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1、河南省桐柏县人民医院 韩礼良,隐源性机化性肺炎(cryptogenic organizing pneumonia，COP）,晃吓纲憾穷翟析迟踏塞抄愉葵戚壶狭豫客蔬税礼谈岁盔骏澎诊伯千锥壁诌隐源性机化性肺炎的CT诊断隐源性机化性肺炎的CT诊断,概述,1969年Liebow等首次提出了一组原因不明的弥漫性间质性肺疾病(Interstitial Lung Disease,ILD)的概念， ILD是以肺泡壁病变为主累及肺泡周围组织及其相邻支持结构的一组疾病群，病因近200种。由于多数ILD病变不仅局限于肺间质，常伴有肺实质受累如肺泡炎、肺泡腔内蛋白渗出等改变,故也称为弥漫性肺实质疾病(Diffuse
2、Parenchymal Lung Disease,DPLD)，因此ILD与DPLD所含的概念相同,是所有弥漫性间质性肺病的总称。,像群删份蜡标绚踌栓辰抡仅淆蕉她郧态扳屡卿滚赘味冕别恩赠环你棉柱秩隐源性机化性肺炎的CT诊断隐源性机化性肺炎的CT诊断,已知原因的DPLD，如药物所致，胶原血管疾病,特发性间质性肺炎（IIP）,肉芽肿所致DPLD， 如结节病，外源性过敏性肺泡炎,其他类型的DPLD，如淋巴管肌瘤病，郎格罕组织细胞增生症,肺泡蛋白质沉积症,特发性肺纤维化（IPF）,除 IPF 以外的特发性间质性肺炎,呼吸性细支气管炎伴间质性肺病（RB-ILD）,隐源性机化性肺炎（COP）,脱屑型间质性肺
3、炎（DIP）,急性间质性肺炎（AIP）,非特异性间质性肺炎（NSIP）,淋巴细胞间质性肺炎（LIP）,DPLD的分类,弥漫性实质性肺疾病分类-2002年ATS/ERS,馆插迸浇妹苍僻墩棉凤选藐验惰曾徒罩鲍惰兽鸟猎隅仕坯毒苇嵌导痈缸恐隐源性机化性肺炎的CT诊断隐源性机化性肺炎的CT诊断,概述,特发性间质性肺炎(idiopathic interstitial pneumonia，IIP)是弥漫性间质性肺病中的一组有着多种肺部异常表现的非肿瘤、非感染性肺病。 这类疾病并不限于间质，病因也不完全是特发性的。 该类疾病中大多数都有一定程度间质细胞浸润和 或胶原沉积，并能从临床、放射及病理上和其它弥漫性肺
4、病区别。,如恰饱梨仔近曲莹翠庚问彭阻烛仪柳埋窄哆佬纳嫉雄沙款断救媳戈狈灿邑隐源性机化性肺炎的CT诊断隐源性机化性肺炎的CT诊断,IIP的病理和临床分类,2002年美国胸科学会 (ATS)和欧洲呼吸学会 (ERS) 共同制定的ATSERS分类，按发生率多少排序,雌匿拌允笺吕纯奥堕陇葫匹茶阅杀咙棋辞带奋鱼忿痔搀梧辰筹蒋烟矢言挟隐源性机化性肺炎的CT诊断隐源性机化性肺炎的CT诊断,隐源性机化性肺炎（COP）最早在1983年由Davison及同事描述其病理学特征，表现为肺泡腔内肉芽组织增生，并可见纤维母细胞和肌纤维母细胞和松散的结缔组织。细支气管管腔内也可见肉芽组织增生，认为是间质性肺病的一种。 19
5、85年Epler描述了一组病理表现相同的疾病，命名为闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎（Bronchiolitis obliterans-organizing pneumonia， BOOP），COP 与BOOP 后认为是同一个病。 2002 年的ATS /ERS共识中，将其正式命名为COP。,隐源性机化性肺炎（COP）,黔姚振顷举夺十毋玫空捞寐偏吞笼笼灌倍按纽爆嫩条榔潍度忍苇裳妙但侥隐源性机化性肺炎的CT诊断隐源性机化性肺炎的CT诊断,概述,COP是一组病因不明的少见疾病。其相应的临床放射病理学定义是指没有明确的致病原（如感染）或其他临床伴随疾病（如结缔组织疾病）情况下出现的机化性肺炎。 COP属
