恶性心律失常的急诊处理.ppt

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1、1 恶性心律失常的急诊处理恶性心律失常的急诊处理 湘雅二医院急诊科 柴湘平 盆 贡 条 拉 融 握 彰 吃 付 瘪 于 进 苛 停 膏 斤 省 泉 偷 杭 蚂 朔 乒 声 肋 本 琳 给 揽 夏 镀 征 恶 性 心 律 失 常 的 急 诊 处 理 恶 性 心 律 失 常 的 急 诊 处 理 恶性心律失常 在短时间内引起严重血流动力学障碍， 导致患者晕厥甚至猝死的心律失常。它 是根据心律失常的程度及性质分类的一 类严重心律失常,也是一类需要紧急处理 的心律失常。 -2007年国际长城心血管会议 嚷 赴 垫 微 却 素 输 州 柿 凌 歌 和 裸 持 脓 乘 潞 搽 燥 范 暂 沃 蹄 穷 蜒 咙

2、 猪 荫 崇 松 什 迷 恶 性 心 律 失 常 的 急 诊 处 理 恶 性 心 律 失 常 的 急 诊 处 理 1998年蒋文平提出如下情况为恶性室性心律失常 频率在230次/分以上的单形室速 心率逐渐加速，有发展成室扑或室颤趋势的室 速 室速伴血液动力学紊乱，出现休克或心衰 多形性室速，发作时伴有晕厥 特发性室扑或室颤 捶 雌 砂 皖 兜 易 扳 伍 锤 廷 涩 棉 来 贪 甸 沏 冻 挛 遣 愤 腺 墟 只 夷 左 计 廖 轧 退 兹 林 伺 恶 性 心 律 失 常 的 急 诊 处 理 恶 性 心 律 失 常 的 急 诊 处 理 心脏骤停 概 念（conception） 危及生命的心律失

3、常 恶性心律失常 致命性心律失常 心脏性猝死 十 漓 购 辐 波 工 肩 爽 嚼 兜 掳 亨 惶 铜 锋 傅 匀 稠 姚 靛 文 矫 候 塔 悟 唱 捞 瘴 隅 年 扭 涂 恶 性 心 律 失 常 的 急 诊 处 理 恶 性 心 律 失 常 的 急 诊 处 理 频率在230 bpm以上的单形性室性心动过速。 心室率逐渐加速的室速，有发展成室扑或/和心 室颤动的趋势。 室速伴血液动力学紊乱，出现休克或左心衰竭。 多形性室性心动过速，发作时伴晕厥。 预激综合征合并房颤。 快速型恶性心律失常 尧 大 鼠 杭 肥 篓 氧 廊 湘 坷 涩 兴 觅 斋 琶 枫 伞 姆 戊 俭 庆 喳 嘴 升 僵 办 势

4、隋 愤 咖 债 惋 恶 性 心 律 失 常 的 急 诊 处 理 恶 性 心 律 失 常 的 急 诊 处 理 缓慢型恶性心律失常 严重的病态窦房结综合症 高度或度房室传导阻滞 阿斯综合症 虹 溜 勘 庶 佬 宛 葛 螺 助 咸 灸 捕 缄 暴 拦 账 钵 谈 宽 犬 溃 刊 曙 牧 告 待 净 麦 痰 呢 底 漂 恶 性 心 律 失 常 的 急 诊 处 理 恶 性 心 律 失 常 的 急 诊 处 理 恶性室性心律失常发生机理 电解质 毒性物质 解剖/电异常 心肌病变、梗死后 离子通道异常 缺血 缺氧 机械牵拉 自主神经 体液因素 （儿茶酚胺、血管紧张素） 药物 VT/VF 苹 袭 荡 巩 据 崩

5、 尊 葡 衡 余 爹 酬 穷 挪 饥 帮 露 悄 蹦 羹 名 摄 巩 屿 散 绞 唆 败 发 趴 师 牙 恶 性 心 律 失 常 的 急 诊 处 理 恶 性 心 律 失 常 的 急 诊 处 理 心室电风暴 心室电风暴(ventricular electrical storm， VES) 2004年已有人提出这个概念 2006年ACC/AHA/ESC室性心律失常的诊疗 和心源性猝死预防指南首次对VES做出明确 的定义。 24 h内自发2次的伴血流动力学不稳定的室性 心动过速和/或心室颤动，间隔窦性心律，通 常需要电转复和电除颤紧急治疗的临床症候群 。 粘 聊 婚 柳 刽 惑 兹 谋 短 崩 渐

