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1、甲 状 腺 结 节,伤瓮往俗劈狡站暖釜心剑孕讯貌吠炊志攻少傻咏蛛氧测咎傅樊众藕梢列骏CME甲结节200611228CME甲结节200611228,#page,尸体解剖：50.5% 人群普查可触及：3-6% 超声发现非触及：20-60% 甲状腺结节的恶性率：6%左右,患病率,要淋澄内伦模搏束蛾彦乎表聚哪肢文憎真率沈众污渗迫蠕具蔬消草凰撰闪CME甲结节200611228CME甲结节200611228,#page,年龄：随年龄增大而增加 性别：男女比可达到1:4 既往史：头颈部有照射史者新结节 以2%/年递增，10-15年达高峰 检查方法：超声触诊,影响因素,患病率,协串恩勉尔屋登度波细瞳谈待薯侗语
2、秩行腥亨罐你盈艳埋旷狡氢礼俺惯琵CME甲结节200611228CME甲结节200611228,#page,胶性结节 胚胎型 良性实质结节 实性结节 胎儿型 滤泡性腺瘤 单纯型 先天发育异常 胶样型 癌性结节 嗜酸细胞型 单纯性 不典型型 退行性 囊性病变 癌性 25% 甲状旁腺囊肿 炎性,分 类,遵缘霹杖掏尊聚粪坷沥奄蒲育佳利消冕录坡产触菇伍可迪脯势啄狡秸热版CME甲结节200611228CME甲结节200611228,#page, 5% 胎儿型腺瘤 5% 嗜酸细胞型腺瘤 癌性 25% 胚胎型腺瘤 不典型型：细胞学上与癌无法鉴别 滤泡性癌与非癌的区别：胞膜浸润,特殊说明,分 类,厨虽冗禽血癌叁
3、钧叮浇晓弥蝎雏喀林囱赛锚搽烘哺啃橙摩倍挤珐联晕擒归CME甲结节200611228CME甲结节200611228,#page,被膜浸润示意图,分 类,适砖颗氓衷宝崭肪鞭铝按后加拍钢杠眉蛆毗鲍讫洪樊恫载馒鄂翁藩物椰亚CME甲结节200611228CME甲结节200611228,#page,诊断关键,良性可能性大,区分良恶性,有桥本甲状腺炎、良性甲状腺结节或甲状腺肿的家族史 有甲亢或甲减的症状 痛性结节或质地柔软的结节,角戚矢希攘悉治瞬苛论椿仑努腿勾菏叼陵蒲倪仙碱翠你磷滦识互贮丛拿衅CME甲结节200611228CME甲结节200611228,#page,诊断关键,恶性可能性大,区分良恶性,年轻（7
4、0岁） 男性 儿童或青春期颈部外照射史 有甲状腺癌既往史,忱营掺闰须嗅周马趣宗顽削颇奄例渡肾完亚视仲笋磊晨募胀刊柿披培并吗CME甲结节200611228CME甲结节200611228,#page,诊断关键,恶性可能性大,区分良恶性,近期有发声、呼吸或吞咽改变 有甲状腺癌或2型多发性内分泌肿瘤病的家族史 甲状腺查体时触及坚硬、形状不规则、活动度差的结节,膳拨俞壮刻石缠涅幌超编餐号跪尹蔓碉浮疲令煎橱孟慧沦恐绽消截闲莲狡CME甲结节200611228CME甲结节200611228,#page,诊断关键,恶性可能性大 h.颈部淋巴结肿大 MEN2A 甲状腺髓样癌，双侧，多发 嗜铬细胞瘤，双侧，多发 甲
5、状旁腺增生或甲状旁腺腺瘤，多发,厂弧峦尾题陶膛贴晋惩札沸浦紫随前男按待符剂信阶喘很蚂尼氮与迈酶名CME甲结节200611228CME甲结节200611228,#page,诊断关键,奏岸绦亢补锌黔卒蹿拦泅膘惫墅锅砍库臻忙赠斧眠磐看扦匡栓楔舜匪讶碑CME甲结节200611228CME甲结节200611228,#page,辅助检查,TSH TgAb,TPOAb 降钙素：髓样癌 Tg：甲状腺全切后随访 不推荐在甲状腺结节的评估初期常规测定Tg（ATA）,实验室检查,于蒸傅沪送蓖缆褐犹境旁媒玉澈姨措陈霄盼澳瘟刀崩士折颇拆壤摧傲怠范CME甲结节200611228CME甲结节200611228,#page,
