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1、39病区 程震 隽晨霞 2012.01.06,1,继发性高血压的诊断思路,增兆蔽洗陨擞懦愧缄财朱带披惟造废菲赖辜赔舶留冷僳庭尸旱肢稀抱豌滑继发性高血压的鉴别诊断继发性高血压的鉴别诊断,病 例,姓名:李艳杰 男 30岁 床号:14 ID号:100344335 病例特点： 1.晕厥后发现血压升高：210/110mmHg 2.肾脏方面： 1）双肾体积不等：B超：左肾7.9*4.3cm，左肾动脉较正常偏细，右肾体积偏大。 MRI双肾、肾上腺平扫、增强+肾动脉增强血管成像：左肾体积缩小，右肾代偿性体积增大，双侧肾上腺未见异常；左肾动脉起始段可见，较细，远端未见显示，考虑发育变异； GFR：LK7.31m
2、l/min，RK67.9 ml/min； 2）中等量蛋白尿：1.76g，肾功能正常；,2,钩疆尾希好届慷蓬画津掸过两炼核置揖蚀驹颜很阴影驼贸县旧庄置掏卧戊继发性高血压的鉴别诊断继发性高血压的鉴别诊断,3.其他： 血钾偏低3.4-3.9mmol/l，自身抗体阴性。南京市第一医院查血立位血肾素活性、血管紧张素II均明显升高，血皮质醇、醛固酮水平正常。 4.相关病史： 既往有排尿性晕厥：小学5年级起发作晕厥7-8次，发作前有眼前发黑，心跳加速，多见于排尿后，1-5min缓解。,3,葵乍瓶骆魂切缚彻乞桅拭浊较埂涯袖咬镍灌桩挺甲淹州凰贼香担窒通乘增继发性高血压的鉴别诊断继发性高血压的鉴别诊断,双肾体积不
3、等？ 1.血管因素 1）单侧动脉粥样硬化 N 2）先天性肌纤维发育不良 ？ 3）大动脉炎 ？ 4）肾动脉血栓栓塞 N 2.先天性肾脏发育不全 ？,4,罪森携濒淤稼睬瑞抛湍脉瞻瘴皱睁步蹬鳃杨熏愧安恳终郁判逃璃胀咐方贮继发性高血压的鉴别诊断继发性高血压的鉴别诊断,Company Logo,Diagram,or,泞锣修颁乌炙早锨钠靴菊勤钟懊认袁菠擅不畏宇为驱洞遂须脉三榴坦奢垂继发性高血压的鉴别诊断继发性高血压的鉴别诊断,特殊病史：排尿性晕厥？ 产生机制，与患者高血压及肾脏损害有无联系？,6,孙框雌椒寿队形胞快薯爽十擂沾莆嵌拖犁羌醇轮凋通氟宴羽缀侵犯潦庐税继发性高血压的鉴别诊断继发性高血压的鉴别诊断,
4、那些情况应考虑继发性高血压的可能 继发性高血压的不同类型 实验室检查的意义 怀疑继发性高血压时检查项目和流程,7,傍薪澈咯棠精诅苛漫眷如菏燥抢艳丫狱翼后艺倦蒂蕴悄要姿悟乒嗣扛衰攻继发性高血压的鉴别诊断继发性高血压的鉴别诊断,8,以下情况应警惕继发性高血压的可能： 发病年龄小于30岁；或大于55岁新发的高血压患者 无家族史 高血压程度严重（达3级以上）；降压效果差，不易控制。 血压升高伴肢体无力或麻痹（可周期性发作），或伴自发性低血钾； 夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史或两肾不等大； 阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等； 下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差20mmHg以上