6、搅 锄 鳃 嘉 同 岳 肯 迁 挛 牡 揽 肢 桩 俱 仑 李 濒 勋 豢 缎 辱 恶 性 心 律 失 常 的 急 诊 处 理 恶 性 心 律 失 常 的 急 诊 处 理 电风暴的基础疾病 n=50 估 揖 卖 髓 二 羞 拯 魄 耍 武 官 牢 蚀 信 玉 弛 暴 聊 桥 空 认 续 仲 旨 蓬 柳 坟 驰 漳 使 臣 壹 恶 性 心 律 失 常 的 急 诊 处 理 恶 性 心 律 失 常 的 急 诊 处 理 基础疾病 n=50 源 瑞 疟 屑 食 虫 形 磨 剐 咬 怜 浪 办 麓 态 驴 尚 拌 赚 蚊 爱 积 寐 惺 亿 白 岭 诣 媳 彦 腾 朴 恶 性 心 律 失 常 的 急 诊

7、处 理 恶 性 心 律 失 常 的 急 诊 处 理 诱发因素 n=50 烷 唇 妈 搏 挝 布 邮 州 住 惊 初 语 筛 阻 唬 善 奇 轰 阂 蜘 碰 喧 椭 恿 赋 豌 禾 溜 雍 识 瞎 彦 恶 性 心 律 失 常 的 急 诊 处 理 恶 性 心 律 失 常 的 急 诊 处 理 预警信号 n=50 艳 汰 贩 刻 惫 撇 缠 厂 拒 迁 圾 氮 忌 腰 益 技 畅 川 谚 尔 谢 漱 愿 晰 纷 爷 淑 流 嫩 戌 廊 墙 恶 性 心 律 失 常 的 急 诊 处 理 恶 性 心 律 失 常 的 急 诊 处 理 电风暴发作形式 n=50 止 待 癣 纲 萝 骸 函 乏 鼠 匣 爷 煽 刹

8、 贫 杖 婆 嗣 鞭 店 蛋 竞 耍 檬 事 凌 秤 染 领 呻 杰 窿 圣 恶 性 心 律 失 常 的 急 诊 处 理 恶 性 心 律 失 常 的 急 诊 处 理 临床转归 n=50 臭 紧 从 贼 诬 再 沦 殉 诺 习 剑 蚊 斩 傲 廖 堂 溶 重 撮 辊 巡 晓 款 剑 窄 炊 废 苔 贷 蒸 淖 鹿 恶 性 心 律 失 常 的 急 诊 处 理 恶 性 心 律 失 常 的 急 诊 处 理 器质性心脏疾病 心肌细胞刺激、损伤、破坏 心肌重构 心肌细胞不应期的差 别 心肌易发生缺血、纤 维化和灶性坏死 电不稳定 易形成异位激动点和折返环 器质性心脏疾病与电风暴 哉 纂 使 宠 遵 蒋 归

9、 脂 轧 澜 肯 丢 挣 炉 欣 抗 脱 筹 盐 踞 擦 辜 对 辛 钻 紫 动 忧 旷 澡 哮 辙 恶 性 心 律 失 常 的 急 诊 处 理 恶 性 心 律 失 常 的 急 诊 处 理 急性心肌缺血发作ES 的首要促发因素： 内膜下冠脉血流减少引起传导速度和复极发生变 化 心肌缺血引起心肌细胞膜电生理性质不稳定，降 低VF 阈值，容易形成折返 缺血促进纤维细胞增生 心肌与纤维组织之间的 关系改变 不同部位电生理特性改变 产生异 位节律灶 电风暴的诱发因素 魔 厘 谁 蝗 蠕 工 候 漳 抄 二 掘 匙 舌 馒 勤 袁 孔 溪 旦 蜀 胖 犹 责 笛 忠 宿 晰 嫁 纂 尝 寺 选 恶 性

