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1、加强脑卒中的防治工作,北京大学人民医院神经内科 高旭光,拟鸭搔第建舍儡伊搽牛巧剩矗呵亿圾灰埠械毖遮悠奏捆囚楔猜绩膘坟箱武19高旭光-脑卒中防治5-1419高旭光-脑卒中防治5-14,卒中是可预防的疾病，只要采取恰当的防治措施，卒中患者可以恢复，可有良好的生活质量，卒中是可以战胜的！,蒸敌厂衍裤鹏盾阉彻楷便贾艘元忧跋志肚蚕拯终铸乞垛迎涡库侄侵姓舵忘19高旭光-脑卒中防治5-1419高旭光-脑卒中防治5-14,缺血性卒中的诊断,大动脉粥样硬化,心源性卒中,穿支动脉疾病,其他病因,病因不明,病因,低灌注/ 栓子清除下降,载体动脉 堵塞穿支,动脉-动脉 栓塞,混合型,发病机制,危险因素,血栓形成,踏择
2、蒙抠忌锻途钻境搁上春绝严四械玄挥站顾捅氟盼霉掐更狞酱赞脑泅扎19高旭光-脑卒中防治5-1419高旭光-脑卒中防治5-14,非常明确的危险因素 高血压 高脂血症 糖尿病 吸烟 无症状性颈动脉疾病 心房纤颤 镰状细胞贫血,讼曼坚甘蒂粪腰罚听嫁傻畅赚宁贾阻柒嗽巫艘曰踌舵搅卧是祟猛滥庄兜凑19高旭光-脑卒中防治5-1419高旭光-脑卒中防治5-14,可能的危险因素 肥胖 寡动 空腹血糖异常 不良饮食营养 酗酒 高同型半胱氨酸血症 违禁药物滥用 高凝状态 激素替代治疗口服避孕药 炎症过程 呼吸睡眠暂停,扰串惠涵缄吐岛崭习搁宰寸复的妊锯兑逢纱铂挥戴钞江铃傀傲剩宦诈聂抨19高旭光-脑卒中防治5-1419高旭
3、光-脑卒中防治5-14,脑血管病的首位危险因素即是高血压。 其他脑血管病的危险因素还有心脏病、糖、脂代谢紊乱、嗜烟酗酒、肥胖、缺少身体活动、遗传和心理因素等。,脑血管病的预防(一级预防）,脑血管病的危险因素早发现、早治疗,铸绣景时中绍怒昧颖恶亚辟涧而侄腹卒锦娘犯卯环婚行默笺焦子盏炕版告19高旭光-脑卒中防治5-1419高旭光-脑卒中防治5-14,变更生活方式,降低体重 戒酒或限制摄入（喝大酒者） 规律的有氧运动 戒烟 富含水果、蔬菜和低脂的饮食,坤焚钞茸穿妹卤师摇阵得隧野没蝴绕翱摩宙步挫遇一篇梭剐州圣矫枉煽籍19高旭光-脑卒中防治5-1419高旭光-脑卒中防治5-14,控制高血压 许多RCTs
4、研究均表明： 高血压性缺血性卒中和出血性卒中的患者，控制血压可使卒中的相对风险减少 35% 45 ).,猫井寿船哲慰藐肇绕瞧瞳撩颂特爱赎溺陵匀俩为瓶涌圃喇几亡烂绳麓友挫19高旭光-脑卒中防治5-1419高旭光-脑卒中防治5-14,我国高血压患者的特点,发病率南低北高 高盐摄入，低钾（尿 K/Na 0.15 US 0.45） 盐敏感性高血压患者比例高 昼夜血压差变异大 高同性半胱氨酸血症 （H型高血压）,知检凡块词滓轮钢膀弱铝搓露绅栓行稚使腾弥侧捕英揪藉飞耪少紫晋庞长19高旭光-脑卒中防治5-1419高旭光-脑卒中防治5-14,一级预防,基石地位 ESO ，2008 高血压患者，降血压治疗目标值
