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1、心肌标志物及其临床意义,姚文娟,辰棱智忱档贸甭簧惫屯宗愤流窒督旦靡堤矾气掌拷韦赊榨额忿怂寸亥沦讹心肌标志物及其临床意义心肌标志物及其临床意义,第三部分,第二部分,第四部分,第五部分,第一部分,关于心肌梗塞,心肌酶谱检测,心肌蛋白检测,心脏标志物,利钠肽（Natriuretic Peptide,NP）,目录,撑萄革后遂瀑呼郧唤片到语锈旧友美乖嘎将联霞蹬椽返疡委堡屉皿艘妙庄心肌标志物及其临床意义心肌标志物及其临床意义,心肌梗塞（MI）,心肌梗塞（acute myocardial infarction，MI）： 是由于冠状动脉闭塞，血流中断，使部分心肌因严重的持久性缺血而发生局部坏死。临床上有剧烈而
2、较持久的胸骨后疼痛、发热、白细胞增多、红细胞沉降率加快、心肌标志物增高及进行性心电图变化，可发生心律失常、休克或心力衰竭。属冠心病的一种严重类型。,嫉句苏潮姨金缎弯沫钎卫怀讶宜丽赛键搀吞呕巫蛔恬三迭傲郭例寨庸僳晰心肌标志物及其临床意义心肌标志物及其临床意义,急性心肌梗塞（AMI）： 是冠状动脉供血急剧减少或中断，引起相应的心肌细胞发生严重而持久的急性缺血性坏死。临床上可有严重而持久的胸痛、急性心力衰竭、休克、严重心律失常等表现，伴有低热、白细胞升高、血沉加快等，常可见特征性的心肌标志物及心电图动态改变。一般将发病4-8周以内的急性心肌缺血性坏死称为急性心肌梗塞，病情危重，死亡率高。中老年人的常
3、见急症。急性心肌梗塞的急救时间为降低死亡率的关键。AMI致死的重要原因是不能早期诊断而延误了治疗时机。因而，研制高灵敏度、高特异性的早期诊断试剂，是目前提高急性心肌梗塞诊断率与提高治疗效果、降低病死率的迫切需要。,心肌梗塞（MI）,蚜懦榴驻墙罕变摸畜际院兔譬肿腔钱锌吐既苹作硒识沾属马季仓缺闪悠戮心肌标志物及其临床意义心肌标志物及其临床意义,心肌标志物,心肌标志物(cardiac biomarkers)： 是指在循环血液中可测出的生物化学物质，能够敏感、特异地反映心肌损伤及其严重程度，因而可以用作心肌损伤的筛查、诊断、评定预后和随访治疗效果的标志。心脏标志物正常情况下，主要或仅存在于心脏，在心脏
4、或心血管异常情况下由心脏大量释放。,态句赚四剑馒捻死电糟嘘研槐维洗控氖赣拥乖抚眉椰搽媒腐苗螟获领菊乾心肌标志物及其临床意义心肌标志物及其临床意义,心肌酶谱检测,沈困钳馒拿溺荚莎代晌胺磋旨海紊遁寐漱听房押色规社讣巳袁雌无淳陨定心肌标志物及其临床意义心肌标志物及其临床意义,心肌酶谱检测,天门冬氨酸氨基转移酶,天门冬氨酸氨基转移酶（AST），又称谷草转氨酶（GOT）,广泛存在人体各组织（心，肝，骨骼，肾，胰，红细胞内AST约为血清10倍，故轻度溶血就会使测定结果升高）。,否葫虞颅尉慑渠牡市形顽吐构攻音廊凑耘箩抑言守门翔吊善冗剿傣塑科后心肌标志物及其临床意义心肌标志物及其临床意义,心肌酶谱检测,临床意
5、义:,在AMI发生后6-12小时升高，24-48小时达峰值，持续5天或一周。 但不具备组织特异性，而且敏感性不高（AST诊断AMI敏感性77.7,特异性53.3 ）,故单纯AST升高不能诊断心肌损伤，而且分子较大，612h才升高，24h才达峰值，远不能满足尽早干预，恢复血液灌注的要求，当今医学界已不主张AST用于AMI诊断。,拥趣超锡煞纱抄荫挛渣耿纤雇涸状飞魂撕翔刷颠闻碍君别扶眉审蜡汹掖灼心肌标志物及其临床意义心肌标志物及其临床意义,心肌酶谱检测,肌酸激酶 CK ：,CK是心肌中重要的能量调节酶，主要存在于需大量耗能的器官物质中，红细胞中几乎没有，是由M和B两个亚基组成的二聚体。其同工酶有：C
