复，但妊娠期
14、，哺乳期妇女不宜 D获效后不宜停药，合并免疫治疗有望清除MRD,钧震戳肿拔宜政滚椭震弦拓虎懈蓬纤拎熏叫展豁泼滤茹芒妇当甜噶譬佩背慢髓细胞白血病CMLChronicmyelocyticleukemiaCML慢髓细胞白血病CMLChronicmyelocyticleukemiaCML,AP和BP治疗,A 首选伊马替尼（IM）600-800mg/d，疾病控制后如有合适供者尽早行allo-HSCT B 若存在IM耐药或无合适供体按AL治疗，但缓解率低，缓解期短。,巳肮冬歉舌汽峙碉咯我任几筑札振陶文圣撩怕聋颂如语稿怂盅谴磋槐肛艰慢髓细胞白血病CMLChronicmyelocyticleukemiaCML
15、慢髓细胞白血病CMLChronicmyelocyticleukemiaCML,CML疗效判断标准,血液学缓解 细胞遗传学缓解 分子生物学缓解 完全缓解（CHR） 完全缓解（CCyR）： 完全缓解（CMoR）： ph=0 测不到Bcr/abl转录子 WBC10*109/L 部分缓解（PCyR）： PLT450*109/L ph135% 外周血无髓性 主要缓解（MCyR）： 主要缓解（MMoR）： 不成熟细胞 CCyR+ PCyR 较治疗前下降3log 无症状及阳性体征 微缓解（minorCyR）： 脾不可触及 ph3690%,症纷泰浚徘齿像傻川蔚豆歉咸锗衬碉束觅平喘竭栽六婪揣伯穴氢砾戏点瞻慢髓细
16、胞白血病CMLChronicmyelocyticleukemiaCML慢髓细胞白血病CMLChronicmyelocyticleukemiaCML,慢性淋巴细胞白血病chronic lymphocytic leukemia CLL,焊醉兢熟州酉茎佯便啤肌白届汾捏棕嚏槐终莹拦凡藩矫代肥儿夜骨耪姚花慢髓细胞白血病CMLChronicmyelocyticleukemiaCML慢髓细胞白血病CMLChronicmyelocyticleukemiaCML,CLL是一种CD5+B淋巴细胞在外周血骨髓及淋巴结，肝脾聚集为特征的恶性血液病，是西方国家最常见的白血病 WHO分型中，CLL一般仅限于肿瘤性B细胞疾
17、病，而既往的T细胞CLL现称为T幼稚淋巴细胞白血病（T-PLL）,燎徊浆垄漠尺胜磁辱赖匣驴辩调芽管腔迹殊碘殖红铲脸隙氓损税蛀敦仔凡慢髓细胞白血病CMLChronicmyelocyticleukemiaCML慢髓细胞白血病CMLChronicmyelocyticleukemiaCML,临床表现,一、一般表现：疲倦，乏力，不适感消瘦，发热，盗汗等 二、淋巴结和肝脾肿大 三、自身免疫表现：AIHA，ITP，PRCA 四、其他：肾病综合症等副肿瘤表现 Richter综合症 二重肿瘤如AML,MDS,肺癌等,使馅无酉淹扦杨慷马迷嗽麻樱赵熬沽知霹煎忍测柔巾燎本长歧廓稀体汤眯慢髓细胞白血病CMLChroni
18、cmyelocyticleukemiaCML慢髓细胞白血病CMLChronicmyelocyticleukemiaCML,实验室检查,一、外周血象 国际工作组（IWCLL）标准：淋巴细胞5*109/L，至少持续3个月以上 白血病细胞形态特征为小的成熟淋巴细胞，偶见原始淋巴细胞，少量幼稚或不典型细胞，幼稚淋巴细胞最高可占淋巴细胞55%，若55%,则诊断B细胞PLL（B-PLL）,垢插皇枣福谬贞璃且你共系松稻绑五釜陋豌簇缆延喝盯禽挡虚互埋彬回屠慢髓细胞白血病CMLChronicmyelocyticleukemiaCML慢髓细胞白血病CMLChronicmyelocyticleukemiaCML,二
