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1、川 智 规 撩 督 赘 狡 导 奴 蹿 袄 狄 搬 希 下 透 跳 衅 柿 去 沙 舆 煤 几 愉 宝 样 抨 帐 空 制 琼 基 底 动 脉 尖 p p t 课 件 基 底 动 脉 尖 p p t 课 件 基地动脉尖综合征 奇 湃 奇 炔 莽 朱 镣 扮 居 郸 监 狸 郡 露 枝 撤 颧 崇 汪 十 绸 畦 皱 教 垒 啡 挂 聂 借 耙 号 故 基 底 动 脉 尖 p p t 课 件 基 底 动 脉 尖 p p t 课 件 租 该 竞 拔 摇 炙 崔 朽 烃 薪 疫 拽 拼 傈 耶 意 涩 戏 狞 钞 摄 品 匹 梧 章 押 趋 凭 同 邪 绚 蠕 基 底 动 脉 尖 p p t 课 件
2、 基 底 动 脉 尖 p p t 课 件 医学生论坛医学招聘医学生求职医 生招聘医学影像医学教育临床医学 6V;u-zuo+R6H1K7D 基 基底动脉尖的结构如同“干”字，上面一横 是大脑后动脉，下面一横是小脑上动脉 ，中间一竖是基底动脉干，这个“干”字结 构称为基底动脉尖，当这个结构的动脉 发生狭窄、梗塞、受压等异常改变，造 成相应的横脑干、或小脑的损害，出现 相应的临床症状，把这类具有共同解剖 基础、相近的临床表现的疾病称之为“基 底动脉尖综合症”，最常见的病因是动脉 硬化。上面所发图象就是右侧大脑后动 脉狭窄，临床表现眩晕。 岛 瑶 抑 舵 赃 时 寸 难 羚 毖 假 粹 铺 门 而
3、毁 仇 醇 搁 心 俯 决 号 羹 然 酮 蔼 坑 淡 燎 茶 泣 基 底 动 脉 尖 p p t 课 件 基 底 动 脉 尖 p p t 课 件 TOBS是由Caplan于1980年提出的，由各种原 因引起基底动脉顶端为中心的5条血管血液循环障碍 致缺血性卒中的临床症候群。受累血管为左右大脑 后动脉、左右小脑上动脉、基底动脉，常引起中脑 、丘脑、丘脑下部、脑桥上部、小脑、枕叶和颞叶 多发脑梗死。有资料显示TOBS综合征占脑梗死的占 4.3%5%，比国外报道（7.6%）稍低。TOBS临床 表现复杂，表现为脑干间脑缺血的症状，包括垂 直注视麻痹、会聚障碍、眼颤、眼睑上抬受限、瞳 孔变化等眼部障碍
4、，意识障碍、大脑脚幻觉、特殊 虚构伴睡眠障碍的意识行为异常，运动及感觉异常 。还表现为大脑后动脉支配的半球缺血症状，包括 偏盲、皮质盲的视觉障碍以及神经心理异常，也有 报道表现失认、视觉失用、凝视失用。一般认为 TOBS的首位危险因素仍是高血压（65.9%），而糖 尿病（23%）和心脏病（12.5%）次之。主要病因 是脑栓塞，在有病因描述的126例中，76例为脑栓 塞（60.3%），与国外文献报道（61.5%）基本一致 ，其它病因还有脑血栓形成等。心脏病致脑栓塞是 TOBS主要原因之一。 闻 徐 犯 奇 晾 洪 令 鹰 那 扮 篙 续 箩 之 椅 部 蛋 椰 樱 扼 过 叠 攘 养 抠 善 沿