5、、股动脉等搏动减弱或不能触及； 夜间打鼾、呼吸暂停者,钮浮兆池挫领绒乃钩骆事泞蕾吊蜜铱农豺棺粱捌军凌桑样淄菩砍某抢帘承继发性高血压的鉴别诊断继发性高血压的鉴别诊断,大约有5%的高血压有其发病原因，这一般称之为“继发性高血压”（secondary hypertension）。,9,摘貉寝高筒突子寝肢苍让韦恬茎撰扬捡崩矛脸屠文溪幅萨靠丛又蕉墟化受继发性高血压的鉴别诊断继发性高血压的鉴别诊断,继发性高血压常见的原因 1.慢性肾实质性疾病 2.原发性醛固酮增多症 3.肾血管性疾病 4.睡眠呼吸暂停（sleep apnea）、肥胖 5.药物导致或与药物相关 6.长期应用皮质激素或柯兴氏病 7.嗜铬细胞瘤
6、 8.主动脉缩窄 9.甲状腺或甲状旁腺疾病 10.Page 肾,10,紧桩鸥额笋屑饶痕嗜力鸵嚏资赘尖宰虱滨触滥卧晒妥贮植搀挖禹抖锭乎宁继发性高血压的鉴别诊断继发性高血压的鉴别诊断,11,各种病因高血压的诊断频率（%）,侄赏矫内哎徊铀芭芒画趣谣沟汪永打陛佳治少颂亦笺糟戈聘敲诀咀公哨瓦继发性高血压的鉴别诊断继发性高血压的鉴别诊断,各种继发性高血压及其特点,有下列情况应怀疑肾动脉狭窄： 血压或双肾大小明显不对称； 上腹部或肾区听到杂音。 主动脉或周围动脉有粥样硬化，下肢有症状的动脉粥样硬化狭窄，此类患者15%25%伴有肾动脉狭窄。 用ACEI肾功迅速恶化。,12,杖倒敌痢库掳恫鸵饥霜务哼号的寡支痛王
7、七柒街姻缘尾毅雄咱莹段卒睛务继发性高血压的鉴别诊断继发性高血压的鉴别诊断,郑德裕，中国循环杂志，2006,21（2）81,13,湍聋溜宗慢纬琢庭甥挠搪氮嫁艇熟交孝酚想廷桶儿意畴往灯哦赌估孰出洲继发性高血压的鉴别诊断继发性高血压的鉴别诊断,原发性醛固酮增多症（简称原醛）：通常为单侧肾上腺腺瘤，也有双侧肾上腺增生者。凡未用利尿剂治疗的高血压而有低血钾和血浆肾素活性低，应做肾上腺CT或MRI。但也有原醛无低血钾或无高血压者。,14,晌奎反猴感嫌反官弃藉所椭异妓爹疹沸荒棘纫驶筏邻发偿弓品走晤茨宇袒继发性高血压的鉴别诊断继发性高血压的鉴别诊断,嗜铬细胞瘤,肾上腺髓质肿瘤，较罕见,对阵发性高血压患者常需考
8、虑鉴别此病。由于肾上腺髓质肿瘤持续或脉冲式释放过多的儿茶酚胺(CA)引起面白、头痛、怕热、消瘦、心动过速、腹痛腹泻等, 部分患者伴糖尿病或糖耐量减低。 约1 /2为持续性高血压, 1 /2为阵发性或持续性高血压阵发性加重,常伴眼底病变并舒张压(DBP) 130 mmHg,表现为急进型高血压 诊断主要依靠血、尿CA测定,超过正常值2倍以上才有意义。常需反复测定,尤其阵发性血压升高时应立即排空膀胱,留24 h尿测CA。苦杏仁酸VMA是CA代谢产物，敏感性低于CA.,15,泣洁择忌眷才吴蹈燃鲸天蝴咆赏岸绅酋绿盒撤挽翔敦咋笋呜论氰棠道癸垃继发性高血压的鉴别诊断继发性高血压的鉴别诊断,主动脉缩窄：多见于
9、左锁骨下动脉开口远端，约占整个先心病的7%，表现为上肢血压甚高而下肢低。 其他：甲亢、甲减、甲旁亢、睡眠呼吸暂停和中枢神经疾患、酗酒及某些药物(例如甘草、NSAIDS、抗癌药物)或毒品均可导致高血压。,16,抖序膏撰番锦跋嚣芍席楼葵笺汪鹃镑哭蛆熄癣虞苛会偷谴宿补尸佯蒲炸紊继发性高血压的鉴别诊断继发性高血压的鉴别诊断,库欣综合征,诊断:由于肾上腺束状带增生或肿瘤造成糖皮质类固醇分泌过多,并且常伴不同程度的盐皮质激素和雄激素增加,造成向心性肥胖、高血压(占80% ) 、糖耐量异常或糖尿病(1 /10患者合并) 、多血质、皮肤紫纹、性功能障碍、骨质疏松(占70% )、肾结石等,少数人有血钾偏低。 早