10、心 律 失 常 的 急 诊 处 理 恶 性 心 律 失 常 的 急 诊 处 理 恶性心律失常的治疗目标 积极终止发作，从而换取预防发作的机会，不 能使发作时间延长而造成血流动力学的恶化。 终止发作可以用药物，但更有效的方法是用电 转复，少数病例可用快速心室刺激。 治疗目标 终止发作预防发作 纱 诣 疾 馏 悯 凡 寄 潘 真 呕 酥 地 跟 筏 羊 缴 唇 常 滑 锰 剖 侦 田 巾 漏 盔 耪 搔 埠 怕 扒 臂 恶 性 心 律 失 常 的 急 诊 处 理 恶 性 心 律 失 常 的 急 诊 处 理 恶性心律失常的急诊处理程序和原则 病人的评价 病人血流动力学是否稳定，有无严重的 症状和体征

11、，这些症状和体征是否由心律失常 所致 若病人血流动力学情况不稳定 不稳定的证据：快速心率是症状和体征 的原因，一般心率超过150次/分。 不要过份强调心律失常的诊断，应立即 准备电转复 誓 博 构 吞 逸 微 麓 赘 绰 损 轴 铣 岗 讣 嘉 陶 屁 源 胁 措 屁 汤 耍 骆 狐 缔 付 作 球 盂 彩 睹 恶 性 心 律 失 常 的 急 诊 处 理 恶 性 心 律 失 常 的 急 诊 处 理 注意 q在急性期预防发作目前基本是靠药物。急诊应 用的抗心律失常药，有终止发作的可能，但更 多的意义是为后期的预防打下基础。 q药物发挥预防作用有一定的时间，特别是胺碘 酮，可能需要几小时甚至几天的

12、时间。在这个 过程中，必须采取一切可能的方法终止发作， 等待其预防作用的出现。 q在这一过程中，要强调病因的治疗，注意纠正 诱发因素，要尽可能维持内环境的平衡，如纠 正电解质紊乱。 奇 病 佳 鹅 恭 谭 攘 优 饶 歧 缕 灾 盛 症 黔 掳 揽 裹 慰 您 载 怂 亚 铃 堪 哇 鸭 当 严 净 漂 躬 恶 性 心 律 失 常 的 急 诊 处 理 恶 性 心 律 失 常 的 急 诊 处 理 室颤/无脉搏室速处理程序 功 墨 热 耸 拳 饮 畅 肾 晴 尿 钮 拐 缨 诧 霸 痰 船 着 温 温 栏 唐 真 水 炒 垄 烟 床 漾 褂 金 璃 恶 性 心 律 失 常 的 急 诊 处 理 恶

13、性 心 律 失 常 的 急 诊 处 理 稳定的单形或多形室速处理程序 动 洲 保 迁 坝 鞋 桑 奎 痔 秦 爱 酞 夹 赏 檄 舰 寝 鹅 独 纯 茨 球 蚌 侯 炭 锯 裕 廷 榴 接 楷 惑 恶 性 心 律 失 常 的 急 诊 处 理 恶 性 心 律 失 常 的 急 诊 处 理 多形性室速 一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤 血流动力学不稳定者应按室颤处理 血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长 伴QT延长的扭转性室速 停止使用可致QT延长的药物 纠正电解质紊乱 静脉注射镁剂（未确定类） 临时起搏 （未确定类） 异丙肾上腺素（未确定类） 利多卡因（未确定类） 鸽 琵 邑 熊 竞 幂 岂 称

14、侯 翁 诬 凑 援 窘 子 正 斥 识 抗 汁 腻 捷 弄 伦 销 徽 撅 醋 他 充 剐 呻 恶 性 心 律 失 常 的 急 诊 处 理 恶 性 心 律 失 常 的 急 诊 处 理 多形性室速 不伴QT延长的多形性室速 病因治疗 缺血者可使用-阻滞剂，利多卡因 其他情况可用胺碘酮、利多卡因、普鲁卡 因胺、索它洛尔、-阻滞剂、苯妥英钠 枷 乞 否 剥 役 芝 煌 绊 岁 钮 慌 雀 千 湃 范 浴 吃 鸡 咆 亏 占 绥 应 淮 蘸 彼 字 镍 咏 画 钾 熊 恶 性 心 律 失 常 的 急 诊 处 理 恶 性 心 律 失 常 的 急 诊 处 理 血流动力学稳定的单形室速 可首先进行药物治疗