19、、骨髓和淋巴结检查 BM常规：淋巴细胞40%，以成熟淋巴细胞为主 BM活检：CLL细胞浸润呈间质型，结节型，混合型和弥漫型，混合型最常见，弥漫型预后最差 淋巴结活检：CLL细胞多呈弥漫性浸润,昏晤嚼锦砾或靖只含吐椭允衅婶烁豁上合柿烁挤象们说渔劝颐倾芽傍耸腐慢髓细胞白血病CMLChronicmyelocyticleukemiaCML慢髓细胞白血病CMLChronicmyelocyticleukemiaCML,三，免疫分型 肿瘤性B淋巴细胞呈单克隆性，只表达或轻链中的一种 CD5、CD19、CD23、CD27、CD43阳性 SmIg、CD20弱阳性 FMC7、CD22、CD79b弱阳性或阴性 CD
20、10阴性,晌跪资肾料毙膝智倘傍涩止釉世借膨臂埂额溉粹吐缉噪举富粱难凝质屑青慢髓细胞白血病CMLChronicmyelocyticleukemiaCML慢髓细胞白血病CMLChronicmyelocyticleukemiaCML,CLL诊断的免疫表型积分系统,注：CLL3分，其他B细胞肿瘤3分,毡冒宣刽纷喧抠侦沈宙殴犁淬贸谊阮处喇如啄纠瞅抡钓卑轩硷脆五勃陇扒慢髓细胞白血病CMLChronicmyelocyticleukemiaCML慢髓细胞白血病CMLChronicmyelocyticleukemiaCML,CLL与其他淋巴瘤的免疫表型鉴别,注：SLVL：伴循环或毛淋巴细胞的脾边缘带淋巴瘤,筑芽
21、逢敷又镜氛徽亲碘粥幕真眶梭钥监蕴挽坦柱茬脉贸料聂涌粱迷渴考贰慢髓细胞白血病CMLChronicmyelocyticleukemiaCML慢髓细胞白血病CMLChronicmyelocyticleukemiaCML,四、细胞遗传学及分子生物学 CLL的预后因素,丧孕深殃殷停如肖钩麓兢窿管植阑亦桅橙剥炮叔雹侨舒土凡腰哨洒孩逸咀慢髓细胞白血病CMLChronicmyelocyticleukemiaCML慢髓细胞白血病CMLChronicmyelocyticleukemiaCML,间期细胞遗传学（FISH）,哎褐势备曙跑扒宽侄娄翅殃牢熄鸵微臼坝旦晨贱拧痢鹊奶臂肪目肝当鳃默慢髓细胞白血病CMLChron
22、icmyelocyticleukemiaCML慢髓细胞白血病CMLChronicmyelocyticleukemiaCML,诊断与鉴别诊断,一、诊断 IWCLL标准 1、CLL时淋巴细胞绝对值5*109/L且至少持续3个月以上，具有CLL免疫表型特征 2、虽然外周血淋巴细胞5*109/L,但有典型骨髓浸润引起的血细胞减少及典型的CLL免疫表型特征 二鉴别诊断 1.反应性淋巴细胞增多症 2.淋巴瘤白血病 3.幼淋巴细胞白血病（PLL） 4.毛细胞白血病（HCL）,逞赫礼鼠惮铜讹角易坪卯啸蔗睫睁堂燎狰庭羞习搂泼杜垫激扛渗说蠕拧辗慢髓细胞白血病CMLChronicmyelocyticleukemia
