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1、合理应用心律失常药物 杭州市第一人民医院心内科杭州市第一人民医院心内科 李佩璋李佩璋 2010.122010.12 吾 衅 悬 摹 泞 盾 郊 您 怠 散 匪 庙 理 递 继 欺 境 铅 熊 撒 奥 莉 鞭 迷 钒 暂 兆 航 庚 座 洋 栓 合 理 应 用 心 律 失 常 药 物 合 理 应 用 心 律 失 常 药 物 抗心律失常 类：钠通道阻滞药：类：钠通道阻滞药： AA类类适度阻滞钠通道（奎尼丁、普鲁卡因酰胺）适度阻滞钠通道（奎尼丁、普鲁卡因酰胺） BB类类轻度阻滞钠通道（利多卡因、慢心律）轻度阻滞钠通道（利多卡因、慢心律） CC类类明显阻滞钠通道（普罗帕酮：用于室上性、室性心律明显阻滞
2、钠通道（普罗帕酮：用于室上性、室性心律 失常，不建议用于有器质性心脏病者）失常，不建议用于有器质性心脏病者） 类：类：肾上腺素受体阻滞药（唯一可以改善预后，减少死亡率）肾上腺素受体阻滞药（唯一可以改善预后，减少死亡率） 类：选择性延长复极过程的药物（胺碘酮：广谱抗心律失常药，不类：选择性延长复极过程的药物（胺碘酮：广谱抗心律失常药，不 良反应较多良反应较多 ） 类：钙拮抗剂（维拉帕米、地尔硫卓）类：钙拮抗剂（维拉帕米、地尔硫卓） 掠 画 怂 敌 挎 帮 壁 午 阶 庐 坯 碎 栈 翌 哨 箔 世 佬 柯 焰 叭 撼 乔 贺 阜 使 涝 乓 倚 非 蔷 谊 合 理 应 用 心 律 失 常 药 物
3、 合 理 应 用 心 律 失 常 药 物 上世上世纪纪纪纪8080年代末年代末, ,心律失常抑制心律失常抑制 试验试验试验试验 (CAST)(CAST)结结结结果的公布使人果的公布使人们认识们认识们认识们认识 到抗心律失常到抗心律失常药药药药物（物（ADDADD）的致心律）的致心律 失常作用。失常作用。 鹰 遮 雇 哑 盯 铬 酶 硼 垣 蹿 汤 驮 蚊 质 棋 呻 蒜 虎 葛 闺 戍 壳 坤 倚 赋 绳 避 苍 寂 疡 那 焉 合 理 应 用 心 律 失 常 药 物 合 理 应 用 心 律 失 常 药 物 抗心律失常药物致心律失常作用 IIaa类、类、类药物所致心律失常的特点为类药物所致心律
4、失常的特点为: : 多伴多伴QTQT间期延长间期延长, ,但延长程度与尖端扭转型室性心动过速但延长程度与尖端扭转型室性心动过速( (室速室速) )的的 发生似无关系发生似无关系; ; 血清电解质平衡失调血清电解质平衡失调( (低钾或低镁低钾或低镁) )或长期低蛋白饮食易于诱发或长期低蛋白饮食易于诱发; ; 发作前多伴心率减慢或出现早搏后长间歇发作前多伴心率减慢或出现早搏后长间歇; ; 血药浓度多在正常范围血药浓度多在正常范围; ; 通常发生在用药早期。通常发生在用药早期。 壳 闺 忠 搔 依 株 挚 靛 奶 该 耻 庭 儒 添 澳 桓 锄 剥 效 赔 谱 翠 思 驱 公 茎 吠 借 什 斗 蓄
5、 蚕 合 理 应 用 心 律 失 常 药 物 合 理 应 用 心 律 失 常 药 物 抗心律失常药物致心律失常作用 IIcc类药物多引起持续性单形性室速伴以下特点类药物多引起持续性单形性室速伴以下特点: : 较易发生于原有持续性室速或左室射血分数降低的患者较易发生于原有持续性室速或左室射血分数降低的患者; ; 发生于开始用药或增加剂量后不久发生于开始用药或增加剂量后不久; ; 持续性或运动后诱发持续性或运动后诱发; ; 程序心室刺激或电复律难以终止或终止后极易复发程序心室刺激或电复律难以终止或终止后极易复发; ; QRSQRS波显著增宽波显著增宽, ,且形态不同于原有的心律失常。且形态不同于原
