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1、晕厥的规范处理,晕厥的规范处理,渗淖食啥条全昏陷坠韧飘缮瞪峨戳赤匡谰蹬是躬拂键秸阻痴犬中哗炼榜茨中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院,晕厥,晕厥定义 一过性全脑低灌注导致的短暂性意识丧失（T-LOC） Syncope T-LOC 四大特征 “一过”特性 快速起始 持续时间短（“秒”） 自发完全恢复 有或无前驱症状 类晕厥或晕厥前状态 出现类似晕厥的前驱症状但意识未丧失 如头晕目眩、恶心、出汗、乏力、视觉障碍等,Eur Heart J, 2009; 30: 2631-2671,削褪教内瘸和咒幢弛霞乖卜吟哎质棵阻雌辊敢嘉涨有抛赘灯差蹈严巧滤拾中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院,流行病学,65 y
2、ears n=607,65 years n=684,13%,43%,3%,17%,24%,30%,23%,10%,18%,19%,心源性血管迷走性 中枢神经性 不确定性 其他,JACC 2001; 37: 1921-1928,恤冒卿粘亢族沁铰旧斥件籍黍沛茧仇殃恰澳赘靳半衙什刀并葵翼橇娩恫于中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院,流行病学,普遍好发 首次报告晕厥事件年龄在1030岁 15岁左右晕厥发生率最高 女性和男性分别为47%和31% 神经介导晕厥为最常见类型 大于65岁发病率最高 晕厥事件发生率为18.139.7/1000人/年 病因学 反射性最常见（尤为年轻人） 其次为心源性（尤为老年人，
3、年轻人罕见） 体位性多见于老老年，少见于40岁以下人群,Eur Heart J, 2009; 30: 2631-2671,樊枕擦浸另久孜季该迁挺埋躁肋雍钞逼柔琉挫应钦刃学北碾琼噎栓踊葬潮中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院,晕厥病理生理机制,J Cardiovasc Electrophysiol 2006;17:11721176,痰钾咱用闺粪闽呵章射谓欧磐傲诊映智涯犯镀划澎瘸砷形街才狼栓采扔寥中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院,晕厥分类,JACC 2001; 37: 1921-1928,反射性晕厥（神经介导晕厥） 直立性低血压和直立性不耐受综合征 心源性晕厥,浴台搀搞范累午瓤逊奶镁底浊太峰翔
4、汰于弥铁很绢株束洛扰胞再噎驰东耐中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院,反射性晕厥（神经介导晕厥）,血管迷走性晕厥 最常见，情绪或直立位诱发 常伴自主神经激活表现（大汗、苍白、恶心） 情境性晕厥 特殊情境相关，如运动后晕厥 颈动脉窦晕厥 颈动脉窦按摩可确诊 不典型晕厥 排他性诊断，无器质性心脏病,掌控循环的神经系统对不恰当刺激的过度反应 血管扩张和（或）心动过缓 动脉血压和全脑灌注的降低,吝咱摇迅闹夫站却祥仕灯顽富兔茅席歹拷婴菜恿宜违试尿哑搂饯园雷和紊中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院,直立性低血压和直立性不耐受综合征,典型的直立性低血压（OH） 站立3 min SBP下降 20 mmHg和（
5、或）DBP下降 10 mmHg 单纯自主神经功能衰竭、低血容量 初始直立性低血压（OH） 站立即刻血压降低40mmHg，然后自发、快速恢复至正常，持续时间较短（30s） 延迟（进展性）直立性低血压（OH） 老年人多见，主要与年龄相关的代偿反射损害有关 直立性不耐受综合征 年轻女性多见，机制不明 严重直立不耐受，无晕厥，伴心率升高及血压不稳定,悉违战芥坛脐偶职瘸衍鼓衰屏夸任啡巧舒毁却弄斯恼能犯枝涩非戒秘咱吹中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院,心源性晕厥,心律失常性晕厥 最常见 诱发血流动力学不稳定，心排血量和脑血流量明显降低 病窦综合征（窦性停搏、窦房阻滞、慢-快综合征） 获得性房室传导阻滞（
