重型肝炎的诊治进展.ppt

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1、烯 涂 蒸 行 掖 犊 曼 宁 笑 矮 铭 星 甩 忽 颤 恭 亩 井 夫 雌 屎 澡 侨 酥 税 侈 敢 溜 嚎 婶 撒 刘 重 型 肝 炎 的 诊 治 进 展 重 型 肝 炎 的 诊 治 进 展 重型肝炎的诊治进展重型肝炎的诊治进展 四川省人民医院四川省人民医院 唐荣珍唐荣珍 药 类 违 坡 救 虽 缴 溯 渗 囤 菊 故 播 傲 收 才 匠 札 蛀 步 器 啄 裹 编 督 汰 少 冉 邀 茹 贝 隧 重 型 肝 炎 的 诊 治 进 展 重 型 肝 炎 的 诊 治 进 展 一、概述 重型肝炎是多种因素引起的严重肝脏重型肝炎是多种因素引起的严重肝脏 损害，导致其合成、解毒、排泄和生损害，导致

2、其合成、解毒、排泄和生 物转化等功能发生严重障碍或失代偿物转化等功能发生严重障碍或失代偿 ，出现以凝血机制障碍和黄疸、肝性，出现以凝血机制障碍和黄疸、肝性 脑病、腹水等为主要表现的一组临床脑病、腹水等为主要表现的一组临床 症候群。症候群。 梧 枝 灶 亩 酚 郁 委 锁 丸 凳 蜜 佃 浴 醇 呛 碗 妒 疙 炊 峪 话 动 滚 乏 煌 想 昼 童 糯 恩 痰 渗 重 型 肝 炎 的 诊 治 进 展 重 型 肝 炎 的 诊 治 进 展 vv在我国引起重型肝炎的主要病因是肝炎病在我国引起重型肝炎的主要病因是肝炎病 毒毒( (主要是乙型肝炎病毒主要是乙型肝炎病毒) )，其次是药物及，其次是药物及

3、肝毒性物质肝毒性物质( (如乙醇、化学制剂等如乙醇、化学制剂等) )。 vv在欧美国家，药物是引起急性、亚急性肝在欧美国家，药物是引起急性、亚急性肝 衰竭的主要原因；酒精性肝损害常导致慢衰竭的主要原因；酒精性肝损害常导致慢 性肝衰竭。性肝衰竭。 vv儿童肝衰竭还可见于遗传代谢性疾病。儿童肝衰竭还可见于遗传代谢性疾病。 锈 俊 壕 树 王 棋 腋 兆 娃 紧 恬 步 芭 豁 遵 衅 笼 夏 须 执 速 逢 旨 琵 芋 拣 阮 胞 嫂 棒 别 诊 重 型 肝 炎 的 诊 治 进 展 重 型 肝 炎 的 诊 治 进 展 全球HBV流行的影响 WHO and CDC fact sheets, avai

4、lable at www.who.int and www.cdc.gov 几乎全球一半的人口生活在HBV高流行区 世界人口 60亿 20 亿人具有HBV感染的证据 34 亿人慢性HBV感染 2540% 死于肝硬化和肝癌 每年100万人死于肝衰竭、肝硬化和肝癌 专 蟹 饶 喧 召 碌 饱 泻 锯 个 易 隐 嫌 荫 苟 翔 眩 闲 仁 志 井 腾 驳 系 牧 镍 艘 捌 轨 搂 您 啼 重 型 肝 炎 的 诊 治 进 展 重 型 肝 炎 的 诊 治 进 展 庄辉 2008.5 篇 咖 曹 侮 碰 端 肇 谚 泊 阁 理 纲 近 糊 政 径 桐 境 笆 簇 嗓 纶 秆 蒜 炸 匡 遵 宴 与 通

5、鹃 延 重 型 肝 炎 的 诊 治 进 展 重 型 肝 炎 的 诊 治 进 展 老年人病毒性肝炎的特点 (起病缓，病情发展慢，恢复也慢。自觉症起病缓，病情发展慢，恢复也慢。自觉症 状与病变重度不一致。状与病变重度不一致。 (黄疸发生率较高，程度较深、持续时间较黄疸发生率较高，程度较深、持续时间较 长，黄疸期约比其他年龄段的病人长一倍长，黄疸期约比其他年龄段的病人长一倍 。胆汁淤滞较多见，占。胆汁淤滞较多见，占25%25%。 (合并症及并发症多，主要为心血管疾病、合并症及并发症多，主要为心血管疾病、 呼吸道疾病、糖尿病、胆结石等。呼吸道疾病、糖尿病、胆结石等。 嘲 惑 抡 晰 坍 帆 驶 姐 壹

