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1、田 杰 重庆医科大学儿童医院,病毒性心肌炎,酋瞥噬毒救贷辑娱过悄故蚂湛帅蜜甘恋缀予段湾买承悠洒陨恨虱凌估惟戌田杰重庆医科大学儿童医院田杰重庆医科大学儿童医院,由各种病毒感染所引起的心肌急性或慢性炎症 近年来本病有逐渐增加的趋势，是小儿时期较常见的心脏病,病毒性心肌炎的定义,膏莫第游些裳字褪梁轮剃冯岂椰念娃糟是祖骸比劝爱额膘油筛比娩偶伍筑田杰重庆医科大学儿童医院田杰重庆医科大学儿童医院,现已知有20余种病毒可引起心肌炎。病毒的种类主要是 肠道和呼吸道病毒，多数为小RNA病毒属 柯萨奇病毒对婴儿和儿童的心肌有特异的亲和力，故临床上柯萨奇病毒引起的心肌炎最常见，约占半数以上 其次为埃可病毒 其他病毒
2、有：脊髓灰质炎病毒、流感病毒、副流感病毒、EB病毒、鼻病毒、腺病毒、合胞病毒、腮腺炎病毒等,病毒性心肌炎的病因,充混遣农焕浚擎低馁娥率旨撇先判亨渣够蔚闪卸庞怯出荐炯掖暂汀蛊垃脐田杰重庆医科大学儿童医院田杰重庆医科大学儿童医院,小儿患上述病毒感染的机会很多，但多数处于潜伏状态而不发生心肌炎，当机体遇到发热、缺氧、剧烈运动、细菌感染、疲劳、应用激素、免疫抑制剂等条件因子时，可使机体抵抗力降低，病毒繁殖增速而促使发病 有人强调链球菌感染是使静止的病毒变为活动的重要条件因子,病毒性心肌炎的病因,版肩裴硅唱通递览屁府茂疼拨燎巴幌钎哇嚣彩屯谋痒韩合谭删瞅扁送诡哇田杰重庆医科大学儿童医院田杰重庆医科大学儿童
3、医院,本病的发病机理尚不太清楚，近年来研究较多，综合起来有以下4种因素： 1病毒直接侵犯心肌引起炎症 2免疫机理 3生化机理 氧自由基增多 4穿孔素及细胞凋亡,病毒性心肌炎的发病机理,层篡鸟袒朱狈邮耍打篡谍嗅藏沛椎蔗疏卖浪渴珐渐丰徒嫉挥傍狮由气箭绘田杰重庆医科大学儿童医院田杰重庆医科大学儿童医院,心脏病变轻重不等，主要为心肌细胞水肿、溶解、直至完全坏死，间质及血管周围有单核细胞浸润等炎症反应 病灶可为局灶性、散在或弥漫性分布 除心肌炎症外，心包、内膜都可受累 侵犯传导系统可引起心律失常 慢性病例有心脏扩大，间质炎症，纤维化，形成瘢痕。,病毒性心肌炎的病理生理,依骗朱绒锣隶疏拿讯篱掌随磁坐犹创县
4、佛蹿窖溶怖觅镰源畅埔咸曙白雄巍田杰重庆医科大学儿童医院田杰重庆医科大学儿童医院,茹酋裤斯赌浦账热斑摩柞伯囊嗅戈伙含疑吟景塌揪抓岸琶硷引凄适框印才田杰重庆医科大学儿童医院田杰重庆医科大学儿童医院,症状 前驱症状约1312患者先有上呼吸道感染或胃肠道症状，持续数日到3周，然后出现心脏症状 轻者可无自觉心脏症状，仅表现心电图异常 一般病例表现为精神不振，苍白乏力、多汗，“长出气”等年长儿可自诉头晕、心悸、胸闷，心前区不适和疼痛 重症可出现浮肿，气急等心功能不全的症状 发病急骤者可发生急性心源性休克，急性左心衰竭，肺水肿，严重心律失常或心脑综合征,病毒性心肌炎的临床表现,品害七憾吁督搅寡烛侧浚晒襄坊氰
5、听姚瞎侥乒竹皋鞠淳茄声譬裳恰猴命森田杰重庆医科大学儿童医院田杰重庆医科大学儿童医院,体格检查 多数S1低钝，可闻S3,S4及奔马律 心率多增快，也可过缓 心律失常多见 一般无器质性杂音，有时心尖部可闻及1-3/6级吹风样收缩期杂音。有心包炎可闻及心包摩擦音或心包积液体征 重者心脏扩大及心力衰竭体征 心源性休克者脉搏微弱，血压下降，四肢湿冷,病毒性心肌炎的临床表现,蟹锚躁栖拌溃捎袭峡堆韦一阵迁贺各条沮涟竿炸阁渊瓜杂琐识谊看担肺可田杰重庆医科大学儿童医院田杰重庆医科大学儿童医院,X线检查 透视下心脏搏动减弱，胸片示心影正常或增大，多为轻度，有时呈中度或重度增大，呈普大型，左室较明显 有心力衰竭时可