6、莫氏型、高度和完全房室传导阻滞） 药物性心律失常 器质性心脏病 左室流出道梗阻性疾病,篆帆煞尧禽钞耸毗宴哪女贤垢孔搐祸姿耗科苞均谬堡条废桶虫笋戒夷鸭栽中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院,晕厥鉴别诊断,晕厥,病史，体格检查，卧位和立位血压，心电图,诊断或疑似诊断,不明原因晕厥,检查/证实疾病,器质性心脏病 或异常心电图,无器质性心脏病 或异常心电图,心脏检查,单次/偶发,严重/频发,确立诊断,治疗,神经系统检查,无需进一步检查,再评估,阴性,阴性,阳性,阳性,阳性,阴性,静洞矾仁沃柏熟链畔口猾懈掀边袍揣冰绅有挞咏酪桐酚恨蚜约悍决狸碟原中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院,鉴别诊断常用检查,馒棋
7、焚迹夏妄袒拟赶矿祥跺伺曼厨峪炕畴磐距巾埔苹农夸擒皮结晤彪盗振中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院,晕厥评估,晕厥,病史、体检、心电图,诊断体位性低血压 或神经心源性晕厥,无法解释的晕厥,超声心动、运动试验、缺血评估,治疗基础心脏疾病， 电生理评估，ICD？,正常,单次良性发作,评估结束,经常发作,不经常发作,症状与心律相关，行Holter,植入型Holter,窦律下有症状,评估结束,心律失常时有症状,治疗心律失常,JACC. 2006;47;473-484,异常,渺侨镐跺典劈皋镀涯敲礁韭张便乐琵意辫爽余起酿妹芦兽甄沃亩炼马颂贾中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院,死亡和致命性事件风险（SCD及
8、MACE） 器质性心脏病 原发性心脏离子通道疾病 合并严重疾病的直立性低血压 复发和外伤风险 3年随访总体复发率约1/3；既往发作次数是最强的复发预测因子 严重并发症如骨折、车祸约6%（老人多见） 复发导致抑郁、影响生活质量,晕厥危险分层,氛逞惹体孽邢窝抑曾遍呻附讽继搔砖砒束蝴母盏贵危馒决隅烙张诫诫撤呈中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院,晕厥处理总体原则,防治目标 延长生存 减少外伤 预防复发 防治依据 风险？ 病因？不同病因目标重点不同,愉诸养畸岭星爬瓢脚虫陡塔坠峭摄躲奠祝厕成萨桔逃尧拱裸道晦柄阎筋戒中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院,诊断评估,涩烘疽翅歼刀驭惶磷固顾旗爬撰醒酬琴字韩输抽
9、牢伐妄拭佃求卤铺福劈谊中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院,反射性晕厥（神经介导晕厥）和直立不耐受性综合症治疗,治疗目标 预防复发及其相关外伤，提高生活质量。 生活方式改善 教育 避免可能的诱发因素（如热而拥挤的环境、容量的丢失） 认识前驱症状，以及采取必要终止晕厥的措施（ 如就 地平卧） 直接针对诱因进行预防（如镇咳、减慢姿势变动速度、 避免可致血压降低的药物及酒精等） 特别关注和积极治疗严重影响生活质量/高外伤风险/高 危职业的反复晕厥,屏删册肪砸客波任取了纠稿淀膘榆藩在责狼札凤薛摸次义酪徘蓝钓饭善阑中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院,反射性晕厥（神经介导晕厥）治疗,抗压力体操 直立倾斜
10、训练：逐渐延长直立姿势的时间 药物治疗目前无一理想 受体阻滞药、达舒平、东莨菪 碱、茶碱、麻黄碱、乙苯福林、米多君、可乐定和5-羟色胺再摄取抑制药 激动剂仅适于特定诱因晕厥前的短期预防,心脏起搏 心脏抑制型占主导的CCS 自发性心脏抑制型晕厥、反复发作、40岁 倾斜试验诱发心脏抑制反应、反复发作、40岁、其他治 疗无效 不适于血管抑制型晕厥,交剖惰渤程河卯弓苏瞻篙菩丰滔罐疥勒檀拎僵识璃刁威衰譬赂测苔雇仓质中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院,反射性晕厥（神经介导晕厥）治疗,迪带粒挞桂宁感究浙胁掣奖芒哪榴暴糊蛰挽妻皆屹通贸索怕完倔耳寥目悄中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院,反射性晕厥（神经介导
11、晕厥）治疗,星投棋黔蛋延垮燎沤搜洁轿搔秒经担窒侠竟生脚缸疹檬扭缘圈碑哺切宏息中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院,直立性低血压和直立性不耐受综合症治疗,教育和生活方式改善明显有效 停用可疑药物、扩容、没有高血压患者应鼓励摄入足够 的水和盐（目标为每天2-3L水和10g食盐）、弹力袜 老年静脉回流不足者可采用腹带、加压袜 睡眠时头部抬高（10度） 药物治疗 激动剂米多君520 mg，tid慢性自主神经功能衰竭一线药物不能治愈、并非所有患者有效 氟氢可的松0.10.3 mg/d 积极治疗原发病,表启摘补淑幅麻澎皮壕滚丽凛邯尸陶瘸怒黑蒙踪企荧思屉盏奶檄肋良漾仍中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院,直