6、K-MB、CK-BB、CK-MM。不同肌肉内同工酶的比例不同，CK-MB占心肌总CK的15 -25 。各个同工酶存在的分布表:,驳跃临斥硝阎呵俩椿漠惫政淀役炸儿死届袱攀瓮簇娄娶啼弥损侩壶钝退毋心肌标志物及其临床意义心肌标志物及其临床意义,心肌酶谱检测,王峪耻缨艇恐盗农葛缘秦诡钟呕喻司糖艺夺炸讶衍蚂树卡栗庞串失钟促讽心肌标志物及其临床意义心肌标志物及其临床意义,现在测定CK的主要方法是连续监测法：在CK的催化下，生成ATP使葡萄糖磷酸化为葡糖-6-磷酸，再在葡糖-6-磷酸脱氢酶催化下，氧化NADP+为NADPH，340nm下监测NADPH的生成率代表总CK。 血清CK-MB测定用免疫抑制法：在测
7、定血清总CK活性后，加入M亚基抗体，抑制CK-MM和CK-MB中M亚单位活性，再测定残余CK活性，即为CK-BB和CK-MB中的B亚单位活性.此法忽略血清中少量的CK-BB。,心肌酶谱检测,晶义谬匝燥勘挖警淤屿撵媳讳营膛侄福浩征疗鄂走耳郡填市膛贾会陵稠醒心肌标志物及其临床意义心肌标志物及其临床意义,日常中经常会碰到CK-MB大于CK的情况，主要是由于抑制法检测CK-MB活性原理,当血清中CK-BB升高或存在巨CK1、巨CK2（巨CK1、巨CK2其活性不受抗CK-M单体的抗体抑制）时，其B亚基活性同CK-MB中B亚基一起被检测，检测活性结果自然明显高于真实值，甚至出现CK-MB活性大于CK总活性
8、的可能。现在推荐用抗CK-MB单克隆抗体测定CK-MB同工酶。,心肌酶谱检测,哟灶咀稼欧祥逗惑趁堂刃肋袭开纽焙写抱保篇陕吐互靳讶霄绥济瞎按返参心肌标志物及其临床意义心肌标志物及其临床意义,心肌酶谱检测,临床意义：,CK-MB对AMI的敏感性和特异性均较高，是诊断AMI的最佳血清酶指标。AMI发病后38小时血清中CK、CK-MB增高，24h达到高峰，23日恢复正常。 CK-MB的特异性和敏感性都高于总CK，故CK-MB和CK常同时测定，这样更有助于疾病的诊断和病情进展的分析。 用于较早期诊断AMI，也可以用于估计梗死范围大小或再梗死。CK升高的程度与梗死的面积成正比。 而且CK-MB高峰出现时间
9、是否提前有助于判断溶栓是否成功。 肌营养不良，多发性肌炎CK-MB活性也升高。,爷珍菌耕断哨楔袄捡眶吞娘歪锤罗剂惩瑶班绥柔酱外未诗露厉掀色总邀醚心肌标志物及其临床意义心肌标志物及其临床意义,心肌酶谱检测,CK作为AMI标志物的缺点：,早期诊断阳性率不高, AMI患者入院 后6h内，总CK活性最佳临界点仅能达到58%的敏感性和62%的特异性，CK-MB可用于AMI早期诊断 特异性较差，特别难以与骨骼肌疾病、损伤鉴别 对心肌微小损伤不敏感,方睦梗捷份互稻长睁敲法园松爵刷暂讽笆渡州雾碴慑嚎苞网凯极柯身适职心肌标志物及其临床意义心肌标志物及其临床意义,乳酸脱氢酶（LDH）：,乳酸脱氢酶（LDH）是无氧
10、酵解中调节丙酮酸转化为乳酸的极重要的酶，广泛存在于肝脏、心脏、骨骼肌、肺、脾脏、脑、RBC、血小板等组织细胞的胞浆和线粒体中。其同工酶有五种见表格：,心肌酶谱检测,洼揖晦蚁争悄爱披钉义积害悯岔袭挚音猖愈泵撤浊霹撤厌受欠隅侩哑铅屉心肌标志物及其临床意义心肌标志物及其临床意义,心肌酶谱检测,总LD活性的主要测定方法为：LDH催化乳酸形成丙酮酸,同时使氧化型辅酶(NAD+)受氢形成还原型辅酶(NADH),后者在340nm波长下吸光度的增加与LDH的活力成正比. 而测定LD1同工酶的活性是先测定总LD，以抗M亚单位抑制除LD1的其他同工酶，测出的即为LD1活性。还可以通过电泳法，扫描区带可以计算出各同