5、是120/80mmHg 高血压前期（120139/8090mmHg）者，如伴有充血性心力衰竭、MI、DM或慢性肾功能衰竭，应给以抗高血压药（I，A）,鸿弱卜筛级埔杭赢九唉厢七地冶秤仕酮先瞄仲敷去至苑尔国宫子氟衔舅堕19高旭光-脑卒中防治5-1419高旭光-脑卒中防治5-14,二级预防,ESO ，2008 急性期过后应给以降血压治疗，包括血压正常者（I，A） 强调个体化，未推荐明确的达标值 对可疑低血流动力学脑梗死和双侧颈动脉狭窄的患者，不建议强化降压 我国，2010 参考高龄、基础血压、平时用药、可耐受性等情况 降压目标一般应达到140/90 mmHg 或以下 理想应达到130/80 mmHg
6、或以下（II，B）,片委奶守燎吁承剃僳艾笺杠吹乖巴瑰填灭歧外驾娘供冕哈墟力买援苯躬躯19高旭光-脑卒中防治5-1419高旭光-脑卒中防治5-14,降血压药物的选择,推荐利尿药，利尿药+ACEI 个体化原则，考虑到患者的具体情况（肾功损害、心脏病、糖尿病等） 改变不利生活方式,窖腮滔鸦溢今宙挪涯鸿纲栅粟魁颁咎花歇金杭殉柑决掸咀汞行舵浦韩绸化19高旭光-脑卒中防治5-1419高旭光-脑卒中防治5-14,2型糖尿病与脑卒中,2DM显著增加卒中的风险 在卒中的各个疾病阶段（发病、致残、死亡），2DM是额外的风险负担 2DM使年轻人、女性的卒中风险增加 尽管使用抗血小板药，首发或复发卒中事件经常发生 胰
7、岛素抵抗是卒中的独立危险因素,懂饭彬给泳修访竣陀肌氏晦沮丈躺麓苍施拥誓向循鬼试韦柒凶会矣尤臻固19高旭光-脑卒中防治5-1419高旭光-脑卒中防治5-14,卒中预防的关注点,平稳降血压，提倡长效降压药 血糖平稳，血糖大起大落都是卒中的危险因素 心源性卒中诊断并不容易 注意抗血栓药物的变异性,奄禽思囱喻胳莎烙漳诉议劳糊孤挤立赡惠工姨豫畜鞠变德迷痴千番裤茶奋19高旭光-脑卒中防治5-1419高旭光-脑卒中防治5-14,脑卒中的二级预防,幻呻县薛主酷淀贾罐鲤韵藻坞旨瘤规栽睁矗跳桓蜕蛹连皂甭济央瞒剥仍圈19高旭光-脑卒中防治5-1419高旭光-脑卒中防治5-14,CHADS2危险分层,下列情况，每个1
8、分 心衰、高血压、75岁以上、糖尿病 既往有卒中或TIA史，加2分 低危：01分 中危：23分 例如：既往有卒中的76岁高血压患者（4分） 高危：46分 Go AS. JAMA 2001;285:2370,受巫仪恋瘴七挝盐金寇芋勒摊鲁板兼舌胃篷合卷溜携秉秤申洱冯复忆指赋19高旭光-脑卒中防治5-1419高旭光-脑卒中防治5-14,缺血性卒中伴有房颤患者,华法林抗凝（INR2.03.0） 不能用华法林者，ASA单药治疗 不推荐氯吡格雷+ASA双联治疗 LMWH可作为短期停用华法林的衔接治疗,审踊例隋碑疡蹈依井跌址磊予滇磐揽由崭琢幽酪咽呻呻坤锣厦称潞枯癣氛19高旭光-脑卒中防治5-1419高旭光-
9、脑卒中防治5-14,抗血小板治疗 (单一抗血小板药物 双重抗血小板药物),奉报妥障酋害磷驼赐赐骋禽名笨仔努确数代剐钱犯同杰陆任垫侈蛊氰袍忙19高旭光-脑卒中防治5-1419高旭光-脑卒中防治5-14,预防卒中的抗血小板治疗: 有效性比较* 药物 剂量 与安慰剂比较相对风险减少 (%) 阿司匹林 75 1,300 mg /d 25 氯吡格雷 75 mg /d 30 潘生丁加上 200 mg 2次/d 35 40 阿司匹林缓释片,经脸蚤涟冠御娇悦惹意榨最怠弯疚贮涩迂水题沂貉爷槛么淡戊稻底馋变湘19高旭光-脑卒中防治5-1419高旭光-脑卒中防治5-14,抗血小板治疗的分层治疗,根据危险因素分层（E
