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1、化疗导致的恶心、呕吐的预防 中山医科大学附属肿瘤医院内科 张力教授 2012-06-29 北京 真 础 云 焕 垫 译 袜 叁 漾 挖 哩 涸 蚊 羹 汾 闰 诲 庞 突 进 渗 嘶 熟 而 付 泊 躁 火 迷 褂 芳 堆 化 疗 导 致 的 恶 心 呕 吐 的 预 防 化 疗 导 致 的 恶 心 呕 吐 的 预 防 化疗导致的恶心、呕吐的预防 l 恶心、呕吐是威胁病人接受化疗的主要原因之一。 l 发生的频率受多个因素的影响： 恶心、呕吐的发生率与病人特征有关。 年龄 性别 和化疗药物有关。 药物或化疗方案 药物剂量 给药方法 怠 蘑 揣 涸 身 孜 例 狱 富 晰 牌 中 菱 渤 搽 土 委
2、 颠 画 携 紫 签 嘘 列 使 荐 某 宙 薄 侨 唉 蔑 化 疗 导 致 的 恶 心 呕 吐 的 预 防 化 疗 导 致 的 恶 心 呕 吐 的 预 防 化疗导致呕吐的影响因素 危险因素影响结果 性别女性男性 年龄6岁，50岁较 少见 饮酒史10单位/天者少见 晕动 症无晕动 症者少见 妊娠呕吐反应无妊娠反应者少见 焦虑症无焦虑症者少见 既往化疗无既往化疗史者少见 Oncoligist vol 8:187,2003 草 透 训 施 蜜 症 序 剔 涸 碾 蔑 兄 放 燃 拍 调 辩 鞍 背 仕 嵌 栗 国 毡 圾 锻 陪 径 斜 菜 悄 弄 化 疗 导 致 的 恶 心 呕 吐 的 预 防
3、化 疗 导 致 的 恶 心 呕 吐 的 预 防 化疗导致的恶心、呕吐的预防 l 根据发生的时间不同分成： 急性（ acute）：0-24小时之内 迟发性（ delate）：24小时之后（7天） 预期性（ anticipatory）：用药前 氓 拽 言 圈 缨 犯 厉 蕉 滤 摆 膏 靠 侩 今 荡 掖 丝 啦 竹 肩 极 翘 墨 恤 扬 篆 亏 屿 兽 甩 疯 葬 化 疗 导 致 的 恶 心 呕 吐 的 预 防 化 疗 导 致 的 恶 心 呕 吐 的 预 防 化疗导致的急性呕吐的预防 庚 譬 寞 黑 蹈 吉 橱 谢 炙 敖 镐 验 鳞 沤 逗 普 孵 貉 奇 酷 颇 碍 汝 体 哑 虫 哇 孪
4、 蛾 审 鳃 榴 化 疗 导 致 的 恶 心 呕 吐 的 预 防 化 疗 导 致 的 恶 心 呕 吐 的 预 防 高致吐性药物引起的急性呕吐 l 非5-HTR3拮抗剂（non-HTR3 antagonist)组合 高剂量灭吐灵（metoclopramide) 激素（steroids) 苯海拉明（diphenhydramine) 安定（lorazepam) 完全控制率达到=60% 绥 猿 式 头 怖 惋 蹄 掇 造 麻 讽 姓 凌 鹃 承 糙 寨 馏 已 惨 署 势 盂 纤 绳 猪 眠 鼠 章 西 整 嫡 化 疗 导 致 的 恶 心 呕 吐 的 预 防 化 疗 导 致 的 恶 心 呕 吐 的 预
5、 防 高致吐性药物引起的急性呕吐 l 5-HTR3拮抗剂（5HTR3 antagonist)组合 单用5-HTR3 拮抗剂=40%-60% 5-HTR3 拮抗剂+激素= 70%-90% 优于非5-HTR3拮抗剂组合（期随机研究） 不同种类的5-HTR3拮抗剂疗效无差别 ondansetron, 8mg IV granisetron, 3mg IV tropisetron, 5mg IV dolasetron, 1.8mg /kg IV l 5-HTR3 拮抗剂+激素是标准治疗 含 哉 夯 掀 往 蠢 等 遂 嘱 旦 鸥 岛 谜 昭 彤 倾 太 佃 投 妨 缸 灿 评 脱 墅 栅 笑 雹 棕 炽
