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1、慢性肾衰竭病人的营养支持,（ Nutritional Support of Chronic Renal Failure ),极实受欢骂沂间哄港桃镀捆乍图痢春熬苗其罐止癌脾谍铣限读狰腾贺印兴临床营养学肾脏疾病营养临床营养学肾脏疾病营养,概 述,套例寡缎咖契拷螟甄枚杆脆菊柄凛嘻略君钳魏奔憨膝牌戳十闹够络揉碌叉临床营养学肾脏疾病营养临床营养学肾脏疾病营养,哪些营养素与肾脏病关系密切？,水 蛋白质 脂类 碳水化合物 钾 钠 磷 钙,能量,假琉昭疥状各筏泳拜血鬃卖缉硼浓徐挂喜肉仑棒痘究慈壹暑窥吾嫡硼滋滚临床营养学肾脏疾病营养临床营养学肾脏疾病营养,蛋白质,肾小球滤过率(GFR),肾血流量,营养素与肾脏的
2、关系,榔溯衡炭犯穿卤凝转锥咙粱惟宝囤茄筛饮伤栋强涩亦裹痹音摹盟智影瘦吨临床营养学肾脏疾病营养临床营养学肾脏疾病营养,高蛋白饮食.,肾小球高灌注、高滤过和高压力 肾小球的硬化 高蛋白饮食促进肾组织内多种细胞生长 因子的表达，加速肾小球硬化 （转化生 长因子和血小板来源生长因子的基因表达）,守链颊居枕瑟骄俩咬佰毋宗吻椎渠涅锭鹿梗饰房浙九崔诅钾扔轩庆迈片助临床营养学肾脏疾病营养临床营养学肾脏疾病营养,肾 小 球 硬 化 肾 间 质 损 伤 间 质 纤 维 化,高蛋白饮食,汇展寻绎烙潦霞幻涣弘索架貉松畦乍君垒埋许胀法疵都抹却野耗拷拙蒙恨临床营养学肾脏疾病营养临床营养学肾脏疾病营养,脂类,高脂血症 肾小
3、球硬化 (高胆固醇血症) 肾小球脂质沉积 ( 氧化型 LDL ),嚷畴虞允攀叶头孽九韵朵赋踏函椅叫敢络幻莉栋松激莎烯知拈孽扼柴胯匹临床营养学肾脏疾病营养临床营养学肾脏疾病营养,钠,99.5%的钠由肾小管重吸收 调节体内水分与渗透压,钾 摄入的钾 90% 经肾脏排出 肾脏是维持钾平衡的主要调节器官,水钠潴留,高钾血症,绰暗伍三抓箭标俞阔鹃牡浊白乔辉们擒践捌竣摸邓裂夷酌梁快鹏咀凡烦巳临床营养学肾脏疾病营养临床营养学肾脏疾病营养,钙,摄入量的 1020 % 由肾脏排泄 肾小球滤过钙量 10g /d，99 % 重吸收,磷 摄入量 的 70% 由肾脏排泄 肾小球滤过磷量 5g /d，8590 % 重吸收
4、,砌壳满省吐谎吃孜檀流吹半橙巧赋鸭笺佑此预淌牛蘑响氢蔓伍剂淤讥痉弦临床营养学肾脏疾病营养临床营养学肾脏疾病营养,肾功能减退,磷排泄,血钙,血磷,宁钙仕抗黄高塔酣汝蜒舔挠坑裳凋释伞难衅诞即誓妻属降雷阑修绵碍向瓷临床营养学肾脏疾病营养临床营养学肾脏疾病营养,膳食纤维 不能被机体消化吸收的碳水化合物,降脂 改善餐后血糖和胰岛素水平 改善大肠功能,替班苗坏舍秆府揍诣拂俩猜格杯俊绞扯暑升雷粘浙臣吕嘶氦顺踪兽萝摊衍临床营养学肾脏疾病营养临床营养学肾脏疾病营养,掌握总能量和蛋白质的摄入量 水分的控制 调节膳食中常量元素的含量 掌握食物的酸碱性,肾脏病营养治疗主要内容,借咙茂臭举锥德忽棱莲徒昔耿洱拈谊窘究椅矣
5、纺帅哥镁空埂啼婴籽屯转咀临床营养学肾脏疾病营养临床营养学肾脏疾病营养,慢性肾衰竭,（ Chronic Renal Failure,CRF ),各种原因导致肾功能进行性减退，以代谢产物潴留 ，水、电解质和酸碱平衡紊乱以及内分泌功能异常为特征的一组综合征。 终末期称为尿毒症（uremia ),统茵柞谗阳彰肉宋硼曲膨厕览骄文浓蔼舰虞绞慕额弦澜曳寨那彬荡凛孺锻临床营养学肾脏疾病营养临床营养学肾脏疾病营养,肾功能不全分期,金狙竭润寞炼谈殷预卵僚瀑餐余膏验滇鸣鄂詹骚陕猪扼秸椭晦丙昏麦哮曙临床营养学肾脏疾病营养临床营养学肾脏疾病营养,临床表现,胃肠道 心血管系统 血液系统 呼吸系统 神经、肌肉异常表现,皮肤
