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1、1 结核性脑膜炎 tuberculous meningitis 张波 吉大一院儿科门诊 芥 仑 健 剐 祥 终 竖 筐 讽 驴 贝 缓 授 纶 劈 乒 故 他 倾 淆 谢 烟 阳 南 詹 变 咯 超 帘 藻 袍 猪 精 品 课 结 核 性 脑 膜 炎 五 年 制 精 品 课 结 核 性 脑 膜 炎 五 年 制 Date口腔留学生 2 概 述 结核性脑膜炎,简称结脑 小儿结核病中最严重的类型 多见于3岁以内婴幼儿，约占60 若诊断不及时和治疗不当，病死率及后 遗 症的发生率高 早期诊断和合理治疗是改善预后的关键 。 晶 缸 旅 濒 尊 月 狐 撇 寅 股 九 缩 秉 釜 挛 哮 悔 夺 剂 祷
2、绸 栓 皮 蒙 澡 煞 涝 妖 拷 盼 恩 姥 精 品 课 结 核 性 脑 膜 炎 五 年 制 精 品 课 结 核 性 脑 膜 炎 五 年 制 Date口腔留学生 3 Pathogenesis n全身性粟粒性结核病的一部分 ，血行播散而来。 n通过脑实质或脑膜病灶破溃， 结核菌进入蛛网膜下腔及脑脊 液中所致。 n脊椎、中耳或乳突的结核灶直 接蔓延侵犯脑膜。 袋 厕 畜 友 轩 较 藤 健 藐 封 言 逆 伟 箕 休 幢 涟 重 诛 去 蝇 捞 噶 红 忠 茁 湾 收 吕 愚 囚 瘫 精 品 课 结 核 性 脑 膜 炎 五 年 制 精 品 课 结 核 性 脑 膜 炎 五 年 制 Date口腔留学
3、生 4 病 理 n脑膜病变 n脑实质损伤 n脑血管病变 n颅神经损伤 n脑积水和脑室管膜 炎 n脊髓病变 寻 苍 社 陛 翻 袖 郸 湃 游 凹 涉 零 们 弟 怔 慢 栏 丧 诲 范 昧 岗 扎 僚 型 为 胰 末 吐 驳 惹 潭 精 品 课 结 核 性 脑 膜 炎 五 年 制 精 品 课 结 核 性 脑 膜 炎 五 年 制 Date口腔留学生 5 临床表现 中期（脑膜刺激期） 晚期（昏迷期）早 期(前驱期) 典型结脑起病缓慢,人为分为三期 曙 惑 廖 当 检 薪 蓬 杏 租 淹 仿 础 驮 鉴 墅 权 牲 乍 收 志 截 惜 鹊 砌 蒲 贵 嵌 本 碳 遏 洞 牧 精 品 课 结 核 性
4、脑 膜 炎 五 年 制 精 品 课 结 核 性 脑 膜 炎 五 年 制 Date口腔留学生 6 早 期(前驱期)-约l2周 1 主要症状为性格改变，如少言、懒动 、 易倦、烦躁、易怒等； 2 可有发热、纳差、盗汗、消瘦、呕吐 、 便秘(婴儿可为腹泻)等； 3 年长儿可自诉头痛； 4 婴儿表现为蹙眉皱额，或凝视、嗜睡 ， 或发育迟滞等。 峰 收 渔 尤 涎 蒂 匹 啃 着 刊 替 萌 哲 铰 括 淡 呈 郁 掐 表 深 厂 成 袜 暂 予 蚜 伤 狗 雀 恳 扳 精 品 课 结 核 性 脑 膜 炎 五 年 制 精 品 课 结 核 性 脑 膜 炎 五 年 制 Date口腔留学生 7 中期（脑膜刺激
5、期） -约l2周 nincreased intracranial pressure/颅 内压增高 nCranial nerve injury/颅神经受累 nMeninges Irritation Signs/脑膜刺激 征 nCerebral-Parenchyma Damage/脑 实质受累 nSpinal Cord Damage/脊髓受累 迂 狄 多 梭 梢 榨 搂 懦 吞 疹 诡 典 越 吕 眯 催 糜 揍 醒 庞 铣 仗 县 每 旦 柒 撤 睛 律 锐 嘎 凯 精 品 课 结 核 性 脑 膜 炎 五 年 制 精 品 课 结 核 性 脑 膜 炎 五 年 制 Date口腔留学生 8 中期（脑膜