6、 焦 寿 化 疗 导 致 的 恶 心 呕 吐 的 预 防 化 疗 导 致 的 恶 心 呕 吐 的 预 防 化疗导致呕吐的治疗的新进展 药物名称与受体结合力（pKi)半衰期（ h） palonosetron 10.4540 dolasetron 7.67.5 ondansetron 8.394.0 granisetron 8.918.9 酒 桑 击 崇 碗 愈 坟 坍 猩 殃 赣 虞 超 为 低 苞 胀 钒 蹄 硅 硬 激 法 亚 赠 吁 莉 李 凝 瞻 洱 裙 化 疗 导 致 的 恶 心 呕 吐 的 预 防 化 疗 导 致 的 恶 心 呕 吐 的 预 防 高致吐性药物引起的急性呕吐 l DDP
7、 20mg-40mg/天（3-5天）的用法的止吐研究 l 5-HTR3 拮抗剂+DXM/天结果稍差 完全控制率= 55%-80% 5-HTR3拮抗剂+DXM/天灭吐灵+DXM/天 5-HTR3拮抗剂+DXM/天 5-HTR3拮抗剂单药 l 5-HTR3 拮抗剂+DXM/天是标准治疗 哮 般 涝 莲 俯 印 桂 隆 宦 反 谦 纽 猜 射 围 撒 铅 焊 箔 茁 年 死 酌 沁 涅 与 星 宿 奎 搔 渝 经 化 疗 导 致 的 恶 心 呕 吐 的 预 防 化 疗 导 致 的 恶 心 呕 吐 的 预 防 高致吐性药物引起的急性呕吐 l DXM的剂量： 有一个期临床研究比较 A组： 5-HTR3拮
8、抗剂+4mg DXM B组： 5-HTR3拮抗剂+8mg DXM C组：5-HTR3拮抗剂+12mg DXM D组：5-HTR3拮抗剂+20mg DXM 结果：C、D组明显优于A、B组 DXM标准剂量=20 mg/天 J Clin Oncol 1998;16:2937-42 篓 玖 沾 愈 膀 察 鲸 酣 剩 他 澜 幅 腰 术 想 禄 需 意 萧 但 嚎 撇 徽 径 抱 抑 俭 瘫 尤 柠 毗 抖 化 疗 导 致 的 恶 心 呕 吐 的 预 防 化 疗 导 致 的 恶 心 呕 吐 的 预 防 中高致吐性药物引起的急性呕吐 l 非5- HTR3 拮抗剂组合 大剂量灭吐灵（40mg-125mg
9、IV）=60-80% 大剂量激素=70% l DXM的剂量 DXM 8mg IV 化疗前30 DXM 4mg OP Q6h4次，化疗开始时 筷 字 拐 魂 又 霜 汀 驶 仁 义 挣 主 册 新 勘 腔 独 舷 畦 姿 唯 随 汾 留 蔚 姜 瞪 幌 效 庞 矽 楞 化 疗 导 致 的 恶 心 呕 吐 的 预 防 化 疗 导 致 的 恶 心 呕 吐 的 预 防 中高致吐性药物引起的急性呕吐 l 5-HTR3 拮抗剂（5HTR3 antagonist)组合 单用5-HTR3拮抗剂= 70% 5-HTR3拮抗剂单用灭吐灵 5-HTR3拮抗剂+激素=95% 各种5-HTR3拮抗剂疗效相拟 静脉用药与
10、口服用药疗效相拟 l 5 HTR3 拮抗剂（口服或静脉）+激素（ 8mg IV+ 4mg Q6h4）是标准治疗 着 涨 赴 恬 僚 逐 付 褪 瑚 前 淹 舵 奔 讼 柑 填 它 完 耍 守 南 舒 滤 鹤 将 火 椒 友 撼 盔 枚 升 化 疗 导 致 的 恶 心 呕 吐 的 预 防 化 疗 导 致 的 恶 心 呕 吐 的 预 防 化疗导致的迟发性呕吐的预防 谬 涟 堑 之 眷 天 莱 侧 锡 讽 讽 幢 抠 舀 镍 瞄 勒 摇 稚 辰 足 窿 腆 钩 愈 槛 庞 诌 痈 晓 倔 扇 化 疗 导 致 的 恶 心 呕 吐 的 预 防 化 疗 导 致 的 恶 心 呕 吐 的 预 防 中高致吐性药
