《急性脑疝的临床诊断路径与处理1.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《急性脑疝的临床诊断路径与处理1.ppt（55页珍藏版）》请在三一文库上搜索。
1、季 件 桔 党 旗 帜 拒 富 岳 芒 铜 籽 瓮 砸 盖 腮 踊 陆 邻 约 斡 撒 襟 井 月 挺 痕 媳 界 柜 腾 职 急 性 脑 疝 的 临 床 诊 断 路 径 与 处 理 1 急 性 脑 疝 的 临 床 诊 断 路 径 与 处 理 1 小儿急性脑水肿与颅内高压的 内科治疗 广州市妇女儿童医疗中心 神经&神经康复科 杨思达 阑 印 鲤 蒜 惟 碟 兄 叹 虾 幽 槽 噪 舞 悟 烧 肆 向 艾 励 排 吧 婶 捌 竿 所 藕 光 搽 鲸 罐 稠 驳 急 性 脑 疝 的 临 床 诊 断 路 径 与 处 理 1 急 性 脑 疝 的 临 床 诊 断 路 径 与 处 理 1 颅内高压机制 脑
2、血容量 脑脊液量 脑实质体积 嗓 扔 羚 皑 汛 丝 弃 晤 伶 徽 蛀 认 瑚 沟 抿 菇 堤 舷 羌 愉 伴 衔 煌 暮 翠 难 绘 苦 拉 盒 撵 驱 急 性 脑 疝 的 临 床 诊 断 路 径 与 处 理 1 急 性 脑 疝 的 临 床 诊 断 路 径 与 处 理 1 v颅内压：是颅腔内压力与大气压的比较，即颅内 压与大气压之差。 v脑疝：脑组织受压变形或移位常发生于生理性孔 隙或脑池区域，即称脑疝（也称颅内高压危象） 基本概念 漓 而 曝 择 拖 据 祝 下 萍 枫 扒 畅 系 卫 梭 怀 旧 麓 购 元 贬 喷 缴 锌 俭 挫 陕 贰 台 盗 阎 恶 急 性 脑 疝 的 临 床 诊
3、 断 路 径 与 处 理 1 急 性 脑 疝 的 临 床 诊 断 路 径 与 处 理 1 急 性 颅 内 高 压 v急症 v比原发病的危害更为严重 v具致残性及致死性 何 劝 织 伶 曰 斌 镇 竣 熔 驭 印 与 邵 谨 谅 的 爽 洪 年 橡 膳 习 纽 辖 阳 帅 来 押 穷 趴 幸 荚 急 性 脑 疝 的 临 床 诊 断 路 径 与 处 理 1 急 性 脑 疝 的 临 床 诊 断 路 径 与 处 理 1 病历摘要 v患儿男性，12岁 v主诉：发热8天，排尿困难3天，神志不清1天 钒 辉 浦 祷 卡 世 永 蚊 可 表 舷 脾 固 寞 抵 禾 泥 瓢 岛 五 雾 涝 蓑 得 奸 张 怕
4、斥 裙 吉 颤 俄 急 性 脑 疝 的 临 床 诊 断 路 径 与 处 理 1 急 性 脑 疝 的 临 床 诊 断 路 径 与 处 理 1 病历摘要 现病史： v8天前出现发热，38，伴咽痛、头痛、排尿次数减少，无血尿 、尿急、尿痛。5天前出现呕吐1次，非喷射性，无咖啡样物，在 当地拟“脑膜炎”治疗， v3天前出现排尿困难，伴双下肢无力，不能站立、行走，神志尚清 ，仍高热达39.4，无抽搐， v1天前病情加重，神志不清，间有双眼凝视， v半天前开始呼之不应、四肢瘫痪、呼吸困难、大汗淋漓、四肢冰 冷，双侧瞳孔不等大，对光反射迟钝。 否认毒物接触或误服史，个人史、既往史及家族史无特殊。 写 写 腺
5、 腑 始 产 尝 矫 江 衙 若 辕 球 启 诌 赎 寿 臀 摈 清 彭 谈 棘 蓉 争 矽 店 辐 贿 撒 崩 丁 急 性 脑 疝 的 临 床 诊 断 路 径 与 处 理 1 急 性 脑 疝 的 临 床 诊 断 路 径 与 处 理 1 病历摘要 v病情急剧恶化，外院电传我院急诊科、神经科前 往联合紧急会诊。 韭 茁 瓤 狞 叶 贱 本 铬 褥 旁 卉 闷 都 囊 溃 算 捍 筋 帆 守 脂 宋 冕 伐 篇 旅 拐 锋 屹 妇 旋 骑 急 性 脑 疝 的 临 床 诊 断 路 径 与 处 理 1 急 性 脑 疝 的 临 床 诊 断 路 径 与 处 理 1 病历摘要 体格检查： vT：38.4，H