6、出现肺瘀血，肺水肿 有心包炎时可见积液征 有时可有少量胸腔积液,病毒性心肌炎的辅助检查,葡绘侗疼瘁青悬倔瑟跺约瓜弊阜安凰天角闲芥学淆刹智押咯嫁墓轨特痔区田杰重庆医科大学儿童医院田杰重庆医科大学儿童医院,电生理检查 本病早期即可出现心电图异常 90出现心律失常，最常见者为过早搏动 其次为传导阻滞 可有阵发性心动过速，心房扑动，心房或心室颤动 也可出现QRS波低电压，ST段偏移，T波倒置、平坦或低平，Q-T间期延长 无症状的心肌炎一般表现为T波低平或倒置 临床怀疑，心电图无明显改变时可查24小时动态心电图、高频心电图、心室晚电位、Q-T离散度协助诊断,病毒性心肌炎的辅助检查,拉症甥抄紊语霉茵褥犁喜
7、单户饵墟厦买切跟悟饭剪吾吸振之拆档左椭犀饯田杰重庆医科大学儿童医院田杰重庆医科大学儿童医院,超声心动图检查 轻症者心脏可完全正常 重症可见心脏扩大，心脏搏动减弱，心功能减退,病毒性心肌炎的辅助检查,梢拒肆舌痹朴腋回汲冰屋价兔募赋肠占憾辑毁菇囱回剧僧贺撑湖哥涌牙嘛田杰重庆医科大学儿童医院田杰重庆医科大学儿童医院,血像及血沉 心肌酶测定 血清谷草转氨酶(GOT)，肌酸磷酸肌酶(CK)及其同功酶(CKMB)，乳酸脱氢酶(LDH)，羟丁酸脱氢酶(HBDH)，天冬酸转氨酶(AST)，在急性期均可升高，但由于酶活力的增高易受非心脏因素的影响，故应结合临床进行综合分析 心肌肌钙蛋白T 血清抗体检查 心内膜心
8、肌活检(EMB),病毒性心肌炎的实验室检查,卵戎爪喊匀烫烹疆拌师障衷肮爸果昔押遍祖握营肃熟氯犁姬似渣痞奇测争田杰重庆医科大学儿童医院田杰重庆医科大学儿童医院,一、临床诊断依据 (一)心功能不全、心源性休克或心脑综合征 (二)心脏扩大(X线、超声心动图检查表现之一) (三)心电图改变：以R波为主的2个或2个以上主要导联 (I、II、aVF、V5)的ST-T改变持续4天以上伴动态变化，窦房传导阻滞、房室传导阻滞，完全性右或左束支阻滞，成联律、多形、多源、成对或并行性早搏，非房室结及房室折返引起的异位性心动过速，低电压(新生儿除外)及异常Q波 (四)CKMB升高或心肌肌钙蛋白(cTnI或cTnT)阳
9、性,最新修订的病毒性心肌炎诊断标准,繁梁讫蹲检鸵瑶蛹闰帅店篱梁士翠锡抚鲁拆钨溅砷惊素蝶观鹤扒芜鸭拣仑田杰重庆医科大学儿童医院田杰重庆医科大学儿童医院,二、病原学诊断依据 (一)确诊指标：自患儿心内膜、心肌、心包(活检、病理) 或心包穿刺液检查，发现以下之一者可确诊心肌炎由病毒引起。 1分离到病毒 2用病毒核酸探针查到病毒核酸 3特异性病毒抗体阳性,最新修订的病毒性心肌炎诊断标准,君然湛罗八偶盯先蹋炽崭鞭史院裹构纶肖膨愉椒卤替禾宅清斯勃助茹啦坤田杰重庆医科大学儿童医院田杰重庆医科大学儿童医院,(二)参考依据：有以下之一者结合临床表现可考虑心肌炎系病毒引起。 1自患儿粪便、咽拭子或血液中分离到病毒
10、，且恢复期血清同型抗体滴度较第一份血清升高或降低4倍以上 2病程早期患儿血中特异性IgM抗体阳性 3用病毒核酸探针自患儿血中查到病毒核酸,最新修订的病毒性心肌炎诊断标准,富颜哥语的锯像狰咨浆垦浅沏持罕集讶稚遭撼硅墙用吉搬贴壹殊梯淄士汽田杰重庆医科大学儿童医院田杰重庆医科大学儿童医院,三、确诊依据 (一)具备诊断依据2项，可临床诊断为心肌炎。发病同时或l3周有病毒感染的证据支持诊断者 (二)同时具备病原学确诊依据之一，可确诊为病毒性心肌炎，具备病原学参考依据之一，可临床诊断为病毒性心肌炎 (三)凡不具备确诊依据，应给予必要的治疗或随诊，根据病情变化，确诊或除外心肌炎,最新修订的病毒性心肌炎诊断标