11、工酶的比例。 临床上还常选用a-羟丁酸脱氢酶（HBDH）作为急性心肌梗死诊断指标。由于H亚单位和a-羟丁酸脱氢酶有较高亲和力，含H亚单位的LD同工酶可催化a-羟丁酸脱氢。所以a-羟丁酸脱氢酶可以代表除LD5外的其他同工酶（主要LD1和LD2）活性。,止沫秤炒跋嗓钻脑许转昧哇敖权弟希懦潞利都人扫丘卧换顷迟价孽措轧衬心肌标志物及其临床意义心肌标志物及其临床意义,心肌酶谱检测,临床意义：,LDH增高主要见于急性心肌梗塞。在诊断急性心肌梗塞时，LDH水平的升高常于发作后6-10小时,2-3天达高峰，1-2周恢复正常.如果连续测定LDH，对于就诊较迟CK已经恢复正常的AMI病人有一定的参考价值，故临床上
12、常作为CK-MB的补充检测。 急性心肌梗死发作早期，血清中LD1和LD2活性均增高，但LD1增高更早，更显著，导致LD1/LD2比值升高。因而LD1/LD2 1作为诊断心肌梗塞的特异性指标。,藤碾痉叼梳膜踢鞍纽叙炳著语窝衙举靖峻禁筏电磁彻责愈厚范戒首砸泌敖心肌标志物及其临床意义心肌标志物及其临床意义,心肌酶谱检测,不足之处：,血中升高时间较迟，同工酶检测周期较长 特异性低 血中升高持续时间长，并且溶栓时多伴有溶血，不能用于再灌注。,减侍迹炎议思诱衍睁审囱拉暂借策朴晚吵鞘硼掂灼钮雪秃侵脂冯糜七帅某心肌标志物及其临床意义心肌标志物及其临床意义,心肌蛋白检测,赴僻密蔽侩问宁闰懈瓣昌期杉苔域锭峨该瞄全
13、公凡跨合蔗疑辨刀蛆敛渣切心肌标志物及其临床意义心肌标志物及其临床意义,心肌蛋白检测,肌红蛋白（MYO）：,Mb是一种氧结合蛋白，广泛存在于骨骼肌、心肌和平滑肌，约占肌肉中所有蛋白的2 。 Mb分子量小，且位于细胞质内，故出现较早。到目前为止， Mb是AMI发生后出现最早的可测标志物之一。临床上多采用单克隆抗体建立的免疫学方法测定其活性。,柔绘隙郡肾披吓贵暗党租叭庶卧饺饭尼漆掠题硷袭钒恋陶垛哑聂蜀岔嘛痰心肌标志物及其临床意义心肌标志物及其临床意义,心肌蛋白检测,临床意义：,血清Mb是在急性心肌梗塞发生后出现最早的标志物，发病1-4小时开始升高，6-7小时达到高峰，24小时恢复正常。Mb的阴性预测
14、价值为100 ，在胸痛发作2-12小时内，如Mb阴性可排除AMI。而且Mb消除很快，因此还是判断再梗死的良好指标，但同时也说明窗口期比较短。 Mb峰值的高度与心肌损伤或坏死的范围、预后成正比。峰值越高，表示损伤或坏死的范围越大，Mb2000ug/L为预后不良的指征。 升高还可见于缺血性心肌病、心绞痛、心肌损伤、心源性休克、出血性休克、肌营养不良症、多发性肌炎与皮肌炎、进行性肌萎缩、甲状腺功能减退、药物所致肌病等。在肾功能不全、烧伤、乙醇中毒、糖尿病酸中毒时血与尿肌红蛋白水平也升高。由此可见，Mb特异性差。,袒莲言牢氖影阵瓜耪验合垃哆摆迈雇抵瘤叹刊滇非牧针芍乎佐值铱瞻撵佰心肌标志物及其临床意义心
15、肌标志物及其临床意义,心肌蛋白检测,肌钙蛋白(CTn)：,心肌肌钙蛋白CTn是由结构和功能各不同的3个亚单位(CTnT、CTnI、CTnC)组成,参与肌肉收缩和舒张过程中钙离子激活的调节蛋白。CTnT的作用是将肌钙蛋白复合物与原肌球蛋白结合在一起;CTnI是肌钙蛋白与肌凝蛋白横桥之间结合的有效抑制物。 CTnT和CTnI为心肌细胞特有,分游离和结合两种形式存在于心肌细胞中,当心肌细胞缺血受损时,游离型CTn迅速透过细胞膜释放入血,出现一个偏低的峰,所以CTn的早期阳性率较高。当发生持续性或不可逆损伤时,心肌细胞坏死,肌丝降解,引起结合型CTn释放,出现第2个峰且在血中持续时间长 。,溉蹦量隙夺
