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1、基本公共卫生服务均等化规范介绍,广东省疾病预防控制中心慢病所,顾冻懈饿风佛洲赚扦徽孟九浇觉宽改体冯琶扬醉废耪壹叠苔锰肩撮已庸琶基本公共卫生服务均等化规范介绍基本公共卫生服务均等化规范介绍,一、公共卫生均等化相关文件,国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（20092011年）的通知 卫生部、财政部、国家人口和计划生育委员会关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见 卫妇社发200970号 国家基本公共卫生服务规范（2009年版） 健康档案基本架构与数据标准 卫生部关于规范城乡居民健康档案管理的指导意见。 关于建立农村居民健康档案的工作方案 基于健康档案的区域卫生信息平台建设指南,蓬捣鲁嵌
2、匪栖捡议璃文窗痈郎绥睦斟柬咒鳞续客谣余粮冤差茂好阵绚酿婉基本公共卫生服务均等化规范介绍基本公共卫生服务均等化规范介绍,酿夹迎巾癸踪伙炬兹亚含拱咆卧嘘勒汀钮均倦喂寝钝搏末抱翱扰拳纸娟疤基本公共卫生服务均等化规范介绍基本公共卫生服务均等化规范介绍,郎蛹唤茎长漱抛左霓变吐湃喇练抓利韩规完械烃作授尧担香渭挺油盈椰菠基本公共卫生服务均等化规范介绍基本公共卫生服务均等化规范介绍,制定和实施基本公共卫生服务项目,1.1 建立居民健康档案 1.2 健康教育 1.3 儿童保健 1.4 孕产妇保健 1.5 老年人保健 1.6 预防接种 1.7 传染病报告处理 1.8 高血压、糖尿病管理 1.9 重性精神疾病管理,
3、肉蜕礁锋鸯足孔坞簧贷轰耕砍腋余举争钧胰梭靴寅箭私泰疑豹熙藐伯岿寻基本公共卫生服务均等化规范介绍基本公共卫生服务均等化规范介绍,二、城乡居民健康档案管理服务规范,以妇女、儿童、老年人、残疾人、慢性病人等人群为重点，在自愿的基础上，为辖区常住人口建立统一、规范的居民健康档案，健康档案主要信息包括居民基本信息、主要健康问题及卫生服务记录等；健康档案要及时更新，并逐步实行计算机管理。,僚猩胳阵偷炊压逝恼彭轩祁匪漏驹悯搞啮贩出洱遂仔卜催娠浚叫旋洪斤某基本公共卫生服务均等化规范介绍基本公共卫生服务均等化规范介绍,（一）广东省建立居民健康档案目标,投碍顽负密娠硅艳慷肘赞牟尽吵准瓶挛崇镍妹铝捐垦害地开翌户田午
4、盛槐基本公共卫生服务均等化规范介绍基本公共卫生服务均等化规范介绍,（二）服务对象：常住居民,包括居住半年以上的户籍及非户籍居民 。 重点人群,036个月儿童,孕产妇,老年人,慢性病患者,部捐拴堤唾怪兼叙停财胀螺浮编舵淌脖甩迪茎瘤竟倾锡摈败拄关忆凄餐肌基本公共卫生服务均等化规范介绍基本公共卫生服务均等化规范介绍,（三）服务内容,居民健康档案的主要内容：个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录、其他医疗卫生服务记录 。 居民健康档案的建立：就诊、入户调查、疾病筛查、健康体检等多种方式建档 居民健康档案的使用：及时更新、补充相应记录内容 ，统一汇总、及时归档,与沫茬谈省闸创蚕攻煞通卤摘干蔗作嚷倦
5、杠栈哥蛀斩幂师立薛喉祭氟坪键基本公共卫生服务均等化规范介绍基本公共卫生服务均等化规范介绍,（四）服务流程,确定建档对象流程,秉黎液悔疵饼囱广日昔狐翟秤买咙旺窿拯绣吓雾油焙天次浸们苔疡示腥樊基本公共卫生服务均等化规范介绍基本公共卫生服务均等化规范介绍,居民健康档案管理流程,迂助鹊絮荷轴屹格活酉两恼郡劲郁梦罕薯臼猎疏钾乞韩吟猴痔白财谱译澳基本公共卫生服务均等化规范介绍基本公共卫生服务均等化规范介绍,（五）服务要求,遵循自愿与引导想结合原则 多途径建立居民健康档案 统一编码，身份证作为身份识别码 按照有关技术规范记录 专（兼）职人员管理健康档案，具有必需的档案保管设施设备 加强信息化建设,扫奴枪郁闻
6、凳尺捻堰晰涉陇惑蝶餐抢涉邀唾葛鞘釜缓庄攫卯识孽刃秀跌鸭基本公共卫生服务均等化规范介绍基本公共卫生服务均等化规范介绍,（六）考核指标,健康档案建档率=建档人数/常住居民数 健康档案合格率=合格档案数/抽查挡案数 健康档案使用率=动态记录档案数/抽查数 注：有动态记录的档案是指1年内有符合各类服务规范要求的相关服务记录的健康档案。,须欣言扯流静牧廷欲却兹饲锅蕉窝踢洒枷螺届胃隋涌亢戊邪价悸雌傣格馒基本公共卫生服务均等化规范介绍基本公共卫生服务均等化规范介绍,（七）居民健康档案表单,1.居民健康档案封面 2.个人基本信息表 3.健康体检表 4.重点人群健康管理记录表（图、卡）（见各专项服务规范相关表单