6、 斋 躯 馅 诛 玩 惜 娥 拭 遂 稗 啪 得 锻 撒 涣 渭 卞 皂 涵 酷 咱 孝 盾 重 型 肝 炎 的 诊 治 进 展 重 型 肝 炎 的 诊 治 进 展 (重型肝炎发病率高、病死率高、预后差。重型肝炎发病率高、病死率高、预后差。 生理功能下降，肝脏再生能力差，解毒能生理功能下降，肝脏再生能力差，解毒能 力、蛋白合成能力及肝糖原、维生素、药力、蛋白合成能力及肝糖原、维生素、药 物等的代谢功能均降低。物等的代谢功能均降低。 心肾等重要器官又有潜在性病变心肾等重要器官又有潜在性病变 免疫功能低下，易发生各种感染免疫功能低下，易发生各种感染 内环境调节功能差，易发生水电解内环境调节功能差，

7、易发生水电解 质平衡紊乱。质平衡紊乱。 致 良 且 坛 污 壮 芯 爪 牌 滋 笔 震 凑 揽 亡 墨 秆 煤 隆 蔚 秋 旨 靴 姬 损 橙 班 怯 镭 罚 磁 埋 重 型 肝 炎 的 诊 治 进 展 重 型 肝 炎 的 诊 治 进 展 原发性肝损伤 肠源性内毒素血症 激活KUPffer细胞 肝微循环障碍 细胞因子（TNF等） 炎性介质（PAF、LTs等 ）NO、内皮素、自由基 等 继发性感损伤 慢性肝炎 肝硬化 肝癌 严重（大块或亚大块 ）肝坏死和凋亡 肝功能衰竭 肝炎病毒 乙醇 药物 第一次打击 第二次打击 急性肝炎 二二 、 发发 病病 机机 理理 二、发病机理二、发病机理 菏 熟 袭

8、 舞 搭 藕 桶 卿 我 属 哮 匈 娩 围 粪 楼 监 硅 嚼 看 惫 季 群 涛 衔 煽 垂 瓶 圈 姬 酷 粕 重 型 肝 炎 的 诊 治 进 展 重 型 肝 炎 的 诊 治 进 展 （一）、原发性损伤（一）、原发性损伤 1 1、免疫损伤、免疫损伤 免疫反应造成的损伤在肝衰竭的发生中起免疫反应造成的损伤在肝衰竭的发生中起 至关重要的作用。至关重要的作用。 HBV HBV致肝损伤以细胞免疫为主、体液免致肝损伤以细胞免疫为主、体液免 疫为辅疫为辅 殊 忻 楼 按 摧 屎 拣 我 渊 尖 章 另 钞 分 势 匆 洋 迁 氢 灰 池 色 早 网 甜 针 馈 纸 埂 焕 宜 陪 重 型 肝 炎 的

9、 诊 治 进 展 重 型 肝 炎 的 诊 治 进 展 通过分泌穿孔素通过分泌穿孔素 等等细胞浆颗粒细胞浆颗粒和和 Fas/FasLFas/FasL或或TNF/TNFTNF/TNF 受体受体系统等路径而导致系统等路径而导致 大量肝细胞坏死大量肝细胞坏死 和凋亡和凋亡 ICAM-1ICAM-1MHC-1MHC-1HBV-AgHBV-Ag CD8CD8 TCRTCRLFA-1LFA-1 CD8+CD8+细胞毒细胞毒T T细胞（细胞（CTLCTL） CTL粘附、攻击靶肝细胞模式图 努 辽 灌 沾 祥 攘 汤 岳 拦 翌 戮 达 约 阎 傈 瘦 缠 脐 冀 摔 渝 拜 累 泅 躇 再 卿 憾 百 柠 涯

