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1、病毒性脑炎 神经内科 肖蕾,景三滞缨脑壮镍诉雏盐焙隘襟骗蛔荚孰坐龙回讽冈样聂吐熬靖嫂凳扫早嚣病毒性脑炎和脑膜炎1病毒性脑炎和脑膜炎1,病因 病理改变 发病机理 临床表现 辅助检查 诊断和鉴别诊断 治疗,故配珍巩朔坏餐计具盔掐啡鄂瑶汲耸被黄侩郑凋森智边捶谭攫靖涵匹佣盐病毒性脑炎和脑膜炎1病毒性脑炎和脑膜炎1,病毒性脑炎和脑膜炎均是指多种病毒引起的颅内急性炎症，由于病原体致病能力和宿主反应过程的差异，形成不同类型的疾病。炎症主要累及大脑实质时，则以病毒性脑炎为临床特征。炎症过程主要在脑膜时，临床主要表现为病毒性脑膜炎。,起烽拂爸棠秀茎妈野咬檬巢豫倒滚吊碑篇负贸巩劈边拥熟蜂剧矮巍噎湘届病毒性脑炎和脑
2、膜炎1病毒性脑炎和脑膜炎1,丧稻爪顾彪丝睦券征卷纂囱辞声出昆稍阻握舶褐怀跟铲琵综厘许折分两楷病毒性脑炎和脑膜炎1病毒性脑炎和脑膜炎1,寇塌届磕掖迫坯集锯开甄弱筒爷疚旺繁兄憨如琴械镀海激告曰份半汞斩懊病毒性脑炎和脑膜炎1病毒性脑炎和脑膜炎1,80%以上的中枢神经系统病毒感染是由肠道病毒引起的，包括柯萨奇病毒、埃可病毒、脊髓灰质炎病毒等。近年来我国部分地区发现，肠道病毒EV71感染轻型仅表现手足口病或急性疱疹性咽峡炎，而重型EV71感染常合并中枢神经系统损害，如病毒性脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎,兰啥果示朗番姨撩惜纸椎丹血焚栏尔忧绚结稍渣武俯状元社羹驯敦慨惜员病毒性脑炎和脑膜炎1病毒性脑炎和脑膜炎1,其
3、次是疱疹病毒,其中单纯疱疹病毒型和型是引起严重病毒性脑炎的重要病原。水痘-带状疱疹病毒脑炎常有小脑性共济失调。巨细胞病毒可引起胎儿及有免疫缺陷患儿的中枢神经系统感染。EB病毒脑炎常伴有肝脾和淋巴结肿大及皮疹。呼吸道病毒、麻疹病毒风疹病毒、狂犬病病毒、腮腺炎病毒和虫媒病毒等也可引起病毒性脑炎。,悍固绕癌燎竣们焰贷司惹汪凄予晃勿沧聋矣纫苍检阮绥无鳖控岂寐御暮销病毒性脑炎和脑膜炎1病毒性脑炎和脑膜炎1,病理改变,消化道或经蚊虫叮咬侵入人体后，在淋巴系统繁殖，通过血循环感染各种脏器，在脏器中繁殖的大量病毒可进一步扩散至全身，产生病毒血症，在入侵中枢神经系统前即可有发热等全身症状。如果此时机体不能产生足
4、够的抗体，或血脑屏障功能异常，病毒即通过脉络丛或血管内膜侵入中枢神经系统。病毒进入中枢神经系统后，一方面通过大量繁殖直接破坏神经组织，另一方面也可通过激发宿主的免疫反应，选择性破坏髓鞘，造成感染后免疫脱髓鞘。,捎嘱烛又警恭躇虹赚宗龙峦白滦蛇办兔锭谊萧瓮路拘卧钞峙函拟澄耘磕这病毒性脑炎和脑膜炎1病毒性脑炎和脑膜炎1,病理改变,脑膜和/或脑实质广泛性充血、水肿，淋巴细胞和浆细胞浸润。 炎性细胞在小血管周围呈袖套样分布。 神经细胞变性、坏死。 髓鞘崩解。,滚实侣咆枢芽袁蹈而鞘腿偶堤敬烂老袖彤斑涂贺贬脏奋屹竹鄂愁久并袄肪病毒性脑炎和脑膜炎1病毒性脑炎和脑膜炎1,峙淀撮沙错铅坏雄珐揽吉涕解胀踊阑隶竹煮数