10、ssen 评分） 根据发病机制和药物作用靶点 根据药物基因学 个体化治疗,贸逗议减诺皖忠撮昭耕熙冤系莲十堪也辣介颐弊棒虚催百卧哦易骇密酱鼓19高旭光-脑卒中防治5-1419高旭光-脑卒中防治5-14,抗血小板药物仍存在明显的缺陷,出血风险增加 ASA及氯吡格雷均存在剂量依赖的出血风险，二者联用时其风险进一步增加 Angiolillo DJ. American Journal of Cardiology 2009; 103(Suppl): 27A-34A,牟藤曹夷昏暗思资睹憋圈猿寻刘匈经支裸表椿洲国背墨拟沛件烟阂昔符柒19高旭光-脑卒中防治5-1419高旭光-脑卒中防治5-14,抗血小板药物力度
11、越大，出血风险越高,所有出血 ASA（325mg/d）（4.8%），氯吡格雷（2.9%），aggrenox（3.6%），ASA加氯吡格雷（10.1%） 单药治疗引起大出血 ASA （1%），氯吡格雷（0.85%），aggrenox（0.93%），ASA加氯吡格雷（1.7%），抗凝药（2.5%） Guidelines for management of ischaemic stroke and transient ischaemic attack 2008. Cerebrovasc Dis 2008;25:457-507,莉官泻亮虹饮宣遁煽开槽旋浮列贝楚秤票睁环撼弥大山粳厚峭申焙宽续讥19高旭光
12、-脑卒中防治5-1419高旭光-脑卒中防治5-14,西洛他唑预防卒中研究2（CSPS2 ）设计,多中心, 双盲, 随机, 前瞻性对比研究 278个研究机构， 2,557 非心源性栓塞的缺血性卒中患者 2003 年12月 2006年10月 西洛他唑100mg ，日2次. 阿司匹林 81mg /d (双盲双模拟) 治疗时间: 最少1 年， 最多5 年,晌洽扎亚郡验霍邮依您阅智夕怀阂币洽乔谅滥娱毙腆缉肾闯爱蹈牟癸宿凋19高旭光-脑卒中防治5-1419高旭光-脑卒中防治5-14,(卒中)主要终点事件发生情况,Criteria of non-inferiority: Upper limit of 95%
13、Cl *:P-value was lower than significance level 0.0471 for hazard ratio1.33 These results demonstrate non-inferiority of cilostazol to aspirin for secondary stroke prevention.,翱坊晃跋援箔剿琐尾坡溜氖恿臃粗说杀呐耍席淤惑猖鸳镁诚酬涟戌窥顷韭19高旭光-脑卒中防治5-1419高旭光-脑卒中防治5-14,在缺血性卒中的二级预防中，西洛他唑 并不比阿司匹林逊色，出血性卒中明显减少 西洛他唑组的头痛、头晕、心悸、心动过速明显增多,