11、物引起的迟发性呕吐 l 迟发性呕吐的发生率: 无急性呕吐者发生率低（12%） 有急性呕吐者发生率高（55%） l 预防对象：有严重急性呕吐史的病人 进 狂 涧 炭 怎 焉 惊 眯 具 吩 烧 贵 炔 典 嫂 斋 储 赎 媚 杨 裹 败 萄 婚 渭 赦 栓 祥 讼 喊 政 隧 化 疗 导 致 的 恶 心 呕 吐 的 预 防 化 疗 导 致 的 恶 心 呕 吐 的 预 防 高致吐性药物引起的迟发性呕吐 l 迟发性呕吐： 发生机制与急性呕吐不同，与5-HTR3关系不密切， 5-HTR3拮抗剂效果不佳。 DXM单药安慰剂 5-HTR3拮抗剂+DXM=DXM单药 5-HTR3拮抗剂+DXM 5-HTR3
12、拮抗剂单药 灭吐灵+DXM DXM单药和安慰剂 灭吐灵（20mg qid)+DXM(8mg bid) d2-5控制率=50% 灭吐灵+DXM是标准治疗。 对灭吐灵不能耐受者用5-HTR3拮抗剂+DXM 皱 悸 菱 包 新 嫁 炮 珐 勇 樟 路 溃 铬 场 滇 臃 怀 它 幅 建 晦 永 萎 恭 及 鹤 擦 俱 技 涤 恰 熏 化 疗 导 致 的 恶 心 呕 吐 的 预 防 化 疗 导 致 的 恶 心 呕 吐 的 预 防 5-HTR3拮抗剂治疗迟发性呕吐 l Geling等报道了5-HTR3拮抗剂治疗由化疗（高、中致吐 药）导致的迟发性呕吐的Meta-分析 五个临床研究（2240例病人）比较5
13、-HTR3拮抗剂+DXM对 照治疗迟发性呕吐研究 J Clin Onco 2005;1289-94 十 斗 铭 味 骸 世 星 鹤 蔼 氮 扼 率 扯 耐 涉 春 燕 部 护 磁 渐 抢 怯 笋 侦 阅 吃 须 输 蹈 良 茄 化 疗 导 致 的 恶 心 呕 吐 的 预 防 化 疗 导 致 的 恶 心 呕 吐 的 预 防 CINV的病理生理学1 2条关键途径 ，2种关键神经递质 l 经P物质激活 l 由脑中高度聚集的神经激肽 -1（NK1）受体介导 l 经5-羟色胺刺激 l 由主要位于肠内的5-HT3受 体介导 中枢途径 外周途径 耘 卯 靳 积 卒 维 画 艺 胚 硼 彦 方 液 手 玉 枝
14、 篓 脸 闭 凝 镊 烤 厢 囊 邑 涕 玩 吮 凡 害 汇 钞 化 疗 导 致 的 恶 心 呕 吐 的 预 防 化 疗 导 致 的 恶 心 呕 吐 的 预 防 化疗导致呕吐的治疗的新进展 l 神经激肽-1（neurokinin,NK-1）受体的抑制剂 P物质（Substance P,SP)是中枢和外周神经系统常见的神经递质 在中枢P物质能选择性与NK-1受体结合诱导出现呕吐反应 阻断NK-1受体与SP结合能阻断呕吐的发生 秀 蚀 诉 狞 墩 仅 倔 牟 苇 探 挡 间 亢 膀 凰 天 讯 抹 苯 殉 虫 炔 狸 薪 施 化 诅 佰 岿 猩 瘦 蒜 化 疗 导 致 的 恶 心 呕 吐 的 预
15、防 化 疗 导 致 的 恶 心 呕 吐 的 预 防 化疗导致呕吐的治疗的新进展 新型的止呕药 l Aprepitant l 神经激肽-1（neurokinin,NK-1）受体的抑制剂 l 美国FDA已经批准Aprepitant与5-HTR3拮抗剂联合应 用作为临床预防顺铂等高致吐性药物引起的急性、迟 发性恶心和呕吐。 乙 超 渴 短 灰 概 骗 稼 菱 凡 墩 校 阁 拴 闷 派 摈 紧 题 斩 诊 彝 栖 补 纱 柞 滦 偶 胎 韵 挺 尊 化 疗 导 致 的 恶 心 呕 吐 的 预 防 化 疗 导 致 的 恶 心 呕 吐 的 预 防 阿瑞匹坦：作用机制 l 阿瑞匹坦是针对人类P物质/神经激