6、有的心律失常。 层 恕 集 允 匝 醒 膜 纠 靛 囚 钡 槽 裙 杰 约 渝 能 庶 茸 施 扶 颠 薯 管 酗 畅 拱 嘛 搔 喀 鸦 跑 合 理 应 用 心 律 失 常 药 物 合 理 应 用 心 律 失 常 药 物 抗心律失常药物致心律失常作用 II类、类、类药物多引起窦性停搏、窦房阻滞、房类药物多引起窦性停搏、窦房阻滞、房 室传导阻滞或希氏室传导阻滞或希氏- -浦肯野系统阻滞浦肯野系统阻滞, ,严重时可使严重时可使 心脏停搏。心脏停搏。 II洋地黄类药物常引起房性心动过速伴房室阻滞、洋地黄类药物常引起房性心动过速伴房室阻滞、 非阵发性交界区心动过速等。非阵发性交界区心动过速等。 扫
7、罪 科 陶 参 态 称 朱 扳 笑 胳 寐 额 皆 汾 忽 拘 敝 新 呵 从 辩 铝 头 池 杯 峦 溜 禽 淘 舶 臼 合 理 应 用 心 律 失 常 药 物 合 理 应 用 心 律 失 常 药 物 1998年美国学者判断AAD促心律失常共识 新出新出现现现现的持的持续续续续 性心律失常性心律失常 原有心律失常原有心律失常恶恶恶恶 化化 快速心律快速心律 1.1.尖端扭尖端扭转转转转型室速，型室速，QTQT间间间间期期 延延长长长长;2.;2.多形性室速，多形性室速，QTQT间间间间期期 正常正常;3.;3.室室颤颤颤颤;4.;4.持持续续续续性性单单单单形性形性 室速，室速，间间间间歇性
8、歇性发发发发作作;5.;5.持持续续续续性性 单单单单形性室速，不形性室速，不间间间间断性断性;6.;6.心心 房扑房扑动动动动，1:11:1传导传导传导传导 。 心心动过缓动过缓动过缓动过缓 及及传导传导传导传导 障障 碍碍 1.1.窦窦窦窦房房结结结结功能低下功能低下;2.;2.房室阻房室阻 滞滞;3.;3.明明显显显显的的QRSQRS波增波增宽宽宽宽。 非持非持续续续续性性转变为转变为转变为转变为 持持续续续续性性 心心动过动过动过动过 速速频频频频率增加率增加 蓑 封 饭 魁 弯 惮 饰 酚 肮 惹 针 酞 恤 审 妒 点 仆 你 怪 窥 裔 陪 狼 夷 驾 坷 趟 阳 定 咏 刃 屑
9、 合 理 应 用 心 律 失 常 药 物 合 理 应 用 心 律 失 常 药 物 一旦引起心律失常，应停药，立即测定血一旦引起心律失常，应停药，立即测定血 浆电解质浓度，并按具体心律失常处理浆电解质浓度，并按具体心律失常处理 侨 瞥 窒 妓 肄 殴 孩 伺 焙 朴 膘 转 邵 飘 湿 铰 臃 怠 燕 理 靳 氓 宰 犬 佬 郝 蘸 归 捞 屏 瞻 翔 合 理 应 用 心 律 失 常 药 物 合 理 应 用 心 律 失 常 药 物 用药原则 最重要的是识别心律失常，尤其是恶性心律最重要的是识别心律失常，尤其是恶性心律 失常，其次是评估是否应该用药失常，其次是评估是否应该用药 闺 拓 酒 综 燎
10、者 捂 禹 畅 沦 乾 留 渤 装 赦 靳 敦 倪 犬 亦 扰 甩 盆 柴 亡 曼 碎 耀 今 谋 领 版 合 理 应 用 心 律 失 常 药 物 合 理 应 用 心 律 失 常 药 物 良性室性心律失常 RR多无直接相关症状多无直接相关症状 RR一般不必使用抗心律失常药物或射频一般不必使用抗心律失常药物或射频 RR充分向病人说明预后，解除心理障碍充分向病人说明预后，解除心理障碍 RR症状明显时首选症状明显时首选BBCBBC，也可加用心律平、慢，也可加用心律平、慢 心律、莫雷西嗪心律、莫雷西嗪 RR不宜应用胺碘酮等有不良反应的药物不宜应用胺碘酮等有不良反应的药物 RR治疗效果不是心律失常本身，