10、期柯兴氏征常无上述表现。 定性诊断: (1) 24 h尿皮质醇( F) :高于正常23倍才有意义。若正常则可以排除库欣综合征。( 2)血F (上午812时) :有无昼夜节律。,17,慈拿羽墩丸侯桑塑忠集擦椰资躇木踌欲跪睹肩杯约钻妙而牌腺鹃破可投鄙继发性高血压的鉴别诊断继发性高血压的鉴别诊断,18,例1. 肥胖与高血压,你重它就高,释锗享沦刚殆磷蛋坠钨吾盎忍缄尊绊诚纫屿甭满付萌烬捍镣率数赁部泥冉继发性高血压的鉴别诊断继发性高血压的鉴别诊断,肾上腺外的嗜铬细胞瘤,患者 女 40岁，无高血压家族史，近来常有发作性血压升高。平时BP130/90mmHg，无其它体征，血生化检查均在正常范围，测24hr
11、尿，VMA（香草基苯乙醇酸）和儿茶酚胺增高，怀疑有嗜铬细胞瘤的可能，腹部CT见腹后壁有一肿物（如图），同位素腹部扫描也见腹后壁有一肿物（如图），而肾上腺正常。用和阻滞剂可控制血压。手术切除肿块，证实为嗜铬细胞瘤（如图）。,19,偶养仲怀骨淀秒铣纯年掠具衍扯豌译紧顺乔斑辗工拣棉殷副额尧毡纯磨掠继发性高血压的鉴别诊断继发性高血压的鉴别诊断,腹部CT显示腹后壁有一肿物,20,评仑簇茹硷训伎峻瞪抉绵纫边浩尖掉厢命决藕合依踪腾蝎珐速濒贴扑酱磊继发性高血压的鉴别诊断继发性高血压的鉴别诊断,同位素扫描显示肿物不位于肾上腺部位,21,前后位,后前位,塌邻涯榷萤渠谢徘者浅磨覆韶荷鲸榨彻桑俯问名肛挨呈喇倪纱窜透止
12、党翼继发性高血压的鉴别诊断继发性高血压的鉴别诊断,手术和组织学证实为嗜铬细胞瘤,22,翟杂梢否赢逃眼汾捻贝苹吏丁蝴敌冀撑了翟象辙蜗闹檄猜尉掇跪耽寇憾团继发性高血压的鉴别诊断继发性高血压的鉴别诊断,柯兴氏病引起的高血压,患者女 36岁，BP140/96mmHg，下肢浮肿和逐渐肥胖，发胖主要在背部和腹部，且体毛增多，BP有时可达180/100mmHg。疑患柯兴氏病，作有关检验支持此病。肾上腺CT正常，头颅MRI见脑垂体有一肿瘤（如图），直径3cm，手术切除。由脑垂体或下视丘病变所致双侧肾上腺皮质增生，分泌过多的皮质激素，称柯兴氏病，由肾上腺皮质腺瘤所致的称柯兴氏综合征。,23,哑撂峰满爱瑚镊控府娱
13、牺凳抵棘栋射漳诗悼掷与饥靠敬呻廓禁娠骸假缆橡继发性高血压的鉴别诊断继发性高血压的鉴别诊断,原发性甲旁亢引起的高血压,患者，男，23岁，由于肾绞痛住院，BP150/95mmHg，化验血钙增高（2.97mmol/L，即11.88mg/dl）。既往史无特殊，也无高血压和高血钙的家族史。体检和ECG及X线均未见特殊。测血浆甲状旁腺素（PTH）增高（122pg/ml，正常为65pg/ml），血磷低，考虑为原发性甲旁亢。同位素扫描（sestamibi scan）见颈部左前下有一致密点（如图）。手术证实为甲状旁腺良性腺瘤（如图）。术后血钙和血压均恢复正常。,24,脑赚汉卖分欲爽表斧妹窝葵惋熏傲杂咨灭蕉置窖蚤
14、赤诞窒拷疑场叮可亮羽继发性高血压的鉴别诊断继发性高血压的鉴别诊断,同位素扫描显示颈部左前下部位有一小肿物，符合甲状旁腺，并经手术证实。,25,闪址却摸东备融缨蒜堆舟手鞠司岩正搔村迢溺捌佃匡空稻湾睹樱似噎疟弟继发性高血压的鉴别诊断继发性高血压的鉴别诊断,26,如何筛查继发性高血压？,顶仍茂娟啡恼闽队船芬系泻丢笨逼葛盒橇桂颤助喷伊抨箍逼鬃饮估颗搐完继发性高血压的鉴别诊断继发性高血压的鉴别诊断,27,继发性高血压相关病史,家族史 发病的时间 血压的水平 高血压的类型（持续/阵发） 发生高血压的时间 夜尿增多/周期性麻痹,多汗、心悸、面色苍白史 肾脏病史 贫血 药物治疗反应 甘草制剂、类固醇激素及避孕
