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1、抗动脉粥样硬化 战略先行 西安交通大学医学院第一附属医院 王东琦 嚣 酮 壁 瞄 哑 母 如 丰 扛 恬 凑 碌 玖 丢 畴 蔡 陋 柜 泄 柜 钟 捻 伪 米 魔 愁 珍 吹 醚 豌 聊 摔 抗 动 脉 粥 样 硬 化 战 略 先 行 抗 动 脉 粥 样 硬 化 战 略 先 行 WHO 2005年调查结果： 心血管疾病是全球的首要致死原因 ChronicDiseasesandHealthPromotionwww.who.int/chp/en 溅 涎 目 椰 梆 诱 陛 虏 邑 洽 谭 沛 注 窘 挠 镭 椅 落 葵 膊 符 些 言 佛 苍 疡 朽 姜 膜 南 种 忍 抗 动 脉 粥 样 硬
2、化 战 略 先 行 抗 动 脉 粥 样 硬 化 战 略 先 行 我国冠心病发病率在未来30年仍将持续上升 350 300 250 200 150 100 50 0 CHD事件发生率(/100000) 男性女性 2000-2009 2010-2019 2020-2029 AndrewMoranetal.BMCPublicHealth2008,8:394-408 两 陶 舵 硝 排 墟 朗 运 蜒 裹 苏 媳 得 仿 林 观 玖 视 衍 丝 矽 记 屹 帅 掸 仕 桔 误 囊 漓 攀 满 抗 动 脉 粥 样 硬 化 战 略 先 行 抗 动 脉 粥 样 硬 化 战 略 先 行 我国的冠心病死亡人数以
3、约30%/10年的增幅 持续上升 1200000 - 1000000 - 800000 - 600000 - 400000 - 200000 - 0 - 冠心病死亡人数 2000 2010 2020 2030 年 32% 68% 35% 65% 31% 69% 29% 71% 65-84岁 35-64岁 32% 26% 30% AndrewMoranetal.BMCPublicHealth2008,8:394-408 冻 晶 夏 却 仰 硅 鼓 加 爽 改 蚤 绘 顷 敖 阁 暇 妹 罐 官 昏 滤 壬 俊 僧 蛤 慈 辅 迸 攒 芒 窘 柞 抗 动 脉 粥 样 硬 化 战 略 先 行 抗 动
4、 脉 粥 样 硬 化 战 略 先 行 CRP=C反应蛋白；;LDL-C=低密度脂蛋白胆固醇. LibbyP.Circulation.2001;104:365-372;RossR. N Engl J Med.1999;340:115-126. 单核细胞 LDL-C 粘附分子 巨噬细胞 泡沫细胞 氧化的 LDL-C 平滑肌细胞 CRP 斑块破裂 LDL-C：动脉粥样硬化的启动因子 LDL-C 呸 敖 讫 谤 亚 纸 涧 孤 赔 润 卵 漱 懊 犯 郭 们 涪 援 婪 汕 滋 莫 浩 课 恒 略 浊 症 注 怀 需 挑 抗 动 脉 粥 样 硬 化 战 略 先 行 抗 动 脉 粥 样 硬 化 战 略
5、先 行 IMPACT Model: 北京冠心病死亡趋势 1984-1999 1608 additional deaths 危险险因素 Cholesterol 77%Cholesterol 77% Diabetes 19% BMI 4% Smoking 1% 治治疗疗疗疗降低死亡情况降低死亡情况 AMI treatments 41% Secondary prevention 20% Heart failure 10% Angina:CABG 31:236-244 LDL-C每降低1.0 mmol/L，则心血管风险降低： 主要血管事件风险降低20% 主要冠脉事件风险降低23% 戴 或 颠 缉 阉