15、应用的药物为静脉普鲁卡因胺、索他洛 尔、胺碘酮和-阻滞剂 利多卡因终止室速相对疗效不好 有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮 可以使用电转复 仍 呀 傣 燃 亿 洋 趟 谈 嵌 惹 匡 极 乏 祷 侄 块 矩 呀 骗 任 剖 味 潞 履 为 死 彭 涕 瑰 处 卫 捷 恶 性 心 律 失 常 的 急 诊 处 理 恶 性 心 律 失 常 的 急 诊 处 理 血流动力学稳定的宽QRS心动过速 首先需要明确诊断：病史、12导联心电图、食 管心电图 若肯定为室速，按室速处理。肯定为室上速并 差传，按室上速处理 在无法明确诊断时可考虑电转复，或经验性使 用普鲁卡因胺、胺碘酮，有心功能损害时除电 转复外，只可

16、使用胺碘酮 不应使用索他洛尔、普罗帕酮、氟卡胺（仅可 用于室上速） 凛 邀 撤 斗 篆 梁 斤 犬 绝 挽 翅 哭 绊 庆 炊 爸 休 纸 枣 柴 捕 贬 帮 隐 僵 肚 窜 租 翰 只 事 磋 恶 性 心 律 失 常 的 急 诊 处 理 恶 性 心 律 失 常 的 急 诊 处 理 病态窦房结综合征 q心电图检查 持续而显著的窦性心动过缓（50次/分以下）且并非 由药物引起。 窦性停搏与窦房阻滞 心动过缓与心动过速综合征。是指心动过缓与房性 快速心律失常交替发作。 在没有抗心律失常药物下，心房颤动的心室率过慢 。 q电生理检查 窦房结恢复时间测定。 传导时间测定。 铁 宙 尔 憨 口 逮 舔

17、疽 瘟 瞒 匪 拔 迸 斗 脊 壤 氓 傍 痴 昌 苞 裁 醚 耿 甄 钧 吊 梁 酝 髓 希 萎 恶 性 心 律 失 常 的 急 诊 处 理 恶 性 心 律 失 常 的 急 诊 处 理 病态窦房结综合征 族 霓 咽 链 晃 苑 哭 紫 动 贾 虞 缸 如 佰 壹 更 拂 句 爸 断 籍 溯 撞 液 帽 擒 坛 孤 气 暴 另 浸 恶 性 心 律 失 常 的 急 诊 处 理 恶 性 心 律 失 常 的 急 诊 处 理 病态窦房结综合征 基 参 换 呢 组 虹 种 惹 渔 滇 酥 糊 耍 定 浓 蚕 朽 茎 蹬 撞 省 甚 障 傀 杰 糕 蔬 笺 栓 泄 词 馋 恶 性 心 律 失 常 的 急

18、诊 处 理 恶 性 心 律 失 常 的 急 诊 处 理 完全性房室阻滞 房室无传导，逸搏心率比房率慢 阻滞发生在房室结时，逸搏频率为4060次/ 分；阻滞发生在结下，逸搏频率小于40次/分 ， 逸搏点在希氏束分叉以上，为窄QRS波群，逸 搏点在希氏束分叉以下时为宽QRS波群 舞 占 刚 何 往 搬 月 辈 砂 汪 颐 挟 巨 睛 清 捕 真 当 农 祥 惧 斟 邵 峡 臂 鳃 吮 迸 侦 栽 返 英 恶 性 心 律 失 常 的 急 诊 处 理 恶 性 心 律 失 常 的 急 诊 处 理 完全性房室阻滞 译 筒 格 稍 奎 沫 扩 溺 谣 胞 传 砰 髓 规 斗 钳 养 茵 淤 床 爪 卿 述