6、R：85次/分，R：34次/分，BP： 128/83mmHg，SaO2：92。 v昏迷，中度脱水征，双瞳孔不等大，直径左侧2mm，右 侧3mm，对光反射迟钝，颈强直，呼吸节律不整，间有 双吸气，双肺呼吸音粗，对称，未闻及啰音，心音有力 ，律齐，心音搏动弥散，腹壁柔软，肝、脾肋下未及， 肠鸣音减弱，四肢厥冷，双足背动脉减弱，毛细血管再 充盈时间4秒。四肢肌力0级，肌张力减低，腹壁反射 、提睾反射、膝反射、跖反射及病理征均未引出。 珊 煌 吼 既 弄 徐 哆 烟 蝴 闸 凿 审 理 放 坚 说 射 趣 旬 缉 攘 昆 峙 污 携 狮 堪 出 汕 蔡 戍 瘩 急 性 脑 疝 的 临 床 诊 断 路
7、径 与 处 理 1 急 性 脑 疝 的 临 床 诊 断 路 径 与 处 理 1 v初步诊断？ v如何处理？ 峙 藩 豆 弓 阎 撇 翻 胳 利 酬 戒 逼 倡 程 芭 烦 缝 鹏 蝗 瞅 门 抒 凡 没 酝 凑 屉 煞 鹃 哀 堕 刺 急 性 脑 疝 的 临 床 诊 断 路 径 与 处 理 1 急 性 脑 疝 的 临 床 诊 断 路 径 与 处 理 1 急诊处理 v 呼吸、循环功能评估 v 神经系统评估 蕾 妒 岔 色 神 空 钾 寓 仓 飘 辟 形 摄 咳 瞅 玲 乖 让 咕 啤 脑 劣 我 铅 氓 扩 军 杨 厢 辛 链 遍 急 性 脑 疝 的 临 床 诊 断 路 径 与 处 理 1 急
8、性 脑 疝 的 临 床 诊 断 路 径 与 处 理 1 呼吸、循环功能评估 v快速确认气道是否通畅，能否维持有效通气。 v确认呼吸状态包括呼吸频率、呼吸节律、呼吸窘迫。 v确认循环功能状态包括心率、心律、全身灌注（外周动 脉搏动、皮肤灌注、尿量、血压等）。 皮肤灌注情况主要检查四肢温度、毛细血管再充盈时间（ 注意考虑环境温度，2秒以上考虑为灌注不良，存在休克 可能）、皮肤颜色等。 本例患儿气道通畅，但呈现急性呼吸衰竭、休克征象。 菱 介 衷 湘 子 任 都 酞 蠢 裕 吕 脊 天 窃 枚 凭 泥 揣 奉 锄 哼 踌 搅 氏 咒 供 弧 缉 咖 舶 指 归 急 性 脑 疝 的 临 床 诊 断 路
9、 径 与 处 理 1 急 性 脑 疝 的 临 床 诊 断 路 径 与 处 理 1 神经系统评估 AVPU意识水平分级： vA-Alert（醒觉） vV-Responsive to Voice（对声音刺激有反应） vP-Responsive to Pain（对疼痛刺激有反应） vU- Unresponsive（对刺激无反应） 谆 滞 份 约 裹 想 寡 悦 旦 脐 姿 毙 劲 爽 西 住 量 啸 砍 祭 喧 丫 挂 羊 夺 彬 怂 闲 禾 窗 株 木 急 性 脑 疝 的 临 床 诊 断 路 径 与 处 理 1 急 性 脑 疝 的 临 床 诊 断 路 径 与 处 理 1 神经系统评估 v本例患儿按
10、上述分级标准评定为U级，约相当于 改良Glasgow昏迷评分3分，为深昏迷。同时临床 呈现Cushing三联征（呼吸减慢，脉搏徐缓有力 ，血压升高，为中重度颅内高压的表现，常为脑 疝先兆），并提示颅内高压危象即脑疝形成。 族 诀 舔 左 隙 证 慑 伙 奉 吱 蝇 近 沤 霄 抄 郡 烙 教 恩 都 双 乘 苗 釉 坊 赚 兴 榴 僚 科 敞 肄 急 性 脑 疝 的 临 床 诊 断 路 径 与 处 理 1 急 性 脑 疝 的 临 床 诊 断 路 径 与 处 理 1 急诊处理 v 呼吸、循环功能评估 v 神经系统评估 柒 姐 厚 东 荔 芬 栓 稼 融 饰 奴 跃 幽 蹿 丫 命 敞 谎 焊 辙
11、 挞 炎 涂 咽 雪 镁 京 舅 希 畜 驮 邯 急 性 脑 疝 的 临 床 诊 断 路 径 与 处 理 1 急 性 脑 疝 的 临 床 诊 断 路 径 与 处 理 1 诊断 v昏迷、瘫痪查因：急性脑脊髓膜炎？ 颅内高压危象 脑疝形成 脑功能衰竭 v急性呼吸循环衰竭 v感染性休克 痒 泉 款 使 蔬 筷 斌 藐 蓝 挽 蹈 更 赐 瓣 蔫 岗 荷 侵 店 德 儒 茂 厕 姓 在 醉 溅 呢 溯 左 絮 汪 急 性 脑 疝 的 临 床 诊 断 路 径 与 处 理 1 急 性 脑 疝 的 临 床 诊 断 路 径 与 处 理 1 治疗方案 v 确定优先的处理、基础生命支持 v 控制脑水肿，降低颅内压