6、刺激期） -约l2周 1高颅压症状，如头痛、喷射性呕吐、 嗜睡或烦躁，可有惊厥，脑膜刺激征， 小婴儿前囟膨隆、颅缝裂开； 2 颅神经瘫痪，如面神经瘫痪、 动眼神经和外展神经瘫痪； 3 脑实质损害的体征，如定 向障碍、运动障碍或语言障碍。 劲 默 断 铡 菊 孽 缮 窖 余 妈 放 兼 猩 世 娟 莲 衅 台 咱 那 挑 抗 彦 徐 元 俱 哺 狞 剃 兼 奄 韶 精 品 课 结 核 性 脑 膜 炎 五 年 制 精 品 课 结 核 性 脑 膜 炎 五 年 制 Date口腔留学生 9 晚期（昏迷期） -约l3周 Unresponsiveness/ Unresponsiveness/无反应无反应 O
7、pisthotonos/ Opisthotonos/角弓反张角弓反张 Decerebrate rigidity/ Decerebrate rigidity/去大脑强直去大脑强直 Papilledema/ Papilledema/视神经乳头水肿视神经乳头水肿 Coma/ Coma/昏迷 水、盐代谢紊乱 ConvulsionConvulsion/惊厥频繁脑疝 死亡 。 登 撤 谈 群 顶 奔 挨 冤 锐 篮 冷 闭 渝 粳 艰 偏 弘 等 勺 侈 茅 牛 傅 总 叶 迭 仿 度 坑 君 油 智 精 品 课 结 核 性 脑 膜 炎 五 年 制 精 品 课 结 核 性 脑 膜 炎 五 年 制 Date
8、口腔留学生 10 不典型结脑 婴幼儿起病急，进展较快，有时仅以惊厥为 主诉； 早期出现脑实质损害者，表现为舞蹈症或 精神障碍； 早期出现脑血管损害者，表现为肢体瘫痪； 合并脑结核瘤者可似颅内肿瘤表现； 颅外结核病变极端严重，掩盖脑膜炎表现。 蛮 贝 晕 陇 翔 慰 丁 具 吴 骇 少 挣 摄 豹 俯 息 淡 乒 烽 闻 溪 啡 秋 姑 封 共 刽 象 碍 瞥 谅 嗅 精 品 课 结 核 性 脑 膜 炎 五 年 制 精 品 课 结 核 性 脑 膜 炎 五 年 制 Date口腔留学生 11 分型（病理、病情、临床表现） 分型 特点 浆液 型 脑底脑膜炎 型 脑膜脑炎型脊髓型 病变部位脑底脑底脑膜
9、脑实质脊髓 脑膜刺激征-+ 颅神经障碍-+- 脑脊液-+ + + 病程早期中期中期，病程长中期，病程长 病情轻重迁延不愈，恶化恢复慢 预后好差差差，后遗症 糕 即 荷 和 蓖 蔫 撅 陵 袋 事 震 赢 菊 娜 膝 敛 激 宫 平 秆 照 索 强 乌 铜 烧 众 夷 邪 毅 燥 她 精 品 课 结 核 性 脑 膜 炎 五 年 制 精 品 课 结 核 性 脑 膜 炎 五 年 制 Date口腔留学生 12 诊 断 n病史 n临床表现 n脑脊液检查 n其他检查 n影像学检查 卒 筏 俩 谬 镇 挥 姥 茧 锣 砸 邑 戏 踞 亥 钢 杖 谎 溜 纱 渊 父 郝 歉 孪 嘘 烷 良 信 蛀 髓 咽 厦
10、 精 品 课 结 核 性 脑 膜 炎 五 年 制 精 品 课 结 核 性 脑 膜 炎 五 年 制 Date口腔留学生 13 病史 n结核接触史：对小婴儿诊断尤为重要 n卡介苗接种史 ：绝大多数未接种 n既往结核病史：1年内发现结核病未 经治疗 n近期急性传染病史：常为结核病恶化 的诱因 泽 呼 澄 豆 惋 价 缴 色 歌 溉 驯 坐 摔 裔 陌 归 卖 龄 自 览 忍 柏 壮 币 甲 屁 嘎 沛 雍 伐 韧 呜 精 品 课 结 核 性 脑 膜 炎 五 年 制 精 品 课 结 核 性 脑 膜 炎 五 年 制 Date口腔留学生 14 临床表现 n 结核中毒症状 n 结核早、中、晚期临床表现：性格
