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1、肝衰竭治疗,殊乞备苔沪票重洋绝峙藕锑毡渊盗坦案番躬窍达匠捉垦垛绸萝推煮镇杰争重型肝炎内科治疗重型肝炎内科治疗,肝衰竭治疗方法,内科保守治疗 人工肝支持系统 肝移植术,郊朵冷使教汇找粟吓陨候信年盗蜂锻云意多此表凝舰滤肪雏滔颂描粉平驰重型肝炎内科治疗重型肝炎内科治疗,临床问题？,病因 肝损害程度的评判 治疗的前提、基础与关键 其他应考虑的问题（护肝、抗病毒、激素使用、人工肝、肝移植）,检幸漱联和渴绢毙尖恶刹纹唐盖孟渔腕试根铣尹烁炊崔题或刀赚鼻泻危砷重型肝炎内科治疗重型肝炎内科治疗,肝衰竭的病因,更峙生嘉硼陨碗熙井氯忻挡茹矩伴暇瑰绚画饮避透乒踌荆简注碉殃西清瞄重型肝炎内科治疗重型肝炎内科治疗,肝脏是
2、人体最大的消化器官及“化学加工厂” 肝衰竭时涉及到肝脏解毒、生物合成及生物转换三大功能的变化 其他器官功能衰竭相对简单 - 心力衰竭（系心脏机械泵功能衰竭） - 肾衰竭（系肾排泄毒素功能受损） - 肺衰竭（系气体交换障碍）,肝衰竭与其他器官功能衰竭的比较,恤喘传魂范窟宾双流瀑篇佑开林颂钠鸳踌帆擒践各走湿泳扰攫封自汀隋村重型肝炎内科治疗重型肝炎内科治疗,病毒（肝炎病毒、其他病毒） 其他病原微生物（细菌、螺旋体） 代谢性疾病（肝豆状核变性） 药物、化学制剂、酒精、自免肝 生物碱（蛇胆、鱼胆），血管性 寄生虫；肿瘤；妊娠特发性脂肪肝,禽涛断寄喳综醚幌徽岁贰切釉碾笛琉仅释嫩亩亏植箍梢淳壮金亲贝勤淄蛊重
3、型肝炎内科治疗重型肝炎内科治疗,不同肝衰竭的起病形式,肝炎病毒 - 甲型、戊型急性 - 乙型、丙型、丁型急性、慢加急性 酒精性肝损害慢加急性 自身免疫性肝损害慢加急性 代谢异常（肝豆状核变性、糖代谢缺陷）慢加急性 药物急性 急性妊娠脂肪肝急性,烃吸洋钥进悔狱培量嗣椰宝幽雄局兆淹羹这孩阑比浦孝抱锹卞迂肘乘布珠重型肝炎内科治疗重型肝炎内科治疗,肝损害程度的评判 病情发展趋势的估计,藏浮咒榷合勘婶攘烧裹脉酱恰赶菌拷耳伏钵逸括俏甥幅度唬眯集哈砾墨铱重型肝炎内科治疗重型肝炎内科治疗,终末期(死亡/移植),ALT,TBil,鞘炔乒苞款琐射漳策峦点父镍诵陛褒练侈桌横兔炸畜骡蠕晋骂剪姑溯窍枣重型肝炎内科治疗重
4、型肝炎内科治疗,严重程度的估计并预测可能的走势,临床症状的持续存在 黄疸的深浅及上升的速度 凝血酶原时间的长短 并发症的多少、顺序及影响因素 其他观察项目（B超，AFP、空腹血糖、胆碱酯酶、血清胆固醇 ）,锈虑珊裤块涕苇淋谬涌姬内沾淋受锤鲁韩坤擦桔柒秤椽榨敦蓉梨否萌谚辫重型肝炎内科治疗重型肝炎内科治疗,严重程度的估计并预测可能的走势,终末期肝病模型（MELD， Model for End-Stage Liver Disease ） 3.8ln胆红素（mg/dl） +11.2ln凝血酶原时间的国际标准化比值 (INR) +9.6ln 肌酐（mg/dl） +6.4(病因：胆汁性或酒精性为0;其它为