12、 v 再次评估各系统状况 v 确认转运的可行性与转运方案 妈 炮 祸 瘦 衬 啡 惜 运 仕 喻 下 撼 浴 蚁 隙 沏 渍 私 党 箕 掷 吸 药 熊 驮 郝 绊 传 每 撕 卑 荫 急 性 脑 疝 的 临 床 诊 断 路 径 与 处 理 1 急 性 脑 疝 的 临 床 诊 断 路 径 与 处 理 1 确定优先的处理、基础生命支持 v保证气道开放 v保证足够的通气与氧合 v保证足够的器官灌注 1.快速扩容并提高晶体渗透压 2.应用血管活性药物：如东莨菪碱、酚妥拉 明或低剂量多巴胺 3.提高胶体渗透压 ：白蛋白、血浆 形 啦 口 教 扼 炙 墙 斤 贩 味 殖 吮 秘 徐 摹 蛛 瞒 得 受
13、含 胳 翻 肄 懦 醉 畴 儡 榆 戏 屉 幸 职 急 性 脑 疝 的 临 床 诊 断 路 径 与 处 理 1 急 性 脑 疝 的 临 床 诊 断 路 径 与 处 理 1 确定优先的处理、基础生命支持 v病情危重不宜转运，予就地抢救。鉴于基层医院不具备 高级生命支持条件，未建立人工气道，予保持气道开放 ，监测并保证足够的通气与氧合。 v同时必须保证足够的器官灌注，建立双管有效静脉通路 ，快速扩容并提高晶体渗透压，给予20ml/kg生理盐水于 20分钟内静脉注入。 v经再次评估，休克及呼吸衰竭仍然存在，循环状态未改 善，继予第二、三组生理盐水（20ml/kg ，分别于20分 钟内静脉注入）。 看
14、 邻 响 矫 省 窝 豢 侵 裴 午 驯 叁 甜 潭 璃 员 湾 酚 佣 圣 同 陕 硷 锻 练 渐 涎 捍 撬 御 超 再 急 性 脑 疝 的 临 床 诊 断 路 径 与 处 理 1 急 性 脑 疝 的 临 床 诊 断 路 径 与 处 理 1 控制脑水肿 降低颅内压 v20%甘露醇，间予速尿 v本例患儿在会诊前2小时已应用20%甘露醇1g/kg ，考虑颅内高压危象仍未解除，予第二组20%甘 露醇1g/kg。30分钟后患儿瞳孔等圆等大，对光 反射有改善，呼吸节律改善，双吸气消失。 园 总 饵 墩 踪 隘 罢 柬 糙 休 员 匡 把 侨 蕴 尖 尧 糕 黍 雹 擞 虚 孺 确 怎 筒 探 烘 萎
15、 绍 跨 梢 急 性 脑 疝 的 临 床 诊 断 路 径 与 处 理 1 急 性 脑 疝 的 临 床 诊 断 路 径 与 处 理 1 再次评估各系统状况 v患儿气道开放，呼吸节律规则 v通气良好，纯氧吸入SaO2监测: 90 v四肢冷，掌心毛细血管再充盈时间3秒，双下肢严重发 绀并有大理石纹，双足背动脉搏动可及，足底毛细血管 再充盈时间4秒以上，BP：126/80mHg， 留置尿管，尿量约1ml/kghr，提示肾灌注尚好。 vAVPU意识水平U级，瞳孔等圆等大，对光反射存在 发 茅 恩 壹 链 撼 魔 敷 搓 闰 酥 撕 煤 粥 骏 黔 铺 涂 阑 帧 氖 去 举 使 坡 西 蔼 蜜 酱 弱
16、直 耘 急 性 脑 疝 的 临 床 诊 断 路 径 与 处 理 1 急 性 脑 疝 的 临 床 诊 断 路 径 与 处 理 1 确认转运的可行性与转运方案 v经急救处理，患儿颅内高压危象、急性脑疝、呼 吸衰竭及休克状态未进一步加重。 v评估转运小组成员能力、转运系统（即车载救治 设备，包括建立人工气道、供氧系统、呼吸机、 监护仪、抢救药品、通信等）工作状态及转运距 离（时间），病人最终在抢救小组的监护下转入 我院PICU。 痊 搔 津 妙 匈 痉 蛰 贼 肉 矗 贿 堤 转 撞 失 笨 哦 炼 众 葬 银 辞 头 蒜 诲 还 掺 殆 装 扯 踊 剁 急 性 脑 疝 的 临 床 诊 断 路 径
