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1、第 1 页 探索实践我县重病补充医疗保险商业化运作的改革之 路 特征码 fKUdBRhPpvObTisaCXHn 基本医疗保险制度的建立，是国家改革和完善社会保障 体系的一项重大举措。我县基本医疗保险从 20XX 年启动至今， 发展状况如何，存在什么样的问题，参保职工有什么反映，基 本医疗保险制度改革如何进行？带着这一系列问题，调查组走 访了县劳动局、县医保管理中心、县财政局、县机关退协、教 师退协等单位以及部分在职退休干部职工和正在住院的参加社 会医疗保险的几位参保职工，考察学习了营山、南部等地经验 作法，咨询了市劳动局、市审计局相关负责人，掌握了大量第 一手资料。现将调研所得整理于后。 一
2、、我县基本医疗保险制度发展现状 1、现状。基本医疗保险涉及到全县所有机关、企事业单位 广大在职及退休干部职工的切身利益，受到历届县委、县政府 的高度重视。我县基本医疗保险自 20XX 年 1 月 1 日启动，历时 三年，经历了一个从无到有，从薄弱到有实力，从探索积累到 逐步规范的过程。一是落实了机构，县医保中心于 20XX 年 1 月 挂牌成立；二是充实了队伍，抽调了微机管理、医药用品审核 等方面的专业人才；三是严格了资金管理，按社保基金管理规 第 2 页 定，实行了收支两条线，由县政府统筹，专帐专户、专款专用， 保障了资金安全，保障了参保职工的医疗费用报销。从 3 年运 行的基本情况看，20
3、XX 年征收基本医疗保险基金 1232.65 万元 （含重病补充保险医疗基金，下同） ，支出 931.93 万元（含重 病补充保险医疗支出，下同） ，节余 300.72 万元；20XX 年征收 基金 1063.24 万元，支出 833.06 万元，节余 230.18 万元； 20XX 年征收基金 1073.65 万元，支出 858.48 万元，节余 215.17 万元，三年累计结余 746.07 万元。我县基本医疗保险 运转正常，既满足了参保职工的医疗保障，又实现了化解企业 和机关单位医疗费用支出风险的初衷。 2、困扰。目前，社会医疗保险面临的困扰或者说是隐忧来 自两方面。一是社会医疗保险制度
4、不健全。从全国范围来看， 有调查资料显示，自上世纪 90 年代中后期社会医疗保险制度改 革以来，全国有 50%左右的职工存在有病不敢住院的现象，探 究其源，主要的反映是门槛费太高和门诊费太低，在重病补充 医疗保险上职工自付费用过高以及住院、转院手续过于复杂等 问题，调查我县部分退休干部职工，也有大部人认为，这几方 面问题的存在致使很多患者是小病拖大病自己买药，不敢住院。 二是重病补充医疗保险对财政的压力日益增大。虽然从基本医 疗保险启动至今三年的收支品迭(本文权属*之音所有，更多来 看，基本医疗保险运转总体正常。但是从重病补充医疗保险收 支情况分析，前景不容乐观。20XX 年征收重病补充医疗保
5、险基 第 3 页 金 59.49 万元，支出 29.23 万元，节余 30.26 万元；20XX 年征 收基金 78.26 万元，支出 51.15 万元，节余 27.11 万元；20XX 年征收基金 80.48 万元，支出 70.51 万元，节余 9.97 万元。随 着医保扩面，资金征缴力度的加大，每年应收保费逐步增加， 但支出增长速度也相应加快，支出额度呈现逐年上升趋势。同 时，在征收基数 60 元/人不变的情况下，补充医疗保险基金随 参保人数的增加而增加，并不因职工工资增加而提高。调查组 从县医保中心了解到，20XX 年全县享受重病补充医疗保险赔偿 的共 21 人，实际支付 70.51 万
6、元，人平获得医保赔偿 3.36 万 元，照此计算，如果一年再增加 3 位患重病的参保职工，补充 医疗保险基金就会出现缺口，势力动用基本医疗保险基金来填 补。再从营山的情况来看，去年营山实收补充医疗保险基金 110 多万元，但实际支出重病补充医疗保险赔偿金却达到了 130 多万元，出现了 20 多万元的资金缺口，虽然我县前三年重病补 充医疗保险基金略有盈余，但支付风险是潜在的，不可否认的。 虽然我们可以用提高起付标准的办法来调节，但这样就会增加 基本医疗保险基金的支出，这无疑是割肉补疮，拆东墙补西墙， 并非规避补充医疗保险基金支出风险，减轻财政压力的最佳选 择。 二、商业化、市场化经营是我县重病
7、补充医疗保险改革的 必然出路 调查组通过走访座谈退休干部、教师、职工以及重病患者 第 4 页 及其亲属和到营山等县学习考察所掌握的情况分析，认为把我 县重病补充医疗保险推向市场化、商业化经营管理是完善基本 医疗保险机制、健全社会保障体系的重要手段，也是实践“三 个代表”重要思想、实实在在为广大人民谋利益的好事、实事， 是时代发展的必然要求，是把握瞬息万变的市场机遇的正确选 择，也反映了绝大多数参保职工的意愿。 1、发展的要求。根据四川省人民政府关于印发四川 省贯彻国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定的意 见的通知 （199030 号文件）中第八项：“为解决基本 医疗保险最高支付限额以上