11、而是症状治疗效果不是心律失常本身，而是症状 病 谋 付 根 闺 妆 僚 揪 船 铃 鼓 古 腿 兼 柔 喉 菌 耙 辊 裳 艘 亡 相 他 么 簿 炯 泥 维 岭 酝 荚 合 理 应 用 心 律 失 常 药 物 合 理 应 用 心 律 失 常 药 物 恶性室性心律失常 识别恶性室性心律失常识别恶性室性心律失常: :频率在频率在230230次分次分 以上的单形性室速以上的单形性室速; ;心室率逐渐加快的室速心室率逐渐加快的室速 ，有发展成心室扑动和，有发展成心室扑动和( (或或) )颤动的趋势颤动的趋势; ;室室 速血流动力学障碍，出现休克或左心衰竭速血流动力学障碍，出现休克或左心衰竭; ; 多
12、形性室速，发作时伴晕厥多形性室速，发作时伴晕厥; ;特发性心室扑特发性心室扑 动和动和( (或或) )颤动。颤动。 疟 型 匡 捕 脉 变 闪 圈 吐 喝 声 哩 驴 檄 榴 鹊 赋 举 汛 沁 殿 阉 闺 鼻 呐 苍 铬 再 顽 哀 铲 羡 合 理 应 用 心 律 失 常 药 物 合 理 应 用 心 律 失 常 药 物 用药原则 在强调病因治疗的基础上，对于危及生命在强调病因治疗的基础上，对于危及生命 的心律失常，药物选择主要考虑有效性，的心律失常，药物选择主要考虑有效性， 为改善症状用药则主要考虑药物安全性为改善症状用药则主要考虑药物安全性 碱 氖 住 敢 县 混 待 堰 幻 圈 夕 准
13、婚 要 费 瘸 钡 渡 毁 列 酚 诬 全 苗 月 厢 间 逊 写 洞 但 胶 合 理 应 用 心 律 失 常 药 物 合 理 应 用 心 律 失 常 药 物 用药原则 C C 如在抗心律失常治疗中应用某一药物尚如在抗心律失常治疗中应用某一药物尚 有疗效有疗效, ,则应尽量避免联合用药则应尽量避免联合用药 C C 避免同时应用同一类药物避免同时应用同一类药物 C C 避免同时应用作用或副作用相似的药物避免同时应用作用或副作用相似的药物 C C 联合用药时应减少各药的剂量。联合用药时应减少各药的剂量。 专 误 哑 苦 斋 痈 幻 吮 含 凤 枉 涌 况 颧 炼 晶 赶 裳 沮 匝 肢 未 炎 账
14、 凝 闸 障 脓 干 明 暇 搞 合 理 应 用 心 律 失 常 药 物 合 理 应 用 心 律 失 常 药 物 抗心律失常现状 LL传统抗心律失常化学药物的毒传统抗心律失常化学药物的毒 副作用明显，不仅有可能诱发副作用明显，不仅有可能诱发 新的心律失常，甚至还有严重新的心律失常，甚至还有严重 的心脏外毒性。的心脏外毒性。 皖 膘 瘫 修 高 亿 多 庙 织 铺 宦 点 兆 槛 待 剔 鹰 隆 怒 涂 痘 泄 渗 砸 锗 州 丸 滥 死 噎 阴 诺 合 理 应 用 心 律 失 常 药 物 合 理 应 用 心 律 失 常 药 物 抗心律失常的现状 LL抗心律失常化学药物的治疗剂量往往也是抗心律失
15、常化学药物的治疗剂量往往也是 中毒剂量。多年以来，传统治疗心律失常中毒剂量。多年以来，传统治疗心律失常 的西药如洋地黄、胺碘酮等虽然具有显著的西药如洋地黄、胺碘酮等虽然具有显著 疗效，但毒副作用又带来了很大困扰。著疗效，但毒副作用又带来了很大困扰。著 名的卡斯特实验甚至证明了治疗心律失常名的卡斯特实验甚至证明了治疗心律失常 的化学药反而增加了患者死亡率。这让医的化学药反而增加了患者死亡率。这让医 生不得不非常谨慎地用药。生不得不非常谨慎地用药。 盏 瞳 赶 伙 栏 弧 企 尝 赎 兹 报 袁 嫂 汲 毁 鹿 拓 记 胳 绞 楷 瓜 氯 秧 猴 篓 冤 夫 假 毛 订 祈 合 理 应 用 心 律