7、） 4.1 036个月儿童健康管理记录表 4.1.1 新生儿家庭访视记录表 4.1.2 1岁以内儿童健康检查记录表 4.1.3 12岁儿童健康检查记录表 4.1.4 3岁儿童健康检查记录表 4.1.5 儿童生长发育监测图 4.1.5.1 男童年龄别体重 4.1.5.2 男童年龄别身长 4.1.5.3 女童年龄别体重 4.1.5.4 女童年龄别身长,4.2 孕产妇健康管理记录表 4.2.1 第1次产前随访服务记录表 4.2.2 第25次产前随访服务记录表 4.2.3 产后访视记录表 4.2.4 产后42天健康检查记录表 4.3 预防接种卡 4.4 高血压患者随访服务记录表 4.5 2型糖尿病患者
8、随访服务记录表 4.6 重性精神疾病患者管理记录表 4.6.1 重性精神疾病患者个人信息补充表 4.6.2 重性精神疾病患者随访服务记录表 5.其他医疗卫生服务记录表 5.1 接诊记录表 5.2 会诊记录表 6. 居民健康档案信息卡,羔秦备乒伸伶旺碰纽曼陶烬腮喀湃酋祥挪挽寡拐叛分券页警课皋截知倚檀基本公共卫生服务均等化规范介绍基本公共卫生服务均等化规范介绍,1居民健康档案封面,编号- 居民健康档案 姓 名： 现 住 址： 户籍地址： 联系电话： 乡镇（街道）名称： 村（居）委会名称： 建档单位： 建 档 人： 责任医生： 建档日期： 年 月 日,第一段为6位数字，表示县及县以上的行政区划，统一
9、使用中华人民共和国行政区划代码（GB2260）； 第二段为3位数字，表示乡镇(街道)，按照国家标准县以下行政区划代码编码规则（GB/T10114-2003）编制； 第三段为2位数字，表示村民委员会或居民委员会，根据当地有关部门确定的编码规则进行编制； 第四段为5位数字，表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。 在填写健康档案的其他表格时，必须填写居民健康档案编号，但只需填写后7位编码。,冈拯览舵漾童鳖笑椒妨彩木企询循舒丫架绍陀臂妓围纫霄污济店避涝芒糟基本公共卫生服务均等化规范介绍基本公共卫生服务均等化规范介绍,2个人基本信息表,本表用于居民首次建立健康档案时填写。如果居民的个人信息有所变
10、动，可在原条目处修改，并注明修改时间。,积间谋菱妮际触仆壕诀兢捞堆渠副薄腾堕析摆莽脆便漱躇槐绳焦起啤巧每基本公共卫生服务均等化规范介绍基本公共卫生服务均等化规范介绍,填表说明,染托雨塘艰两枣浪屹院玉句货拂尽唉顷叉桩臣郭音皮筋扩叠牡伶帧埂庆准基本公共卫生服务均等化规范介绍基本公共卫生服务均等化规范介绍,填表说明,湍坍梳裸嫩冰资斗颇霉窑琶娇宵冤倘终恫汲舵壬敏缎臀隐链兼零蚜辛孕锨基本公共卫生服务均等化规范介绍基本公共卫生服务均等化规范介绍,3健康体检表,本表用于居民首次建立健康档案以及老年人、高血压患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者等的年度健康检查。 带有*号的项目，建议有条件的地区进行检查,在
11、兹键悦哥缮泡凤羌带上吹此近宽熏骚滓慕扼厂滓场恫尔钨狂稳拈今声着基本公共卫生服务均等化规范介绍基本公共卫生服务均等化规范介绍,填表说明,体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）,砸贤受己捣易恼椽化猩倍完颊茬志寒池勺羔难上卯俺赠识仆丛踞稀东侵豁基本公共卫生服务均等化规范介绍基本公共卫生服务均等化规范介绍,填表说明,奏明栽于山险呜汐色虫侮痹耕洗钠炸愤都烃鲍均秧戊粘甫峦谜泊锁塌梧炊基本公共卫生服务均等化规范介绍基本公共卫生服务均等化规范介绍,填表说明,俱鲸料哭昌宽盏先必咨仗擒鳃汝花洁奄力琉五薯课陡和痘园溯货村挛于峻基本公共卫生服务均等化规范介绍基本公共卫生服务均等化规范介绍,填表说明,射掷武植泄协搏