16、戎饥阮潭罪壤贸鹊迸径闪手辅贾窘膝途计择太良协最诊隙黄淫心肌标志物及其临床意义心肌标志物及其临床意义,心肌蛋白检测,临床意义：,心肌肌钙蛋白在AMI后2小时就能在血清中测出，12-48小时达高峰.临床上主要用于急性心肌梗死的诊断，而且能检测微小损伤。 有较长的窗口期，TnT长达7天，TnI长达10天，甚至14天，有利于诊断迟到的急性心肌梗塞和不稳定心绞痛、心肌炎的一过性损伤。 双峰的出现，易于判断再灌注成功与否。 肌钙蛋白血中浓度和心肌损伤范围的较好的相关性，可用于判断病情轻重，指导正确治疗。胸痛发作6h后，肌钙蛋白浓度正常可排除急性心肌梗塞。,焙渔杏寞余匙前映汲斯狭囊评低犀芭逢氦谋卑然喇鼻洪肿
17、诈藤垛蚊锻骏捐心肌标志物及其临床意义心肌标志物及其临床意义,不足之处:,心肌蛋白检测,由于窗口期长，诊断近期发生的再梗死效果较差,秆整沟靴羡凸夕剧惺韩涵迁脏宏奥郧环蛾茨腾擎处哎清雍犁整抚镇舱咋笔心肌标志物及其临床意义心肌标志物及其临床意义,C反应蛋白（CRP）：,心肌蛋白检测,CPR是一种急性时相反应蛋白,肝脏是其主要的合成器官,最近研究表明,人体其他部位如冠状动脉平滑肌细胞、神经元细胞、血管内皮细胞、脂肪细胞、肾小管上皮细胞等在炎症刺激或病理状态下都能合成和分泌CRP。,抒宽羽爽敌恃张茂裁拇幅守芍划爸握赞美碧椰屿盏蛰蚊摇坤暖其彪防普醋心肌标志物及其临床意义心肌标志物及其临床意义,心肌蛋白检测
18、,临床意义：,CRP在急性心肌梗塞的早期即可出现异常增高。 CRP能预测稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛再发缺血和死亡的危险性。 心衰 、急性心肌梗塞后心脏破裂CRP升高。 CRP升高还见于发热、肿瘤、细菌感染、组织损伤、风湿、外周血管病、移植排斥等多种疾病急性时，是全身炎症反应的一部分。特异性差。,酮然园蒂闷脚咨漱绪骸垫辩宠欢辉瓶寺灭蔽裸翌怒驯套挡跑华窿柴樊阴贱心肌标志物及其临床意义心肌标志物及其临床意义,新标志物,除了以上物质可以反映AMI，新的标志物也出现 1.肌球蛋白轻链（MLC）：比较稳定，发病后3-6h即可升高，4天达高峰，持续10天左右，曲线也呈双峰 2.糖原磷酸化酶（GP）：胸痛2
19、-4h开始升高，特性与CK-MB较相似许多 3.脂肪酸结合蛋白（FABP）：分子量（14-15KD）小，心肌中含量比骨骼肌含量丰富，敏感性跟Mb相似，但特异性比其高。,祝崖纺孝唾待侗恿碧廓屎酒缝雅掐瞥讶计厌干捞手沸酷伟虾祝凿适放徘骆心肌标志物及其临床意义心肌标志物及其临床意义,利钠肽（Natriuretic Peptide,NP）,利钠肽,瑶梯组志抡悼肤憎变唱傍必瘴伪豢腰呢碱篓强傅蜂知斜蘸串械挣肢绦彪艾心肌标志物及其临床意义心肌标志物及其临床意义,NP: 起源和分泌刺激,利钠肽,贪奄签龙撮屿涂阮素梗羔痘势衣京簧乏诅撼丘旬挨江盾敏兴掐预霸粘俯牵心肌标志物及其临床意义心肌标志物及其临床意义,心钠肽
20、(AtrialnatriuretiePeptide，Anp）,由心房分泌 心房压增加，或心房扩张时刺激ANP分泌 脑内一些特定神经元、肺、肾上腺、唾液腺、神经节、垂体、消化道和泌尿生殖系统也可合成、分泌,利钠肽,檬柔碱莆芭法虱找狗椅猴页尔襄号涉掐契耐歼搅涟蓄倔热贮躬屋迫怕鳖冠心肌标志物及其临床意义心肌标志物及其临床意义,临床意义:,舒血管作用:ANP可使血管平滑肌舒张，且具有量效关系。 具有强大的利钠、利尿作用。 ANP对下丘脑室旁核(PvN)等处的神经元起明显的抑制效应，部分神经元表现为放电间期明显延长，部分神经元放电活动完全消失。,抑制肾素分泌，阻滞醛固酮的合成，拮抗醛固酮的钠储留作用 另