8、的特殊医疗保险制度的基础上，社 会保险经办机构要积极开展补充医疗保险，支持和促进商业保 险机构开展商业医疗保险，积极研究和探索社会医疗救助，逐 步建立基本医疗保险、补充医疗保险、商业医疗保险和社会医 疗救助等多层次的城镇职工医疗保险体系”的精神，商业医疗 保险是社会医疗保险的必要的、有益的补充。地方政府应当积 极引导和支持商业保险机构拓展商业医疗保险业务，特别是拓 展重病补充医疗保险业务，以此来弥补基本医疗保险的不足， 减轻患重病的参保人员的经济负担。特别是随着市场经济不断 发展、法制社会的不断建立和完善，各级政府都应当致力于加 快职能转变，加快由无限责任向有限责任政府的转变，加快由 统揽统管
9、向公共服务职能的转变，大胆引入竞争机制，放手把 重病医疗保险推向市场化、推向商业化，以此来推动社会医疗 第 5 页 保险体系的建立健全和完善，同时也可以达到为财政分忧，为 百姓谋利的目的。 2、机遇的把握。随着经济的不断进步，现代保险业应运而 生，发展十分迅猛，已成为国民经济的一个重要组成部分。从 来看，近两三年，就有 10 余家保险公司进军我县，竞争十 分激烈，这无疑为把重病补充医疗保险推向市场化、商业化经 营管理提供了极为有利的平台和更大的发展空间。需要补充说 明的是，当我们调查组与保险公司接触时，多家公司对开展重 病补充医疗保险业务表示出了极大兴趣，其中中华联保、人保 财险等公司向政府递
10、交了报告，有一家公司为了争取该项业务， 承诺在按现行医保政策不变的情况下，可由保险公司支付基本 医疗保险不予报销的自付药品的 50%的费用。应该说，从我县 商业保险的发展来看，把重病补充医疗保险推向市场化，交由 商业保险机构承办的时(本文权属*之音所有，更多机已经成熟， 空间已经形成。同时，几年来中华联保财险公司在双流县、遂 宁市各县市区以及南充市营山、南部、西充等 3 个县已率先启 动了重病补充医疗改革，积累了由商业保险机构承办重病补充 医疗保险的成功经验，也为我县的改革提供了有力佐证。营山 在实施该项改革之初，受到了市劳动部门的严厉批评，并责令 检讨，但当其汇报了他们的基本经验和作法后，市
11、医保中心负 责人又指出：营山的作法值得探索和学习。 3、群众的呼声。社会医疗保险涉及到全县广大干部职工的 第 6 页 切身利益，职工心中是怎样想的、能否接受改革至关重要。调 查组在与部分在职和退休干部、教师、职工的座谈中了解到， 群众普遍认为只要改革有利于参保职工、有利于重病患者，能 让群众真正得实惠、获得比原先更多的经济补偿，就应该大刀 阔斧地改，只要政府是真心诚意为参保职工办实事，更加方便 群众，只要保险公司能为老百姓提供更优质、更高效的服务， 群众绝对是真心拥护和积极支持的。同时，他们认为，政府应 该加强宏观调控，严格资金管理，引导社会监督，真正把改革 变成“民心工程” 、 “德政工程”
12、 。 三、严格监管，合理引导，积极稳妥推进我县重病补充医 疗保险改革 1、公平竞争，从优选择。重病补充医疗保险作为社会医疗 保险的重要组成部份，推向市场化、商业化经营管理必须审慎 进行。选择一家信得过、有实力、有资质、有经验的保险公司 承办十分重要。县政府是城镇职工基本医疗保险的统筹者，在 选择公司时，应本着公平竞争、优中选优的办法，全方位考察 候选公司的保险资质、经济实力、管理经验、服务质量和信誉 度，以谁让利于参保职工更多，谁提供的服务承诺更贴近群众 的要求为衡量标准，面向社会公开竞争。选择结果应向社会公 示、广泛征求社会各界意见，以求真正选出一家群众满意、政 府放心的保险公司来承办重病补
13、充医疗保险业务。 2、政策把关，从严监管。在推进重病补充医疗保险改革过 第 7 页 程中，必须严格执行现行医保政策。由医保中心代参加重病保 险的职工与保险公司签订承办协议，并如实向保险公司提供参 保人员名单，协议应一年一签。协议中必须明确规定承办公司 的权力和义务，要求保险公司严格按照医保政策的规定，为参 保职工提供优质服务。县财政部门要加强基金统筹管理，资金 划拨方式按照医保基金管理办法，按年度计划划拨到县医保中 心，再由县医保中心根据参保职工支取重病补充医疗保险费用 的进度比例划拨给保险公司。县医保管理中心要加强对承办公 司的业务指导和服务监督，县政府应指定相关部门牵头，每年 定期召集一次
14、服务对象座谈会，由参保职工代表和领取重病补 充医疗保险赔偿金的重病患者或其亲属对保险公司的服务质量 进行民主评议，凡是评议满意率差的，则取消其承办重病补充 医疗保险业务的资格。 3、以民为本，强化引导。推进重病补充医疗保险改革，政 府应从实践“三个代表”重要思想、树立亲民爱民政府形象的 高度出发，坚持以民为本，关注广大参保职工的切身利益，尽 最大可能为广大参保职工谋求更多实惠，争得更多利益。要把 推进重病补充医疗保险改革作为“保先”教育活动的重要载体， 作为为民办实事、办好事的民心工程抓好抓实，积极引导广大 干部职工踊跃参保，积极鼓励县内各家保险公司参与竞争，积 极支持保险公司拓宽参保面，扩张保险业务，推动商业保险机 构承办重病补充医疗保险走向规范化、制度化轨道，使我县社 第 8 页 会保障体系建设不断健全和完善。