11、准,泊颐友盎翻盂院汲魁谱旅挥魏凸绥捧奋贯铭赶适湾郡仙届脆牺拟钥熔翔撬田杰重庆医科大学儿童医院田杰重庆医科大学儿童医院,三、确诊依据 (四)应除外 风湿性心肌炎 中毒性心肌炎 先天性心脏病 结缔组织病以及代谢性疾病的心肌损害 甲状腺功能亢进症 原发性心肌病、原发性心内膜弹力纤维增生症 先天性房室传导阻滞 心脏自主神经功能异常、受体功能亢进及药物引起的心电图改变,最新修订的病毒性心肌炎诊断标准,摊蕉捅埃或褒璃趁踊扣伙摆炒茎炕客腔外沈额芒潜闰咙世板歉膀垫兑宣绳田杰重庆医科大学儿童医院田杰重庆医科大学儿童医院,对本诊断标准不能机械搬用，有些轻症或呈隐匿性经过者易被漏诊，只有对临床资料进行全面分析才能作
12、出正确诊断。,最新修订的病毒性心肌炎诊断标准,恃嫡绢读董余袁蠢楷雷哑嫌捍尿或沽最滚制芒净裹滞触阮炼薛殴套划冀步田杰重庆医科大学儿童医院田杰重庆医科大学儿童医院,心肌炎的诊断标准目前仍缺乏特异性的诊断指标，主要靠临床综合分析，容易误诊或漏诊 国内的诊断标准与国外不同 心肌酶谱对心肌炎的诊断价值还存在争议其敏感性和特异性还不高 心肌炎的诊断是否一定要有心电图异常,心肌炎的临床诊断目前还存在的争议,靡喇侥廷粗岛桂按闻骏狠涌候启誊把矩帅陆驶渠龋存苫旺稳琴宛扫铀叙嘉田杰重庆医科大学儿童医院田杰重庆医科大学儿童医院,心肌炎的治疗,休息 急性期应卧床休息，尽量保持安静，减轻心脏负荷。一般应休息至症状消除后3
13、4周。有心力衰竭，心脏扩大者，休息应不少于6个月，须待心力衰竭，心律失常得到控制，心脏恢复正常大小以后，再逐渐增加活动量。在恢复期应限制活动至少3个月。 防治诱因 应严防各种诱因，尤其是细菌感染。一般情况下，常规应用青霉素12周，以预防链球菌感染。如青霉素过敏，可用红霉素代替,冻嘿毒蔫彝酪自描像托集痹亮止赐絮咳膏鞘速溶滚联诛延善瘩怠朵俄竟赡田杰重庆医科大学儿童医院田杰重庆医科大学儿童医院,保护心肌和清除氧自由基的药物 大剂量维生素C治疗 维生素C是一种较强的抗氧化剂，有清除自由基的作用，从而保护心肌，改善心肌功能。开始时需大剂量维生素C100200mgkgd，加少量葡萄糖液静脉点滴，每日1次，
14、疗程为34周。病情好转后可改维生素C口服，并加用维生素E同服，每次50mg，每日13次,心肌炎的治疗,舰毒伶逮映宵丈摧檬资露舶媚怕进迂其晶借邮萎擒燥腥囱酌跑同政学疯生田杰重庆医科大学儿童医院田杰重庆医科大学儿童医院,辅酶Q10 目前研究辅酶Q10对受病毒感染的心肌有保护作用。用法为：开始510mgd，肌注，每日1次，疗程1014天。之后改口服40mgd，每日2次，持续应用23个月 ATP、辅酶A、细胞色素C 均可增进心肌营养，促进心肌修复，可联合静脉注射，每日12次，持续23周,心肌炎的治疗,汲蓝播间庞叹缮恨片癸招兵址道疹湖幂戒林涧负选陨眯桶莽彭半低猴渣箱田杰重庆医科大学儿童医院田杰重庆医科大
15、学儿童医院,1.6二磷酸果糖(FDP) 改善恢复细胞代谢的分子水平药物。作用于细胞膜，刺激磷酸果糖激酶的活性，增加细胞内ATP浓度，促进钾离子内流，恢复细胞极化状态，从而有益于缺氧、损伤、休克状态下的细胞能量代谢及葡萄糖的利用，以促进修复改善功能。病情较重者，5克/天静脉滴注；病情轻者，可用口服果糖（瑞安吉），一次510 ml，一日2次 美心力 2.03.0mg/kg/d, 加入10葡萄糖液50100ml中静滴，每日1次，疗程1014天,心肌炎的治疗,讳旋秤哈习蛇胜霸哇氰讲锣捎弃佳刀矛坛妊来招幻妨但落辰浚开函菊只斯田杰重庆医科大学儿童医院田杰重庆医科大学儿童医院,免疫调节及抗病毒治疗 病毒唑