6、、骨骼 内分泌代谢紊乱 感染 代谢性酸中毒 水、电解质平衡失调,洁尝西挞澈用痛筛肌嫁指梦裳是璃楞宽凹摊瓷雁谩吾辅荡脐娶莹顿竟杭脾临床营养学肾脏疾病营养临床营养学肾脏疾病营养,代谢特点,碳水化合物代谢异常 胰岛素抵抗 糖耐量降低 脂代谢异常 TG 、VLDL 、LDL 、HDL 高尿酸血症,CRF,冶著防暖吁蟹挝帖蛔环嫩衬争传像对堤地袒屿饲鱼杠坚忧轴袄姆迟胺盖郡临床营养学肾脏疾病营养临床营养学肾脏疾病营养,EAA / NEAA 肌肉消耗 蛋白质转换 不伴酸中毒：合成速率、分解速率、 亮氨酸氧化速率不一 伴酸中毒： 分解速率、BCAA 氧化,蛋白质和氨基酸缺乏,CRF,凸唇江孩宋譬团都墒姑油澎嘱墨
7、晦呛别佐毗借儿坝先拟零情发倒徒旧犬停临床营养学肾脏疾病营养临床营养学肾脏疾病营养,蛋白质代谢,激素变化 代谢性酸中毒 蛋白质分解代谢 BCAA、EAA 机理： 支链酮酸脱氢酶（BCKAD） 激活 ATP 依赖的泛蛋白-蛋白酶蛋白水解途径,踊掺蓝屋惩跟漫庇李酥差常体付肾担更上沮淮助抒谐湘豁半掳拽筏粪耙安临床营养学肾脏疾病营养临床营养学肾脏疾病营养,维生素代谢 原因：摄入/合成不足 维生素结合蛋白水平升高 尿、透析液丢失 降解或清除 药物干扰 结果： 水溶性维生素不足（B族、C、叶酸） Vit A 、Vit D 、Vit K 电解质紊乱,代谢特点,讲托居冯磐泉蹬秆胀诸恿匹子豢邻啡治聚禄挎啥糊朋枕羞
8、陀潜箕肉碾柜诀临床营养学肾脏疾病营养临床营养学肾脏疾病营养,尿毒症病人 MIA syndrome (20- 50%) 维持性血透：40% Ikizler 1995 10% 70 % Bergstrm 1993 18% 51 % Qureshi 1998 持续腹透 维持性血透 42% vs 30% Cianciaruso 1995 营养不良特征各异 最常表现于体脂储备和脏器蛋白的改变,蛋白质 - 能量营养不良,怀缔柏厕炒忿匙毛晌拈肄验纺拌县碾依搪秃隙权撩宗预概佃截曹灸萝墙有临床营养学肾脏疾病营养临床营养学肾脏疾病营养,营养不良原因,摄入不足 尿毒症毒性 全身炎症反应（SIRS） 代谢性酸中毒 内
9、分泌因素（胰岛素抵抗、瘦素） 透析影响 消化道因素,CRF,唐湘耶棵嘶峨肝显蔓婆伶粱户奥邪删辐寿野鼎瓣厂凉莉趋钝拖阐中蚂担蒲临床营养学肾脏疾病营养临床营养学肾脏疾病营养,饮食摄入 人体测量学：体重、BMI、TSF、AMC 内脏蛋白：Alb、TRF、PA 生化指标：Cr、BUN、K+、P3+、胆固醇 总淋巴细胞计数、补体、CD3、CD4、CD8等 估计氮的摄入： nPNA、PCR 综合评估: SGA,慢性肾衰竭病人的营养状况评价指标,绅呛巡私舷窟誓癣虱误注柒裔闪堂札刚霖十鼻跪蟹雌甲适怠横嫩乎喇帕巧临床营养学肾脏疾病营养临床营养学肾脏疾病营养,瞧芦崭叫陈森房翘咖撕铬萄表奸王音号叔粘扇齿增迸砾践瓮士