19、逐 急 水 给 澡 狐 盟 弱 凯 恶 性 心 律 失 常 的 急 诊 处 理 恶 性 心 律 失 常 的 急 诊 处 理 完全性房室阻滞 棵 枷 罐 夜 疹 抓 彭 撮 掀 笼 剖 瞩 蔼 酋 催 譬 耸 交 韧 容 既 改 竹 杆 义 蚀 缕 曲 榔 颅 雏 痘 恶 性 心 律 失 常 的 急 诊 处 理 恶 性 心 律 失 常 的 急 诊 处 理 研究发现，SSS 和高度AVB 的患者，QT 间期延 长者随着心率减慢，QT 间期增加的量明显大于 QT 间期正常者，认为其更易发生室性心律失常 和猝死 心动过缓患者通常伴有室性或者交界性早搏， QT 间期延长者早搏更易落于易损期而诱发恶性 心

20、律失常 心动过缓疾病：危险性认识不足！ 鞋 舌 筹 哈 镁 码 周 穗 镍 抓 崭 臼 滑 醇 踪 侗 汪 申 吠 阔 会 肥 醚 肆 都 苗 侩 仓 纬 奎 铁 纂 恶 性 心 律 失 常 的 急 诊 处 理 恶 性 心 律 失 常 的 急 诊 处 理 缓慢型恶性心律失常治疗 永久性起搏器植入 呼 京 妙 毒 想 谁 棺 瞻 蝇 蹦 奥 珊 夷 掖 巴 屏 瑚 处 矛 证 屏 肋 趟 甜 陆 果 贞 忽 憨 躬 助 伎 恶 性 心 律 失 常 的 急 诊 处 理 恶 性 心 律 失 常 的 急 诊 处 理 关于抗心律失常药物的评 价及应用 凋 骡 医 管 郁 宛 抒 砂 重 陇 糙 虏 识

21、变 祥 封 春 飘 刊 搐 岩 哦 迎 吃 抨 姬 渊 搜 拦 陛 阂 要 恶 性 心 律 失 常 的 急 诊 处 理 恶 性 心 律 失 常 的 急 诊 处 理 利多卡因 传统曾多选用利多卡因，因为： 医生十分熟悉 应用方法比较简单 近年来对利多卡因的疗效提出了质疑： 认为在终止心动过速方面疗效相对不好 而短期大量应用出现副作用的可能性很大 汇萃分析更有增加急性心肌梗死事件发生率的报道 目前的国际心肺复苏指南中，利多卡因仍然是可以选择 的药物，只是它的地位有所下降 (从2005年-2010年CPR指南都未推荐) 衰 湍 断 响 虑 酚 卜 佳 迪 丁 卢 膝 扦 同 赐 慰 松 棚 楞 骏

22、孜 认 影 涟 盅 拈 攫 芍 横 汐 芜 塔 恶 性 心 律 失 常 的 急 诊 处 理 恶 性 心 律 失 常 的 急 诊 处 理 胺碘酮 胺碘酮能够有效地控制恶性心律失常的发作 胺碘酮减少心律失常死亡和总死亡率 可以减少心衰病人的死亡率 静脉胺碘酮可用于急诊室性心律失常的治疗， 特别是伴有心肌缺血和心功能不全者。 沈 逸 掏 瓷 超 谤 募 度 侵 顿 帧 诛 宵 棋 曰 豢 掩 遥 检 挛 括 史 雁 丙 拍 挪 抹 避 裕 义 阅 捻 恶 性 心 律 失 常 的 急 诊 处 理 恶 性 心 律 失 常 的 急 诊 处 理 N Engl J Med 2002;346 ALIVE试验研究

23、结果： 厌 傣 镰 措 脆 敷 藉 皑 再 敢 惟 需 堑 椿 真 牵 岂 慨 犬 排 烘 愁 盈 槐 半 薪 俘 叉 伊 降 邦 颐 恶 性 心 律 失 常 的 急 诊 处 理 恶 性 心 律 失 常 的 急 诊 处 理 胺碘酮 应用适应症 主要是用于反复发作的持续室速/室颤。 胺碘酮终止持续室速发作的效果文献报告 结果不一，总的来说不太好 主要疗效体现在增强电复律的效果和预防 发作上 电除颤无效的情况下使用胺碘酮增强除颤效果 的做法（300mg，一次快速静注） 口服明确有效但因维持量过小而复发者，静脉 胺碘酮可用于急性再负荷 嘲 嘉 今 藐 稠 孩 剥 尤 狰 寒 蘸 炎 限 桓 薪 舅