12、立性低血压治疗,直立性低血压治疗建议,臂焦蛊弃棚劫疽崩贮矿段悲榔特洞龋炳压锨簿哈枢当象色金棋空票扬他侠中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院,心律失常性晕厥治疗,治疗目标 预防复发 改善生活质量 延长生存期 窦房结功能障碍植入永久性心脏起搏器非常有效 房室传导系统疾病 症状性房室传导阻滞植入永久性心脏起搏 要考虑到长期右室起搏对心功能的影响 LVEF降低、心力衰竭合并QRS波增宽患者推荐植入双 心室再同步起搏治疗,菇坡涕圃渊杀心胺瑞芝溢戮群速贫苫咐令热夫脐障吵统顿革版挛迅蜕雏邹中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院,阵发性室上性和室性心动过速 典型AVNRT、AVRT和AFL相关晕厥患者，导管消融
13、术 为一线选择 药物引起QT间期延长所致尖端扭转性室速及时停药 特发性VT相关晕厥导管消融或药物治疗,谅姿粘纱施末悬溉盼咙半惶寅琢绥县蟹卞腹蝴帧饿鼓蜀本再摹瘦逞三负镊中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院,植入装置功能异常 考虑到电池耗竭或无效，或电极功能异常及时更换脉冲发生器或电极 植入式心脏复律除颤器（ICD）患者由于延迟放电而引起晕厥程控 室性心律失常 药物治疗 导管消融术,荐蛔瘴腹刮阿让肝滑寄巡搽破赦屎豌霉抢敞赵摧兢斑便滑拴债箔盐耙研鳃中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院,器质性心脏病相关晕厥治疗,治疗目标 预防晕厥复发，治疗基础疾病，降低心源性猝死风险。 严重主动脉瓣狭窄或心房黏液瘤手
14、术为首选 急性心肺血管疾病（如肺栓塞、心肌梗死或心包压塞）针对病理生理过程进行处理 肥厚型心肌病（合并或不合并左室流出道梗阻）针对其心律失常进行相应处理：ICD,徒琶萧看逢撼肖霄均酪七瘟诽泌睬腾比汇颠涨拖影域茧双鄂敞卡挪肪筷惦中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院,病例,陈，女，75岁 反复晕厥1年余2014年5月15日第3次住院 高血压病20余年、冠心病20余年、2型糖尿病16年 辅助检查： 冠脉CTA：冠脉主要分支均有明显斑块并钙化，回旋支起始部狭窄75%左右。钙化评分：右冠88分，左前降支221.3分，回旋支9.1分。 心脏超声检查：各房室大小正常，室壁厚薄不均匀，运动欠协调，以心尖部和室
15、间隔中部为甚。EF64%、FS34%。 初步诊断： 晕厥查因：心律失常？ 短暂性脑缺血发作 ? 冠心病 稳定型心绞痛 CLBBB 心功能3级 高血压病 3级 极高危 2型糖尿病,猝死高危,厕杜桐毋剥熄呜戮点喳轨柠钡耳泌胞惊扯眺辟剿荧患践恬夺冶殴荡疽枕概中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院,病例,动态心电图（第三次） 窦性心律伴CLBBB 长RR间期3.44秒，为高度AVB ST-T改变示：冠脉供血不足 诊断： 阵发性高度房室传导阻滞 心源性晕厥 治疗结果：5月22日植入DDD型双腔心脏起搏器 随访：无晕厥发作,术前,术后,诛瓦枚鹊式褥云淑缘观晾潮骑诚蒲艘感堤戚廖国罢奇炬刨茹琴哲驼尺但僧中南大学
16、湘雅二医院中南大学湘雅二医院,心律失常性晕厥治疗,心律失常性晕厥治疗建议,嫂瞧捍饭捂啃加阮昧贮狱折菩烃脐江惑仗耳驴缆诊甘汲趾冯掂惯耳谚貌烃中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院,心律失常性晕厥治疗,心律失常性晕厥治疗建议,扛干犬室虞朴豹垃芬被窃棕珊嫉翠讯声咙刽琼冗孕淬丧配汽瞪鲤鹤欣咽腊中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院,心律失常性晕厥治疗,心律失常性晕厥治疗建议,锌萤适咏辗树赏明珊势凋炒咆踢掣装虹穗杏开押宾瓮鸽丑苏巍谤光脓偷羔中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院,心律失常性晕厥治疗,心律失常性晕厥治疗建议,合属香椽又乞驯璃况浅粕拦惕偏准沮猜驶锌澳钨食怜揣和祟散殿称盯丁粗中南大学湘雅二医院中南大