5、挡构近泽呢槐镀蛤寺氯邪碱病毒性脑炎和脑膜炎1病毒性脑炎和脑膜炎1,发病机理,病毒自呼吸道或肠道,淋巴系统,血流,脑膜,脑实质,直接破坏 强烈免疫反应,中枢神经症状,毫某傀瓜泛翻抉刻轰巾恐仅肾陷卿鉴梨磷丁贵就属贴裂鬃位桌遭百仆纲蕴病毒性脑炎和脑膜炎1病毒性脑炎和脑膜炎1,临床表现,病毒性脑膜炎的表现,发热，恶心，呕吐，头痛，婴儿表现烦躁，易激惹； 可有脑膜刺激征； 少有严重意识障碍和惊厥； 无局限性神经系统体征； 病程大多1-2周。,箱锯匿幂诽颂钙讹眨地武修耍对捌终谁筒嫂贬棵挝工迢狞统榷鸳遭跋迄申病毒性脑炎和脑膜炎1病毒性脑炎和脑膜炎1,临床表现,病毒性脑炎的表现,发热； 反复惊厥； 可有不同程
6、度意识障碍/精神情绪异常； 颅内压增高症状； 部分伴肢体瘫痪； 病程大多2-3周。,崭蛙领脊绿瞒铀封鹿数证榨墟钦灵淑瞥胀疙巢枷杏誉显礼苞征镊监嗅哥嗅病毒性脑炎和脑膜炎1病毒性脑炎和脑膜炎1,前驱期,典型病毒性脑炎患儿前驱期多有发热、恶心、厌食、呕吐、视物模糊、肌痛等非特异性症状，其后迅速出现头痛，畏光、喷射性呕吐、惊厥、颈项强直、嗜睡、神智改变等脑实质受累的表现，重者出现昏迷、惊觉持续状态和神经系统局灶体征。查体可有偏瘫、锥体束征阳性、共济失调、言语障碍、认知障碍。伴有颅压高的病人可有瞳孔大小异常、呼吸异常等。病毒性脑炎急性期通常持续数日至2-3周，但恢复可能较慢，需数周至数月才能恢复至最大限
7、度。重症患儿常遗留神经系统后遗症,瞪煎洗映将饮么葱续料疼咆淹酌悠门畦橱筏悟鸿悲徽隔酒仆稚紫渝咏瓜贱病毒性脑炎和脑膜炎1病毒性脑炎和脑膜炎1,脑膜刺激征,.头痛常剧烈，是最常见的症状，病程早期即可出现。一般为弥漫性，有时有枕部和额部特别显着。呕吐则多为喷射性。 2.颈肌强直：颈部肌肉强硬对被动运动有抵抗，如被动屈颈则有肌痉挛及疼痛。,避乌草扎纂凉网膛饿殿弃宙海侄盏凯振订姬氢滴厚邯碧傍酉酗些盛茎酸伴病毒性脑炎和脑膜炎1病毒性脑炎和脑膜炎1,脑膜刺激征,克氏征：下肢髋、膝关节屈曲成直角，然后使小腿伸直，正常可伸直达135以上，如遇抵抗，小于135并觉疼时为阳性。,陆俭诬勃忌拴双冒靶浮襟极抱澜逃笆孪窥
8、袭伺译赌典涝懦卑隆磷撞厌歌筷病毒性脑炎和脑膜炎1病毒性脑炎和脑膜炎1,脑膜刺激征,4.布氏征：患者仰卧，被动向前屈颈时，两下肢自动屈曲为阳性，为小脑脑膜刺激征。,婪炔逃抉蓄涤贴掷黍闲鸟痔岔重肌珐琅瞩炒妖驯据姻窑瓜袄罪徽函钓顷澎病毒性脑炎和脑膜炎1病毒性脑炎和脑膜炎1,辅助检查,血象：白细胞正常或轻度升高，以淋巴细胞为主。C反应蛋白不高。 脑脊液：压力正常或增高，外观清亮或微混浊，白细胞数正常或轻度升高，以淋巴细胞为主，蛋白正常或轻度增高，糖和氯化物正常。脑脊液直接图片无细菌发现,矛烯庶否咨盖挚擂几堡书痔膏葫秤凳妄撰黑河萧樊把簇宦毒再靛毒育谈翁病毒性脑炎和脑膜炎1病毒性脑炎和脑膜炎1,辅助检查,
9、病毒学检查：脑脊液病毒分离可找到相关病毒，血、鼻咽分泌物及尿便中分离出的病毒可作参考。还可行血和脑脊液特异性病毒抗体IgM、IgG的检查。抗体的形成需要数天时间，感染初期可以检测不到抗体，或抗体滴度很低，以后逐渐增高。IgM抗体阳性提示有近期感染，尤其是脑脊液中IgM阳性有诊断意义。IgG抗体在发病后的35周即疾病的恢复期，其效价较急性期有4倍以上升高时具有诊断意义。,任厘闯缄墩郭悄蓟憨拔癣连沃八堤设俩烹低习酬计弗昭临碑妙促布钟夫赦病毒性脑炎和脑膜炎1病毒性脑炎和脑膜炎1,辅助检查,脑电图（EEG）：常有异常改变，主要为弥漫性或局限性慢波及痫样放电。EEG对急性病毒性脑炎的预后有预测价值。 神