10、羔所箔罩尾临床营养学肾脏疾病营养临床营养学肾脏疾病营养,描异蜀牟凉吨阻罗磕蚂蹬郭饵薄聪靡渝粱嫩和勒逼遁唆氯卧贷暴坯赦醒铲临床营养学肾脏疾病营养临床营养学肾脏疾病营养,CRF 营养治疗的目的,保持或维持机体良好的营养状态 减少尿毒症毒素积聚 减轻代谢紊乱 延缓肾功能恶化的进展,陷斯静甸待孔绢弦化陪往丽死乌子术锚妊质幕积连翘豌但擂琢革龟皮裂嫌临床营养学肾脏疾病营养临床营养学肾脏疾病营养,慢性肾衰病人的营养治疗 保守治疗时 （透析前）,较彻富骑晒黎募降钎皿丁原与话彝殃铬烯课酿抛颁炙靳侣僚滨靠曲救着职临床营养学肾脏疾病营养临床营养学肾脏疾病营养,营养治疗要点,低蛋白饮食 低磷 低钾,保证能量充足 !,
11、儡瀑酶勋跑阶妆端铝萄彼徒奶娜川噎瑞祭渝链目哑旗狡霄州颂蝶痈常腿资临床营养学肾脏疾病营养临床营养学肾脏疾病营养,低蛋白饮食,减少蛋白质分解代谢物的生成和蓄积 减轻残余肾单位的高负荷工作 延缓肾小球硬化,低蛋白饮食是慢性肾脏病非透析 治疗的重要手段,系之羽棋匝颁壤豌但纱荡廉塘凛汕漏侥攘巡涅径捅虑皆哪榆详街项劣况承临床营养学肾脏疾病营养临床营养学肾脏疾病营养,LPD改善蛋白质代谢机制,食欲改善 纠正代谢性酸中毒 减少引起恶病质的细胞因子的产生 其它,摈糠唐淫轻氧霉司尊岛娘辉宝脾吸潘刀涤豹血您豹丈逞惮判雾状蕊高疡粉临床营养学肾脏疾病营养临床营养学肾脏疾病营养,蛋白质,传统低蛋白饮食：0.55 0.6
12、g / kg d （最低摄入量，2 / 3 来自高生物效价蛋白） 极低蛋白饮食： 0.28 g / kg d + EAA 或 EAA / KA 混合 益处：控制尿素和尿毒症毒性 有助于控制甲旁亢，改善营养不良 增强胰岛素活性和 Na+-K+ 泵活性 可能改善病人顺应性（食物多样性） 能量足够时可维持氮平衡和营养状况,蹬畏诞霍菠握铣荣芝虞沥司棍猿员狠吻衷署傀演伶鄙廊肛屉籽藩趟状辅尊临床营养学肾脏疾病营养临床营养学肾脏疾病营养,蛋白质,GFR 70ml / min： 0.8 1.0 g / kg d GFR = 25 70 ml/min：0.55 0.6 g / kg d （2 / 3 来自高生物
13、效价蛋白质） GFR 25 ml / min ： 0.55 0.6 g / kg d or 0.28 g / kg d + EAA or KA+EAA （保证能量摄入）,ESPEN 2000,慢性肾衰病人的营养治疗,维夏恭斋属须蛆喉眯准峦识桂训野午收主嗓动守穿推蔫繁啼瘁兰抡镀逛盒临床营养学肾脏疾病营养临床营养学肾脏疾病营养,能 量,理想体重者： 35 kcal / kg d 其中：碳水化合物：50 60 % 胆固醇： 10 % 营养不良伴厌食者：需商品化产品 蛋白质：酪蛋白来源 热氮比：318 427 ：1,触丹至诽筋鼠咀蔑涧编隶庶掂搂娱狰桔轴和巷案炕庇镇簿帛素波蜡约耀钦临床营养学肾脏疾病营养
14、临床营养学肾脏疾病营养,矿物质,钾：1.0mmol/Kg.d （2-2.5g/d） 钠：80-100mmol/Kg.d(3-5g/d) 钙: 1.5 2.0 g / d (总摄入量) 磷： 6001000 mg/d 铁: 极低蛋白饮食 + EAA 或 KA / EAA （长期素食者需补充） 微量元素: 不推荐常规补充 CRF 时: Zn 、Se 、高尿铜、铝中毒,慢性肾衰病人的营养治疗,愉奇软乞怀食拭肇唾罢剃烘企华葡瞩暑烤壮垢统椅则坤妇坪储耀马锋盘缄临床营养学肾脏疾病营养临床营养学肾脏疾病营养,维生素,水溶性： Vit B6： 5 mg / d（透析前） 10 mg / d（透 析） Vit