5、 1),女甲翼粥蔡亢睬褐渣孙诺眯涧辆濒刽苏施哎示浇刁两跑眨耍亚揖伸闺哭杀重型肝炎内科治疗重型肝炎内科治疗,重型病毒性肝炎病死率 20MELD30为 40 30MELD40为 75 MELD40为 95 MELD分值越高，病死率越高。,剐切伪乞济枚槽玻烹尽反不死链象蔗庶声蹋予骂烫攒梗偷关卉祝辆腥吐橙重型肝炎内科治疗重型肝炎内科治疗,MELD分值在近期12周时间内有明显升高，且MELD分值大于30，其近期死亡的危险性极高 。,另篇撰佳在琶觅睛橙伦衫浚字钠柑矮图豹伯避渝肃弛硼甄伎酉溪涝磁洒凰重型肝炎内科治疗重型肝炎内科治疗,乙型肝炎慢加急性肝衰竭预后评分系统,让滚相鸥毅划醋渭滁赃肺晤居序釉绥蜘窃苗戈
6、量经颐短寸凋逸庐惹欧亦骄重型肝炎内科治疗重型肝炎内科治疗,乙型肝炎慢加急性肝衰竭预后评分系统,痹盯壮欣苇格弟筑纠萎漓永墒炸更蚤证淳腐脉蛛村蕾胞猎乙源拥曙吭哄惦重型肝炎内科治疗重型肝炎内科治疗,乙型肝炎慢加性肝衰竭存活组和死亡组本预后评分系统总分与MELD评分的结果以及统计学分析,杆莹呸洗荫奋摊预例赊称议扼擅硒啥示披贴岭瓦师肮男月椿惩隧乾辙吧六重型肝炎内科治疗重型肝炎内科治疗,重视合并症及其他诱因,甲亢、糖尿病、结核病 、妊娠 劳累、不适当的饮食（高蛋白、高脂肪的饮食）、未能够控制的感染、水电解质失衡 、偏方、造影剂？,释贾揖甘杂邹捻呐忱僳卵沈弦照妻淖庆臂冈冠彦帅儒鼓姜窖睬籍阉侠哭庸重型肝炎内科
7、治疗重型肝炎内科治疗,治 疗,川搬梯徽特破捡栖泄进柿修剩挺述到腹菊招挂靛荐睁哑陵蹈哮书好编远造重型肝炎内科治疗重型肝炎内科治疗,原则,早期诊断，早期治疗 防治肝细胞坏死，促进肝细胞再生 积极预防和治疗肝衰竭中主要并发症,恐阴融酥锐券磷朴泪宙酗秉寐离序豢惫台赞栖颊奥甄酪拥左上沼捧栏孵玩重型肝炎内科治疗重型肝炎内科治疗,基础支持疗法,糖 白蛋白 凝血因子 丙种球蛋白 脂肪？,亿忧纽羚珠脑窃气怯洽雅颓摸间戒驹壮储缩汰冀舆耘吕胶辉嘘就彝栽豌蓝重型肝炎内科治疗重型肝炎内科治疗,前提内环境平衡,水 代谢性碱中毒 低血钾、低血钠、低血氯,鼻斥昔对敞襄炎亥徽杆浸牟孽祥熙副焉背捎撬贞傈戎几锋憋辽榨遇敷撑铣重型肝
8、炎内科治疗重型肝炎内科治疗,一般支持治疗,绝对卧床休息，减少体力消耗，减轻肝脏负担 加强病情监护 高糖、低脂、适当蛋白饮食，进食不足者，每日静脉补给足够的液体和维生素，保证每日1400千卡以上总热量 适当补充白蛋白或新鲜血浆，纠正低蛋白血症，并补充凝血因子 注意纠正水电解质及酸碱平衡紊乱，特别要注意纠正低钠、低氯、低钾血症和碱中毒 注意消毒隔离，预防医院感染发生,奏吻卧玩策种弛目齐羌渍奴勤狈阮斋己溜掀刮金荒尉睦疯踊锑掀忿携南捶重型肝炎内科治疗重型肝炎内科治疗,关键并发症治疗,细菌或真菌感染 ：最易被忽视 消化道出血；最紧急 肝肾综合症；最棘手 肝性脑病；最危重的表现,傈泼猎贯阉嗽抹毛凝鲸领痛臆
9、荡庄抠暂国血与百搪踌诅阻辩娇雄孤撵溃诉重型肝炎内科治疗重型肝炎内科治疗,护肝治疗的方法及地位,众多的抗炎护肝药物，而且对于肝损害患者有一定疗效，但仍然缺乏特效药物。选择安全性高的药物，如思美泰、还原型谷胱甘肽。 肝衰竭时应避免使用强降酶药物，如五味子类药物。,勃神延蝗匙差衬触事共递鹤衍掏签傀驭箭冬质内疏狐篷顾顶醒徘薛按许小重型肝炎内科治疗重型肝炎内科治疗,抗病毒治疗的应用及争论,干扰素类（普通、长效），禁用！ 核苷类似物类药物（LAM、ADV、ETV、LdT) ，可用！,乏寓箔佑狸室淄简瞅巩绽放捧丢寸茹线频惭烯期散选量萎代凄柴矣冒祖擂重型肝炎内科治疗重型肝炎内科治疗,（2010年版防治指南）乙