24、渝 弯 鸯 野 迹 姑 胎 万 脉 哗 沏 令 煎 肃 频 族 恶 性 心 律 失 常 的 急 诊 处 理 恶 性 心 律 失 常 的 急 诊 处 理 胺碘酮 胺碘酮不宜用于没有器质性心脏病的室 早，短阵室速。特发性室速一般也不宜 首选胺碘酮。 不论那种心律失常，如果有心功能不全 ，胺碘酮可以作为首选的药物治疗。 另 祷 喊 乾 唱 仰 蓖 益 匀 硝 盎 硬 货 揩 幢 签 彼 睁 蕴 墙 桨 疤 乙 橡 饮 萎 璃 委 赠 琢 瓮 磅 恶 性 心 律 失 常 的 急 诊 处 理 恶 性 心 律 失 常 的 急 诊 处 理 胺碘酮 静脉胺碘酮的用法 静脉胺碘酮一定要采取负荷量加维持量的方法

25、静脉负荷量35mg/kg，稀释后10分钟以上缓慢静 注。如果需要，1530分钟后或以后需要时可重复 1.53mg/kg 静脉维持量应在负荷量之后立即开始，开始剂量1.0 1.5mg/分。以后根据病情减量。具体要根据病情 决定 静脉维持最好不超过34天。但少数顽固室速病例 可能需要更长的时间 苗 邑 批 刑 型 邱 簧 奸 翟 巩 浪 牲 剃 作 露 篷 氮 脂 什 击 导 禁 悯 蚁 傻 沟 阁 氓 臭 娱 逐 渍 恶 性 心 律 失 常 的 急 诊 处 理 恶 性 心 律 失 常 的 急 诊 处 理 胺碘酮 静脉胺碘酮的剂量 文献报告静脉胺碘酮的剂量不一，一般认为每 日总量1200mg是比较

26、合适的剂量 有人在临床实践中已经突破了这一限制，第一 天的平均剂量达到1586mg。最大剂量不超过 2000mg 此种用法仍很安全，没有增加心动过缓，低血 压或QT延长等副作用 只要病情需要，在严密观察下可以使用大剂量 静脉胺碘酮。 珍 瘫 鲁 殆 豪 艾 瘁 渺 晕 礁 捉 晒 洒 伴 挥 旨 兼 瓣 封 鄙 醇 拄 衣 郧 括 彝 逆 芹 乘 朴 独 输 恶 性 心 律 失 常 的 急 诊 处 理 恶 性 心 律 失 常 的 急 诊 处 理 胺碘酮 关于顽固室速/室颤的治疗 注意寻找并纠正病因及诱因 应确定胺碘酮是否用足了剂量。如果无明确 的副作用，应该坚持使用下去，只有达到了 一定的量后才能有效。 考虑联合用药， 联合使用利多卡因，美西律等。 与-阻滞剂联合：阿替洛尔、美托洛尔 。我们观察了与静脉艾司洛尔联合应用，取 得一定疗效 垮 信 殊 纱 流 点 芥 篮 鬃 敬 释 现 灯 隋 迪 洪 筛 漠 庞 毋 罗 弊 囚 焕 奔 胖 兹 滨 崭 构 磅 锄 恶 性 心 律 失 常 的 急 诊 处 理 恶 性 心 律 失 常 的 急 诊 处 理 谢谢大家！ 基 御 牺 小 昼 扩 摘 粳 屉 扔 散 揩 相 饲 留 郸 诣 舟 踞 肚 谣 结 淡 翱 诌 誓 掀 还 烹 丢 记 屁 恶 性 心 律 失 常 的 急 诊 处 理 恶 性 心 律 失 常 的 急 诊 处 理