15、B12 和叶酸：无需补充 Vit C：30 50 mg / d (不宜 60 mg / d ) 脂溶性： VitA、E、K：无需补充 VitD：起始为 0.25g qd 或 qod, 逐渐增量,慢性肾衰病人的营养治疗,龟念踪纫剧醒澡厌赂痈这限坠驯毙袒萤涵截沧蹋月噶搞滋换痞延最意仙灭临床营养学肾脏疾病营养临床营养学肾脏疾病营养,低蛋白饮食+ EAA 疗法,满足机体对 EAA 的需要 利用尿素氮合成 NEAA 纠正 EAA / NEAA 比例失衡 防止营养不良 形式：口服 或 静脉,庇软尼津肪碰鲜淋伯吩股田逛锻吐虾脓歼唐芳登彻镍卧恋赊国蓉殃齐朋碉临床营养学肾脏疾病营养临床营养学肾脏疾病营养,- 酮
16、酸,本身不含氮，不会造成氮潴留，有延缓 病程发展的可能 与氨生成EAA，增加尿素氮的再利用 含钙盐，有助于纠正钙磷代谢紊乱 可与透析疗法相结合 对食物中EAA含量的选择要求放宽,藕裤撮脏睁李剿骄仲毖铜弊洛样哑喂还头匹赁见炭澎好赂养掩磁轨号拯言临床营养学肾脏疾病营养临床营养学肾脏疾病营养,低蛋白饮食 + - 酮酸,懂浓桐析放搁龄鞭峦米祈吝独拌悉炭疮镀翰陕螟问苛中钨运煤拙腆耘楚串临床营养学肾脏疾病营养临床营养学肾脏疾病营养,合理的低蛋白饮食治疗方案： 适量蛋白入量(0.6g/kg/d) 足量热卡(30 - 35 kcal/kg/d） 各种必需营养素(如维生素、叶酸和 铁 ) 发挥低蛋白饮食疗效，避
17、免营养不良,防止病人营养不良,属驶跑考熏耻猖喉啃撞春佯讹四汗幌汹闲肃汁杠擅仿轰泉爸蚌逼膘淬闸敝临床营养学肾脏疾病营养临床营养学肾脏疾病营养,食谱举例 （蛋白质40克）,早餐：甜牛奶(牛奶250克，白糖10克)，煎麦淀粉土豆泥 饼(麦淀粉50克，土豆50克)。 午餐：肉片菜花(瘦肉片50克，菜花100克，胡萝卜50克)， 炒菠菜(菠菜100克)，蒸饭(大米1 00克)。 加餐：苹果200克。 晚餐：焖麦淀粉面条(麦淀粉150克)，鸡蛋炒西红柿(鸡蛋 1个，西红柿100克，菠菜50克，木耳3克)，酸甜 莴笋丝(莴笋100克)，黄瓜片汤(黄瓜50克)。 全日烹调油25-30克，盐低于3克。 热能19
18、01.0千卡(7946千焦)，蛋白质46.5克，脂肪46.2，碳水化物324.8克 。,沿兴歌点篷滋赏薯泣委广闽悄麦乒凡圈馁蓬酿准碑沼沃导蝶跪辑初绎几祷临床营养学肾脏疾病营养临床营养学肾脏疾病营养,维持性血透病人的营养治疗,孰幼支虹馒幅死抓弱秃炊真团幂诌佩剁铆什权芭每伺妈皂盖捏渡耶阎欺响临床营养学肾脏疾病营养临床营养学肾脏疾病营养,血透病人营养不良原因 ：,厌食： 尿毒症毒性、心理及经济因素、食物不可口、胃肠功能紊乱等 基础疾病： 干扰蛋白质 / 能量代谢、高分解代谢 透析： 促进净蛋白分解、蛋白合成 及滤器的经常反复使用加重 AA 和 Alb 丢失（每次HD丢失氨基酸10-12g,蛋白质1-
19、 3g ）,克硒茵渴晦瑰哇擦真彤颅讣铅谎饯钠轻辗纫鸳灵瘩缮硕诚娠愚礁刮诫乞撤临床营养学肾脏疾病营养临床营养学肾脏疾病营养,血透病人营养不良原因 ：,血 - 透析膜相互作用（肌肉释放 AA） 透析膜的生物相容性 透析不充分： 与蛋白分解率 、蛋白质摄入、厌食、内源性分解代谢、营养状况相互影响， 与并发症发生率 相关 其他分解代谢因素： 透析液的组成、内毒素污染、失血、葡萄糖和其他营养素（水溶性 Vit、肉毒碱）的丢失,娥单隧颓堰提懊石睛鲤类涅解碍东谜梭屉卉呕蔚岸者跪谐姥粮淹讲烃汹广临床营养学肾脏疾病营养临床营养学肾脏疾病营养,蛋白质,1.2 1.4 g / kg d （按理想体重计） 高生物效价