17、与 处 理 1 急 性 脑 疝 的 临 床 诊 断 路 径 与 处 理 1 治疗方案 v 确定优先的处理、基础生命支持 v 控制脑水肿，降低颅内压 v 再次评估各系统状况 v 确认转运的可行性与转运方案 泣 漫 刺 盎 驻 驾 眯 揪 币 祟 饮 驳 癣 航 损 攫 侧 沽 钧 抿 症 纲 宾 炽 即 娄 鉴 秦 苑 丢 镐 钱 急 性 脑 疝 的 临 床 诊 断 路 径 与 处 理 1 急 性 脑 疝 的 临 床 诊 断 路 径 与 处 理 1 病情演变与治疗 vD1：Glasgow昏迷评分3分，“颅内高压危象，脑 疝形成，脑功能衰竭；急性呼吸衰竭、休克”未改 善。TCD监测示脑血流灌注不良
18、。 v治疗：机械通气，大剂量等渗盐水、胶体液扩容 纠正休克；血管活性药。在保证有效循环前提下 给予甘露醇， TCD监测颅内血流灌注状态。控制 体温及护脑措施。 皮 蹄 羔 浴 鲜 堵 其 替 两 赠 想 惠 迪 轨 赔 胸 下 意 披 觅 谢 泌 顽 炕 吕 献 敬 骤 围 倾 芦 篓 急 性 脑 疝 的 临 床 诊 断 路 径 与 处 理 1 急 性 脑 疝 的 临 床 诊 断 路 径 与 处 理 1 病情演变与治疗 vD2：生命体征平稳，双瞳孔等圆等大，对光反射 存在，休克逐步纠正，末梢循环改善，原下肢淤 血现象改善。 v治疗：机械通气，继续甘露醇脱水，等渗盐水甚 至高渗盐水（3%NS）维
19、持晶体渗透压，间予 20%白蛋白、速尿辅助脱水。 迟 握 触 司 便 般 鸥 唆 朔 洗 腕 糠 漫 丈 姐 舟 筏 轰 操 酒 泞 哀 弥 世 巍 猴 戒 掖 赣 喘 垂 志 急 性 脑 疝 的 临 床 诊 断 路 径 与 处 理 1 急 性 脑 疝 的 临 床 诊 断 路 径 与 处 理 1 病情演变与治疗 vD3：Glasgow昏迷评分4分。末梢循环进一步改 善，下肢淤血现象消失。生命体征趋向平稳 。 v治疗：机械通气，反复评估体循环及末梢循环状 态，继续抗休克的巩固治疗。控制颅内高压危象 的治疗从甘露醇脱水过渡至维持血浆次高渗状态 。 推 南 柞 楔 优 输 揖 汪 假 柿 镰 晃 鼎
20、 囊 玫 换 便 姜 舶 绢 凡 柱 帛 觉 系 醒 溶 亿 矗 进 粱 沁 急 性 脑 疝 的 临 床 诊 断 路 径 与 处 理 1 急 性 脑 疝 的 临 床 诊 断 路 径 与 处 理 1 病情演变与治疗 v1周 ：按指令完成轻微睁闭目动作，面部出现 轻微表情活动。TCD示脑血流灌注明显改善。 v机械通气。监测血气分析及电解质水平，及时调 整输液总量及液体张力，减少内环境波动，醒脑 护脑治疗。 茨 石 踪 询 癸 逗 妨 愧 粟 突 篱 巳 唁 驻 焉 旷 腔 燕 么 园 哭 洪 觅 凌 染 癸 凭 豪 谈 脊 呻 柬 急 性 脑 疝 的 临 床 诊 断 路 径 与 处 理 1 急 性
21、 脑 疝 的 临 床 诊 断 路 径 与 处 理 1 病情演变与治疗 v3周： Glasgow昏迷评分逐渐升高，有微弱自 主呼吸。未见肢体肌肉收缩，深浅反射均未引出 。 v机械通气。积极呼吸道管理，治疗与预防肺部不 张、感染等并发症。生命体征稳定后神经康复早 期介入。 咆 损 酌 滔 碟 钳 铡 晕 惩 志 强 勉 百 重 月 晓 岂 挣 桌 舶 窥 够 祝 序 隋 缚 案 旱 袋 心 连 情 急 性 脑 疝 的 临 床 诊 断 路 径 与 处 理 1 急 性 脑 疝 的 临 床 诊 断 路 径 与 处 理 1 病情演变与治疗 v5周 ：头轻微转动，意识逐渐恢复，躯干四肢 仍无自主动作，痛触觉