10、 响 重 型 肝 炎 的 诊 治 进 展 重 型 肝 炎 的 诊 治 进 展 CTLCTL 靶细胞靶细胞 细胞颗粒释细胞颗粒释 放穿孔素颗放穿孔素颗 粒酶粒酶 Fas Gene 坏死坏死/ /凋亡凋亡 TCRTCR MHC-1MHC-1 Fas LFas L FasFas ? ? 采 娥 瑟 喝 韩 池 碑 类 铆 袍 瑟 缓 姨 摹 铡 躁 凯 茵 赃 佐 付 宦 梯 剂 邑 话 促 利 吊 装 呛 霉 重 型 肝 炎 的 诊 治 进 展 重 型 肝 炎 的 诊 治 进 展 肝细胞凋亡 n n 又称程序性死亡又称程序性死亡 n n 调节机制：调节机制：Fas/FasLFas/FasL是最重要

11、是最重要 的介导系统的介导系统 n n 有利于清除有利于清除HBVHBV感染肝细胞，感染肝细胞， 若过度则可引起重型肝炎若过度则可引起重型肝炎 HE400，箭头所示为凋亡小体 肪 拂 恢 晤 囤 壳 轩 糯 栋 盗 嚏 孰 条 獭 薯 菌 廷 肚 屡 步 兴 跋 浮 挡 娟 叭 诞 攀 逝 概 议 盗 重 型 肝 炎 的 诊 治 进 展 重 型 肝 炎 的 诊 治 进 展 2 2、病毒本身的作用、病毒本身的作用 HBVHBV重叠重叠HAVHAV、HCVHCV、HDVHDV感染感染; ; HBVSHBVS基因变异、前基因变异、前C C区基因变异和区基因变异和C C基因启基因启 动子变异均易加重肝

12、细胞损伤引起肝功能动子变异均易加重肝细胞损伤引起肝功能 衰竭衰竭; ; 免疫抑制诱导性爆发性肝衰竭的成因是在免疫抑制诱导性爆发性肝衰竭的成因是在 严重免疫抑制状态下严重免疫抑制状态下HBVHBV在肝细胞内的过度在肝细胞内的过度 表达。表达。 打 凹 袖 且 砷 猿 螺 哀 孤 弱 穴 骋 喳 洋 绣 创 揩 尔 堡 裹 乖 细 纹 查 乾 乡 握 保 贤 攫 忆 迢 重 型 肝 炎 的 诊 治 进 展 重 型 肝 炎 的 诊 治 进 展 （二）、继发性损伤（二）、继发性损伤 内毒素血症发生原因内毒素血症发生原因 肠源性内毒素产生过多肠源性内毒素产生过多 肝内肝内KupfferKupffer细胞

13、清除内毒素能力降低细胞清除内毒素能力降低 代 魂 苇 矮 祈 珍 煌 粱 眺 猛 钵 崩 肆 武 襄 费 沾 潘 届 蝶 造 标 弦 赵 斗 瑚 泳 韦 喳 慈 窘 金 重 型 肝 炎 的 诊 治 进 展 重 型 肝 炎 的 诊 治 进 展 肠源性内毒素 激活肝内外巨噬细胞、单核细胞激活肝内外巨噬细胞、单核细胞 TNF-aTNF-a、IL-IIL-I、IL-6IL-6、白三烯、血栓素、内皮素、转化、白三烯、血栓素、内皮素、转化 生长因子生长因子 1 1、反应氧中间物反应氧中间物等等 细胞因子相互作用细胞因子相互作用 肝血窦内皮细胞损伤、微血栓形成、肝内微循环障碍肝血窦内皮细胞损伤、微血栓形成、

14、肝内微循环障碍 肝细胞缺血缺氧性坏死和凋亡肝细胞缺血缺氧性坏死和凋亡 惹 烯 拯 瞩 窝 聘 惫 暖 赖 庞 潞 溶 孪 琶 虽 熔 虏 赌 勿 瘸 宦 的 涡 拜 历 爱 戊 玖 袭 墒 霖 弗 重 型 肝 炎 的 诊 治 进 展 重 型 肝 炎 的 诊 治 进 展 内毒素还可通过以下途径致肝损伤内毒素还可通过以下途径致肝损伤 qq降低肝脏腺苷酸水平和三磷酸腺苷降低肝脏腺苷酸水平和三磷酸腺苷/ /二磷酸二磷酸 腺苷的比值，使能量代谢障碍；腺苷的比值，使能量代谢障碍； qq下调清道夫受体的表达，降低巨噬细胞的下调清道夫受体的表达，降低巨噬细胞的 吞噬功能、致内毒素滞留于体内，导致肝吞噬功能、致

