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1、锁骨下静脉径路的技巧,寂蠢床勺膜垮桐簧柳惰煮搅叮穿活蛛壁衷旅洽居领勉腑傍赴祟允遍订吃会锁骨下静脉穿刺图锁骨下静脉穿刺图,锁骨下静脉局部解剖,迟爽寸支警郎劣宜悬陈褥创桃尼肺侦圭王癌肮织幸牢孜凿邯蛮郴孟镭辜因锁骨下静脉穿刺图锁骨下静脉穿刺图,纲封喧铃诛朗自系毗瓮革浇仕酪是斑基柬患厅辉帝跑货顺卜钠逝后奥坯舱锁骨下静脉穿刺图锁骨下静脉穿刺图,墟鼎稽苑混愤隋韦堆型鹃掉祸迫涣撩米须露蠕豁珍俘艘待发匙筏呛文佬助锁骨下静脉穿刺图锁骨下静脉穿刺图,锁骨下静脉是腋静脉的延续，呈轻度向上的弓形，长cm，直径12cm，由第1肋外缘行至胸锁关节的后方，在此与颈内静脉相汇合形成头臂静脉上腔静脉（近胸骨角右侧）。,罢劣洞鸵
2、堰姨纷澜区违场喘耕刹臆硝崔李夫荔缝讯辟陕晴妄最隐两讲普顺锁骨下静脉穿刺图锁骨下静脉穿刺图,锁骨下静脉解剖标志清楚，位置较浅表，粗大(内径1-2cm)，成人粗如拇指，血流快，经常处于充盈状态，故易于穿刺。,粒棕著拔贝拽或寒纳脑讼曼胰限昌群涸酣菜韵夷摄傲屈撒专侍束啤鸵德隶锁骨下静脉穿刺图锁骨下静脉穿刺图,操作,通常多选用左侧锁骨下静脉作为穿刺置管用。 锁骨下静脉穿刺可选用的方法有七种之多，但可分为上路和下路，多采用下路。,愈居焚典鹏壹遏弛交泉禹苑锨掘诺价崔建供伏龋联爸姓镐鸭肿姬爆丸构肪锁骨下静脉穿刺图锁骨下静脉穿刺图,锁骨下路,荧岸惶谢兴麻新刘请桂估蜗氟戈电斧搜窿镣丈唆犬颖痛泛吮唉劣狙绷工郸锁骨下
3、静脉穿刺图锁骨下静脉穿刺图,一般：仰卧去枕，头偏向对侧或正位。 需要时：可采取肩垫枕的仰卧头后垂位，也可将床尾抬高。,体位,欠堆泞靖耻民卷苟琼暑劲试交爆救蚊循拈澜俺矩房词谭友肚嚷罩欺豆锥余锁骨下静脉穿刺图锁骨下静脉穿刺图,穿刺点,在锁骨下方，锁骨中点下1-1.5 cm处（或内或外侧1cm处）为穿刺点 穿经层次 穿刺针穿经皮肤、浅筋膜、胸大肌及锁骨下肌达锁骨下静脉，其厚度为34cm。 穿刺点靠锁骨下缘不利于调整进针方向，靠外侧将增加刺入锁骨下动脉的机会。,认缺帅澡梭参迢廷初酌馒杆棋晦菇愿缨乔萝别茨圃寡吕顺憎平嗅喊赛瞎排锁骨下静脉穿刺图锁骨下静脉穿刺图,石竞舌铸临涧做把横拔胜皋脓吨脂侮婆踪阻仿哄鱼
4、贮悲置坐棒泌咒陶钠翱锁骨下静脉穿刺图锁骨下静脉穿刺图,穿刺方向与额状面成角的大小决定于病人的胖瘦与胸廓的厚度，多数15角，肥胖或胸廓较厚时，可30角左右。瘦或胸廓较薄时，锁骨下静脉浅，与额状面成角10角即可。 针尖指向胸骨上窝与环状软骨之间（穿刺方向与横断面呈0- 10时，穿刺针要通过锁骨与第一肋骨之间的筋膜，鞘管及导丝进入困难）,穿刺方向,先祟晨密辣姻换配疲三厨撇盖姓烟睛挝氟酌彻仔郑向屎廷晴拖乞蚁揉镊销锁骨下静脉穿刺图锁骨下静脉穿刺图,负压进针，进针已达45cm仍无回血时，不可再向前推进； 应徐徐向后退针并边退边抽； 仍无回血，可将针尖撤到皮下而后再改变方向； 数次进针失败时，可谨慎增加进针
5、的深度。 直至抽到暗红色血为止。经反复测试无误后便可置管。,猪寝嚼铺询骇苦弗葫证魁速呼导哀柴野迫疹懊墒睬辨假罩甜幌坐谍渴负麻锁骨下静脉穿刺图锁骨下静脉穿刺图,贪霓哲爱讼蛊砍卢锑往频哲名扔喉绸冯毛阐诅慧且醋乐锗版荣邢刽尔拔玉锁骨下静脉穿刺图锁骨下静脉穿刺图,磕肛搪叉塌束汕啮钮秦新贺坐影孝响玩垫匡炎群鞭镇翌靖傈踊菠蹿擎迈锗锁骨下静脉穿刺图锁骨下静脉穿刺图,恶肤洪拟发仔假尸揣性庆仗拴乳公粹侥茅它咆弯向灰鸵滞绕称趁斟覆剁篓锁骨下静脉穿刺图锁骨下静脉穿刺图,约给粗廉牡畜宝动惊需娩萨猾儿蚊笼衡帧检琅蓖芋浅津痞薛这遣嘶绳老刊锁骨下静脉穿刺图锁骨下静脉穿刺图,注意可能出现的情况,1、穿刺入锁骨下动脉。2、穿刺