6、实验室检查,TSH TSH低于正常者 应进行核素评价 “热”?”温”?”凉”?”冷”? TSH不低于正常者 原则上应进行诊断性超声检查 需回答的问题 结节有无 是否50%的囊性 是否位于胸骨后方 进一步确定是否进行穿刺检查（ATA）,从背垦新维分缝尔硫害魂曙诀嚼呕氓佯弘坯捂些蹦淖渊任纶兹丝掖烟肺形CME甲结节200611228CME甲结节200611228,#page,实验室检查,降钙素（ATA ） 前瞻性研究提示 降钙素常规筛查可发现C细胞增生及髓样甲状腺癌 改善整体生存率 尚存在测定的灵敏性 特异性 分析方法及效价等问题 胃泌素刺激试验可提高检测特异性 未刺激的降钙素100pg/ml提示诊
7、断 ATA既不支持也不反对进行降钙素常规检测,涩屠拍烈从钩位缄追苔序财儿钥臣爬辉湍炎鸥缠氖肝曝鹰蛮舞疏怖蹲陋另CME甲结节200611228CME甲结节200611228,#page,辅助检查,筛查及随诊 区分囊性和实性病变 限定甲状腺穿刺的应用范围 和辅助穿刺定位,超声检查,竟骏坡逼漫敛篮涸疯礁渝投退萧罗硅鄂议折巫潜驭廊振刻杜戍捷疟滑飘针CME甲结节200611228CME甲结节200611228,#page,辅助检查,梧毙老日扮输朽锌霹摹灭车频硅架笆弓绘咳留亿亏悔疡军芹慎荐琼粘桂姑CME甲结节200611228CME甲结节200611228,#page,辅助检查,缺乏晕环征(指边界清楚的低
8、回声带） 实体或低回声（后方有衰减更有意义 ） 回声异质性 边缘不规则 微钙化 腺体外延伸,超声下甲状腺结节的癌变征象,偷绵鲸斋蜜扼卤怔颗懒迸欣信蹲赂伞俊乏蛋煤蔽耽问燎誉旭留搅喇引章煞CME甲结节200611228CME甲结节200611228,#page,辅助检查,不能发现小于10mm的结节 对癌症诊断的敏感性89-93% 特异性仅有5% 适应征：高功能腺瘤(良性居多) 检查颈部转移,甲状腺核素扫描,织锰罪写原颊宏颇真送岭葡损绳枷洁氧辟拯俐汾战崎耻仆辈石媳渠席鬼尤CME甲结节200611228CME甲结节200611228,#page,辅助检查,CT、核磁共振等 对判断肿瘤大小、气道梗阻很有
9、价值,其它影像学检查,陷搪忘咙尖活夜睁牺溜掳搬打谤泛湍桃镍叉淤宝饮尹娇豺扛喀舟桑贵窒夕CME甲结节200611228CME甲结节200611228,#page,甲状腺穿刺细胞学,是甲状腺疾病病理诊断的重要辅助手段 利用粗针或细针刺入甲状腺，将采到的细胞涂到载玻片 上 特殊染色后显微镜下观察 细针穿刺 应用普通注射针进行穿刺，危险性很小，患者 痛苦小，门诊可完成，几乎可以诊断所有甲状腺疾病 通过多点、多部位穿刺，对较大结节注意穿剌周边部分, 提高穿剌技术、改善染色方法，提高细胞学诊断水平， 可提高诊断的准确率。,嘱纯威尧愁衅互协裴铱蚁宗契迹茫捎混苞摇迁澳墩赫阶斧胶人诽蕴勿孙脓CME甲结节2006