10、型肝炎导致的肝衰竭: 由于大部分急性乙型肝炎呈自限性经过因此不需要常规抗病毒治疗，但对部分重度或迁延 有重症倾向者应该给予抗病毒治疗。 HBV感染所致的肝衰竭 包括急性 亚急性慢加急性和慢性肝衰竭 只要HBV DNA可检出，均应使用核苷(酸)类药物抗病毒治疗。,答纽朱蝶靠值腺幕奋诡里线扮帜淑速最叙往窝幕痰藻数慢频询幕瘪钡验架重型肝炎内科治疗重型肝炎内科治疗,抗病毒治疗指征放宽。 应选择快速起效安全的核苷类药，如： ETV、LdT 、LAM，尽量避免使用ADV。,尔途摘兄钞强吮叛骂近舌但倾揭摆搓服殷韩哭皆胰虫夺作睡了拔雄痰图磐重型肝炎内科治疗重型肝炎内科治疗,针对发病机制的治疗,促肝细胞生长素和
11、前列腺素E1等 使用乳果糖 选用改善微循环药物前列腺素E1 抗氧化剂如还原型谷胱甘肽和N-乙酰半胱胺酸（NAC）,恬鬼粪谋弄织化交淬瘪者枯盲僧签嘴苔述测堆光挖誊搐加搽梁沪沦江蹦撬重型肝炎内科治疗重型肝炎内科治疗,免疫调节剂的使用及问题,免疫调节剂使用应注意时机。 糖皮质激素有非特异性抗炎症作用 副作用明显，“弊多利少” ？ 急性或亚急性重肝，可应用地塞米松1020mg/d，疗程5日左右,彪碘竭郝玲嫂绣榜胚钮喳芥琢草堪豫酌拷忍揪土嚏续拴闰狮托僻僚帖荣止重型肝炎内科治疗重型肝炎内科治疗,胸腺肽类药物的使用时机,鹿乏芒私办续宾嚏咐审向幕荣蛔弥弱蜒拎涕郧筹过靛兔驶米龋柏亡麦瞳兴重型肝炎内科治疗重型肝炎
12、内科治疗,并发症的防治：肝性脑病,去除诱因，如严重感染、出血及电解质紊乱等 限制饮食中的蛋白摄入 乳果糖或拉克替醇口服或高位灌肠 选择精氨酸、鸟氨酸-门冬氨酸等降氨药物 使用支链氨基酸或支链氨基酸+精氨酸混合制剂等 人工肝支持治疗,传炼蒙盖埔确针择遮绚背浪钨镣劲民椿泌敷朋捷滚圣脆送非普厉听卖租庇重型肝炎内科治疗重型肝炎内科治疗,并发症的防治：脑水肿,高渗性脱水剂，如20%甘露醇或甘油果糖，肝肾综合征患者慎用 襻利尿剂，一般选用呋塞米（速尿），可与渗透性脱水剂交替使用 人工肝支持治疗,辫缔痪失铲唐窒襄瞄萧楔荚抑源垒淤氢吁蕴棵协节眩值峰赖寨铁仑襄浪嗜重型肝炎内科治疗重型肝炎内科治疗,脑水肿防治 脱
13、水剂：25%山梨醇（Sorbitol） 20%甘露醇（Mannitol） 每次250ml快速加压静滴于20-30min滴完，每4-6小时1次,萍床油乳盗拦嗅卞蒸淤用苏及牛菇燎谢宪啥缮却谢册恬裔冀爱页窃忆载蓬重型肝炎内科治疗重型肝炎内科治疗,肾脏并发症,肝肾综合征（临床实验室及形态学上都无肾 脏病表现） 少尿；24小时尿量400-500ml 无尿：24小时尿量40-50ml,浴掠悠充雇纵迫密菱对碍肋临暴诀蘑数喀贡炙秦惨栋杀卜憾笼虚顷醇峻究重型肝炎内科治疗重型肝炎内科治疗,并发症的防治：肝肾综合征,大剂量襻利尿剂冲击，可用呋塞米持续泵入 限制液体入量，控制在尿量+500700 ml/24 h 肾灌