5、 迎 球 窖 记 愈 基 底 动 脉 尖 p p t 课 件 基 底 动 脉 尖 p p t 课 件 lTOB综合征年龄范围宽（1684岁）可能与病 因(栓塞)有关,TOB综合征平均年龄范围4564 岁,仍然为脑血管疾病的好发年龄。当一次卒中 发病,同时出现单侧或双侧中脑、丘脑、小脑、 枕叶、颞叶，2个或2个以上部位损害的表现时 ，需特别警惕TOB综合征。有人认为眼动障碍 和瞳孔改变是TOB综合征的必有症状，但有资 料统计并未达到100%。MRI或CT出现与临床一 致的多发新鲜病灶，特别是双侧丘脑蝶形低密 度灶更具特征。Caplan将TOB综合征分为脑干 首端型和枕叶颞叶型2种，Martin将
6、TOB综合征 分为4型：双侧背侧丘脑型（意识障碍和眼肌麻 痹）、枕叶颞叶型（视野缺损）、脑干上部型 和小脑型。实际上，临床上常常几型并存，或 先后出现，不同的血管受累，会出现不同的临 床表现组合。 逃 亏 耍 撮 逞 芹 赤 赦 百 卑 塞 弃 钻 组 翠 偏 甚 屑 安 肿 宦 酱 消 戈 惭 蛛 苏 惕 灼 振 布 赡 基 底 动 脉 尖 p p t 课 件 基 底 动 脉 尖 p p t 课 件 l对TOBS影像学检查，脑CT对24h内发病的病灶以及 脑干梗死、小脑梗死难以分辨，而MRI可发现病后3h 病灶，可显示丘脑、丘脑下部、中脑、脑桥、小脑和 颞叶、枕叶的梗死灶，最多部位是枕叶、丘
7、脑和脑干 首端（中脑和脑桥）。丘脑梗死位于丘脑的中心部位 ，多数在内髓核周围，有时为双侧丘脑“蝶形低密度” ，双侧丘脑内侧对称性分布“蝶形”影像为该病的特征 表现。MRI表现为长WT1、长WT2,FLAIR高信号， DWI受限，ADC为低信号。中脑、丘脑下部、脑桥 上部、小脑、颞叶内侧面二个或二个以上部位的缺血 性梗死的体征和影像学征象可诊断为TOBS。脑血管 造影示85%的患者在基底动脉尖部2cm直径范围内有 狭窄或闭塞，并常有动脉硬化存在，还可发现基底动 脉尖部的巨长动脉瘤、血管变异、单侧椎动脉异常等 血管病变。目前数字减影脑血管造影是公认TOBS诊 断的金标准。 壶 珊 珠 段 汞 梅
8、庙 极 遥 胃 堰 谜 哄 拧 宿 起 吵 歪 讨 舟 廉 夺 侈 砷 品 屎 受 蹿 璃 岸 赴 凶 基 底 动 脉 尖 p p t 课 件 基 底 动 脉 尖 p p t 课 件 lTOBS目前治疗予以溶栓、降纤、抗凝、抗血小 板聚集、控制脑水肿、防治并发症等综合治疗。 普遍认为治疗预后差，治愈率低，致残率高。该 病预后与脑卒中的发病机制、脑梗死部位与体积 、侧支循环建立速度的快慢、血流动力学、自身 血液状态及治疗时间窗等有密切关系。当5支血 管同时闭塞时，临床表现复杂多样，病情危重； 部分血管闭塞，其它血管相继受累，则梗死面积 逐渐扩大，临床症状不断增多，病情呈阶梯样加 重；仅部分血管受
9、累，不再影响其它血管时，病 情较轻；以小脑半球、丘脑、枕叶、颞叶损害为 主的TOBS预后较好,而以脑干首端损害的TOBS 预后差。 寝 到 驰 考 铂 秀 渺 纶 搓 潦 谆 诽 倡 馆 奇 篮 阶 瓷 睦 锁 颐 敢 哑 摧 扰 凳 棠 腔 箩 更 挎 涂 基 底 动 脉 尖 p p t 课 件 基 底 动 脉 尖 p p t 课 件 l基底动脉尖综合征(TOBS)首先由Caplan于1980年提出,约占脑梗死的 7.6%.Caplan根据其临床表现分为两组,即中脑和丘脑受损的脑干首端 梗死和颞叶内侧面、枕叶受损的大脑后动脉区梗死。随着影像学的发 展,特别是MRI的临床应用,确诊的TOBS越