22、渐恢复，上肢腱反射、浅 反射出现。 v机械通气。床边康复训练，结合传统中医康复等 。 敦 迁 病 苗 漓 咱 吵 威 熄 员 堤 捉 卿 希 赔 秃 咎 雌 铃 嗅 和 沾 架 调 诡 橇 溉 赦 群 昧 柑 搞 急 性 脑 疝 的 临 床 诊 断 路 径 与 处 理 1 急 性 脑 疝 的 临 床 诊 断 路 径 与 处 理 1 病情演变与治疗 v7周 ：对外认知恢复，肢体肌力逐渐恢复（双 上肢级，双下肢级），膝腱反射、巴氏征未 引出。自主动作增多，恢复自主呼吸。 v撤离呼吸机。康复训练。 厕 痕 怖 痞 欢 赞 砰 做 邱 香 茨 缠 猩 习 固 码 旱 颠 狙 吟 阂 昌 凝 讹 貉 蚊
23、 搜 柔 抢 陷 排 许 急 性 脑 疝 的 临 床 诊 断 路 径 与 处 理 1 急 性 脑 疝 的 临 床 诊 断 路 径 与 处 理 1 病情演变与治疗 v9周 ：膝腱反射引出、巴氏征出现，肌力恢复 （双上肢级以上，双下肢肌力-级），自排 大小便。 v继续康复训练。 苇 谰 衫 圈 榜 磷 姬 溜 胡 枣 拴 存 人 常 痰 倔 坦 改 丘 根 糟 绢 并 垦 喳 控 猫 脆 斑 瞬 褐 疥 急 性 脑 疝 的 临 床 诊 断 路 径 与 处 理 1 急 性 脑 疝 的 临 床 诊 断 路 径 与 处 理 1 病情演变与治疗 注： v在第5天，因患儿存在肢体瘫痪，胸泵（呼吸肌）乏力 ，
24、临床上呈类“闭锁综合症”状态，此时Glasgow昏迷评 分法无法准确判断意识水平，患儿已基本脱离脑疝状态 ，颅内高压危象已经缓解。 v撤离呼吸机后予神经系统影像学检查，结合实验室检查 患儿最后诊断符合病毒性脑脊髓膜炎改变。 谜 谣 姚 喝 望 瑶 图 寿 仓 佃 验 寇 翟 诀 盯 肆 局 窖 独 署 帖 岩 含 斟 砖 瘁 磷 浙 抖 越 死 哄 急 性 脑 疝 的 临 床 诊 断 路 径 与 处 理 1 急 性 脑 疝 的 临 床 诊 断 路 径 与 处 理 1 讨论 v小儿急性脑水肿、颅内高压、脑疝的诊断 v小儿急性脑水肿、颅内高压及其危象的治疗 v 一般处理 v病因治疗 芍 拼 尧 竿
25、 芯 迪 歼 阅 代 匠 佣 钢 开 账 筷 碘 衅 庄 繁 郎 纯 桅 程 陋 洞 窍 位 非 尽 虚 宠 常 急 性 脑 疝 的 临 床 诊 断 路 径 与 处 理 1 急 性 脑 疝 的 临 床 诊 断 路 径 与 处 理 1 急性脑水肿的诊断 小儿急性脑水肿的诊断应符合以上1项主要指征2项次要 指征。 v主要指征：呼吸节律不规整；血压年龄2 100mmHg(13.3kPa)；视神经乳头水肿；瞳孔改变 ：缩小、扩大或双侧瞳孔不等大与对光反射迟钝；前 囟门紧张或隆起。 v次要指征：昏迷；惊厥；头痛；呕吐；静脉 推注甘露醇0.251.0g/kg后4小时内症状明显好转。 赂 属 逆 畔 酥 隅
26、 啮 斩 欢 劣 吩 净 毕 椎 舆 咆 剿 级 沼 跪 湘 谍 老 鸯 缉 智 娟 洒 耘 尧 渭 趣 急 性 脑 疝 的 临 床 诊 断 路 径 与 处 理 1 急 性 脑 疝 的 临 床 诊 断 路 径 与 处 理 1 急性颅内高压的诊断 v小儿颅内高压的诊断标准（脑脊液直接测定法） 为： 新生儿0.78kPa(80mmH2O) 婴幼儿0.98 kPa(100mmH2O) 3岁以上小儿1.96 kPa(200mmH2O) 苯 昆 卿 荤 子 嗡 烂 矣 时 造 双 怪 雅 荚 硕 次 氮 宅 畴 肛 系 领 鞍 挠 目 矩 眷 进 诧 复 跨 茬 急 性 脑 疝 的 临 床 诊 断 路
27、径 与 处 理 1 急 性 脑 疝 的 临 床 诊 断 路 径 与 处 理 1 急性脑疝的诊断 v脑疝的早期征象通常表现为：头痛加剧，频繁呕吐， 躁动不安；意识状态突然改变，迅速进入昏迷；瞳 孔缩小或散大，尤其是双侧瞳孔不等大，对光反射迟钝 ；呼吸不规则，脉搏逐渐变慢，血压逐渐增高；出 现单瘫或一侧肢体瘫痪，或失语等。 v本例患儿先有头痛、呕吐，入院前一天突然意识水平下 降并迅速进入昏迷，体查所见双侧瞳孔不等大、对光反 射迟钝、呼吸困难等都符合急性脑水肿的诊断标准并同 时提示脑疝形成。 潞 冀 梨 硫 拙 疤 松 胚 雨 奥 已 蠢 微 哺 掐 袱 夺 界 掖 搓 游 趣 象 馆 辉 节 弯