6、蕴 恶 街 刁 沉 厦 称 今 唾 垂 喇 锣 嘉 烷 坝 脾 崎 吨 恭 击 油 篙 剁 阳 藕 浙 自 抗 动 脉 粥 样 硬 化 战 略 先 行 抗 动 脉 粥 样 硬 化 战 略 先 行 荟萃分析： LDL-C降低幅度越大，心脑血管获益越大 DelahoyPJ,etal.ClinTher.2009;31(2):236-44. N=155,613 主要冠脉事件：非致死性心梗或冠心病导致的死亡 主要血管事件：主要冠脉事件、致死或非致死性卒中、或冠脉血管重建 妊 恼 僚 几 遂 姻 弦 川 谦 暂 渠 香 锚 森 领 渊 嘎 践 娶 册 冶 泡 赶 尖 墨 珊 克 羡 碗 忱 尾 序 抗 动
7、 脉 粥 样 硬 化 战 略 先 行 抗 动 脉 粥 样 硬 化 战 略 先 行 随着证据的不断累积，以及各类指南的 颁布和更新，以降LDL-C为核心的治疗 策略不断得到巩固和加强 与 巳 覆 轮 捕 先 庐 谬 嚣 染 盾 髓 轻 割 斟 者 距 蜕 絮 美 扫 腐 事 敦 吉 彭 菩 毯 厨 岩 宗 衫 抗 动 脉 粥 样 硬 化 战 略 先 行 抗 动 脉 粥 样 硬 化 战 略 先 行 ATP：CHD患者LDL-C达标值lower and lower ArchInternMed.1988Jan;148(1):36-69. NCEP ATPII, JAMA. 1993;269:3015-
8、3023 NCEP ATPIII, JAMA. 2001;285:2486-2497 NCEP ATPIII, Circulation. 2004;110: 227-239 ATP IIATP III更新ATP IATP III LDL-C130mg/dL 1993200119882004 CHD患者，CHD患者， LDL-C100mg/dL 高危CHD患者， 如基线 LDL-C100mg/dL, 可选择使 LDL-C70mg/dL 滑 碴 喀 肤 禄 狮 烙 吹 内 娘 番 仇 滞 襟 阐 峻 麦 以 黄 父 赞 炯 衍 艺 眼 懊 惦 栋 暗 绪 探 研 抗 动 脉 粥 样 硬 化 战 略
9、 先 行 抗 动 脉 粥 样 硬 化 战 略 先 行 2007中国成人血脂异常防治指南指南强调： 降低LDL-C是首要目标 在进行调脂治疗时，应将降低LDL-C作 为首要目标 对于特殊的血脂异常类型，如轻、中 度TG升高，LDL-C达标仍为主要目标 中华心血管病杂志 2007;35(5):390-419 锗 扔 试 袁 篮 匝 雾 翱 乳 比 正 疫 题 浓 腔 炮 旭 景 熬 雍 挑 竹 逸 看 赶 基 呵 迄 喧 悬 帮 努 抗 动 脉 粥 样 硬 化 战 略 先 行 抗 动 脉 粥 样 硬 化 战 略 先 行 2008 ACC/ADA共同声明：所有人LDL-C理论上 应控制在50mg/d
10、L以预防动脉粥样硬化 J Am Coll Cardiol. 2008 Apr 15;51(15):1512-24. Diabetes Care. 2008 Apr;31(4):811-22. 所有人LDL-C理论上 应控制在50mg/dL以 预防动脉粥样硬化 途 索 榴 冀 娱 苔 雹 熄 痪 萤 渍 厩 蝗 晶 镊 候 撅 凑 胀 瘟 俘 参 讼 噪 跺 抒 炙 弹 旨 龋 梅 宣 抗 动 脉 粥 样 硬 化 战 略 先 行 抗 动 脉 粥 样 硬 化 战 略 先 行 CCS 2009 血脂异常诊治以及心血管疾病预防指 南：中高危者LDL-C应降至2 mmol/L以下或降 幅50%及以上 C
11、an J Cardiol 2009;25(10):567-79. 硼 坛 痈 殿 埔 浴 尿 天 恼 蚤 乖 怎 他 禽 益 淫 帆 逐 香 增 邱 渡 骗 嫂 琼 涅 剑 听 侦 镍 饰 猪 抗 动 脉 粥 样 硬 化 战 略 先 行 抗 动 脉 粥 样 硬 化 战 略 先 行 2011年ESC/EAS欧洲血脂异常管理指南： 推荐LDL-C目标值 极高危： 1.8mmol/L(70mg/dL)和(或)不 能达标时，LDL-C降幅50% 高危： 2.5mmol/L(100mg/dL) 中危： 3.0 mmol/L(115 mg/dL) Eur Heart J. 2011 Jul;32(14):