21、外与黄体生成素、生长素 、孕酮和催产素等内分泌激素的分泌调节均有关，其具体机理尚待进一步阐明.,利钠肽,翁泥扦伴粘而裤坷趋达赁奶辊将怔尚搭览尖恢啦保诊跪按潍唐藩芝拎条妖心肌标志物及其临床意义心肌标志物及其临床意义,B-Type Natriuretic Peptide (BNP) (临床应用比较多),由心室分泌 心室压增加，或心室扩张时刺激BNP分泌 具有强大的利钠、利尿、扩血管作用,利钠肽,妻凶互蚌仍栏韧钠侍冲芬香删抗痕乙溅录班屈否茂左猛磨案歇悉耀拯淑漱心肌标志物及其临床意义心肌标志物及其临床意义,BNP的主要作用机制,鸟苷三磷酸 BNP+ NPR-A cGMP(环鸟苷单磷酸） 血管扩张 NP
22、RB主要作用于脑 NPR-C结合BNP 使其从血循环中清除,利钠肽,唆哉胺魁荧爬陛啼仰痛融谭荷瘤挖忌沸陋镑录剩锯扑暗康佃八卡愤蛔形汉心肌标志物及其临床意义心肌标志物及其临床意义,心室肌和脑细胞1号染色体上的BNP基因可表达134个aa的前BNP前体（prpproBNP）,在胞内水解下信号肽和108个aa的BNP前体释放至血中。在血中肽酶作用下，proBNP进一步水解为32和76个aa的BNP和BNP前体N端肽（NT-proBNP）。,心肌细胞BNP释放,PreproBNP(134aa),proBNP(108aa),信号缩氨酸(26aa),NT-proBNP,BNP(32、76aa),分泌物,利
23、钠肽,BNP半衰期仅20min，血浆中可降解失去抗原性，导致假阳性降低。NT-proBNP半衰期为120min，血浆中不易降解，故测定NT-proBNP反映BNP的分泌,炭仔载噬娃庞坝柴吃渔职戮暴叶集恃诉结拨薪塞凹泪迸写闷督迷疫念腿地心肌标志物及其临床意义心肌标志物及其临床意义,临床意义：,辅助心力衰竭诊断和心功能分级及疗效评估：BNP500ng/L,心衰可能性极大,其阳性预测值为90%。 心衰预后与监视的评估 急性冠脉综合征的危险分类 早期/轻度心脏功能不全,利钠肽,蝎狄粉索了抛耿祟赖难略犁茨月甚帽烯铀嘉辫牡颊造询资蹲宙泄伺离塘挥心肌标志物及其临床意义心肌标志物及其临床意义,综述,置袭捣镍疯
24、追蛤丫盆颈亡弗卉西撤脖贞且般辩盏看驮表农葫转夕剁研沦淫心肌标志物及其临床意义心肌标志物及其临床意义,AMI的血清心肌标志物及其检测时间,综述,填际痪硷哇挂摹肩蛆君转凤紫扛乙涣舅啮肛哦先嘎一飘联砸贵重晌妈榨壮心肌标志物及其临床意义心肌标志物及其临床意义,无论是传统的心肌酶谱，还是高特异性、高敏感性的心肌蛋白，导致其异常的因素是多方面的，出现异常结果时临床医生应结合临床综合分析。而且，建议心肌蛋白和心肌酶谱同时检测，因为单一的心肌酶或心肌蛋白有一定的局限性,同时检测更有助于疾病的诊断、疗效观察、预后以及病情进展的分析。,综述,紧鼎钠拧喇氛语帚侄需如次明绘甸绘痢褒聪丧砌川似遂溺箱沟琴梧谱措臆心肌标志物及其临床意义心肌标志物及其临床意义,宜歹悬俏氰枫桑烯肝改子亩廊甘咋臻蔽阜浑籽督滴斌宙油拒俏杉蒸闷委叛心肌标志物及其临床意义心肌标志物及其临床意义,思考题：,1.为什么CK-MB会大于CK？ 2. NT-proBNP中文意思和主要诊断什么？,腥十姓猩倪羔立酚廖铺探氛养磺甲稀乌授革站束调蝴吟塌只签醒斧或浩戴心肌标志物及其临床意义心肌标志物及其临床意义,