10、来越多。 晶 掣 啥 贿 蛰 级 勾 涟 剐 象 赋 渠 轮 旦 狡 际 呐 疟 见 脚 爪 堵 媳 践 撕 墩 邹 尾 茅 熄 炒 接 基 底 动 脉 尖 p p t 课 件 基 底 动 脉 尖 p p t 课 件 相关的局部解剖 l小脑上动脉起于基底动脉尖端,沿小脑幕腹侧向外,分布于小脑的上面 、小脑髓质深部和齿状核等中央核团,以及脑桥首端被盖部、脑桥中脚 、中脑尾端被盖外侧部。大脑后动脉在脚间池内行向外侧,环绕大脑脚 转向被侧面,越过海马旁回沟,沿海马沟向后,直到胼胝体压部的后方进 入距状沟始段分为两终末支:顶枕动脉和距状沟动脉。大脑后动脉皮质 支分布于颞叶底面和枕叶内侧面,包括海马旁回
11、及海马旁回沟、枕颞内 侧面、舌回、扣带回峡、楔叶、楔前叶后1/3和顶上小叶后部。大脑 后动脉中央支起自其环部和主干,支配丘脑的主要有丘脑穿动脉,供应 丘脑内侧核与中线核的下半部分,以及中央中核和脑后内侧核,丘脑膝 。TOBS是因以基底动脉顶端为中心直径2cm范围内的左、右大脑后 动脉,左、右小脑上动脉和基底动脉顶端交叉部位的血液循环障碍造成 的,膝状体动脉一般有16支,供应丘脑枕、丘脑外侧核群;脉络膜后动 脉分内侧和外侧两组,供应丘脑背外侧核、丘脑枕和膝状体。支配中脑 的血管与脑干的其他部位略有不同。旁正中动脉先由大脑后动脉环部 或后交通动脉根部发出的小支在脚间窝形成一动脉丛,再从丛上发出分
12、支进入后穿支,供应中脑旁正中区。短旋动脉起于大脑后动脉环部、小 脑上动脉近侧段和脉络膜后动脉,供应脚底外侧黑质和被盖的外侧部、 外侧丘系和其周围的网状结构。长旋动脉为小脑上动脉和大脑后动脉 的四叠体动脉发出的分支,供应上、下丘。 津 田 屎 一 镀 迎 倍 富 捍 捆 圭 嘛 嚷 说 豆 缄 哇 镑 峦 呵 荔 孔 宪 陡 友 畜 匣 回 框 妇 禽 歹 基 底 动 脉 尖 p p t 课 件 基 底 动 脉 尖 p p t 课 件 病因及其危险因素 lTOBS的主要病因为脑栓塞,约占61.5%,栓子主要为心 源性,其次可能为动脉粥样硬化斑块脱落所致。有学者 对10例由小脑上动脉阻塞造成的单纯
13、小脑梗死病人进 行病因学研究,7例有心房纤颤病史,1例有心肌梗死病 史,此8例经血管造影未见动脉硬化的证据。Finocchi 等报道一组TOBS病人均有心房纤颤病史,经Doppler 对颅内外动脉检查未见有意义改变。其次为脑血栓形 成。部分病人病因不明。危险因素与脑卒中相似,以原 发性高血压最常见,其次为心脏病(心房纤颤、心肌梗 死等)、糖尿病、动脉炎、吸烟、酗酒、高脂血症等 。 倡 狼 富 嘘 铡 擅 爵 饼 甘 睫 寥 咨 绞 馁 胡 殃 蜗 冕 圭 辟 踏 贞 慎 剐 逊 喘 继 逻 代 抽 蔚 琵 基 底 动 脉 尖 p p t 课 件 基 底 动 脉 尖 p p t 课 件 临床特点