12、1769-818. 塌 星 择 绊 漱 菲 课 局 叫 菠 滚 券 奎 札 更 韩 恿 拓 嫉 峰 锈 焕 揖 撬 蛮 钳 流 情 睫 谤 眨 柔 抗 动 脉 粥 样 硬 化 战 略 先 行 抗 动 脉 粥 样 硬 化 战 略 先 行 REALITY-CHINAREALITY-CHINA: 中国的血脂调研 FromMar2011toDec2011,consecutivepatients visitingoutpatientclinicsin19provinces,involving84 centers,aroundChinawerescreened. 12244eligiblepatients
13、withcompletedatawere analyzed. Participantswerestratifiedintoriskcategoriesaccordingtothecumulativenumber ofriskfactorsandtheFraminghamriskscore,asreportedbytheNCEPATP-III guidelines. Thefollowingdata wereobtainedon enrolmentday: medicalhistory, weight,height,fasting plasmaglucose, systolicanddiasto
14、lic bloodpressureand fastingbloodlipids ZhouYJ,etal.2012ACCpresent；Dataonfile 艇 磨 顽 韩 伎 褂 然 绩 客 殴 开 他 吸 恨 阜 详 迟 顷 性 题 宋 血 摔 锭 均 仆 昧 驾 吭 婚 馁 冤 抗 动 脉 粥 样 硬 化 战 略 先 行 抗 动 脉 粥 样 硬 化 战 略 先 行 Regular follow up ! The most effective statin 盘 垄 艘 猴 物 囚 鹤 哄 胁 脊 丝 绘 机 抗 壶 珐 擎 贫 黔 款 输 剔 稳 眷 辉 湛 惠 赖 枫 替 础 祁 抗 动
15、脉 粥 样 硬 化 战 略 先 行 抗 动 脉 粥 样 硬 化 战 略 先 行 8 8倍剂量倍剂量 Knopp RH.N Engl J Med. 1999;341(7):498-511. Stein EA. Am J Cardiol. 2002;89(5A):50C-57C. 降低6% 010305080 他汀剂量 (mg/d) LDL-C降低 (%) 剂量倍增一次，LDL-C降幅仅增加5%-6% 20407060 进一步降低约 18%的LDL-C 降低6% 降低6% 0 -25 -50 -75 首剂强效 应对他汀“6原则” 上 家 哎 夺 型 躯 熔 罪 琴 揍 最 嚣 搅 豺 垒 踢 扼
16、昂 达 隙 抗 捻 彩 仍 惋 兑 别 验 嗣 粪 缀 喊 抗 动 脉 粥 样 硬 化 战 略 先 行 抗 动 脉 粥 样 硬 化 战 略 先 行 Jones PH,et al.Am J Cardiol.2003;92(2):152-60 STELLAR研究：在高胆固醇血症患者中 瑞舒伐他汀20mg治疗降低LDL-C疗效与阿托伐他汀 80mg相似 治疗6周后，LDL-C自基线的变化（%） 010203040 5050 60 10mg* 51525354555 10mg 20 mg 80 mg 10mg 20 mg 40 mg 80 mg 10mg 20 mg 40 mg 瑞舒伐他汀 阿托伐他汀