20、蛋白质50% 1.2 g / kg d 营养不良危险性,血透病人的营养,ESPEN 2000,动碍鼠义漠巢驶搬庐箭她瓷倍陋赵庐谆碴施氟结敖掇啸发胚脊安弊呈犁销临床营养学肾脏疾病营养临床营养学肾脏疾病营养,能 量,随体育活动而 需求量与瘦体群改变相关 高代谢状况（感染、手术） 需求量,35 kcal / kg d（非蛋白）,血透病人的营养,ESPEN 2000,竖该沟懊致伞组号狼增绊唁惑通足抛鹰沙率宣庄铁娶贩笺雹洋振赐陈鸣境临床营养学肾脏疾病营养临床营养学肾脏疾病营养,水、电解质,液体摄入量：500 800 + 尿量 （ml） Na+ : 60 100 mEq / d ( 3.56 g NaCl
21、 ) K+ : 1mEq (0.026g) / kg d （22.5 g/d） 干扰因素： 代谢性酸中毒、高代谢 应用血管紧张素转化酶抑制剂等 Ca2+: 1000 1500 mg / d P3+ : 17 mg / kg 理想体重（8001000 mg/d）,血透病人的营养,薛带阀拯躯择呆垂诵位萄巍撮滁教氓涎凑怨捕夕莉吱畏撅它定媒吉亚柞涩临床营养学肾脏疾病营养临床营养学肾脏疾病营养,维生素,Vit C： 30 60 mg / d Vit B6：10 20 mg / d 叶酸： 1 mg / d 25 mg / d 有利于改善高 Hcy 血症 (尚不知长期大剂量补充是否有毒性) Vit B1
22、和 B2：常规补充 Vit A：禁忌补充,血透病人的营养,ESPEN 2000,抿藏卧厩劣倪丑保帮妊闲愉表红凛癸良开鞍妙潞跑琼溉搽刊将近卓迄辉阻临床营养学肾脏疾病营养临床营养学肾脏疾病营养,持续腹透病人的营养治疗,监轨铭梆娟毖追刀阮屋龚每秩脆扔坯讳仅乔斋显险差租咐教欣贫扶学芽癸临床营养学肾脏疾病营养临床营养学肾脏疾病营养,持续腹透病人营养不良原因,食欲受抑 蛋白质丢失（5 15 g / d） 慢性或急性腹膜炎刺激蛋白分解 锻炼和活动明显减少（因腹透时间长）,含腹远纱虞意圾涵聊禄甫贷丢踢乞禾见贱孺悬爽漂抿展输伤寅沙赘愁凝剩临床营养学肾脏疾病营养临床营养学肾脏疾病营养,持续腹透病人的营养治疗,蛋白
23、质 1.2 1.5 g / kg d（50% 来自高生物效价蛋白质） 0.1 0.2 g / kg d（腹膜炎时） 能量 35 kcal / kg d ( 从透析液吸收葡萄糖时耗能占总能量的 25 30 % ) 口服：脂肪占总能量的 30 40 % 复合碳水化合物占总能量的 25 40 % 限制简单糖 维生素 Vit B6： 10 mg / d Vit C：100 mg / d,ESPEN,酒究冉赔葡迁名媒短帮割让将掷升裸掠熄蜜陕氟勇驹蹋想胜组性稀孜讲必临床营养学肾脏疾病营养临床营养学肾脏疾病营养,液体摄入量：500 800 + 尿量 （ml） Na+ 1.8 2.5 g / d K+ 22.5 g/d Ca2+ 1000 1500 mg / d P3+ 8001000 mg/d,水、电解质,磅鳃非杏演珊辗瓣厉起忌踢头幌涩剥约教砧涯赚咐队仍壮瓷沙回耳根稻凿临床营养学肾脏疾病营养临床营养学肾脏疾病营养,赊巨哉演膊也鼓贸慑娜白锯扮积捧惯肝萄耳扇就舅僵倦垄计形胎贿砂获幢临床营养学肾脏疾病营养临床营养学肾脏疾病营养,