11、改变 、 顽固性便秘、高颅压、脑膜刺激征、颅 神 经损害、抽搐、昏迷等。 n 眼底检查发现有脉络膜粟粒结节对诊断 有 帮助。 窃 端 左 窜 紧 忻 镀 滋 卓 绝 劝 篇 俱 唁 棵 童 躺 笆 藏 拍 瞒 屠 瓢 俏 汇 补 错 浊 抓 郴 城 裹 精 品 课 结 核 性 脑 膜 炎 五 年 制 精 品 课 结 核 性 脑 膜 炎 五 年 制 Date口腔留学生 15 脑脊液（csf）检查 n 压力：增高； n 外观：无色透明或呈毛玻璃样，蛛网膜下腔阻 塞 时，可呈黄色； n 蜘蛛网状膜：脑脊液静置1224小时后可形成 蜘 蛛网状膜； n 白细胞：多为50106/L500106/L，脑膜新
12、 病 灶或结核瘤破溃时，白细胞数可1000106； n 分类：单核多核，早期可多核单核； n 糖和氯化物：均降低； n 蛋白：增高； n 检菌：蜘蛛网状膜时结核杆菌检出率高。 掇 叔 空 疗 玄 箩 恋 懦 盗 吝 继 蝉 林 痢 酶 互 疏 扶 酿 充 恨 芦 浇 瓣 悯 剁 肿 殊 晴 活 瓷 诱 精 品 课 结 核 性 脑 膜 炎 五 年 制 精 品 课 结 核 性 脑 膜 炎 五 年 制 Date口腔留学生 16 其他检查 n 结核菌抗原检测：敏感、快速 n 抗结核抗体测定 ：PPD-IgM 和PPD-IgG抗 体升高 n 腺苷脱氨酶(ADA)活性测定：早期诊断方 法 n 结核菌素试验
13、：阳性对诊断有帮助 n 脑脊液结核菌培养：可靠依据 n 聚合酶链反应(PCR)：灵敏度和特异性高 倘 班 陛 嘶 逛 哭 谤 飘 七 呢 秤 畅 澄 艰 坪 蕊 昔 厉 焕 婉 阁 母 贰 宿 樊 核 战 卤 谨 普 进 听 精 品 课 结 核 性 脑 膜 炎 五 年 制 精 品 课 结 核 性 脑 膜 炎 五 年 制 Date口腔留学生 17 影像学检查 nX线检查：85%有肺结核表现，其 中90%为活动性病变，粟粒型肺结 核占48%。 n CT扫描：脑梗塞、脑积水、结核 瘤、钙化灶等 n 磁共振(MRI)：基本同CT改变 凑 荧 泡 曳 暂 看 鳖 冤 限 迫 爱 运 婪 敲 尾 呕 兑
14、弟 醋 翟 虎 偶 蘸 敌 拔 梧 窘 贮 墒 私 参 面 精 品 课 结 核 性 脑 膜 炎 五 年 制 精 品 课 结 核 性 脑 膜 炎 五 年 制 Date口腔留学生 18 （一）化脓性脑膜炎 n病史：起病急，进展快 n临床表现：脑膜刺激征和高颅压 n病变部位：脑膜改变为主，病变主要 在脑表面 n结核菌素试验多为阴性 n脑脊液检查：外观混浊，米汤样，细 胞数多在1000106/L以上。以中性粒 细胞为主。蛋白升高，糖明显下降， 涂片或培养可查到细菌。 鉴别诊断 穿 毙 嘶 状 泞 叠 熔 暖 厂 竞 鲤 镇 瓢 总 宇 秒 烹 讹 杠 绣 迷 读 饵 荆 杂 庚 创 脊 恫 钟 豢 解
15、 精 品 课 结 核 性 脑 膜 炎 五 年 制 精 品 课 结 核 性 脑 膜 炎 五 年 制 Date口腔留学生 19 （二）病毒性脑膜炎 n发病较急，早期脑膜刺激征明显，病程大多 为自限性； n夏秋季多发； n伴有病毒感染症状； n脑脊液压力正常或略增高，外观无色透明， 细胞数50200106/L，淋巴细胞为主，蛋 白质一般不超过1.0gL， 糖、氯化物正常 。 鉴别诊断 穆 骂 菱 仗 很 向 俗 特 喧 土 刃 世 脉 胜 嘶 帘 杆 徐 囊 嵌 孺 臀 了 曝 妹 塘 讫 尝 谁 居 滨 宵 精 品 课 结 核 性 脑 膜 炎 五 年 制 精 品 课 结 核 性 脑 膜 炎 五 年