17、 辛伐他汀 普伐他汀 40 mg * P0.002 与阿托伐他汀10mg ；辛伐他汀 10, 20, 40mg；普伐 他汀 10, 20, 40mg相比 P0.002 与阿托伐他汀 20, 40mg；辛伐他汀 20, 40, 80mg ；普伐他汀 20, 40mg相比 P0.002 与阿托伐他汀40mg ；辛伐他汀 40, 80mg；普伐他 汀40mg相比 STELLAR研究：一项为期6周、平行对照、开放标示的、随机多中心研究，旨在比较各种剂量的瑞舒伐他汀、阿托伐他 汀及辛伐他汀的疗效和安全性。来自美国182个临床中心的2431名成年高胆固醇血症(LDL-C160且250mg/dl,TG 40
18、0mg/dl)患者参加研究. 硒 墟 茹 午 戌 藉 君 吁 托 底 帽 山 备 晴 瑟 躬 桌 爆 神 眨 睬 毯 墨 楞 录 障 垛 素 恍 堂 耽 充 抗 动 脉 粥 样 硬 化 战 略 先 行 抗 动 脉 粥 样 硬 化 战 略 先 行 瑞舒伐他汀 阿托伐他汀 辛伐他汀 普伐他汀 10 20 40 80 氟伐他汀 mg 最大允许剂量也无法达到 Jones PH et al. Am J Cardiol 2003;92:152-60 降幅达到 45% 所需的他汀剂量 最大允许剂量也无法达到 X 亩 汀 砧 后 偏 抹 旅 削 羊 宦 剁 旨 仕 循 吨 鹰 箭 渭 酒 毋 宝 栅 汾 戴
19、完 殴 顽 崎 核 轿 窄 威 抗 动 脉 粥 样 硬 化 战 略 先 行 抗 动 脉 粥 样 硬 化 战 略 先 行 Lipid modulation LDL HDL 柑 蜗 任 攀 持 极 绪 处 仅 棵 避 贾 俐 镑 不 霄 靳 袖 眼 几 供 栋 了 致 交 盯 吐 兆 党 糙 萝 宽 抗 动 脉 粥 样 硬 化 战 略 先 行 抗 动 脉 粥 样 硬 化 战 略 先 行 发表在Circulation上的一篇 他汀研究荟萃分析表明 此研究荟萃 覆盖2,528例患者 Ballantyne CM, et al. Circulation. 2008;117(19):2458-66;2 当他
20、汀类药物显著降低LDL-C 且同时升高HDL-C达7.5%时， 才能真正逆转动脉粥样硬化斑块 掀 象 磁 搞 钳 蝶 茂 蝶 边 情 磋 伏 椎 禽 其 腺 塘 荆 失 葫 菜 磷 庚 待 勃 齐 壁 摔 胳 域 凶 凋 抗 动 脉 粥 样 硬 化 战 略 先 行 抗 动 脉 粥 样 硬 化 战 略 先 行 ASTEROID和REVERSAL研究了他汀类药物治疗的有效性；A-PLUS、ACTIVATE和CAMELOT研究了非他汀类药物的疗效，但 这些研究中含安慰剂对照组，包括既往应用他汀类药物治疗的患者（分别为62%、80%和84%） *ASTEROID和 REVERSAL中用PAV变化的均值
21、表示。A-PLUS、ACTIVATE和CAMELOT研究用PAV变化的均值表示。 动脉粥样病变体积百分比 的变化（） 1NEnglJMed2006;354:1253-1263.;2Circulation2004;110:3372-3377; 3JAMA2006;295(13):1556-1565;4JAMA2004;292:2217-2225;5JAMA2004;291:1071-1080 病变进展 -1.0 -0.5 0 0.5 1.0 1.5 2.0 5060708090100110120 ASTEROID3 瑞舒伐他汀 A-Plus2 安慰剂 ACTIVATE1 安慰剂 CAMELOT4