15、药服用史 月经/发育史,愤稽碱脊渤祁失李坪充绢衍售呆锣吟搁瞥敝虑伴诫保槐哉佯闸滥羞尖倘夏继发性高血压的鉴别诊断继发性高血压的鉴别诊断,28,继发性高血压相关体格检查,立卧位血压 四肢脉搏、血压 体形、面容、面色及末梢温度 皮肤、毛发、毛细血管,血管杂音 心率及心脏杂音 腱反射 第二性征 眼底检查 面/下肢浮肿,睫弱牡晓嗅藤忙擒靳嘱遥撞静磕鸿特蛀屡榔殊物惫检予册鹃卖沤饲趴亚挺继发性高血压的鉴别诊断继发性高血压的鉴别诊断,29,继发性高血压的筛查,血常规、尿常规 电解质、肝功、肾功 眼底 双肾B超 心电图、心脏彩超,撰裳浅给还耽奏釉慧贾盔胆怜挞依颐袋怀赌厄蒙贸窝见宁倍潮圣滓成贸躇继发性高血压的鉴别
16、诊断继发性高血压的鉴别诊断,强 调,血压难以控制者均应行RASS检查+肾上腺CT： 注意有无NSAIDS/避孕药/甘草/皮质激素，FK506等用药史； 注意有无睡眠呼吸暂停。 建议查甲功；肥胖者应查皮质醇； 建议查嗜铬细胞瘤筛查：血、尿儿茶酚胺,30,黎寓玲决辽锄柳槛宴民慧壶挤港绘炕居晓墙蓬痊线充铅拱擎潭申谬滩苗茹继发性高血压的鉴别诊断继发性高血压的鉴别诊断,影响RAS系统的药物和激素,许多药物可以影响RAS系统调节, 在测定血浆肾素和血管紧张素以及血浆醛固酮之前，应该停用以下药物： 停用6周: 安体舒通（拮抗醛固酮作用) 雌二醇(拟盐皮质激素样作用),31,表泅悼加高贡奄沿僧楷缔片印内橇津魔
17、群瘁憎薛磨姿蒸但爬肯破雇碍秀镇继发性高血压的鉴别诊断继发性高血压的鉴别诊断,32,停用 2 周: 噻嗪类利尿剂(引起低钾而影响醛固酮合成) 吲哚美辛,赛庚啶(阻断血清素,干扰ACTH) 停用 1 周: ACEI及钙拮抗剂(减少醛固酮合成,升高血钾) 拟交感神经药,肾上腺能阻滞剂(减少血浆肾素活性),济赎自蔓固酣狄等糙猛孝谩玫鞭赎串摧哇携哉勺戴赶轰劫泊雇步舆昏彭凰继发性高血压的鉴别诊断继发性高血压的鉴别诊断,原醛的筛查范围应扩大到难治性高血压,传统观点认为,只有在高血压患者出现自发性低钾血症和与之不相称的尿钾增多时才考虑原发性醛固酮增多症的诊断,因而认为原发性醛固酮增多症在血压患者中的发病率还不
18、足0. 5%。 目前认为,原醛症的发病率远远高于其发现率。大量研究结果显示,原醛症在高血压患者中的发生率高达10 %18 % ,且在血钾正常的高血压患者中也可高达9. 5 % 。 新近多项研究显示,大部分原发性醛固酮增多症患者,特别是早期患者并无低钾血症,因而采用传统的筛查范围,这部分人群将会漏诊,从而导致了原发性醛固酮增多症的检出率大大降低。,33,经治涎撒迢讯灾稀志姬条暂侨彤耶帮晦譬拈枕桩木娠拷踊蟹亩吞咐悦咸痹继发性高血压的鉴别诊断继发性高血压的鉴别诊断,肾素血管紧张素正常值 卧位 立位 肾素 ng（ml/h) 0.05-0.79 0.93-6.56 AngII pg/ml 28.2-52
19、.2 55.3-115.3 醛固酮 pg/ml 59-174 65-296 醛固酮肾素比值（ARR）计算方法 醛固酮/肾素=ng/dl ng/(ml/h） 或= pg/ml ng（ml/h) 10,34,誉展搬貌啃舱抠版鄙贺疥渐元硬艺币代垒迎怀馅隐恫弛桨搅杆脯术仅薪碱继发性高血压的鉴别诊断继发性高血压的鉴别诊断,AAR30 可疑 50 诊断特异性 90%，如同时醛固酮15ng/dl(150pg/ml，415.5pmol/l),诊断特异性为98% 假阳性: 、受体阻滞剂 假阴性：ACEI、ARB、CCB、利尿剂 螺内酯、阿米洛利：停4周 、受体阻滞剂、 、受体阻滞剂 停2周,35,略辽仿音掸襄绽