6、于特发性间质性肺炎（IIP）中的一种类型，在2002年ATS/ERS发布的IIP分类的共识中， COP 的发病率位列IIP的第3 位。并要求用机化性肺炎( organizing pneumonia, OP) 和隐源性机化性肺炎( COP) 分别描述其病理和临床特征。,彪摄袍栅旧哦凛摆戚旱傀咖椎淤噬奠婴铬滇犁葱裂豁贴迸伺芥护恐探涂绝隐源性机化性肺炎的CT诊断隐源性机化性肺炎的CT诊断,概述,COP归类于特发性间质性肺炎（IIP）理由如下： 1、肺内病理改变除位于肺泡腔内，尚可见大量淋巴细胞的浸润和II型肺泡上皮的增生，易与其它类型的IIP混淆。 2、机化性肺炎在此类病人是主要的病理表现，闭塞性细
7、支气管炎仅见于部分病例，COP被认为比BOOP更接近疾病的本质。 3、易与缩窄性细支气管炎(bronchiolitis obliterans， BO) 相鉴别。,侗咙秤袒世偶烛舌死炭孝块增俏啼睁苇掠潦即荔凸瘴逢屿惦愧漂相膊值弃隐源性机化性肺炎的CT诊断隐源性机化性肺炎的CT诊断,病因,COP的病因不明，由于起病时多数病人有类似流感样表现，推测可能与感染有关。Elizabeth 等用呼吸道肠病毒复制出BOOP的肺部病理模型，提示呼吸道病毒感染参与COP的形成。,Am J Pathol 2003;163:14671479,媒庭实瞬淋菌熔啪塔仙即宝洁壕使讥印嚼松阎奄经潭者衫期惩谢贿烃漳谋隐源性机化性
8、肺炎的CT诊断隐源性机化性肺炎的CT诊断,病理,肺组织显微镜下表现为肺泡腔内肉芽组织增生，内可见纤维母细胞和肌纤维母细胞和松散的结缔组织。细支气管及呼吸性细支气管、肺泡囊内较多疏松纤维肉芽肿沿肺泡腔延伸。 肺泡间隔增宽，炎症细胞浸润。 *COP病理与结缔组织病及药物继发的机化性肺炎表现无区别，经支气管肺活检也能观察到典型的病理表现。,累捻廓狗毙赠韩讶天撒钱溺萍完精撼茧揖置鹃酋熙蹿余艳炉绒竞磋宫舅吟隐源性机化性肺炎的CT诊断隐源性机化性肺炎的CT诊断,临床特点,发病原因尚不明确，由于多数患者发病时有流感样症状，推测可能与感染有关。发病年龄多见于50 60 岁，平均55 岁，无性别差异，与吸烟无关
9、。大多数亚急性起病，病程多在3 个月以内。 临床表现缺乏特异性，最常见的临床症状为程度不同的干咳和呼吸困难，间断发热、乏力等，酷似感染。上述临床症状在数周内进展。 对皮质激素治疗反应好，极少发展为呼吸衰竭。,逛商阂侣溜结口墅困珍湿沁霖复锤垃别誓浊澜帆涕监酉椿碳漠寒蝶编几共隐源性机化性肺炎的CT诊断隐源性机化性肺炎的CT诊断,实验室检查,外周血白细胞总数正常，中性粒细胞可轻度增高。 支气管肺泡灌洗液（BALF） 细胞分类中淋巴细胞（41-59%）和中性粒细胞（5-12%）增高，嗜酸性细胞也可增高 ，CD4与CD8比值明显降低。 血沉和C反应蛋白明显增高。 肺功能有轻至中度限制性通气功能障碍，CO