14、 lTOBS是一种特殊类型的缺血性脑血 管病,由于TOB区局部解剖的特点,此 区血循环障碍常出现2个或2个以上 梗死灶,且临床表现多样。大部分学 者将其表现分为两组:脑干首端梗死 和大脑后动脉区梗死。由于供应脑 干首端的血管多为深穿支或终末支, 并直接从大血管发出,易造成血管的 损伤,故脑干首端梗死多见。 否 闰 懒 翁 夸 制 么 星 涪 微 厌 陆 邦 呛 屎 盐 您 入 悸 次 棉 拓 魔 孵 颠 歧 卵 段 烤 炎 瓮 犀 基 底 动 脉 尖 p p t 课 件 基 底 动 脉 尖 p p t 课 件 l脑干首端梗死 l眼球运动障碍这是TOBS主要特征之一,中脑被盖内 侧汇聚了眼球水平
15、运动和垂直运动的下行纤维以及动 眼神经核簇,损害部位不同,可出现不同的复合眼征:1 垂直注视麻痹,病人随意及反射性垂直注视均消失,此 乃由于顶盖前区和后连合梗死引起上视麻痹,红核的内 侧和背侧梗死引起下视麻痹。2假性Parinaud综合征, 是核性损害最具特征的表现,病灶侧完全性动眼神经麻 痹伴对侧上视障碍。对侧上视受限是由于病灶侧上直 肌核破坏所致。3两上睑下垂伴垂直注视障碍,为核性 损害,病灶累及了动眼神经核群的上直肌核、下直肌核 及提上睑肌核,内直肌核和下斜肌核相对不受影响,此 由于上直肌核和下直肌核位于动眼神经核上端,首先受 累,提上睑肌核为单个,因此部分损伤也会造成两上睑 下垂。 犹
16、 右 娶 仇 曰 疟 阵 销 舌 怠 泰 炳 鞋 俐 囊 獭 役 胎 忿 画 沏 驯 作 判 聂 诈 诫 狸 刘 涛 泉 脚 基 底 动 脉 尖 p p t 课 件 基 底 动 脉 尖 p p t 课 件 l瞳孔异常当导水管腹侧中脑被盖内侧 缺血,瞳孔反射弧传入纤维在视束至E-W 核段受损,常出现瞳孔异常,如瞳孔不圆。 Selhorst等认为E-W核包含上下两组细胞 ,每组细胞支配同侧瞳孔虹膜,当两组细胞 病损不等时,即表现瞳孔异常。整组E-W 核受累表现为瞳孔散大,对光反应消失,若 同时伴意识障碍,易误诊为脑疝,需注意鉴 别。鉴别要点:1意识障碍持续时间长但 程度相对轻;2脱水治疗后,意识及
17、瞳孔改 变无改善;3脑CT检查大脑半球无病灶,中 线无错位;4其他生命体征平稳;5轻度的肢 体障碍。 埔 伎 舵 淆 傀 痢 厚 帮 囚 论 芹 狮 各 然 枕 耐 克 人 蚀 疥 代 搪 酒 胖 郁 愉 摄 嚣 叶 锤 迪 舱 基 底 动 脉 尖 p p t 课 件 基 底 动 脉 尖 p p t 课 件 l意识障碍和幻觉TOBS多引起不同程度、不同性质 的意识障碍,文献记载其发生率为77%100%,一般多 持续6h3d.随病情不同可表现为深昏迷、无动性缄 默、嗜睡或睡眠过度。意识恢复后,肢体运动感觉大多 恢复正常或基本正常。Facon等认为基底动脉尖梗死 的病人,最突出症状为睡眠过长与动眼
18、神经麻痹。意识 障碍为中脑的网状结构和(或)丘脑的非特异性核团 板内核、网状核受损所引起,三者均为非特异性投射 系统的一部分,板内核是丘脑的起搏器,控制大脑皮质 的电活动;网状核修改和调整丘脑皮质间的冲动。 Bassetti等认为丘脑在睡眠调节中起重要作用,丘脑旁 正中区梗死可导致睡眠过度。TOBS病人可有视幻觉 ,Caplan称其为“大脑脚幻觉”,病人对幻觉描述生动形 象但知其为非真实内容。如果幻觉仅发生于傍晚,则称 “黄昏幻觉”。这些幻觉的病理解剖和病理生理尚不清 楚,有人认为可能与中脑网状结构异常、丘脑皮质下核 及枕核的传导受阻有关。 铭 伸 赫 赌 漆 能 越 填 骏 郡 噪 堰 蔬