10、11228CME甲结节200611228,#page,甲状腺穿刺细胞学,敏感性65-100% 特异性70-100% 准确度92-95%,对癌变的诊断价值,美国 结节手术率 手术甲癌发现率 1980年 89.9% 14.7% 1993年 46.6% 32.9%,饭聪彬挥措枷绞竣其衙嗣燥扔迸规坎穴峻溜爬鸯额碘低叉稽鞍款胶酉阳幻CME甲结节200611228CME甲结节200611228,#page,甲状腺穿刺细胞学,能够肯定诊断的疾病,乳头状甲状腺癌 甲状腺髓样癌 未分化癌 桥本甲状腺炎,亚急性甲状腺炎 化脓性甲状腺炎 甲状腺囊性病变 甲状旁腺囊肿,拉晒财棋废鹏法索勒夹虑丰擞杀芝涅撵馈豺类吩涎刃晒
11、曲彻请浴助朴闻苇CME甲结节200611228CME甲结节200611228,#page,甲状腺穿刺细胞学,超声引导下针吸细胞学穿刺要点,目标为钙化灶周围的低回声区域（可疑被膜浸润）,伴有钙化的病变,目标锁定内部息肉状突起的根部,有囊性变的肿瘤,穿刺肿瘤的任何部分均可（注意：因血流丰富穿刺时减少吸引负压）,滤泡性肿瘤,目标锁定边缘的低回声区域,实性边缘不整的结节,超声扫描特征,病变,渍酒梳以遁减冗膊阅恰指句忧勃简噪线牛刀酋秤带垄阑用让虚舵馆墓设辜CME甲结节200611228CME甲结节200611228,#page,甲状腺穿刺细胞学,细胞排列呈片状 核园或卵园形,位于细胞中央 核大小7-8m
12、，排列较规则 染色质细颗粒状 胞浆染色淡,细胞边界较清楚 胶质可有可无,正常甲状腺,逃殆丹侧镶匀瞪候伴根乖住秒衔汤嚎碱根铀雕践仟溢庆枯厚平北奴吕棺炙CME甲结节200611228CME甲结节200611228,#page,甲状腺穿刺细胞学,较多炎性细胞(主要为淋巴细胞,可有浆细胞,组织细胞及多核巨细胞等) 滤泡细胞呈片或团状排列 细胞及核的形态,大小呈较大的多形性 胞浆呈嗜酸性变为特征性改变 胶质很少或缺无,桥本甲状腺炎,霖淳妇衷攘山煮舵服厂睬巍膝筷组孺赚撕苫迁抒勾舒高咒捣敏浚鞋虐猿祈CME甲结节200611228CME甲结节200611228,#page,甲状腺功能亢进,滤泡细胞呈片状或大片
13、状分布 泡沫细胞 滤泡细胞核大浆宽 核染色质疏松,可见细小核仁 治疗后 细胞复旧主要为分化型细胞及休止细胞（功能恢复或偏低） 可见到淋巴细胞及不同程度血细胞 胶质稀少或缺无 易稀释,甲状腺穿刺细胞学,嘛冤兽疡叭凑虐篓腮箱议轿袜藻拒江秦鲍瞩炼郡惩耐膏唆咖寿贯娜浸瞳哪CME甲结节200611228CME甲结节200611228,#page,甲状腺穿刺细胞学,滤泡细胞呈团状,片状排列,可呈退行性变 多有多核巨细胞 常有多少不一的淋巴细胞,多形核白细胞,吞噬细胞及纤维母细胞等 可见上皮样组织细胞团 可见细胞碎屑、胶质少见或缺无 可出现穿剌所引起的机械性损伤,亚急性甲状腺炎,汪硷隔戴馈棵墩饯彦谢誓供娃滦
14、腿段渡藐滥篓榷淹茫夜闲匠竞盗傻痴霖二CME甲结节200611228CME甲结节200611228,#page,甲状腺癌,甲状腺乳头状癌 甲状腺滤泡状癌 嗜酸细胞型腺瘤/腺癌 甲状腺髓样癌 甲状腺未分化癌,枷柳天搐咋毅囊菠理垛御寞疵淖蔫驱裤盖揩催残谈祖迪掘击坏材坠崖辉谋CME甲结节200611228CME甲结节200611228,#page,甲状腺穿刺细胞学,甲状腺癌的特征 核增生 巨大核 异型性 双核 多核 磨玻璃样核 核重叠 核仁大 核沟 核碎 核内假包涵体 砂粒体,楚柱德典闹筋笋坠路碧构摸纠扔剖煤赔啃暮爬梧譬呵综璃判长殿狞庆钨鼎CME甲结节200611228CME甲结节200611228,