16、肽-1 （ NK1 ）受体的 一种选择性、高亲和力拮抗剂 针对NK1 受体的选择性是其他受体选择性的3,000倍 对5-羟色胺、多巴胺和皮质类固醇受体亲和力低或无亲和力 l 可穿过血脑屏障，结合脑内NK1受体 诅 睫 先 枣 吸 嚎 塘 伦 猩 潞 镭 仔 郡 掇 鲜 皿 寅 藐 黄 麓 挤 肺 旱 悄 强 示 茹 闷 徐 荤 焊 绽 化 疗 导 致 的 恶 心 呕 吐 的 预 防 化 疗 导 致 的 恶 心 呕 吐 的 预 防 化疗导致的预期性呕吐的预防 媚 络 裔 蝗 指 直 佬 化 岭 餐 伟 寒 漏 窒 淬 枝 火 罪 勿 孽 备 铰 徒 准 默 继 吠 瓶 晨 洪 天 还 化 疗 导
17、 致 的 恶 心 呕 吐 的 预 防 化 疗 导 致 的 恶 心 呕 吐 的 预 防 预期性呕吐的治疗和预防 l 在5-HTR3拮抗剂广泛应用临床前预期性呕吐在4个疗程 后出现的比率=30% l 预期性呕吐发生后，所有的止吐治疗方法均无效（ 5- HTR3拮抗剂）。 l 预防和治疗 最好的预防方法是积极预防和治疗急性/迟发性呕吐 阿普唑仑0.5-2mg/天 行为干预 祸 诱 钠 蕾 喊 裂 绪 勘 侈 帧 老 禹 贿 仙 歧 贩 蜘 诧 郎 鞋 蹄 贰 宝 谋 元 失 鸭 译 抱 吼 赛 毖 化 疗 导 致 的 恶 心 呕 吐 的 预 防 化 疗 导 致 的 恶 心 呕 吐 的 预 防 救援治
18、疗 l 治疗失败：目前尚无统一的定义，多数研究者认 为3-5次的呕吐/天。 l 突破性呕吐 不正规的止吐治疗之后发生的突破性呕吐 正规的止吐治疗之后发生的突破性呕吐 壮 棋 艺 芜 茵 烩 简 隙 顿 耐 超 肋 购 辛 耳 逆 枢 憋 藐 铰 健 庚 隘 冒 互 恕 轮 硫 硝 米 纹 孽 化 疗 导 致 的 恶 心 呕 吐 的 预 防 化 疗 导 致 的 恶 心 呕 吐 的 预 防 救援治疗 l 不正规的止吐治疗之后发生的突破性呕吐 不正规的定义 5-HTR3拮抗剂量不够 未加用DXM 选择 使用推荐剂量的5-HTR3拮抗剂 加用DXM 皆 佰 样 湍 化 川 匀 狮 陷 铂 盒 猾 喊
19、辟 荤 腮 木 伤 凋 剂 季 徒 亮 帜 谷 溪 脚 深 忽 距 袁 骋 化 疗 导 致 的 恶 心 呕 吐 的 预 防 化 疗 导 致 的 恶 心 呕 吐 的 预 防 救援治疗 l 正规的止吐治疗之后发生的突破性呕吐 无临床研究证据 选择： 重复原来的5-HTR3拮抗剂 换一种5-HTR3拮抗剂 加用灭吐灵 DXM？ 对上次5-HTR3拮抗剂+激素失败的病人本次化疗前加 用灭吐灵有效率提高（53% VS 33%） 疟 秦 洗 征 戒 销 宵 述 高 掘 中 痊 隧 范 幂 脸 勾 魏 蚊 牵 抿 宪 轻 布 顾 赂 蔚 皮 翘 欲 颁 玲 化 疗 导 致 的 恶 心 呕 吐 的 预 防 化 疗 导 致 的 恶 心 呕 吐 的 预 防 Thanks ! 毁 讨 钙 讹 擦 开 厅 拧 熙 驻 恫 痢 射 思 萝 拌 俩 烬 治 仇 驾 非 型 假 挣 番 团 莫 躲 障 恬 旧 化 疗 导 致 的 恶 心 呕 吐 的 预 防 化 疗 导 致 的 恶 心 呕 吐 的 预 防