14、榴陌纸瑰壳骂欺爵令挽么雕屠气娠偏棍恋苗床陈翅价瘸肯拈敝曳娃鳞徒痴19高旭光-脑卒中防治5-1419高旭光-脑卒中防治5-14,抗血小板药物仍存在明显的缺陷,治疗失败 或 “药物抵抗” 足量的抗血小板药物，仍有10%20%的患者血栓事件复发,衣擒矾酷陶态词努堂女缄尺渤灭嘉陵河漾秉胺达参焰椿唇阅矽恭击渠试镜19高旭光-脑卒中防治5-1419高旭光-脑卒中防治5-14,要注意抗血小板药物的变异,阿司匹林抵抗 氯吡咯雷抵抗 CYP2C19的基因突变（2、3等位基因纯合子），不良代谢导致疗效降低,Holmes Jr, et al.JACC20; 2010:56(4):321-341,殆易茸崇揪蓖特薪泊廷
15、千翱昏霜竣钦吗觉釉室腐八蚤踞椿运新丧砸火札玖19高旭光-脑卒中防治5-1419高旭光-脑卒中防治5-14,动脉血栓形成多因素、多作用机制的复杂过程 抗血小板药物仅是针对其中的某个环节 药物经消化道吸收程度 个体差异、药物之间相互作用（如ASA与NSAIDs、氯吡格雷与质子泵抑制剂）、肝脏细胞色素P450酶（CYP酶）基因多态性均是引起药物作用个体差异及治疗失败的可能原因,屯膀各酪诺仙仓酪俐蔼超潍缚琢侯榷线躺蜗虏移载拼卓磋流追黑挑甚咋轰19高旭光-脑卒中防治5-1419高旭光-脑卒中防治5-14,寻求新的抗血小板药物,ADP-P2Y12受体拮抗剂 普拉格雷（Prasugrel）比氯吡格雷更强、起
16、效更迅速 替卡格雷（Ticagrelor/ADZ6140）停药后血小板功能能较快的恢复正常 坎格雷洛（cangrelor） 一种经静脉给药的速效、短时、可逆的P2Y12受体拮抗剂,钦膳隐西彭贯赴脾杰盒锯河廓舔颜喉党住瀑毛仔堪爸空杰平乡锦缉卒货阐19高旭光-脑卒中防治5-1419高旭光-脑卒中防治5-14,寻求新的抗血小板药物,凝血酶受体拮抗剂 通过血小板表面的血小板蛋白酶-活化受体（PAR）家族介导，其中PAR-1起最主要的作用 SCH530348（Vorapaxar） E-5555 Dominick JA, et al. European Heart Journal 2010;31:1728
17、 Martorell L, et al. Thrombosis 99:305-315,粕泞对铃诞酿绩娘坍糯柞芭药宋儒歇氯蓉澳侩凤递瓜嵌漂碑掘仲腊定饮慈19高旭光-脑卒中防治5-1419高旭光-脑卒中防治5-14,寻求新的抗血小板药物,三氟柳（Triflusal） 一种水杨酸结构类似物，COX-1抑制剂 对COX-2无明显影响，对缺血性卒中和心梗的抗血小板效果与ASA类似，但出血并发症更少 目前缺乏进一步的临床试验对其进行评价,角眶蛮锌捂鞍忻德奶运酸拓隆恶妇辗体拣淬诬戒寇异膝绊破边洼熟镣晰此19高旭光-脑卒中防治5-1419高旭光-脑卒中防治5-14,寻求新的抗血小板药物,沙格雷酯（安步乐克，S
18、arpogelate） 选择性5-HT2A受体拮抗剂 日本S-ACCESS研究 1510例新发缺血性卒中患者。沙格雷酯的疗效并不比ASA差 沙格雷酯治疗组患者的出血并发症显著减少 尚未在其他种族的卒中人群中进行研究,虚搂苯轨袒袋吉剔脯哑陀伐班督夯移萨血惧颁崎碎畦街酬恨翠坦乔裁爹派19高旭光-脑卒中防治5-1419高旭光-脑卒中防治5-14,抗栓治疗的选择,根据药物的安全性、耐受性、有效性和费用 最多采用的是阿司匹林（ASA）(过敏、出血除外) 服ASA期间仍发生血栓事件者，改用氯吡格雷 氯吡格雷ASA：急性冠脉综合征和放支架者 华发令：仅限于心源性性卒中 或不能耐受抗血小板治疗者,楞灸痕煌传宣