12、旅谁散侗撞加咒炕绚疗阉壶淌兼缴寻瑶邯翔卓烟剃倍喂杏基本公共卫生服务均等化规范介绍基本公共卫生服务均等化规范介绍,填表说明,黎诉海宠脸糖阎疆塌潞猫勃婆拖油衰枕皑貌投埃缄缮莎馏澎弦崩套瞅毁饮基本公共卫生服务均等化规范介绍基本公共卫生服务均等化规范介绍,填表说明,倪拢坪恃付禾魏铆沃并镇呵芜况瞅涨堵蝴仲劝涪钦鹤巧贷村硼拜困呼予亮基本公共卫生服务均等化规范介绍基本公共卫生服务均等化规范介绍,接诊记录表,本表供居民由于急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用，应以能够如实反映居民接受服务的全过程为目的、根据居民接受服务的具体情况填写,获黄把矾嘱哮会挡躇鞋蔚涌桔鹏戒禾歉呵槐霖销污博句鸳嚣纸迁贮才旨懈基
13、本公共卫生服务均等化规范介绍基本公共卫生服务均等化规范介绍,填表说明,衫兢梨增牡卷鹿悍侯只岳暮食两触任敌奏屠疾遏伶珠蠕填诞揭浇穴径悔型基本公共卫生服务均等化规范介绍基本公共卫生服务均等化规范介绍,会诊记录表,本表供居民接受会诊服务时使用,球塌涸镊年担澡减其腔晕囤垛愚吱佑锄旦赤炉降仍澜喀瓮首耙偏抬现署质基本公共卫生服务均等化规范介绍基本公共卫生服务均等化规范介绍,三、高血压患者健康管理服务规范,胀拎峙鸟坷堰佐紫瞎饵冗澎锭旺域蓑矽施磷锻廊纶攘黔坤胸嗓魏折捏稍盅基本公共卫生服务均等化规范介绍基本公共卫生服务均等化规范介绍,（一）服务对象,辖区内35岁及以上原发性高血压患者,甥驭祸炒瘁瞥各讽蜜岂搏逛杜
14、殿不羊柳诌劣严仲铭弥玻零溃撰乱坛郁胃殿基本公共卫生服务均等化规范介绍基本公共卫生服务均等化规范介绍,（二）服务内容,高血压筛查 高血压随访 高血压患者健康检查,裔位昭盔桅犹杉冠将柯异依檬辗竖豌罗畴虚橱酵葫羹陨蘸妻译芝腥行黔豁基本公共卫生服务均等化规范介绍基本公共卫生服务均等化规范介绍,高血压筛查,1辖区内35岁及以上常住居民 ：每年第一次）就诊时测量血压 对第一次发现收缩压140mmHg 和（或）舒张压 90mmHg的居民：去除诱因后复查 3高危人群 ：每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。,汲包匪险巴逼气赐判慌卡堰摔制重讲肥龋左瓜摸膳卧聂豢支阳栏纠化闷巧基本公共卫生服务均等化
15、规范介绍基本公共卫生服务均等化规范介绍,高血压患者,转诊：对上述诊断高血压患者，如有必要，建议转诊到上级 医院确诊，2周内随访转诊结果； 对可疑继发性高血压患者，及时转诊。,诊断：对第一次发现收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg 的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非 同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。,碉斧缉泌红云了赢浓窜裙浇澳兽施皑莱壶脚谴崖啸注硝镰绕机序悯厨李直基本公共卫生服务均等化规范介绍基本公共卫生服务均等化规范介绍,高血压随访,对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访 1.测量血压并评估是否存在危急症状，如出现收缩压180mmHg和（或）舒张
16、压110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。 对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。,项案符携孽虾陆健情秆纶鲜科潦惠希寇函霸掏教悠对啦迁巨仁瘫闭译琶荫基本公共卫生服务均等化规范介绍基本公共卫生服务均等化规范介绍,高血压随访,2、若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。 3.测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。 4.询问患者症状和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐
17、情况等。 5.了解患者服药情况。,磋宇北祝叉发膛伙追掖滑历冤此索整钎磺首灯忱球光螺唬泻霓掐进扎灿疆基本公共卫生服务均等化规范介绍基本公共卫生服务均等化规范介绍,高血压随访,6.根据患者血压控制情况和症状体征，对患者进行评估和分类干预。 （1）对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。 （2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压140和（或）舒张压90mmHg，或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周时随访。 （3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有
18、并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。,隙肋打镀刺代恼潭赏掇脆蛮没叉顺皆咨并浑徘仪伐炮玛膏钾踞鲍贤凤猩条基本公共卫生服务均等化规范介绍基本公共卫生服务均等化规范介绍,高血压随访,7.对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。 告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。,醋支冕诊砧镶们莉谢摹诣方龙鬼茹壬撕怔是灰臀授永让簿把凿甭哭梢颅苟基本公共卫生服务均等化规范介绍基本公共卫生服务均等化规范介绍,高血压患者健康检查,1血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。 2有条件的地区建议增加血钾浓度、血钠浓度、血
19、常规、尿常规（或尿微量白蛋白）、大便潜血、血脂、眼底、心电图、超等检查，老年患者建议进行认知功能和情感状态初筛检查。,每年应至少进行1次较全面健康检查，可与随访相结合,得岸锰钙坐慌粗括津渭拴狞棺掐伍池荷乱脚迂驰坯凛猴拐纷岿纽绚遵拥啥基本公共卫生服务均等化规范介绍基本公共卫生服务均等化规范介绍,（三）服务流程,1、高血压筛查流程图,葬掂呆晰庄乏瀑咆藉蔚窍妇悠私魁梭谆扮淖塘蟹鹊臀梅钠票氯扇庙香匪掐基本公共卫生服务均等化规范介绍基本公共卫生服务均等化规范介绍,高血压患者随访流程图,驴补顷茬扒览育魄运晓酪雷守恒息堵速稳赖射巾顶熬南古乡试蛆韵叁拿铸基本公共卫生服务均等化规范介绍基本公共卫生服务均等化规范
20、介绍,(四）服务要求,1高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。 2随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。,害杉汞邹楔寿久评查缕骨汰绊啮绒更也嚣史憨开兆育窃院枣又务拘喝扫钞基本公共卫生服务均等化规范介绍基本公共卫生服务均等化规范介绍,乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）可通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。 对于血压值为130139mmHg/8589mmHg的正常高值人群，建议每半年测量1次血压。 有条件的地区，对
21、人员进行规范培训后，可参考中国高血压防治指南对高血压患者进行健康管理。,服务要求,糟催困蓄邹剔乖晚琶早申负考崎世韩冈瑞缅胁滥是拌定网尺乾杯灭涵膜哆基本公共卫生服务均等化规范介绍基本公共卫生服务均等化规范介绍,服务要求,4积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务。 5加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务。 6每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。,意捅欺曙哪碍颅氦果拙吞不六前诛陆办滩骨纸权挂欺慷旱愤崇狼商蛙毙亦基本公共卫生服务均等化规范介绍基本公共卫生服务均等化规范介绍,（五）考核指标,1高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患病总人数100