15、内毒素滞留于体内，导致肝 脏发生微循环障碍；脏发生微循环障碍； qq和脂多糖结合蛋白形成复合物后与巨噬细和脂多糖结合蛋白形成复合物后与巨噬细 胞表面受体（胞表面受体（CD14CD14）结合，使巨噬细胞释）结合，使巨噬细胞释 放各种肝损伤因子和细胞因子；放各种肝损伤因子和细胞因子； 曾 像 潮 恐 攘 宫 捶 愈 悯 宙 烫 肄 酗 琴 赴 吴 氮 骂 摊 品 剖 徘 乒 冈 亨 忠 商 剿 箔 惫 请 臼 重 型 肝 炎 的 诊 治 进 展 重 型 肝 炎 的 诊 治 进 展 qq诱导中性粒细胞向肝内聚集，并激活中性粒诱导中性粒细胞向肝内聚集，并激活中性粒 细胞；细胞； qq上调共刺激分子上调

16、共刺激分子CD80CD80与与CD86CD86在肝细胞表面在肝细胞表面 的表达，参与导致大块肝细胞坏死的炎症过的表达，参与导致大块肝细胞坏死的炎症过 程；程； qq作用于肝窦内皮细胞及微血管障碍，导致缺作用于肝窦内皮细胞及微血管障碍，导致缺 血缺氧性损伤。血缺氧性损伤。 窃 郑 膝 估 戒 饭 账 丛 趣 接 付 册 巍 巫 醇 疏 畅 小 怀 蔚 鳞 拂 酣 嫩 毕 稍 骂 孤 没 洪 歼 甫 重 型 肝 炎 的 诊 治 进 展 重 型 肝 炎 的 诊 治 进 展 三、分类三、分类 病毒性肝炎防治方案病毒性肝炎防治方案 20002000中华医学会传染病与寄生虫病学会、肝病学中华医学会传染病与

17、寄生虫病学会、肝病学 分会联合修订分会联合修订 ( (一一) )急性重型肝炎急性重型肝炎 以急性黄疸型肝炎起病，以急性黄疸型肝炎起病，2 2周内周内出现极度乏力出现极度乏力, ,消消 化道症状明显化道症状明显, ,迅速出现迅速出现以上肝性脑病；以上肝性脑病； 肝浊音界进行性缩小，黄疸急剧加深或黄疸很浅肝浊音界进行性缩小，黄疸急剧加深或黄疸很浅 ，甚至尚未出现黄疸，但有上述表现者均应考虑，甚至尚未出现黄疸，但有上述表现者均应考虑 本病；本病； PTa40%PTa40%并排除其它原因者。并排除其它原因者。 虐 兵 妥 籽 慌 卓 瓮 丑 诛 榴 寡 朵 酮 针 蚤 磺 嫌 滥 剁 改 菱 衫 休

18、昧 飞 绝 粗 樱 捉 杠 什 裳 重 型 肝 炎 的 诊 治 进 展 重 型 肝 炎 的 诊 治 进 展 （二）、亚急性重型肝炎（二）、亚急性重型肝炎 以急性黄疸型肝炎起病，以急性黄疸型肝炎起病，1515天至天至2424周周。 出现极度乏力，消化道症状明显。出现极度乏力，消化道症状明显。 黄疸迅速加深，每天上升黄疸迅速加深，每天上升17.1umol/L 17.1umol/L 或血清胆或血清胆 红素大于正常值红素大于正常值1010倍。倍。 PTa40% PTa5010 5010 L L为宜；为宜； 晚期肝衰竭患者也可进行治疗，但并发症多见，晚期肝衰竭患者也可进行治疗，但并发症多见， 应慎重；应

19、慎重； 未达到肝衰竭诊断标准，但有肝衰竭倾向者，也未达到肝衰竭诊断标准，但有肝衰竭倾向者，也 可考虑早期干预。可考虑早期干预。 晚期肝衰竭肝移植术前等待供体、肝移植术后排晚期肝衰竭肝移植术前等待供体、肝移植术后排 异反应、移植肝无功能期。异反应、移植肝无功能期。 中华肝脏病杂志2006年9月第14卷第9期 锡 刃 它 协 逮 非 矾 仅 剖 诬 腺 条 畜 一 陷 轩 便 职 址 窘 坠 魏 颂 英 偿 柯 梯 媳 恒 天 从 酵 重 型 肝 炎 的 诊 治 进 展 重 型 肝 炎 的 诊 治 进 展 MARSMARS模型模型 血液循环 白蛋白循环 透析液循环 透析器 离子交换器活性炭吸附器)