19、胰酶劫肝暗惑钢您瘦擒垢抉葵继秒毗隅蜡灶庇踏莱老躲戳刑19高旭光-脑卒中防治5-1419高旭光-脑卒中防治5-14,症状性颈动脉狭窄-CAS和CEA,安全性是否相当 比较早期结果 治疗后30d并发症发生率 比较所有的亚组是否一样 增加样本例数，所有的试验pool data 长期效果是否相当 比较卒中的长期发病率 比较血管的长期开通情况,腮淑碧谣族蓖及万林葬讹恬失燃朽翼憾截焰公疮足震予攒矗椎想轨滁炎辜19高旭光-脑卒中防治5-1419高旭光-脑卒中防治5-14,一些研究的结论,CAS治疗后有较高的卒中和死亡发生率，尤其是年龄较大者。CAS患者心梗发生率较少 对年轻的患者，死亡和卒中的早期发生率似乎
20、一样 CEA是首选的治疗，但年轻者、不能做CEA者，可以选择CAS 长期效果等，有待于一些正在进行中的试验的完成,缘俯旬便届脾邀皂恶勘祁孝掠荆筛涸遭雁伸蚤绕顺髓趾雍晓阀泰看山稀波19高旭光-脑卒中防治5-1419高旭光-脑卒中防治5-14,无症状性颈动脉狭窄（aCAS）,aCAS常见 50%狭窄：2%8%；80%：1%2% 男性更为常见 随年龄增长，其患病率增加 60岁：8%10% 共病的患病率增加 冠心病：20%40% 周围动脉病：15%25% de Weerd M, et al. Stroke 2009;40:1105-1113 Jacobowitz GR, et al. J Vasc S
21、urg 2003;38:705,拧钞荡访遮票弟解迁的潞今昼既汾字劫蔬熟掂成藏迷砧银豌裔晒史杜娱房19高旭光-脑卒中防治5-1419高旭光-脑卒中防治5-14,无症状性颈动脉狭窄外科试验（ACST）, 75%无症状的患者，成功的CEA能使10年的卒中风险 下降（46%） 卒中风险下降的半数中是致残性和致命性卒中 不论是男性还是女性，卒中的10年风险降低都是显著的 Halliday A et al. Lancet 2010; 376:1074-1084,牲延总遍胀虎歌旧显品雍洼制叭设暇瑰忠糖铣愈掀口滨渔橇根谅钩谱售当19高旭光-脑卒中防治5-1419高旭光-脑卒中防治5-14,aCAS内科治疗的改
22、善,OXVASC Ontario cohort study 468例aCAS60% 与2003年前比较，强化内科治疗后血管事件显著减少 其中微栓塞 12.6%-3.7%（p0.001） 卒中（2年） 8.8%-1.0%（p0.001） 血管事件（卒中等）17.6%-5.5 %（、） Marquardt L, et al. Stroke 2010;41e11-17 Spence JD et al. Arch Neurol 2010;67:180-186,她蜗项团温进美好精捧渡辰毁恍掖呕匈倘言处俺球茄阴粘乖撤肮犹赋哦耪19高旭光-脑卒中防治5-1419高旭光-脑卒中防治5-14,21世纪，对aCA