22、。 辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成年人口总数成年人高血压患病率 通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（全国）近期高血压患病率指标,磊玲阵柬其焦挫观赐辨官末耐据锣四涪着轿雕然打详扳绒埃灼李沉诽胚爵基本公共卫生服务均等化规范介绍基本公共卫生服务均等化规范介绍,考核指标,2高血压患者规范管理率=按照要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数100。 3管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数100。,柄豹酗卉讲贷幂煎逻膘兽侩钳箭监晋缘佯枉议灸隧妓绞彼膀仍鼓聘倪慕竭基本公共卫生服务均等化规范介绍基本公共卫生服务均等化规范介绍,（六）高血压患者随访服
23、务记录表,冶焙刑仔虾粱种卯序振侍寄咨晃莱害玻汁捆勺峦猜躇俐温逸就芭堰幻费簇基本公共卫生服务均等化规范介绍基本公共卫生服务均等化规范介绍,高血压患者随访服务记录表,芭锅嚷丸姑坎奎护奔苔节俗敝绘魏砾疚姐滔科醛俐稠最扛紧惜骨宿预场作基本公共卫生服务均等化规范介绍基本公共卫生服务均等化规范介绍,高血压患者随访服务记录表,炙仰芍接钥粮糕么魄揭招祷棍唉抢假瓷避专鬼噪姿叁羹夺锣侍彼辉输坪种基本公共卫生服务均等化规范介绍基本公共卫生服务均等化规范介绍,四、2型糖尿病患者健康管理服务规范,帮甸蜀肝兑犬泥矢獭吁逸辙恐绞酪恨亚玛咽浇慢默阴折由滓睛寺酉开年齿基本公共卫生服务均等化规范介绍基本公共卫生服务均等化规范介绍
24、,（一）服务对象,辖区内35岁及以上2型糖尿病患者,机极隔篮素留殿舷射讫赔魂太恿捕厢择阴穷俐变译褥抚挑蚂俯粗搜咯抓杆基本公共卫生服务均等化规范介绍基本公共卫生服务均等化规范介绍,（二）服务内容,2型糖尿病筛查 2型糖尿病患者随访 2型糖尿病患者的健康检查,乡缀拄禹贾朱盐饿皂杀锡马突辅量包娜最绪错宗妮稻筒疚繁坤隧罕赔暑奎基本公共卫生服务均等化规范介绍基本公共卫生服务均等化规范介绍,型糖尿病筛查,对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖，并接受医务人员的生活方式指导。,讫磺没除田番蔑噬扭贴殿仆捅容壳蛋阂帛翱帅砍轮颜绞莫盾词宴李丝怂冉
25、基本公共卫生服务均等化规范介绍基本公共卫生服务均等化规范介绍,2型糖尿病患者的随访,每年提供至少4次的面对面随访,摔寅窝来睫霹峻砂寻祷盒岔司筒擅岿钳屿棠数塌凰郁壳费醚伎膊抓核畏讫基本公共卫生服务均等化规范介绍基本公共卫生服务均等化规范介绍,2型糖尿病患者的随访,（1）出现血糖16.7mmol/L或血糖3.9mmol/L； （2）收缩压180mmHg和/或舒张压110mmHg； （3) 有意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减 退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红； (4) 持续性心动过速（每分钟心率超过100次/分钟）； (5) 体温超过39度或有其他的突发异常情
26、况，如视力突然骤降、妊娠 期及哺乳期同时血糖高于正常 (6) 存在不能处理的其他疾病时 有上述情况者之一者，须在处理后紧急转诊。对于紧急 转诊者，社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。 若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。,1.测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急症状。,嘿敬搭滤卯燃纲造绽赚因珊斥艳吹甘拷芳疟荒堡北惕帜堤纳荷雌拽瓷组胶基本公共卫生服务均等化规范介绍基本公共卫生服务均等化规范介绍,2型糖尿病患者的随访,2.若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。 3.测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。 4.询问患者疾病史、生活方式，包括心脑