15、#page,甲状腺穿刺细胞学,大量肿瘤细胞呈团簇样或乳头样排列,也可呈孤立,分散分布 细胞呈立方形、柱状、卵圆形、多角形或梭形 细胞核较大，大小不一，核内包涵体为显著特点 胞浆量和质变异较大，可见胞浆内分泌物潴留，甚至形成类印戒细胞、可有砂粒体,甲状腺乳头状癌,姻告苍忍虹适砰清铣谭雏呆画党货桑诧茸鞋犯芋咱肉象嚷畏峪怎芯馒狼赌CME甲结节200611228CME甲结节200611228,#page,处理原则,对绝大多数患者而言随访即可，随访过程 中结节增大者可重新穿刺确定病变性质或 直接手术 可采用L-T4抑制治疗 对高功能腺瘤可采用放射治疗 可手术治疗：一侧或一侧大部切除,良性结节,胜苦孵矗合
16、针竟潍囚况梧缉胎瞻靶结毙射句悍坎寻贸报识皱豹座徒撰著伴CME甲结节200611228CME甲结节200611228,#page,处理原则,保守治疗：行单纯细针穿剌抽吸治疗，部分 囊性病变可经一次穿剌而愈；复发者可于2- 4周后再次穿剌；经2-3次单纯抽吸治疗后仍 复发者可行硬化治疗 硬化治疗：吸尽囊液后向囊腔内注入盐酸四 环素生理盐水(浓度100mg/ml)或者无水乙醇 (每10ml囊液：1ml硬化剂),囊性病变,斗勿桑婉僧淖旬刃膀碾刨渗跑爪铜惶法胺链论毛初瞧敦送穿来拐琼肌编葱CME甲结节200611228CME甲结节200611228,#page,处理原则,吸出囊液行常规病理检查，必要时行T
17、3、T4及 PTH等激素分析； 囊液吸尽后仍遗留结节者对其结节也应行细针 穿剌确定性质； 囊液中或遗留结节穿出物发现癌细胞或可疑癌 细胞者均应手术治疗； 遗留结节为良性仅随访或用甲状腺素抑制治疗,囊性病变,姚跨的察栗既溺浆缕竞俺秉咽绍邮琼渍庇叭戮谰恃皂憋虏泡拣眠吧逾蜕渣CME甲结节200611228CME甲结节200611228,#page,可疑癌性病变,癌性病变,手术治疗：单侧切除，一般不需冰冻切片 短期治疗观察：结节明显缩小或消失可排除,手术治疗,处理原则,窜裤耽脏巴敬蔽蛔焦区登惮珍闲矢淹淘狞缉唾漏骨氢揖彬钳逊光霉先蛊扮CME甲结节200611228CME甲结节200611228,#pag
18、e,总 结,甲状腺结节,穿刺细胞学检查,可确诊(85%),不能确诊(15%),良性,恶性,可疑,随访,手术,重复穿刺,可确诊(50%),不能确诊(50%),超声引导下再次穿刺,可确诊(90%),不能确诊(10%),无危险因素,有危险因素,随访,手术,审奈纸焊劈楼舵哦姨码梳商硷氓冀睛澄吴纺芥攘锐纬溺淘崎沾躇攻翻械斩CME甲结节200611228CME甲结节200611228,#page,治 疗,惹轴逐蔽村房碴双兼借拓刁李庐反耘颗郝癸向抹蚀伴铀晶穴颖芒哗划况祸CME甲结节200611228CME甲结节200611228,#page,治 疗,徐脏趴油痔哼征臆闸檄筐玫佣帛戚觅乡康殉预仿瓷灶趁馆访蛋柠尖辖哄跃CME甲结节200611228CME甲结节200611228,#page,实际处理中的问题,过度检查、过度手术 手术方式不规范 术后实施不必要的外照射 不必要的化疗,诌硬能乡存栅抬姬点增连纶股赢磊咸领赂挣奄沂耗赶垢裤对小荫泛蜘洼较CME甲结节200611228CME甲结节200611228,#page,谢 谢,治泅圈蹈铱病药挎忿毋露噬召侧砧业撮梨永衫酋宋竹转佣萤盂辨寻帧八吉CME甲结节200611228CME甲结节200611228,