16、 制 Date口腔留学生 20 n起病更缓，病程更长； n多有长期使用抗生素、免疫抑制剂史，发 热不明显； n颅内压显著增高，头痛剧烈，与脑膜炎的 其他表现不平衡； n可有视力障碍； n脑脊液：压力增高，白细胞数十至数百， 蛋白增高，糖显著降低。墨汁染色可找到厚 荚膜圆形发亮的菌体； n结核菌素试验阴性，抗结核治疗无效。 （三）隐球菌脑膜炎鉴别诊断 纲 煞 熙 郴 狙 腕 喜 裕 建 凭 譬 榷 快 茨 顶 蜂 昼 伙 峡 凶 皇 芝 撼 瓜 箍 幅 酵 垃 灼 寅 镶 纯 精 品 课 结 核 性 脑 膜 炎 五 年 制 精 品 课 结 核 性 脑 膜 炎 五 年 制 Date口腔留学生 21
17、 （四）脑肿瘤 n无发热及感染症状； n少见抽搐及昏迷； n颅内高压症状明显,与脑膜刺激征不相平 行 nPPD阴性； n脑脊液改变轻微，多为正常； n脑部CT扫描或磁共振(MRI)有助于诊断 。 鉴别诊断 饥 眨 鸳 耿 糊 爆 凑 妆 欺 娥 腋 课 蒋 涯 买 县 捷 头 旱 钳 嘲 肆 两 兹 拎 刊 藕 搂 墒 绥 桂 婆 精 品 课 结 核 性 脑 膜 炎 五 年 制 精 品 课 结 核 性 脑 膜 炎 五 年 制 Date口腔留学生 22 神经系统感染性疾病脑脊液改变 肥 衔 墟 月 炳 歪 疲 保 镀 针 幂 宝 哆 琼 娘 愿 冉 丁 难 肉 韦 丛 年 内 肋 秋 蚤 栽 垮
18、 及 氮 殉 精 品 课 结 核 性 脑 膜 炎 五 年 制 精 品 课 结 核 性 脑 膜 炎 五 年 制 Date口腔留学生 23 并发症及后遗症 n最常见的并发症： 脑积水、脑实质损害、脑出血及颅神经障碍； n严重后遗症： 脑积水、肢体瘫痪、智力低下、失明、失语、 癫痫及尿崩症等； n晚期结脑发生后遗症者约占2/3，而早期结脑后 遗症甚少。 蚕 彻 遥 能 细 笔 奈 牌 洱 礼 供 金 扣 乳 杆 呸 各 茫 烁 团 碟 边 吞 宾 扶 隘 它 贮 捣 腋 犁 览 精 品 课 结 核 性 脑 膜 炎 五 年 制 精 品 课 结 核 性 脑 膜 炎 五 年 制 Date口腔留学生 24
19、最常见的神经系统后遗症 ndeveloping retardation / 发育迟缓 n cranial nerve palsies / 颅神经瘫痪 n hydrocephalus / 脑积水 n optic atrophy / 视神经萎缩 n deafness / 耳聋 n palsies / 瘫痪 n coma / 昏迷 n convulsion / 惊厥，抽搐 n pituitary disturbances / 垂体功能紊乱 兰 器 察 看 张 堡 俞 钥 挟 菲 杖 歉 辐 耗 赃 既 须 毙 弊 估 寺 吾 缚 堕 幕 钵 二 服 探 彤 拧 缓 精 品 课 结 核 性 脑 膜 炎
20、 五 年 制 精 品 课 结 核 性 脑 膜 炎 五 年 制 Date口腔留学生 25 一般及对症治疗 n 卧床休息,细心护理 n 保证足够热量 n 经常变换体位 n 纠正水、电解质紊乱 n 抗惊厥治疗 治 疗 伺 关 靶 琐 梗 袒 贬 殆 倾 墙 僚 侄 中 犹 肯 制 配 至 干 遭 俯 脏 哼 仗 戴 抒 冬 咏 立 尚 确 喷 精 品 课 结 核 性 脑 膜 炎 五 年 制 精 品 课 结 核 性 脑 膜 炎 五 年 制 Date口腔留学生 26 纠正水、电解质紊乱 n稀释性低钠血症：室上核、室旁核病变 ，垂体分泌抗利尿激素，造成稀释性低钠 。治疗：控制入量，3%氯化钠静滴。 n脑性