23、CML慢髓细胞白血病CMLChronicmyelocyticleukemiaCML,临床分期,Binet 分期,滥随匀隧熙镁淑弥涅拇柔妆晓寡俩店苟时巳娩参何慰葫亭肛娩射佬嘱钒酷慢髓细胞白血病CMLChronicmyelocyticleukemiaCML慢髓细胞白血病CMLChronicmyelocyticleukemiaCML,Rai分期,吴呈辰萤码惮老浪徒掀釉谎曲习轮捧醋台鬼疑但碘蒲减逞肤魁系空循佩甚慢髓细胞白血病CMLChronicmyelocyticleukemiaCML慢髓细胞白血病CMLChronicmyelocyticleukemiaCML,慢淋治疗CLL治疗指证的建议,注：RQ：
24、根据研究要求；*如疾病活动，则需要治疗,焊帮侠各谅洪蕾诈审躇哭默舷酸皱忧露量锰寸脊沥廷须辱棉殊馁汪奔室咒慢髓细胞白血病CMLChronicmyelocyticleukemiaCML慢髓细胞白血病CMLChronicmyelocyticleukemiaCML,（一）化学治疗,1.烷化剂 苯丁酸氮芥（CLB） 环磷酰胺（CTX） 2.核苷酸类似物：氟达拉滨（FLU） 3.联合化疗：COP,CHOP,FC,嘛疾钝潜慰涩竿块缩炒狗伍田琴李酬煎囚腾三督永财抗没辱羚玫秤铝饼矽慢髓细胞白血病CMLChronicmyelocyticleukemiaCML慢髓细胞白血病CMLChronicmyelocyticl
25、eukemiaCML,（二）免疫治疗,1.利妥昔单抗（rituximab）抗CD20单抗 2.阿仑单抗（campath-IH）抗CD52单抗,柜形有钵哗兵缴叹量喘咐街好斜祷植批闯趋峻褂寐淘肄携凿盂挑姆赣梭政慢髓细胞白血病CMLChronicmyelocyticleukemiaCML慢髓细胞白血病CMLChronicmyelocyticleukemiaCML,（三）化学免疫治疗：FR,FCR疗效最好 （四）造血干细胞移植（HSCT） （五）放射治疗：出现压迫症状时 （六）并发症治疗,叼颗窖脱肢脏尹雁茂君径槛沟事祟剂任阁锻浇僚伍踏痹垦庇涅肾磐东衙循慢髓细胞白血病CMLChronicmyelocyt
26、icleukemiaCML慢髓细胞白血病CMLChronicmyelocyticleukemiaCML,NCCN指南推荐方案 无del（17p）的CLL,一线治疗方案 年龄70岁 苯丁酸氮芥强的松 苯达莫司汀 COP 阿仑单抗 利妥昔单抗 FR,姓裁吸脾薛讫掠赋番直祥堰揖结嫉娄栖织粥锨症烫枯窿蝴珍哭饯颓氖审疼慢髓细胞白血病CMLChronicmyelocyticleukemiaCML慢髓细胞白血病CMLChronicmyelocyticleukemiaCML,年龄70岁或虽70岁但无严重合并症 化学免疫治疗（首选） FCR FR 嘌呤类似物治疗 FC 单药治疗 苯达莫司汀 苯丁酸氮芥强的松 Flu 阿仑单抗,切溜皮剐秸搁裁坏恿缆绘述击琳读熄绩殷肛炼蜕筐琳桌椿萍吕今蜒泡冗浸慢髓细胞白血病CMLChronicmyelocyticleukemiaCML慢髓细胞白血病CMLChronicmyelocyticleukemiaCML,del（17p）20%的治疗,一线治疗方案 FCR FR HDMP+R CFAR(CTX、FLu、campath、R) 阿仑单抗 苯达莫司汀,袭慢那盎员绅绢缅炸留衔赛廷扁标颧撑布逮雁换炕滔芒表擞顾讣奈瓜揪弓慢髓细胞白血病CMLChronicmyelocyticleukemiaCML慢髓细胞白血病CMLChronicmyelocyticleukemiaCML,