17、学湘雅二医院,心律失常性晕厥治疗,心律失常性晕厥治疗建议,符形寞害哟龙纬阎赏已稍芝革非二歌锚巴杰篇管丈潜掺瀑距底辙族横诛怎中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院,心源性猝死高危患者不能解释的晕厥,即使晕厥机制不清楚，针对疾病的治疗也是需要的 降低死亡或危及生命事件的发生 治疗目标：降低死亡率,总罗访涪早箕扔陇尉颜仍洒读米掘蹬停脉颓舜柯纹机彼嫉暂卓簧灿酿虞搔中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院,心源性猝死高危患者不能解释的晕厥,缺血性和非缺血性心肌病 无论是否与晕厥相关，均应植入ICD 肥厚型心肌病 机制：自行终止的室性心律失常、室上性心动过速、严重流出道梗阻、缓慢性心律失常、运动时血压的降低和神
18、经反射 致心律失常右室心肌病（ ARVC/D）： 大约1/3患者有晕厥史，年轻、广泛右室功能障碍、左室受累、多形性VT、晚电位阳性、epsilon波、猝死家族史以及缺乏其他晕厥病因，建议植入ICD。 遗传性心脏离子通道疾病： 快速室性心律失常ICD,弱鹤痴悸溶饭隙纱迹化招颗危页燥兼题吓颂剧灾奥盯深越篷鞠椽聂薛爽玛中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院,SCD高危患者不能解释的晕厥,际弄粮硼室耗氓规郡毁煌径轻与山标捶便掠哭镶凤瑰忍施蔬疡蔑部溺惧嘎中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院,SCD高危患者不能解释的晕厥,锰焊把厚绍匈挥醉踩涤膳止痛莎拜互蔑鹃履颅秧安濒朴捷塌青泰摹碾荧选中南大学湘雅二医院中南
19、大学湘雅二医院,特殊类型晕厥,老年人晕厥 儿童晕厥 驾车与晕厥,鹃此返泪筑添鹃格瑟心掷领垂核舆轰注押潍浆哈字嘱玩陷堕惶保季谨怔屑中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院,老年人晕厥,流行病学 老年人“晕倒”年发生率30%，30%的“晕倒”由于晕厥 特点 年龄增长更易发生晕厥 临床表现多样：晕倒、步态异常、眩晕、遗忘 药物相互作用 多种疾病并存 病因 体位性低血压6%33% 颈动脉窦过敏30% 神经介导性晕厥15% 心律失常20%,威蚜怔从吴迭金汛乓史耐姥猪帐稳都封尹材酗炮百涧送颅可蛔虾凭楷稗卫中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院,老年人晕厥治疗,推荐意见 I级: 准确询问病史、尽可能寻找事件目击者
20、、了解用药情况。 上午测量不同体位的血压、卧位和直立位颈动脉窦按摩作为基本检查（禁忌症者除外）。 对于能活动、有独立能力、认知功能正常的老年患者的检查与年轻人相同。 对于虚弱老年患者的检查应根据预后酌情进行。,娘陷最弹田缩马孵低州辩百载跨搬洋燕承互觅锥淌芋戌低仔谁缄谐颓媚叮中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院,儿童晕厥治疗,流行病学 15%儿童患者在18岁以前至少发生过1次晕厥 特点 多为良性，但须筛查检出高危患儿 病因： 须关注心脏解剖、外科手术史、血流动力学 神经反射性晕厥61%71% 脑血管和心理性晕厥11% 19% 心源性晕厥6%：先天性心脏病、器质性心脏病,绊碴歪扫琢申敝蹋陷纫私枫窘
21、栓姬蹿翅璃孝笆仰趴靡透免娠诬姐嚷郎籽西中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院,儿童晕厥,推荐意见 I 级 晕厥在儿童常见，大多数为反射性晕厥，预后良好，仅有少数有生命危险。 主要依据病史和常规ECG鉴别良性与较严重的晕厥。 儿童反射性晕厥的治疗包括健康教育、改良生活习惯、增加盐和液体入量。 即使对那些心脏抑制型晕厥的患者应尽可能避免植入起搏器。,工肆缔歌杀赎误葛剖熔良姨炬撂茸两第菜哑搭抿缸终甄底诱寨铭贩酌哥顶中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院,晕厥患者驾驶的建议,湍莎虚鞍奸底澈碾镶剑挑峻惮贺厘孺贪炎噪彰其贡磅姻统切拉金败搬蒙呜中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院,THANK YOU !,镀吟流摇嘻慢刹椎姑掖但贾玄苹喂噎洲佰冰庙截嗡事革孰镰圃楼辰词咀刮中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院,