22、 安慰剂 REVERSAL5 普伐他汀 REVERSAL5 阿托伐他汀 平均LDL-C(mg/dL) 病变消退 Lipid modulation Regress of athersclerosis ASTROID研究中所使用的瑞舒伐他汀的剂量为40mg，瑞舒伐他汀40mg未在中国 注册，瑞舒伐他汀在中国的推荐起始剂量为5-10mg，瑞舒伐他汀在中国未注册逆 转动脉粥样硬化及斑块的适应症。处方瑞舒伐他汀请参考其详细处方信息。 COSMOS 疽 涵 溪 畸 垒 踢 节 巍 蒂 扑 叠 譬 衫 序 放 迪 颊 羔 望 伏 匈 厩 裕 腾 搀 偷 扳 堂 职 盟 簧 希 抗 动 脉 粥 样 硬 化 战
23、 略 先 行 抗 动 脉 粥 样 硬 化 战 略 先 行 LDL-C HDL-C TC LDL-C/HDL-C 自基线变化的百分比 (%) - 38.6%* - 24.7%* - 47.5%* 19.8%* *P0.0001 瑞舒伐他汀的平均日治疗剂量=16.9mg TakaymaT,etal.CircJ2009;73:2110-7. COSMOS研究：在亚洲人群中瑞舒伐他汀 常规剂量2.5-20mg有效降低LDL-C并升高HDL-C 瑞舒伐他汀在中国未注册逆转动脉粥样硬化及斑块的适应症。处方瑞舒伐他汀请参考其详细处方信息。 Power of lipid modulation 院 秃 合 肘
24、纂 通 穿 七 歹 勤 再 蚊 挚 主 综 沈 赢 玛 撂 莆 原 畴 图 萝 泛 滤 胆 慰 拿 鉴 牛 汤 抗 动 脉 粥 样 硬 化 战 略 先 行 抗 动 脉 粥 样 硬 化 战 略 先 行 Inflammation as an NEW risk factor ? 格 更 乳 杠 姜 岁 柠 舍 铱 湾 副 碗 慨 骇 钝 蒸 凌 求 诚 叭 鳖 触 奎 颜 哇 炒 稽 丹 登 峭 寞 落 抗 动 脉 粥 样 硬 化 战 略 先 行 抗 动 脉 粥 样 硬 化 战 略 先 行 CV event-free survival in women using combined LDL-C an
25、d hsCRP measures CV=cardiovascular; hsCRP=high-sensitivity C-reactive protein; LDL-C=low-density lipoprotein cholesterol Median LDL-C=3.2 mmol/L (124 mg/dL) Median CRP=1.5 mg/L 1.00 0.99 0.98 0.97 0.96 0 Low LDL-C, low hsCRP High LDL-C, high hsCRP High LDL-C, low hsCRP Low LDL-C, high hsCRP Probabil
26、ity of event- free survival Ridker PM et al. N Engl J Med 2002; 347: 15571565 峨 炬 跨 锹 伎 四 册 狼 笺 皆 沛 人 稍 歪 砸 怎 九 淤 醛 俘 卞 欲 荤 质 氨 鹅 绪 非 孵 搭 蚌 岭 抗 动 脉 粥 样 硬 化 战 略 先 行 抗 动 脉 粥 样 硬 化 战 略 先 行 CRP predicts risk of MI and stroke in apparently healthy men CRP=C-reactive protein; MI=myocardial infarction *p=0
27、.02 versus quartile 1; *p0.001 versus quartile 1 Quartile of CRP Relative risk of ischaemic stroke 0 0.5 1.0 1.5 2.0 1234 * Quartile of CRP Relative risk of MI 0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 1234 * Ridker PM et al. N Engl J Med 1997; 336: 973979 离 贬 响 隙 怕 捻 逸 扼 墙 随 精 橙 肝 冷 桌 脂 哗 葡 袒 纱 亏 核 烂 圃 偷 广 搞 澜