20、 透 析 器 第 睛 防 棍 盏 层 壬 撑 锅 写 悠 痕 洱 掠 卤 棋 张 蕴 动 婶 伺 獭 谊 瘫 峨 道 戒 肩 芥 哟 鱼 妈 重 型 肝 炎 的 诊 治 进 展 重 型 肝 炎 的 诊 治 进 展 吸附剂的吸附谱吸附剂的吸附谱 MM活性碳可吸附物质活性碳可吸附物质：尿素氮、肌酐、肾上腺素、：尿素氮、肌酐、肾上腺素、 叶酸、胃泌素、胍类、吲哚、尿酸、有机酸、中叶酸、胃泌素、胍类、吲哚、尿酸、有机酸、中 分子物质、胰岛素、胰高血糖素、芳香族氨基酸分子物质、胰岛素、胰高血糖素、芳香族氨基酸 、胆汁酸、胆红素、多巴胺、中短链脂肪酸、硫、胆汁酸、胆红素、多巴胺、中短链脂肪酸、硫 醇、酚类

21、、蛋白结合物质、白介素醇、酚类、蛋白结合物质、白介素-6-6、TNF-TNF-、 苯二氮类、铜等。苯二氮类、铜等。 清除较差的物质：氨、内毒素、游离脂肪酸等清除较差的物质：氨、内毒素、游离脂肪酸等 MM 树脂可吸附物质：树脂可吸附物质：活性碳可吸附的物质树脂均活性碳可吸附的物质树脂均 可吸附，活性碳不能吸附的也能吸附。某些树脂可吸附，活性碳不能吸附的也能吸附。某些树脂 还具有特异性吸附作用如阴离子交换树脂对还具有特异性吸附作用如阴离子交换树脂对胆红胆红 素和内毒素吸附较强。素和内毒素吸附较强。 赵 擎 苑 剧 深 础 伏 惫 长 铃 们 森 壶 莆 炯 辩 副 密 箍 舵 洞 盅 蒜 过 皿

22、和 惊 垦 允 谬 梭 苛 重 型 肝 炎 的 诊 治 进 展 重 型 肝 炎 的 诊 治 进 展 世 蔚 能 龚 基 判 斯 文 夯 距 捕 慷 帛 慈 荷 包 怔 狙 靶 试 匹 鼻 讽 波 紫 重 诫 倘 钟 得 捻 羊 重 型 肝 炎 的 诊 治 进 展 重 型 肝 炎 的 诊 治 进 展 （八）、肝移植 适应症适应症 (1)(1)各种原因所致的中晚期肝衰竭，经积极内科和人工肝治各种原因所致的中晚期肝衰竭，经积极内科和人工肝治 疗疗效欠佳。疗疗效欠佳。 (2)(2)各种类型的终末期肝硬化。各种类型的终末期肝硬化。 禁忌证禁忌证 难以控制的全身性感染。难以控制的全身性感染。 肝外有难以根

23、治的恶性肿瘤。肝外有难以根治的恶性肿瘤。 难以戒除的酗酒或吸毒。难以戒除的酗酒或吸毒。 合并严重的心、脑、肺等重要脏器器质性病变。合并严重的心、脑、肺等重要脏器器质性病变。 难以控制的精神疾病。难以控制的精神疾病。 中华肝脏病杂志2006年9月第14卷第9期 苫 溜 凯 氏 出 梢 帚 沁 喻 削 扎 励 谎 嫉 贮 口 砌 案 识 礼 洪 丙 红 夯 持 设 立 吴 已 岂 猩 弄 重 型 肝 炎 的 诊 治 进 展 重 型 肝 炎 的 诊 治 进 展 thankyou 禹 誉 兹 骚 旅 衙 窟 沸 汽 假 止 努 墩 渴 坏 绣 准 日 烷 疗 裂 鉴 黄 谋 盖 玄 排 周 昏 焉 贝 戏 重 型 肝 炎 的 诊 治 进 展 重 型 肝 炎 的 诊 治 进 展