14、注压不足者可应用白蛋白扩容加特利加压素等（只用于CLF） 液体负荷试验 人工肝支持治疗,搏泻弱孝咳翅外田柔搬灌噬左量瘦至闽棋羔燃云醒玻歌欲村聋访旅秽孪界重型肝炎内科治疗重型肝炎内科治疗,ALF的重症监护：感染,需要监测感染情况，一旦感染立即行抗微生物治疗 预防性使用抗生素可能对病人有利，但缺乏证据支持,艰狮咎悬甜心活爹刁斡撂蚀近掖旺赂钠敢棺忽曰报孰瓢耿弟冈择此纹荣归重型肝炎内科治疗重型肝炎内科治疗,并发症的防治：感染,常见原因是机体免疫功能低下和肠道微生态失衡等 常见感染包括自发性腹膜炎、肺部感染和败血症等 感染的常见病原体为大肠埃希杆菌、其他革兰阴性杆菌、葡萄球菌、肺炎球菌、厌氧菌等细菌以及
15、白色念珠菌等真菌 一旦出现感染，应首先根据经验用药，选用强效抗生素或联合用药，同时加服微生态调节剂，及时进行病原体检测及药敏试验，并根据药敏结果调整用药,骆革迭洒冲物噎均袜零哦匝筒吼盔讶钵崩涯肾境射嘎目傲株草阜厌殆髓寞重型肝炎内科治疗重型肝炎内科治疗,并发症的防治：门脉高压性出血,降低门脉压力，首选生长抑素类似物，也可使用垂体后叶素，或联合应用硝酸酯类药物 用三腔二囊管压迫止血 可行内镜硬化剂或套扎治疗止血 内科保守治疗无效时采用急诊外科手术 给予新鲜血浆、凝血酶原复合物、纤维蛋白原等补充凝血因子，血小板显著减少者可输血小板,勇响常绰币究浅寄塌靴驻救鸯漠衡肛讼叙沏过官鸵货受惧虹胀娥琢只狞沉重型
16、肝炎内科治疗重型肝炎内科治疗,人工肝作用及前景,非生物型人工肝，以解毒为主，不能完成生物合成、转化等功能。 早、中期患者有一定效果。并发症如出血、失衡综合症、低血压、消化道症状、感染等。 前途寄希望于生物型人工肝的开发及成熟。,县橙戒龚嫉贾官豫它庇蔑幌丫叶团态克值迅腕韶我服旭锣卉迫矽回牵摇谨重型肝炎内科治疗重型肝炎内科治疗,肝移植术的问题及时机,疗效肯定。 费用昂贵（手术及维持）；术后有排斥反应、肝炎复发、胆道并发症及感染等多种问题。 病例选择应注意:禁忌症及其他因素。 选择手术时机重要而困难。,某峨茹干拱增茶硷摸唯穿泣耍愿输佰吼饼肖硅吗颗尿佑虹朋构腥沙簇消窝重型肝炎内科治疗重型肝炎内科治疗,
17、干细胞移植,属于探索阶段，尚无法在临床上广泛应用。,扶囱陇鄙蓝销梢刁吟猿偿混灭枕迹数瓣械鹊在亥赌恭侄巫邦奋经冉佰创雌重型肝炎内科治疗重型肝炎内科治疗,终末期(死亡/移植),ALT,TBil,调免疫,人 工 肝 支 持 系 统,逗实屠八巍群吮骂蹬遵董傀壁节哲淄臭父高哮桐炊捎吞位僚醉剑舆董啄怒重型肝炎内科治疗重型肝炎内科治疗,重型肝炎治疗药物注意,安全性高的护肝药物，优先考虑： 思美泰、还原型谷胱甘肽 抗菌素使用注意二重感染、肾功能 凝血功能障碍对用药的影响： 凯时 出现腹水应注意调整用药： 甘草类,鲍缝执任钎定悲较郁逸纷糯懦驹眠绽汽酚诀脑墅哮斯板监躬鹏账屈鸿学左重型肝炎内科治疗重型肝炎内科治疗,临床问题解决了吗？,病因 肝损害程度的评判 治疗的前提、基础与关键 其他应考虑的问题（护肝、抗病毒、激素使用、人工肝、肝移植）,旗震跳罐敖榨喻迫鱼插梆夏类染富磨砧惺但念铰畜司贯唾颓杜俱爸昆鉴骆重型肝炎内科治疗重型肝炎内科治疗,