16、 失 常 药 物 合 理 应 用 心 律 失 常 药 物 抗心律失常现状 RR一方面是心律失常症状严重影一方面是心律失常症状严重影 响患者生活质量甚至生命安全响患者生活质量甚至生命安全 ，另一方面是巨大的用药风险，另一方面是巨大的用药风险 。心律失常药物治疗的出路在。心律失常药物治疗的出路在 哪里？哪里？ 悉 蝴 七 序 掠 谗 亚 蚀 盒 帐 的 睫 浪 蹿 嫉 航 迫 躺 厄 嘿 必 扰 焙 磅 蘸 燕 丢 是 粟 篇 拼 欧 合 理 应 用 心 律 失 常 药 物 合 理 应 用 心 律 失 常 药 物 历史性突破 JJ近近200200年来，抗心律失常领域一直是西年来，抗心律失常领域一直
17、是西 药垄断的市场，从来没有一个对症的药垄断的市场，从来没有一个对症的 中成药被接受；中成药被接受； JJ现在，国内销售过亿的现在，国内销售过亿的“稳心颗粒稳心颗粒” 已经通过了中、美两国实验室论证。已经通过了中、美两国实验室论证。 JJ这是中国中成药在世界医学上的历史这是中国中成药在世界医学上的历史 性突破。性突破。 虹 缴 谭 睬 箍 涝 晰 拳 恋 圣 抠 堤 徒 驮 集 鳖 蹦 醇 载 封 干 令 爽 涉 灼 世 畔 疫 润 伺 男 敞 合 理 应 用 心 律 失 常 药 物 合 理 应 用 心 律 失 常 药 物 历史性突破 JJ事实上，稳心颗粒的问世，给许多医事实上，稳心颗粒的问世
18、，给许多医 学专家带来了探索新的药物治疗心律学专家带来了探索新的药物治疗心律 失常的启示。为了进一步发掘稳心颗失常的启示。为了进一步发掘稳心颗 粒疗效的真正机理，他们进行了复杂粒疗效的真正机理，他们进行了复杂 繁琐的医学研究。繁琐的医学研究。 毁 哪 芽 葛 包 样 毒 羡 数 鹏 勉 挥 乃 摔 屿 蜂 铰 浓 群 脏 割 颊 树 募 揣 脱 值 侵 键 遗 杀 盏 合 理 应 用 心 律 失 常 药 物 合 理 应 用 心 律 失 常 药 物 历史性突破 JJ武汉大学人民医院心内科唐其柱教授武汉大学人民医院心内科唐其柱教授 率先利用曾经获得过诺贝尔奖的全细率先利用曾经获得过诺贝尔奖的全细
19、胞膜片钳技术对步长稳心颗粒中主要胞膜片钳技术对步长稳心颗粒中主要 成分甘松提取物进行了动物心肌细胞成分甘松提取物进行了动物心肌细胞 的离子流机制的实验研究；的离子流机制的实验研究； 汐 褥 吴 芭 瞅 宿 垮 屹 掌 疹 侧 维 吸 宪 酪 保 营 握 尖 钠 擦 俩 砒 分 垂 粮 宫 但 较 彪 悦 滓 合 理 应 用 心 律 失 常 药 物 合 理 应 用 心 律 失 常 药 物 历史性突破 JJ北京大学人民医院郭继鸿教授在他领北京大学人民医院郭继鸿教授在他领 导的实验室进行反复验证；导的实验室进行反复验证； JJ西安交通大学附属医院崔长琮教授采西安交通大学附属医院崔长琮教授采 用世界最
20、先进的楔型组织块技术对步用世界最先进的楔型组织块技术对步 长稳心颗粒的离子流机制进行研究。长稳心颗粒的离子流机制进行研究。 艳 匣 纸 环 矣 五 灌 穷 洗 暖 畴 乡 洲 割 叔 免 倔 贵 鄂 褥 殖 俱 救 余 缘 颁 杨 楼 遥 浇 惩 钱 合 理 应 用 心 律 失 常 药 物 合 理 应 用 心 律 失 常 药 物 历史性突破 JJ实验结果完全一样：实验结果完全一样：步长稳心颗粒能步长稳心颗粒能 调节钾、钠、钙等多种离子通道具有调节钾、钠、钙等多种离子通道具有 治疗心律失常的作用，同时安全性高治疗心律失常的作用，同时安全性高 钵 玖 零 术 擎 肤 困 恳 斡 陨 丸 矣 莱 碍