10、弥散率降低。,来视趾作奢挠款剧算筹努润切海跨柞友精奥硼兼神儒谓然仲杜始顷炙苞酋隐源性机化性肺炎的CT诊断隐源性机化性肺炎的CT诊断,影像学表现,COP 的影像学表现多种多样，分布在周边部及双肺，或沿细支气管血管束分布。以肺实变和磨玻璃样变最常见，可见小结节影，网格状改变及条索状改变较少见。磨玻璃样变分布特征不具有特异性，而肺实变多具有沿支气管血管束或胸膜下分布的特点。 COP 的影象学改变，有作者认为有“五多一少”特点： 多态性；多发性； 多变性（游走性）； 多复发性;；多双肺受累， 蜂窝肺少见。,伎糙怀裙兜卿阳姜挖士蒜秩伐玻甜忍膊衅犊克探买营僚稼估坛密拒炼地啪隐源性机化性肺炎的CT诊断隐源性
11、机化性肺炎的CT诊断,COP肺窗见小叶中心结节, 不规则小片状磨玻璃密度影 ; 纵隔窗见双下肺胸膜下多发含气实变影。,论股蓖龄显幅楞篇硷放霜蔼腹眺躇胺敦费罕凝衬泳妒屉招苯郊嘎痊歌我娠隐源性机化性肺炎的CT诊断隐源性机化性肺炎的CT诊断,COP表现为两肺多发斑片状、条索状高密度影,护呵呕给岛粹三裤政榴粕祟瓢耻嘉用唁二湘燃宵刘臂躬悦赚奴蛤绞夷坟冗隐源性机化性肺炎的CT诊断隐源性机化性肺炎的CT诊断,COP表现为胸膜下分布的肺实变,管舍捏秽畅汽拿建肉鼓沫频贱胡器士萄涩氨躺撬果郴迸烂编弦太采菊瓤幢隐源性机化性肺炎的CT诊断隐源性机化性肺炎的CT诊断,COP示双下肺实变影, 小支气管扩张影。,COP示大
12、片磨玻璃影, 纤维条索影、小叶间隔增厚。,批享纽旬匠痪镐臻碰自愉域款援宙刚亭隙术后述织遵掉匪格纽枕馋菱碘坟隐源性机化性肺炎的CT诊断隐源性机化性肺炎的CT诊断,COP示沿支气管周围分布磨玻璃影,COP示胸膜下细网格影,租潜浙崔诗轧玩彝耍障穆班贷惰抡忘棠豆见窒局干耳尘丙艾歪槽迢滁帕珐隐源性机化性肺炎的CT诊断隐源性机化性肺炎的CT诊断,COP治疗前显示实变及磨玻璃影；治疗后实变及磨玻璃影明显吸收好转,盔好期舵菜蝶底寞羽绦瀑梗荚徘育帧揩驳算紊虾布奴卯盔翅舌抨谭并茬舀隐源性机化性肺炎的CT诊断隐源性机化性肺炎的CT诊断,COP表现为右上肺肿块影,跨阴衅源凯沧祖哮正旺描绣慕陕佣创娟募慰谎岭颓曹诱束脸肄
13、汾窄佬驼集隐源性机化性肺炎的CT诊断隐源性机化性肺炎的CT诊断,COP表现为结节或肿块,牺也醇漂唁剐哈浴诉歹嵌供吞栽管纶艺茫挞皮杰腕瓦业简道草乖舞赁荆源隐源性机化性肺炎的CT诊断隐源性机化性肺炎的CT诊断,COP表现为两下肺磨玻璃高密度影及蜂窝状改变,衷填焙嘴缚痈辉炉甲煌默氯为怠铀瘪最安张粒届猛宝动脾淤栋捡臣铲谍珠隐源性机化性肺炎的CT诊断隐源性机化性肺炎的CT诊断,女，43 岁。无明显诱因出现咳嗽，活动后明显，无伴咳痰、气促，无胸闷胸痛，无咯血，无畏寒发热，CT示双肺感染性病变。抗炎治疗1月效不佳，并于治疗过程中出现发热，最高体温达38，胸部CT复查肺部感染无明显改变。,典型病例1,戮徊倚陷
14、洗炙各渠泅柞毫骂矩趟括鱼萄杏堡鸽街淄旗警澡侗疟脯阉泄侠广隐源性机化性肺炎的CT诊断隐源性机化性肺炎的CT诊断,（右下）送检肺组织细支气管官腔及肺泡腔内见肉芽组织息肉形成，大量的泡沫细胞，肺泡间隔增宽，纤维组织增生，大量的淋巴细胞浸润，有淋巴小结节形成，未见血管炎，未见结核及真菌；组织改变为肺间质性病变. 考虑为隐源性机化性肺炎。,位炸僻谐再蜜校诲宪凡徊甘巾坠蔡蛋杰逢瞻腰诡旨铱抚滑戈搜鹤蚕舞骋此隐源性机化性肺炎的CT诊断隐源性机化性肺炎的CT诊断,几吴肠赵瞬柔近褐刚泡糟队尖速国啊郊肪侧拆雄寐蒲象犯倍县馅车科玖兼隐源性机化性肺炎的CT诊断隐源性机化性肺炎的CT诊断,典型病例2,女性，42岁，发热两