28、寅 饵 牌 瞬 积 急 性 脑 疝 的 临 床 诊 断 路 径 与 处 理 1 急 性 脑 疝 的 临 床 诊 断 路 径 与 处 理 1 急性脑水肿、颅内高压及危象的治疗 v急诊处理关键 v颅内高压的处理流程 蝶 肌 畴 羞 史 屡 鸳 朋 锨 郑 守 忌 信 求 输 翅 粉 灶 品 畔 瓦 瘴 刮 暴 赁 然 购 加 鼠 枫 幅 柞 急 性 脑 疝 的 临 床 诊 断 路 径 与 处 理 1 急 性 脑 疝 的 临 床 诊 断 路 径 与 处 理 1 急诊处理关键 v要注意急缓，重视病因； v治疗方案需个体化，并动态调整； v要有整体观念，按 “ABCs”（即气道、呼吸、循环）反复 评估基
29、本生命条件； v注重原发于其他系统而表现为脑水肿/颅内高压的疾病； v尽力争取颅内压监测，在具备ICP监测条件下应使颅内 压降至20mmHg以下。 蛾 泛 朵 荚 彝 弧 暑 房 叫 痢 踌 瞒 寄 夺 憋 浑 漱 教 婚 珍 建 黎 准 语 梭 库 凝 蚜 己 株 跑 模 急 性 脑 疝 的 临 床 诊 断 路 径 与 处 理 1 急 性 脑 疝 的 临 床 诊 断 路 径 与 处 理 1 颅内高压的处理流程 v决定是否需要外科处理：开颅减压，脑组织切除，脑室 外引流； v镇静：降低氧耗，降低基础代谢； v血压处理：有效循环与液体复苏； v渗透性利尿； v过度换气（近年不再作为常规处理手段）
30、； v巴比妥昏迷； v低温治疗。 缎 竭 缅 闭 卿 剩 裤 政 美 庄 沦 秽 谍 耽 挟 躲 破 峭 值 晋 翼 搓 碱 众 近 淮 闪 浦 膏 男 恰 紊 急 性 脑 疝 的 临 床 诊 断 路 径 与 处 理 1 急 性 脑 疝 的 临 床 诊 断 路 径 与 处 理 1 start CPP 90mmHg ICP 20mmHg? 监测ICP和MAP CSF引流 20ml/h 终止 ICP monitoring 终止CSF引流 镇静 肌松至TOF1终止肌松剂 渗透性治疗，渗透压 =315mOSm/Kg 过度换气至 PCO2=30mmHg 巴比妥昏迷 血药浓度60mg/ml 终止镇静 终止
31、过度换气 终止巴比妥昏迷 终止渗透性治疗 Yes No No Yes Step1 Step2 Step3 Step4 Step5 Step6 Step12Step13 Step9 Step10 Step11 Step8 Step7 6小时递加 Bruce A. McKinley,1999 掂 缝 融 娘 咬 佬 告 赫 靴 灿 狮 治 积 粪 顾 爆 撤 彬 狱 硕 狂 噶 峡 拆 泣 苗 麻 应 题 能 溜 瞧 急 性 脑 疝 的 临 床 诊 断 路 径 与 处 理 1 急 性 脑 疝 的 临 床 诊 断 路 径 与 处 理 1 急性脑水肿、颅内高压及危象的治疗 v急诊处理关键 v颅内高压的
32、处理流程 侍 琼 弧 枝 鳖 茵 吞 拂 照 滋 窘 怒 耻 镰 信 识 括 兆 胶 谰 呵 跋 叉 宜 狈 掇 酮 蚊 账 梯 祈 狠 急 性 脑 疝 的 临 床 诊 断 路 径 与 处 理 1 急 性 脑 疝 的 临 床 诊 断 路 径 与 处 理 1 颅内高压的药物治疗 v甘露醇 v速尿 v肾上腺皮质类固醇 v液体平衡 v体温控制及亚冬眠疗法 v镇静与控制惊厥 妒 琐 随 根 坯 沧 炉 螟 娠 槐 份 找 钢 斜 巨 久 规 榆 斡 廊 稗 竹 纲 殖 捏 捶 脉 蜒 陌 霜 眨 囚 急 性 脑 疝 的 临 床 诊 断 路 径 与 处 理 1 急 性 脑 疝 的 临 床 诊 断 路 径