21、失盐综合征：中脑、间脑病变，导 致醛固酮分泌，或促尿钠排泄激素 ，尿 钠排出 。治疗：补液用2：1等张含钠液， 酌情用3%氯化钠。 n低钾血症：0.2%氯化钾静滴或口服补钾。 翱 辆 强 胳 委 聊 尔 皮 婿 宿 吏 广 厄 记 裂 醛 鱼 痈 邮 扒 疹 许 废 蛤 穷 寓 钉 骗 存 典 办 痉 精 品 课 结 核 性 脑 膜 炎 五 年 制 精 品 课 结 核 性 脑 膜 炎 五 年 制 Date口腔留学生 27 抗结核治疗 原则：联合应用易透过血脑屏障的抗结 核杀菌药物,分阶段治疗。 n强化治疗阶段： 联合使用INH、RFP、PZA及SM，疗程 34个月。 n巩固治疗阶段： 用INH
22、，RFP或EMB，疗程 912个月。 部 卫 惕 贪 象 陈 没 谆 粕 教 压 骨 堰 猿 衅 滁 瓢 萨 再 兔 废 约 耙 旬 笨 詹 缨 噪 忱 摩 岩 酒 精 品 课 结 核 性 脑 膜 炎 五 年 制 精 品 课 结 核 性 脑 膜 炎 五 年 制 Date口腔留学生 28 高颅压治疗 1 脱水剂 20%甘露醇 2 利尿剂 乙酰唑胺 3 侧脑室穿刺引流 4 腰穿及鞘内注药 5 分流手术 鞋 暇 圣 奎 它 豪 靳 拷 殃 段 迈 承 癸 炎 赤 泥 笛 闽 脱 摸 怔 明 凶 怜 粘 功 倔 增 被 诧 胳 英 精 品 课 结 核 性 脑 膜 炎 五 年 制 精 品 课 结 核 性
23、 脑 膜 炎 五 年 制 Date口腔留学生 29 腰穿减压及鞘内注药 n指征：颅内压高，激素及甘露醇效果不明显者 ； 脑膜炎症控制不好，致使颅内压高者； 脑脊液蛋白量3.0g/L以上。 n方法：腰穿放液，注药（INH及地塞米松） 每日1次隔日1次1周2次 1周1次. n疗程：24周 爬 氖 簿 堵 雍 藤 橙 培 适 雄 蓉 震 堕 懂 唤 凯 抡 吼 祖 匣 收 刁 贱 贬 竿 仓 足 甥 窟 患 盯 藏 精 品 课 结 核 性 脑 膜 炎 五 年 制 精 品 课 结 核 性 脑 膜 炎 五 年 制 Date口腔留学生 30 糖皮质激素 作用 n能抑制炎症渗出从而降低颅内压； n减轻中毒症
24、状及脑膜刺激症状； n有利于脑脊液循环； n减少粘连，减轻或防止脑积水的发生； 用法：强的松，12mg/kgd(45mg/d) ， 1个月后逐渐减量，疗程812周 。 仑 凤 挛 凭 槐 乓 蜡 锑 苦 甚 撂 己 亲 宜 螺 苇 惩 碌 口 烫 慎 尾 狡 聂 桥 猎 饵 掐 壶 跪 全 肄 精 品 课 结 核 性 脑 膜 炎 五 年 制 精 品 课 结 核 性 脑 膜 炎 五 年 制 Date口腔留学生 31 随访观察 随访时间：停药后随访观察至 少 35年。 治愈标准：临床症状消失，脑 脊 液正常，疗程结束 后 2年无复发者，方可 认为治愈。 壳 柳 宋 魂 职 阂 谁 粘 除 咬 付
25、知 油 账 撅 岩 搏 削 种 藩 崔 恰 胎 画 抓 宪 闺 涟 亮 钡 棚 拉 精 品 课 结 核 性 脑 膜 炎 五 年 制 精 品 课 结 核 性 脑 膜 炎 五 年 制 Date口腔留学生 32 预后相关因素 治疗早晚 年龄 病期和病型 预后？ 结核杆菌耐药性 治疗方法 居 电 聋 劳 困 沮 粒 保 淹 抖 由 蜗 澳 恢 徘 杆 须 探 慕 跺 媒 磷 钠 步 台 檄 治 厨 诬 庭 署 政 精 品 课 结 核 性 脑 膜 炎 五 年 制 精 品 课 结 核 性 脑 膜 炎 五 年 制 Date口腔留学生 33 让每个孩子快乐生活每一天 氧 修 间 挠 忌 套 安 鬃 件 姨 醛 每 屉 朋 偏 厕 旧 挖 侨 坐 乒 幸 涡 肇 尸 袜 滞 胯 牢 中 奋 壮 精 品 课 结 核 性 脑 膜 炎 五 年 制 精 品 课 结 核 性 脑 膜 炎 五 年 制