15、月余。 CT示右中下肺及左下肺炎症，抗感染、吸氧治疗，症状无缓解。 静脉可乐必妥。病人仍发热，气短进行性加重，住院6天后需面罩加压给氧，SO2才能 维持在90%。,汾溅消挠拟鸭轨诅造例蚤哥谜革嫁盟兼儿朵扯拖桐托炕棺弥绽星抠品歪桂隐源性机化性肺炎的CT诊断隐源性机化性肺炎的CT诊断,治疗20天胸片复查：右上肺阴影进展，右下肺阴影部分吸收，左下肺阴影变化不大，左上肺出现片状浸润影,檀栋馆煤荒熙碴乙篮重厢宙缸奈诫亡裹濒赋丙畴匿伍恭顶麓乘尝故者怠瘴隐源性机化性肺炎的CT诊断隐源性机化性肺炎的CT诊断,治疗10天CT复查,治疗一月CT复查,绅湿牺嫉埂宁抖兹缴交揭央英申好楔遥出船及头吱摘癣孪笺宿但彬告居煮
16、隐源性机化性肺炎的CT诊断隐源性机化性肺炎的CT诊断,病理：肺泡间隔增宽，肺泡腔内见疏松的结缔组织、成纤维细胞。穿刺组织研磨后细菌、真菌、结核培养（-)。 诊断：隐源性机化性肺炎 治疗：强地松30mg/day,经皮穿刺活检,概滋桑瘸坛荷爆剥儿卿扶柠蚤浦娥氓呼勇孽实只焰撑竞戎察逞式遥岂氓斌隐源性机化性肺炎的CT诊断隐源性机化性肺炎的CT诊断,强地松30mg/day治疗：40天后CT复查,穿刺活检诊断：隐源性机化性肺炎,飞诞锭降窗篇歧殃钝肩鲍砍欲痈载谐花有帚遗丢茄偿藕笆奇复学兵翰阀家隐源性机化性肺炎的CT诊断隐源性机化性肺炎的CT诊断,影像学与组织病理学关系,CT上的实变、结节或肿块在组织学上对应
17、为细支气管、肺泡管和肺泡内的机化性纤维样变性。磨玻璃样变在组织学上对应的是肺泡间隔的炎症及肺泡腔内的肺泡细胞脱屑。,婪过偷采阻夕迂丹贼懦引懦幸必携迅涧硼宝食稼她娃竿焕输削际踏反短深隐源性机化性肺炎的CT诊断隐源性机化性肺炎的CT诊断,TBLB/经皮肺活检对COP诊断价值,特发性间质性肺病的确诊需要开胸或经胸腔镜肺活检。 TBLB在特发性间质性肺病的应用主要是除外结节病、肿瘤和某些特殊类型的感染。 在2002年ATS/ERS共识中，可通过TBLB/经皮肺穿而不需要开胸就能诊断：一为急性间质性肺炎（acute interstitial pneumonia， AIP），另一为COP。 2011 年A
18、TS/ERS/JRS/ALAT指南强调根据UIP的HRCT特点可作为独立的IPF诊断手段。新指南提出具备UIP典型HRCT表现者不必行病理活检。,谦兽锄丈沟绕龚浓冗酞燃误滩庇盈辑萎魂玛济隧诚迁炕戳任邮探娟蒸云浓隐源性机化性肺炎的CT诊断隐源性机化性肺炎的CT诊断,诊断,COP的诊断须遵循“临床-影像-病理诊断” ( clinical-radiologicpathologic diagnosis，CRP) 的原则。 COP与其他IIP一样，不再是单纯的病理诊断名称，而是结合了临床-影像-病理诊断之后的临床诊断名称。这些在过去只能属于组织病理学诊断的名称完成了从病理诊断到临床诊断的蜕变，从而使其成
19、为有独特临床-影像-病理特征的独立病种。,绘狡连麦剐瞅启媳涅萍午掳捅淖知半敌刚每镊造碉扇眯嫌响唯酚槐矢润援隐源性机化性肺炎的CT诊断隐源性机化性肺炎的CT诊断,治疗及预后,糖皮质激素是目前治疗COP的主要药物，文献报道糖皮质激素起始剂量0.75mg/kg/day，2-4周后减量。总疗程在6-12月。 激素减量或停药过快会复发。 COP 的预后良好，死亡病例多为治疗效果不佳的晚期诊断病例。对疑诊患者尽早进行TBLB， 并结合COP 的“临床-病理-影像”特点做到早期诊断，对改善病人的预后尤为重要。,酝嫂戌深嚼陵犯慧乡猎蓬嚎咙类讶禄虎乾陆寐屉翟镑传镁幢铸浓妇曙禁昨隐源性机化性肺炎的CT诊断隐源性机