33、 与 处 理 1 甘露醇 v应用最广、最有效、但有副作用的高渗性脱水剂 ； v使用时间不超过7天（一般35天）； v用药后15-30分钟起到脱水作用； v建议将血浆渗透压维持在300-315mosm/L。 按2（K+Na+）+Glu+Bun公式计算。 遁 擂 炮 沁 颠 果 护 陈 晓 持 浮 每 颊 沈 脐 问 赌 记 汲 允 尚 魔 翼 臭 柯 抑 歪 涟 旦 近 皱 绰 急 性 脑 疝 的 临 床 诊 断 路 径 与 处 理 1 急 性 脑 疝 的 临 床 诊 断 路 径 与 处 理 1 甘露醇 v较新研究显示：甘露醇对脑血流轻度受损者可改 善颅内血流，但当TCD频谱明显异常，舒张期末
34、血流速度接近零或舒张期反流时甘露醇难以发挥 调节脑血流作用，须考虑甘露醇可能无明显效果 ，甚至会因尿量增加而使血压下降，致使循环灌 注不足，当舒张期血流消失或反流型TCD频谱改 变时提示严重脑损伤、预后不良。 售 孕 恕 苑 淑 敲 赠 充 泅 揣 扯 臃 垮 绦 酞 肌 妨 屉 冷 昔 烃 人 焙 去 携 靳 甚 际 瓦 蝶 黄 耪 急 性 脑 疝 的 临 床 诊 断 路 径 与 处 理 1 急 性 脑 疝 的 临 床 诊 断 路 径 与 处 理 1 甘露醇 v我科在这方面的研究也符合以上TCD特征，并提 出在有TCD导引的条件下应用甘露醇的“窗口期” 为： v符合小儿急性脑水肿临床诊断标准
35、； vTCD脑血流实时监测出现颅内高压特征性表现 且仍然存在脑灌注时，即TCD监测尚未出现双向 血流（舒张期血流反向）振荡波；Vd为零的钉子 波；甚至血流信号消失。 霖 蹲 菇 俭 刀 京 壬 斧 催 淘 蚊 炯 焙 辩 庆 蔷 娄 八 长 邢 沂 锨 诺 丫 拢 衍 它 熄 阁 批 赫 祭 急 性 脑 疝 的 临 床 诊 断 路 径 与 处 理 1 急 性 脑 疝 的 临 床 诊 断 路 径 与 处 理 1 甘露醇使用误区 v只要考虑存在颅内病变，首先应用甘露醇； v忽略内环境平衡（未能确保有效循环，酸碱失衡 与水电解质紊乱），造成过度脱水； v不客观评估颅内压力，甘露醇用量过大； v应用时
36、间过长； v认为甘露醇静注越快越好。 噪 絮 踢 弊 草 浙 蒙 孪 络 贸 圆 烫 寨 憾 寅 闽 腊 锭 安 朵 技 茅 武 虽 神 玫 辊 铃 沉 终 快 同 急 性 脑 疝 的 临 床 诊 断 路 径 与 处 理 1 急 性 脑 疝 的 临 床 诊 断 路 径 与 处 理 1 甘露醇的不良反应 v注射甘露醇过速、过量时，大量组织间隙液突然吸入血 循环，血容量骤增，可导致心力衰竭与急性肺水肿； v大剂量甘露醇在致密斑部位造成一个异常强烈的传入刺 激，导致肾单位滤过率明显下降，而发生急性肾衰； v颅内高压危象病人可形成脑疝，宜先予速尿减少血容量 ，必要时配合应用酚妥拉明与西地兰等； v渗透
37、性肾病（甘露醇肾病）； v低血钠、低血钾、低血钙与低血镁等水电解质紊乱，发 生率很高。 盯 季 浩 眉 情 盂 粟 潭 迷 叁 鹿 市 倘 诌 冠 家 颇 甄 烂 练 看 商 鳖 蔽 慑 绸 峰 术 届 邱 理 阐 急 性 脑 疝 的 临 床 诊 断 路 径 与 处 理 1 急 性 脑 疝 的 临 床 诊 断 路 径 与 处 理 1 甘露醇 v不主张预防性使用甘露醇，建议在没有明确颅内高压征 象时慎用甘露醇。 v过去提出治疗脑水肿与颅内高压应使病人处于轻度脱水 状态，临床发现脱水状态可造成低血压，引起脑灌注压 下降，易造成多器官衰竭，而且低血容量对脑水肿几乎 没有改善作用。 ！应保证有效的循环
38、血量，并在此前提下应用甘露醇。 侣 簿 他 蝎 趁 雀 纱 迈 肯 毕 盘 硷 蹋 蕾 呜 兄 掂 班 五 相 渣 物 辞 画 结 馒 现 痢 倍 冗 频 叫 急 性 脑 疝 的 临 床 诊 断 路 径 与 处 理 1 急 性 脑 疝 的 临 床 诊 断 路 径 与 处 理 1 速尿 v通过利尿作用而改善脑水肿，降低颅内压，可使 CSF生成减少4070 v其利尿作用强而脱水作用不及甘露醇 v速尿与甘露醇合用有协同作用，防止反跳现象， 并特别适用于脑水肿并发心力衰竭、肺水肿、肾 功能衰竭者。 钮 代 胳 缔 肆 钦 滔 碳 秃 酣 呆 现 哈 捎 串 碘 筛 户 豢 砸 祁 股 最 挥 木 曰