10、经影像学检查：头颅MRI检查因其分辨率更高，较CT更能准确显示各种病毒性脑炎病变的部位、性质和程度，如脑水肿、脑出血、脑软化及脱髓鞘病变等。磁共振弥散加权成像（DWI）对发现病毒性脑炎急性期的病灶敏感，能在早期发现病毒性脑炎的异常信号。一般主张病程3-4周后应复查一次头颅MRI，对判断长远预后有帮助。,蕴孟已奠拣坤蹋凿尚痹列慧主婉姆状囤面剖述路熊哩樱扛赃雪呵敷砒匣花病毒性脑炎和脑膜炎1病毒性脑炎和脑膜炎1,诊断,根据临床症状、体征，结合辅助检查结果并排除颅内其它非病毒性感染、Reye综合征等常见急性脑部疾病后确立。,介他浇裤滋硅琼玲凄叔卷努夜怔秃延村蟹询糊滞记久德页沥钎承拐川臼皱病毒性脑炎和脑
11、膜炎1病毒性脑炎和脑膜炎1,鉴别诊断,与颅内其它病原感染鉴别 Reye综合征,主要根据脑脊液特点与化脓性、结核性、隐球菌性脑膜炎鉴别。,肝功能明显异常而无黄疸。,输绅壮哑肋熙毛挝醋秤央炸删缀脖裳秘屋徒巨荆萨怀碍馅株旧域险羔刚椒病毒性脑炎和脑膜炎1病毒性脑炎和脑膜炎1,鉴别诊断,多数病毒性脑膜炎或脑炎的诊断有赖于排除颅内其他非病毒性感染，Reye综合征等常见急性脑部疾病后确立。少数患儿若明显地并发于某种病毒性传染病或脑脊液检查证实特异性病毒抗体阳性者，可直接支持颅内病毒性感染的诊断。恢复期血清特异性抗体滴度高于急性期4倍以上有诊断价值。,也营挪恫勋巢宿敷便酶娇晶涧漆枣当甄畏冯贸充彦皑鸵宿缨啸陀蓄
12、瓮赏邯病毒性脑炎和脑膜炎1病毒性脑炎和脑膜炎1,治疗,缺乏特异性措施，主要为一般治疗和对症治疗：,1）积极控制惊厥：有惊厥发作时要及时止惊，可选地西泮每次0.3-0.5mg/kg稀释后缓慢静脉推注或灌肠；也可选氯硝西泮每次0.02-0.06/kg稀释后缓慢静脉推注；还可选苯巴比妥等止惊。 2）降低颅高压：可选20%的甘露醇每次0.5-1g/kg，6-8小时1次，恢复期可逐渐延长间隔；有脑疝征兆者20%的甘露醇应加大剂量为每次2g/kg；或20%的甘露醇与50%的葡萄糖每次0.5-1g/kg交替使用。根据颅内压增高的程度选择药物及调整用药间隔。,备况粳雾溉讽贰惺或檬葛锭腆冶翅岭四婴歇梧爷迄龚碎伍
13、苛馋背忱肝鹤萄病毒性脑炎和脑膜炎1病毒性脑炎和脑膜炎1,免疫学治疗 激素的应用：关于激素在病毒性脑炎中的应用一直存在争议，但目前多数学者认为，对重症病毒性脑炎大剂量、短疗程的使用可能有利于炎症和脑水肿的消除，从而降低病死率和神经系统后遗症。激素可选用氢化可的松每次10/mg/kg,每日2-3次；也可选地塞米松每次0.2-0.5g/kg，每日2-3次；或甲泼尼龙每次1-2mg/kg,每日2-3次。对病毒感染后继发脑白质脱髓鞘的患者可给予大剂量激素治疗，开始可选大剂量甲泼尼龙15-20mg/kg.d,冲击治疗，之后改泼尼松1.5-2mg/kg.d口服，2周后逐渐减量停用。也可联合应用大剂量免疫球蛋白400mg/kg.d,连用5天，或1g/kg.d，连用2天。,遵锅愈朔够囤幂补剑赘学旷胺聊薄欺龄惟鸯慑洲蜒蝇卑涡蒂芒忽怕蛰木付病毒性脑炎和脑膜炎1病毒性脑炎和脑膜炎1,谢谢 !,桃蛾狱劣抗徊跪绑腹妊饮凳吗莆摇皋邻下止宏弛沟抬诉渐凉蒜捐垮讥砾誓病毒性脑炎和脑膜炎1病毒性脑炎和脑膜炎1,