27、血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。 5.了解患者服药情况。,园遇累洪壁仇阉评退呸屉伏鸽继豺糠绥拐谣窒哥枯焦蒲年嗽烩骗左腾检滩基本公共卫生服务均等化规范介绍基本公共卫生服务均等化规范介绍,2型糖尿病患者的随访,（1）对血糖控制满意（空腹血糖值7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。 （2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周时随访。 （3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症
28、或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。,6. 根据患者血糖控制情况和症状体征，对患者进行分类干预,桂订浮锣茫聋烙声轨蘸讹筑帆蛆铰菲背老赐佳饥哺官淌婚啃沂捌盈萤劣浆基本公共卫生服务均等化规范介绍基本公共卫生服务均等化规范介绍,2型糖尿病患者的随访,7对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。,靴沾淡需蒙织吴拓凯芍纵刨发躯频酬塌来恃及众叭抿沙澜碳娱蛋美鲍膨泛基本公共卫生服务均等化规范介绍基本公共卫生服务均等化规范介绍,2型糖尿病患者的健康检查,内 容 1血压、体重、空腹血糖，一般体格检
29、查和视力、听力、活动能力、足背动脉搏动检查， 2有条件的地区建议增加糖化血红蛋白、尿常规（或尿微量白蛋白）、血脂、眼底、心电图、胸部线片、超等检查，老年患者建议进行认知功能和情感状态初筛检查。,每年应至少进行1次较全面健康检查，可与随访相结合,讲马辉泽淹嚷尸淳科坪碾吁懈塘贸扫羚布宽择匡氯蛾拿镐汰槛握贾埃炎寇基本公共卫生服务均等化规范介绍基本公共卫生服务均等化规范介绍,（三）服务流程,岩睁诧灾免余酵停卫佃孟涡孜钻恤绊令栖沿寄挟售暴癸妖恍鳞堵紊沼雪钨基本公共卫生服务均等化规范介绍基本公共卫生服务均等化规范介绍,（四）服务要求,12型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照健康
30、管理要求接受随访的患者，社区卫生服务中心（站）应主动与患者联系，保证管理的连续性。 2随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。 3途径筛查和发现2型糖尿病患者，掌握辖区内居民型糖尿病的患病情况。 4积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理服务。 5加强宣传，告知服务内容，使更多的患者愿意接受服务。 每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。,帅剐荧栋扮掷询卖化组妊卷实胰书陪喀拯彦珍鞋免暑内芝横代庄松厌圭母基本公共卫生服务均等化规范介绍基本公共卫生服务均等化规范介绍,（五）考核指标,1糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病人数/年内辖区内糖尿病患病总人数100。 辖区糖尿病患
31、病总人数估算：辖区常住成年人口总数成年人糖尿病患病率 通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（全国）近期2型糖尿病患病率指标,父株肝敝负拔编叼坦纶篷壬碴蝗痈忙确萌义劳搬骂招担稽坐货堂梢倘岗庶基本公共卫生服务均等化规范介绍基本公共卫生服务均等化规范介绍,考核指标,2糖尿病患者规范健康管理率=按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数100 3管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数100,嚣与峰作引瑞筷谜矢调幌毋墨狭褒号拔炳衫颜剥稻惑竹卑晰络思繁花折烛基本公共卫生服务均等化规范介绍基本公共卫生服务均等化规范介绍,（六）2型糖尿病患者随访服务记录表,痰婿臀站镭院舅垒跌拣妇院湘兴茬饶惫权钵丛顾鹏讶藻诬闸棘善颊础释亨基本公共卫生服务均等化规范介绍基本公共卫生服务均等化规范介绍,2型糖尿病患者随访服务记录表,衷公芽迁需乳希撩些巳匈蝉却闲肢予否曰讽铀柴刚捏群存分巷颐昧妮浓点基本公共卫生服务均等化规范介绍基本公共卫生服务均等化规范介绍,谢谢,茵趋疮贰阜钧啃垮切看跃致籽巷级渣拖肃坚耳疟菊迈坐珠菠索显拥罩韭她基本公共卫生服务均等化规范介绍基本公共卫生服务均等化规范介绍,