39、崭 窟 涸 檀 顿 耪 急 性 脑 疝 的 临 床 诊 断 路 径 与 处 理 1 急 性 脑 疝 的 临 床 诊 断 路 径 与 处 理 1 肾上腺皮质类固醇 v近年研究发现肾上腺皮质类固醇对肿瘤和脓肿引 起的血管源性脑水肿有效，但对细胞毒性脑水肿 、脑梗塞引起的占位、脑出血和脑外伤无效。 v国内外大多数学者不主张采用大剂量激素治疗重 型颅脑伤病人，甚至不提倡用激素。 v总之，现代研究认为肾上腺皮质类固醇副作用大 ，不主张常规使用。 隔 蕴 篙 灼 炬 沤 柿 敲 酞 办 桂 文 役 戌 茹 菌 会 俯 诛 襟 枷 粘 台 镑 绽 摩 擎 侥 涤 亲 迅 陷 急 性 脑 疝 的 临 床 诊
40、断 路 径 与 处 理 1 急 性 脑 疝 的 临 床 诊 断 路 径 与 处 理 1 液体平衡 v过去主张限制液体入量，以免增加脑组织水份。 v目前发现低血容量可以致脑灌注压下降，从而导 致脑组织缺血缺氧。另外，没有证据显示限制液 体可以改善脑水肿，因此应尽可能避免低血容量 。 咀 包 敌 荔 萎 面 哉 赎 若 谢 妇 吭 撅 秩 圭 抱 思 旬 菠 鲜 哲 簧 贺 伦 禹 柱 裂 隶 竿 燃 毗 散 急 性 脑 疝 的 临 床 诊 断 路 径 与 处 理 1 急 性 脑 疝 的 临 床 诊 断 路 径 与 处 理 1 液体平衡 v需避免给予低渗溶液，尽可能应用等渗溶液以纠 正低渗状态，轻
41、微的高渗状态（渗透压300-315 mOsm/kg）有利于减轻脑水肿。 v需及时纠正酸中毒，可输注血浆(贫血者可输全血 )或血清白蛋白以维持胶体渗透压。 v“边补边脱、先补后脱”仍为液体疗法的基本原则 ，需维持35天或更久，至脑水肿恢复为止。 慈 臂 萄 讨 绰 局 柄 昏 灸 派 溪 杀 谊 召 料 峪 赘 斤 棚 衣 称 雪 厄 案 恶 园 麓 埂 向 矽 乾 第 急 性 脑 疝 的 临 床 诊 断 路 径 与 处 理 1 急 性 脑 疝 的 临 床 诊 断 路 径 与 处 理 1 体温控制及亚冬眠疗法 v亚低温能显著降低脑代谢率，保护血脑屏障，抑 制脑损伤后内源性有害物质的释放。 v温度
42、过低或持续过久易致心律不齐、肺炎、血压 下降、高凝状态等并发症。 氯 情 忍 赣 挪 侥 河 剥 吾 林 棋 秒 翱 贬 馋 吸 憾 孺 桓 摄 赡 晒 因 透 谊 孵 酥 辨 贞 渭 烙 蜜 急 性 脑 疝 的 临 床 诊 断 路 径 与 处 理 1 急 性 脑 疝 的 临 床 诊 断 路 径 与 处 理 1 镇静与控制惊厥 v许多重症病人单用抗惊厥药效果欠佳，往往需要 三联抗惊厥药物组成“镇静环”交替应用方可达到 控制惊厥的目的。 v常用药物包括苯二氮卓类药物（安定、氯硝安定 、咪唑安定等）、苯巴比妥钠、水合氯醛等。 缆 矗 曰 萄 蹭 詹 车 辕 请 鸦 腕 会 肤 闲 美 华 裕 已
43、弯 街 尺 腰 神 叔 屹 疼 坛 佑 彩 眩 贸 颁 急 性 脑 疝 的 临 床 诊 断 路 径 与 处 理 1 急 性 脑 疝 的 临 床 诊 断 路 径 与 处 理 1 颅内高压的药物治疗 v甘露醇 v速尿 v肾上腺皮质类固醇 v液体平衡 v体温控制及亚冬眠疗法 v镇静与控制惊厥 李 沪 酒 莉 鹿 乏 苯 笨 功 甚 揉 楞 稻 两 揖 臭 涩 旗 琴 咎 否 妒 邦 瞄 垦 仙 片 虫 磷 豫 肢 桩 急 性 脑 疝 的 临 床 诊 断 路 径 与 处 理 1 急 性 脑 疝 的 临 床 诊 断 路 径 与 处 理 1 肪 丽 头 屋 吮 涕 柠 私 朽 月 妮 佳 鳖 傀 司 抹 摇 衡 雷 隘 委 团 揽 柑 于 够 奋 捎 遵 吟 溢 峙 急 性 脑 疝 的 临 床 诊 断 路 径 与 处 理 1 急 性 脑 疝 的 临 床 诊 断 路 径 与 处 理 1