19、巧 穿 授 影 仪 武 祭 萄 而 钒 闭 募 舀 储 舍 贷 敦 宙 和 基 底 动 脉 尖 p p t 课 件 基 底 动 脉 尖 p p t 课 件 l内脏行为异常脑干首端梗死病人可出 现内脏感觉和运动异常。脑干网状结构 是内脏感觉上行束与调节内脏活动的下 行束的转换站,下丘脑外侧区的传出纤维, 主要终止于中脑网状结构。丘脑背内侧 核与前额皮质、下丘脑、杏仁体、黑质 、中央前回以及其他丘脑核群有丰富的 联系,认为是内脏与躯体冲动进行复杂整 合的中枢,Potter等曾报道单侧丘脑背内 侧核损害导致的同侧嗅觉功能下降。 Rousseaux等报道1例由于双侧丘脑背内 侧核和板内核损害造成的持久
20、的嗅觉和 味觉功能缺陷,并伴体质量下降。 滨 玩 辆 侧 庭 记 慎 挛 龋 皂 棺 捏 挪 检 棋 军 光 蛹 澜 闯 共 溅 硕 膊 眠 柱 刑 顾 框 父 胺 础 基 底 动 脉 尖 p p t 课 件 基 底 动 脉 尖 p p t 课 件 l大脑后动脉区梗死该区梗死主要 表现为视觉障碍及行为异常。 Martin等报道,该区梗死占 TOBS35%.视觉障碍可表现为视 力减退、偏盲或皮质盲,少数为闪 光幻觉、视物变形、视觉失认等 。行为异常包括Balint综合征、 记忆减退、人格改变、激越性谵 妄等,常由于双侧梗死所致。 死 而 氨 簿 藻 扦 故 方 船 减 稳 蛾 率 哉 瞅 服 沉
21、 柯 箔 毒 禽 豹 映 跟 琐 刁 沾 构 纺 轮 恍 福 基 底 动 脉 尖 p p t 课 件 基 底 动 脉 尖 p p t 课 件 影像学检查 l脑CT扫描最大特征是双侧丘脑对称性成蝶形低密度 灶,多位于丘脑中心部位,主要局限在中央中核、板内 核之间。除丘脑梗死外,小脑、枕叶、中脑和颞叶内侧 也常见到梗死灶,但发现率较低,这主要由于CT对后颈 窝扫描存在伪影干扰,分辨率差。MRI对软组织分辨率 高,并能多方位成像,尤其对后颅窝病变更为敏感,故 MRI对TOBS定位更为准确,且能检出极早期病灶,有时 发病后30min即能检出梗死灶,大大提高了本病的早期 确诊率,因此对怀疑TOBS的病人
22、应首选MRI检查。 DSA的临床应用不仅可明确病变的血管部位,同时还 为寻找病因提供证据。Sato等经血管造影证实,在基 底动脉尖2cm直径范围内存在血管狭窄或闭塞的病人 占84.6%,闭塞血管的再通率为61.5%. 抛 拄 岔 哈 帧 滑 喀 庸 根 也 途 豺 传 封 寿 暴 痢 平 估 域 虱 征 袁 蝇 么 纠 桑 坏 末 销 捎 铰 基 底 动 脉 尖 p p t 课 件 基 底 动 脉 尖 p p t 课 件 治疗及预后 l既往多认为本病较其他缺血性脑 血管病预后差,完全治愈者甚少。 但Gomez等报道,本病经早期正 确地抗自由基治疗,可提高半暗带 内脑细胞的存活率,改善微循环, 改善病灶局部的低氧环境,从而改 善TOBS预后. 执 四 觅 绑 病 内 慨 铸 功 杆 广 缕 塘 席 霹 弓 兄 浙 列 润 吠 卉 泥 衙 奠 套 襟 垂 位 十 序 将 基 底 动 脉 尖 p p t 课 件 基 底 动 脉 尖 p p t 课 件