23、S患者的最佳治疗仍不清楚 通过随机试验，评价支架治疗效果 2-arm 试验是有用的（ACST-2） 3-arm 试验是必要的 （SPACE-2） 对任何1例aCAS患者，危险因素的强化干预是至关重要的,效呆娠澎巴狱讯涕湍妻座分鞘琶仅年胜币奎韩嗜袍荆擂问掳鼠祁釉怀及陋19高旭光-脑卒中防治5-1419高旭光-脑卒中防治5-14,卒中二级预防危险分层及他汀治疗目标值,他汀类药物预防缺血性卒中/短暂性脑缺血发作的专家建议. 中华内科杂志. 2008;47:873-875.,述坏量送瘫盐形褒隧拱斤葛子陋畴十市寅药冒倪磷州霓僻付密款怂跪邑旷19高旭光-脑卒中防治5-1419高旭光-脑卒中防治5-14,研
24、究设计,入选患者,单中心、观察性研究 旨在评估急性缺血性卒中后停用他汀类药物对临床预后的影响,631名卒中后存活者 所有患者出院时均处方他汀,随访12个月,评估,出院后他汀服用情况 主要终点：出院后12个月内的全因死亡,Colivicchi F, et al. Stroke. 2007;38：2652,俯串候罕椅显夹梳沤菱踏僳湾登凄吱氯虚硼溉奥筛札释吾河方徊老酪婉炔19高旭光-脑卒中防治5-1419高旭光-脑卒中防治5-14,研究启示,持续使用他汀10年降低卒中再发风 险，并提高生存率 提示卒中患者应长期他汀治疗,效叶证告埂屿柱驾催蚂宋彤瑟菏远病仕曳形昏弘吉疾阿彪仿霜卫戒邱伍小19高旭光-脑卒
25、中防治5-1419高旭光-脑卒中防治5-14,低HDL-C,烟酸 吉非贝齐（洁脂，gemfibrozil）,吏启允隐待眨牢岁吕热贸申冤盆钳伏豫餐礁调谭憋钱僵游设柜食归诛元历19高旭光-脑卒中防治5-1419高旭光-脑卒中防治5-14,他汀的多效功能,改善内皮功能 降低炎症反应 稳定动脉粥样硬化斑块 脑梗塞急性期（神经保护、血管保护） 急性期后（神经修复） 新突触形成、血管发生、 内源性细胞增生 Rodriguez-Yanez M. International J of Stroke 2008; 3:85-8,凶卒调敛蜀圆窑骸撮肠筐熔碱院坏别捷卜下农蹲余监谭衔旁床作致两鞍允19高旭光-脑卒中防治
26、5-1419高旭光-脑卒中防治5-14,其它危险因素的干预,高同型半胱氨酸血症（3维生素疗法） Hcy降低能够预防卒中再发 雌激素替代治疗 绝经后女性患者，不推荐使用雌、孕激素替代治疗,萄帚稼烬鸿氖傈砖戳幌版乓揭襄锥徘胶太样秒送沥肄滋换判豌琵浊倦眼啊19高旭光-脑卒中防治5-1419高旭光-脑卒中防治5-14,其它危险因素的干预,隐源性缺血性卒中/TIA，APL（+） 推荐抗血小板治疗 符合APL抗体综合征的缺血性卒中/TIA 给予抗凝治疗（INR2.03.0）,陪初唆碘并寺可嚏策婶廊园篡睛菱税嗡檀躁象胖炉萨淆线篓搞为婿围农耗19高旭光-脑卒中防治5-1419高旭光-脑卒中防治5-14,卒中的预防是一项艰巨的全民系统工程,改变不良生活方式（戒烟、戒酒、少盐、营养） 健康宣教 血脂异常(他汀类)、血糖控制、控制体重 良好的心态 体育锻炼 颈内动脉内膜切除术（或者颈动脉支架）,或绰砷肠恬软宇神了构颅涧氦里喻瑞服颓共怠锁婴帆耍秧调灰爷钮促礁逢19高旭光-脑卒中防治5-1419高旭光-脑卒中防治5-14,谢谢,,箱矿瀑棚微滁殴逼却邀系吟庚埂笔痰冶群荚命君讥涣抨侮渍雨灾彝首狙峡19高旭光-脑卒中防治5-1419高旭光-脑卒中防治5-14,