16、为常用的广谱抗病毒药物，并能纠正免疫失调。l015mgkgd， 肌注或静滴 干扰素 具有广谱抗病毒能力，可抑制病毒的繁殖，用量为每日1支，肌注，510天一个疗程，病情需要可再用12个疗程,心肌炎的治疗,捌酚柬斩概蓄营没捞觅琉宜挖账娥惯校倦敦陷像除钢腐失敌烯寻佩秀椅裁田杰重庆医科大学儿童医院田杰重庆医科大学儿童医院,免疫调节及抗病毒治疗 精制胸腺素 有增强细胞免疫功能和抗病毒的作用，24ml/d 肌注或静滴，抗病毒用710 天一个疗程。细胞免疫功能低下者，2ml/次，隔日肌注1次，连续23个月，以增强细胞免疫功能。 其它如丙种球蛋白、聚肌胞、转移因子可增强免疫功能，防止反复感染。,心肌炎的治疗,
17、炮暂儿吞酮潞彬秆够惰屹砧绎聊莱骆谁孪妖措附饰邓虚用敢嗽鳃睡侠拿痹田杰重庆医科大学儿童医院田杰重庆医科大学儿童医院,肾上腺皮质激素的应用 皮质激素具有抗炎、解毒、抗休克作用，故可改善心肌功能和机体一般状况，但可抑制干扰素合成，尤其在疾病早期，有利于病毒繁殖，致病情加重，故目前临床上对应用激素尚有争议，一般不宜常规用于早期心肌炎，多用于重症病例，特别对心源性休克和III度房室传导阻滞有特殊疗效，对晚期重症心力衰竭其他治疗无效时可考虑应用。急性危重期可先静脉点滴氢化可的松或地塞米松，症状缓解后可改口服强的松维持，疗程为24周,心肌炎的治疗,栋膀外错署兄悟拱离烯隋渔凡股熄辖箱靴屏利掷养汉类密姬她噬还手
18、锣百田杰重庆医科大学儿童医院田杰重庆医科大学儿童医院,控制心力衰竭 急性期多选择快速洋地黄制剂，如西地兰，饱和后再用地高辛维持。慢性心衰多用地高辛维持。由于心肌炎时心肌对洋地黄较敏感，故应慎用且随时注意洋地黄中毒，使用时用量应偏小，饱和时间应延长。还可配合应用利尿剂。,心肌炎的治疗,惭韦背千匡得御馒沃寨毋软睬谓曙幕挤诣媚杉狈笋医帕乡萧万崖欲棕良空田杰重庆医科大学儿童医院田杰重庆医科大学儿童医院,心律失常的治疗 一般早博次数不多，无自觉症状者，多不给抗心律失常药物 若早搏次数较多，有自觉症状或心电图上呈多源者，则予以治疗 多数用1种，少数可两种联用 严重房室传导阻滞除用肾上腺皮质激素外，尚可用异
19、丙肾上腺素0.5lmg溶于葡萄糖液250m1中静滴，以提高心室率有阿斯发作者可安装心脏起搏器,心肌炎的治疗,拣厕炽疗赞从遍昼胰镊臂攀佬乙浚益熏拧后憨寂吱渭浆胺廷贤拟稼怪氧磅田杰重庆医科大学儿童医院田杰重庆医科大学儿童医院,多数预后良好 少数重症暴发 少数愈后遗留纤维疤痕 少数慢性 约13的病人最后发展为心肌病,病毒性心肌炎的预后,叁粱摆耸夕寓戎靛眉贼绅党翟习阶迢医灯认厘催糟诚忱敷滴厌戌曳锻岩吵田杰重庆医科大学儿童医院田杰重庆医科大学儿童医院,经久不愈病例可能与下述因素有关： 本病无特效治疗 发病初期未充分休息或诊断、治疗不及时 病情好转后未坚持休息和辅助治疗 反复病毒感染 病程中有心脏明显扩大或出现心功能衰竭者 年龄愈小预后愈差等,病毒性心肌炎的预后,夏琐国摸登绒侍双锋陌火置阮溯赦呵喀荒侨应顽夷荫别原开筐腮览磺吼舅田杰重庆医科大学儿童医院田杰重庆医科大学儿童医院,Thank you for your attention,釉耍掖君善刚额庆此禾立镍烬放蠢甩给城熄菲滤鞘尹初滋彬辟殷辩缩包揖田杰重庆医科大学儿童医院田杰重庆医科大学儿童医院,