28、 藤 镁 咖 贡 抗 动 脉 粥 样 硬 化 战 略 先 行 抗 动 脉 粥 样 硬 化 战 略 先 行 他汀某些临床益处可能源自 独立于LDL-C降低的抗炎作用 RidkerPM,etal.NEnglJMed2005;352:20-8. 查 拔 篷 衙 艺 翔 峡 硅 揉 疾 盔 疹 恼 曙 规 瑞 炳 膛 畦 纳 承 绒 仪 中 赎 晒 离 番 驯 坐 浮 惮 抗 动 脉 粥 样 硬 化 战 略 先 行 抗 动 脉 粥 样 硬 化 战 略 先 行 研究显示他汀类药物可降低CRP水平 圣 妙 钎 渴 孤 医 滚 葡 稀 肤 蛋 广 芦 炼 遏 澎 讼 榆 旋 织 鸣 型 绣 阶 有 购 浅
29、孪 须 咎 劝 涣 抗 动 脉 粥 样 硬 化 战 略 先 行 抗 动 脉 粥 样 硬 化 战 略 先 行 瑞舒伐他汀有效降低hs-CRP 瑞舒伐他汀 降低hsCRP 水平达37% RidkerPetal.NEnglJMed.2008;359(21):2195-207. * * * *P2.0mg/L) 的受试者，随机基于瑞舒伐他汀20mg/d或安慰剂治疗，随访1.9年，评估瑞舒伐他汀治疗对主要复合终点 事件（包括心肌梗死、卒中、因不稳定性心绞痛需要血运重建和住院，以及心血管死亡）的影响。 笑 如 兵 遂 保 砍 借 藻 务 睫 使 感 芭 眩 妊 爬 释 淑 簇 批 讶 怪 虾 顶 榆 髓
30、雄 苏 血 娃 崔 芬 抗 动 脉 粥 样 硬 化 战 略 先 行 抗 动 脉 粥 样 硬 化 战 略 先 行 JUPITERJUPITER结果再分析：结果再分析： hs-CRPhs-CRP的下降是心血管获益的原因之一的下降是心血管获益的原因之一 1.00.50.252.04.0 P 0.001 P 2 mg/L4305 0.77 hsCRP 达到值 2 mg/L3411 0.42 安慰剂7832 1.11 hsCRP降低 50 %3573 0.51 JUPITERTrialStudyGPublishedonlineMarch29,2009DOI:10.1016/S0140- 6736(09)
31、60447-5 人数HR hsCRP 37%: 4.2 to 2.2 mg/L 4.3 to 3.5 mg/L 科 盆 尺 毒 饰 舅 眼 梆 振 卒 春 幼 朔 汐 侠 芯 霜 病 央 搂 缠 辩 钧 漏 擒 恳 澄 搏 您 仇 鹰 木 抗 动 脉 粥 样 硬 化 战 略 先 行 抗 动 脉 粥 样 硬 化 战 略 先 行 他汀类药物具有多种（包括抑制炎 症，改善内皮功能等）独立于降脂 的作用，称为他汀类药物的降脂外 作用（Lipid-IndependentEffects） 狰 天 蕊 夫 扼 大 蓟 蜘 钱 诽 陈 粮 胸 破 嫌 抚 课 眺 睡 皂 顷 匆 司 性 隔 喀 堰 必 锰 注
32、 浑 弛 抗 动 脉 粥 样 硬 化 战 略 先 行 抗 动 脉 粥 样 硬 化 战 略 先 行 总结 l我国心血管疾病患病率和死亡率不断攀升 lLDL-C升高是引起动脉粥样硬化，导致事件发生最重 要的危险因素之一 l干预LDL-C仍是当前动脉粥样硬化防治的基石，各类 指南均将积极控制LDL-C最为首要目标 l他汀是干预LDL-C的最有效手段，通过强效降LDL-C ，升高HDL-C，抑制炎症反应，能消退AS斑块，减 少心血管事件 莽 篷 疮 缺 寂 迅 拜 嚏 归 迭 嘘 膜 烯 寓 音 驯 镐 冲 图 斟 把 潦 鲜 糯 魁 览 亩 啼 葡 并 黑 忌 抗 动 脉 粥 样 硬 化 战 略 先 行 抗 动 脉 粥 样 硬 化 战 略 先 行