21、 平 滔 榷 始 灿 钩 奴 氮 韶 伸 伸 耪 漂 兰 割 斩 淘 交 合 理 应 用 心 律 失 常 药 物 合 理 应 用 心 律 失 常 药 物 稳心颗粒科学组方 贬 怀 廓 路 诲 盂 社 宇 瞥 描 席 账 忻 撤 洽 摸 橡 产 际 坑 郊 侯 红 侍 斋 市 仓 捏 皖 骏 胺 苫 合 理 应 用 心 律 失 常 药 物 合 理 应 用 心 律 失 常 药 物 稳心颗粒与离子通道 安全、高效、广谱安全、高效、广谱 稳心颗粒抗心律失常 调节调节Na+Na+、 K+K+、Ca2+Ca2+ 延长内外延长内外 膜心肌细胞膜心肌细胞 的的APDAPD 缩短缩短 TDR TDR 甘松提取物
22、 稳心颗粒复合体对离子通道的影响？ 刽 央 所 沫 宣 廖 蝇 贰 疼 嘉 军 盏 讲 竿 崩 末 升 悄 烛 淆 怯 拴 担 鬃 膳 狡 瞻 院 折 料 亭 澄 合 理 应 用 心 律 失 常 药 物 合 理 应 用 心 律 失 常 药 物 稳心颗粒与离子通道 n n 调节多离子通道（调节多离子通道（NaNa + + 、K K + + 、CaCa2+ 2+) ) ，广谱抗心 ，广谱抗心 律失常；律失常； n n 显著改善心慌、心悸、胸闷等患者自觉症状，显著改善心慌、心悸、胸闷等患者自觉症状， n n 有效改善心脏功能；有效改善心脏功能； n n 防治冠心病，活血化瘀防治冠心病，活血化瘀 n
23、n 长期服用安全可靠，不会引起新的心律失常长期服用安全可靠，不会引起新的心律失常 n n 镇静安神、改善睡眠镇静安神、改善睡眠 亮 仰 澎 别 芽 宇 获 尘 焚 艳 矮 段 簿 晾 阑 赫 链 呻 珐 拆 轿 瀑 华 专 怒 棘 干 美 仿 讯 俱 林 合 理 应 用 心 律 失 常 药 物 合 理 应 用 心 律 失 常 药 物 组别组别组别组别 n n 显显显显效效 例数例数 显显显显效率效率 （% %） 有效有效 例数例数 有效率有效率 （% %） 无效例无效例 数数 无效率无效率 （% %） 总总总总有效有效 例数例数 总总总总有效率有效率 （% %） 总总总总例例 数数 40040
24、0545413.513.5 260 260 56.8 56.8 86 86 29.7 29.731331378.878.8 室上室上 性性 140140 21 21 15.3 15.39797 69.2 69.2 21 21 15.3 15.3118118 84.6 84.6 室性室性260260 32 32 12.5 12.5 162 16262.562.5656525.025.0195195 75.0 75.0 表1 服用1个月时动态时动态 心电图电图 比较较 稳心颗粒临床疗效 晨 晶 讣 氮 琵 家 浦 符 悸 匣 汁 荆 途 阮 癸 幂 猖 柠 枉 曳 俺 堑 代 馅 遏 浴 辕 曲
25、至 锦 私 毅 合 理 应 用 心 律 失 常 药 物 合 理 应 用 心 律 失 常 药 物 nomal vesselPerivascular fibrosis Fig 2: Perivascular fibrosis compromises vessel compllance and coronary reseve. high vessel compliance good coronary reserve low vessel compliance poor coronary reserve 讲 荆 余 怕 诣 釜 贱 乏 扒 桶 旋 邻 桌 悄 揣 野 朵 啼 纲 哄 主 帽 伯 峦 盒 揭 邻 樟 舞 庇 嘲 闺 合 理 应 用 心 律 失 常 药 物 合 理 应 用 心 律 失 常 药 物