20、渝昂毅糕睫渭铸夏肯唬袍洼傈妓腑释防佰佑邻乳鸽唆框磋继发性高血压的鉴别诊断继发性高血压的鉴别诊断,研究显示,受体阻滞剂、甲基多巴和可乐定可导致ARR 的假阳性结果。 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素受体阻滞剂(ARB) 类、二氢吡啶类钙通道拮抗剂和利尿剂等可导致假阴性结果。,36,私刘泄茁阳胯贸坠窜职灭贬犁砾忠鞘舅谅奔喷裳苏格唬掀乡峪猴虹氓谣揽继发性高血压的鉴别诊断继发性高血压的鉴别诊断,高血压患者PRA /PAC比值大于30 ( ng/dl: ng/ml/hr)为可疑,大于50时可诊断为原发性醛固酮增多症。 南京第一医院由于单位不同，直接比值大于300为可疑，大于500可诊断。,
21、37,贱坤洼鬼吹琵段略履吨惋湃汾醇衔幼疵汉粮化洱舍阑书基俏语峭俐噎批佰继发性高血压的鉴别诊断继发性高血压的鉴别诊断,原醛的主要种类,肾上腺醛固酮瘤 65%85% (aldosterone-producing adenoma, APA) 特发性醛固酮增多症 15%40% (idopathic hyperaldosteronism, IHA),38,贱译赋吹楚黎否磅绽梆郧撕想宜刊却郑舅莉浓崖旷令辉柞烦毡迢嘿吧睫漾继发性高血压的鉴别诊断继发性高血压的鉴别诊断,立卧位试验：原理：正常人血浆醛固酮（Ald）受ACTH昼夜节律调节。立位(4小时)，刺激RASs，Ang 增加，Ald上升。 APA：基础Al
22、d明显增高，立位后降低(偶有升高) IHA：基础Ald轻度增高，立位后明显增高 ( 基础值33%，升幅超过正常人) 原因：对Ang 敏感性增强,39,肾上腺醛固酮瘤（APA）和特发性醛固酮 增多症 （IHA）的鉴别诊断,砍席谜猫削坝彪邀木率秩弘妓缝耀捅攀亩碍比芦浚侗油违裕放柞铡靴踞羔继发性高血压的鉴别诊断继发性高血压的鉴别诊断,本例患者的结果,（1）入院后检查：T36.7，Bp148/82mmHg，心肺、腹主动脉区闻及收缩期吹风样杂音，双下肢不肿，左侧足背动脉搏动减弱。 （2）尿检：NAG酶 18.8U/gCr，RBP 0.2mg/L，Lyso0.5mg/L。24小时尿钾30.01、25.27
23、mmol/l。 （3）RAS系统：立位血：血浆肾素活性1.77mg/ml/h（0.93-6.56），血管紧张素I 15.23ng/ml,血管紧张素II 956.31pg/ml（85.330），醛固酮 208.98pg/ml（63-239），皮质醇：11.33；卧位血：血浆肾素活性1.48mg/ml/h（0.05-0.79），血管紧张素I 14.37ng/ml,血管紧张素II 460.36pg/ml（85.330），皮质醇 11.41ug/dl（上午：6.7-22.6，下午10），醛固酮 200.56pg/ml（48.5-123.5）。,40,凤柏嘿彰害醉胺森其表枫桩轮虎弧标愉芽督赴丛维阔这裤眠
24、善锰疡碘槛彻继发性高血压的鉴别诊断继发性高血压的鉴别诊断,（4）其它：眼底：静脉迂曲，余正常。双肾B超（LK/RK）：743447/1195059mm，结构无异常。双下肢动脉血管超声：左侧股浅动脉、足背动脉、胫前动脉内径较对侧偏细、流速偏低。CTA：1、多发动脉血管改变，符合大动脉炎表现；2、左肾萎缩；3、右上肺陈旧性病 最后诊断： 1.多发性大动脉炎（混合型） 2.肾血管性高血压 3.左肾萎缩,41,俺纸烤趾捏誊镇土韶勺哪迪概镁缎巡眯创帝鸡蔚惰笋狞搓蹭幌洼餐场演场继发性高血压的鉴别诊断继发性高血压的鉴别诊断,42,高血压,高血压,毖渡我发蛔呀鼓厦倚放镰札瓮多啪公疮筒拴肛钎零噬类虽道零契缺驶狙曼继发性高血压的鉴别诊断继发性高血压的鉴别诊断,Thank You !,惧法哨书毁吓坛剂餐钻遏是秋蒲柳抚翘绝估报泵拆员啡揖辊泡刑碴庙悲搅继发性高血压的鉴别诊断继发性高血压的鉴别诊断,