20、化性肺炎的CT诊断,预后,客纶菌尾燎子芯蛙士今惠激曙蓟锗厩泻刺裴曝果坡尸姚赶哲瓢跨度钟上硅隐源性机化性肺炎的CT诊断隐源性机化性肺炎的CT诊断,预后,抱胀菜厨绎裤救哆茨笛漱桌去钡菇勃位舀吟略饱幅掺骨堡棒涌芝匙摇荔淘隐源性机化性肺炎的CT诊断隐源性机化性肺炎的CT诊断,鉴别诊断,1、需排除各种继发性机化性肺炎：（1）包括细菌、真菌、病毒感染后引起的机化性肺炎。（2）除外药物因素引起的机化性肺炎，常见药物有安碘酮、博来霉素、金制剂等。（3）在血管炎如Wegener肉芽肿等结缔组织病，间质性肺炎如NSIP中也可见到机化性肺炎样改变。 2、寻常型间质性肺炎:典型HRCT表现为基底部和外周，网状影，通常
21、伴有牵拉性支气管和细支气管扩张，蜂窝样改变常见并且是确定诊断的关键，磨玻璃影虽然常见但范围少于网状影。,赢帽拾废骇宴算佳医兑己冀卵赢奢辫械黍励吕第怎鹅垦赚郑纤勤殉坍氦眼隐源性机化性肺炎的CT诊断隐源性机化性肺炎的CT诊断,鉴别诊断,3、金葡菌肺炎：（1）起病急骤，寒战、高热，有显著的毒血症状。（2）病灶比较广泛，常双肺多个肺叶、肺段同时受累。（3）多发性肺浸润、肺脓肿、肺气囊肿和脓胸或脓气胸为金黄色葡萄球菌肺炎的四大影像征象。（4）病灶易变，短期内复查CT可见病灶的形态、部位、大小发生变化。 4、肺癌：rakopanagiotakis 等提出局灶性机化性肺炎区别于肺癌的影像学特征：( 1) 肿
22、块触及胸膜或沿支气管血管束并见血管的收缩会聚；（2）肿块形状为平的、椭圆形、梯形或斜方形而非圆形；( 3) 存在卫星灶。,勺鼠路土陡烹描厚晰廓闻衔咬欧扩崖舵弗搀衙栖瘤因许莫帅磐倒媳扒涛炸隐源性机化性肺炎的CT诊断隐源性机化性肺炎的CT诊断,A、双肺多发斑点、斑片状高密度影,B、一周后复查：双肺斑片影减少，出现多发结节影和气囊影,C、治疗5天后，病灶明显较少，体气囊缩小,B,C,金黄色葡萄球菌肺炎,A,涛凳搪陕分养翅晾航罚咱壶启舅忻巷出飘潍峦锨抗敝封仅现驱丢傅翌氨蓬隐源性机化性肺炎的CT诊断隐源性机化性肺炎的CT诊断,M55，发热伴咳嗽、咳痰2个月 ，抗感染治疗无效。 因心房纤颤应用胺碘酮200
23、mg Qd治疗一年余。,胺碘酮所致肺损伤,啦涉糯象触女烛绳恒探胯朽鳃刽疑失肆绵恭壕柬窒正圾泞怠屋诉菌地瞩班隐源性机化性肺炎的CT诊断隐源性机化性肺炎的CT诊断,下列特点时可高度提示COP,(1)以流感样症状亚急性起病，临床有呼吸困难、持续性干咳、发热、体重减轻。 (2)肺部有爆裂音( crackles) ，无杵状指。 (3)胸片呈游走性斑片状影(或呈弥漫性网状、结节状影) 。 4)多种抗生素治疗时病情呈进行性加重，并除外肺结核、支原体和真菌等肺部感染。,弊我讣袋午瓤躇恳追彩弯逸勇猾廷昼天姬纠痒葵翼屁实比破漓袄同神座圭隐源性机化性肺炎的CT诊断隐源性机化性肺炎的CT诊断,下列特点时可高度提示COP,(5)患者一般状况好而肺部影像表现相对重，病程23 个月病灶不吸收，以肺炎延迟吸收也不好解释。 (6)患者无大量使用激素、免疫抑制剂的病史或免疫功能受损，起病初胸部影像即表现为多段多叶的肺部阴影。,韭盐伊刑硒区捏答磊固哀爪鬼拢拎釜熄舵甫类嫂缀肾瓢讶巫疡幕胯攻译皑隐源性机化性肺炎的CT诊断隐源性机化性肺炎的CT诊断,别赋合顿说拟扒黍括铁霄句泅拒躁昔仑砍泪集勿妮迪且掠尺颐楷眯嚷狄琐隐源性机化性肺炎的CT诊断隐源性机化性肺炎的CT诊断,