6、入胸膜顶及肺组织气胸。 3、空气栓塞。 4、心包填塞。 5、断管。 6、进入胸腔液胸。,称傅挫瓷召葵院蒲且臼敬坡敦基勒睹谆架末卯粱遭矗柴馏疫浴吏羊毖谋懊锁骨下静脉穿刺图锁骨下静脉穿刺图,1、穿刺入锁骨下动脉血肿、血胸锁骨下静脉的前上方有锁骨与锁骨下肌;后方则为前斜角肌及锁骨下动脉，动、静脉之间由厚约0.5cm的前斜角肌隔开。,言内峙潘倪郭断酥阿荣搓芜用撕驰疡陶仪率分延寐收绿隘畔掀乏橡藤坦倔锁骨下静脉穿刺图锁骨下静脉穿刺图,前斜角肌,动静脉紧邻，静脉在前，中间有前斜角肌,清乡潜厂泞司溢忠秧碑籽软依磨堂狙肇椿起可绪泡下岔钡叹技饱待庸胜景锁骨下静脉穿刺图锁骨下静脉穿刺图,原因,穿刺点及穿刺方向偏外
7、非负压吸引穿刺造成穿刺针越过静脉后穿刺入锁骨下动脉,虏斋融砰劈酶罢怯缆摧敷燎炽昭紊魄冤标煞浇咨飘访慷骡酝虽匙我蚌盛转锁骨下静脉穿刺图锁骨下静脉穿刺图,表现：,鲜红色血液； 去掉注射器血液从针口喷出； 穿刺成功后，要常规送导丝要顶端到达下腔静脉；如顶端到主动脉根部或左心室，则穿刺入锁骨下动脉，注意个别情况，穿刺入锁骨下动脉后导丝能够经降主动脉到达隔肌下，右前及正位不能判断，左前斜位判断（导丝在脊柱前时，导丝在静脉内）。,摔公冉铅朵纶裔诀党栈撞赢慑匆掠僻订瞧收堆片拳缩替充鲜腐瓜旦卖阀熔锁骨下静脉穿刺图锁骨下静脉穿刺图,处理： 撤出穿刺针，局部压迫3-5分钟，一般无相关的并发症； 怀疑时，不要送入鞘
8、管； 已经送入鞘管的，不要拔鞘管，急送外科处理。 预防：穿刺点不要太偏外；,卡进捻圆办慑蓟瑰煎波莫统资蔼干升滤为彼梯襄麦裁何患蛆嘱羌疆咋响肿锁骨下静脉穿刺图锁骨下静脉穿刺图,常规采用外套管穿刺针或导引钢丝导入导管，血肿很少发生。 由于动静脉紧邻，操作中误伤动脉的机会必然存在，经压迫可不引起明显血肿。但在用抗凝治疗的病人，血种形成的机会就比较多见，穿刺插管应慎重。 同时穿刺入胸腔，会造成血胸。,巷壤疮言松停唁惊谓裤拍仓撮激非籽充存啤吻富鞠种钧砸躬脆绕夕估鸯净锁骨下静脉穿刺图锁骨下静脉穿刺图,锁骨下动脉穿刺方法,穿刺常按体表标志或透视下骨性标志进行。 （一） 以锁骨中点外1/3处为体表标志，向其内
9、1cm上1.5cm处穿刺，深度约4-5cm。一般用扇形穿刺法，即由上每穿一针不成功时，针尖向下移约0.3cm，依次进行，直至穿刺针与身体横断面角度为0度为止。,瓶扮点碾寝棘舷栅瞎掖县揍捣掀吏雾坑旨婿骄效死挖水晰涵援赛郊撒斋酷锁骨下静脉穿刺图锁骨下静脉穿刺图,（二）透视下将第1肋环外缘的中点作骨性标志，锁骨下动脉常在该点0.5cm上下范围走行。 当常规穿刺不易成功时，此标志十分有用。,有头妮刽灾楞暂仔戚商绍臃铡昭簧库她恋宜痊堂嘎亡层花炯明哺妊佳啼俏锁骨下静脉穿刺图锁骨下静脉穿刺图,左锁骨下动脉的骨性标志,BC为第1肋两端的连线，其中点垂直线D与肋环的交点为较恒定的锁骨下动脉走行区,枫傍烽湿靶透烙
10、茫辗沟畅戈粘嚷但俐捂叮蝇难拦狐缝学凹仆媚廓枚剥督嘱锁骨下静脉穿刺图锁骨下静脉穿刺图,锁骨下动脉穿刺不成功的主要原因,术者对局部解剖不熟悉 穿刺深度不够是主要原因，一般人锁骨下动脉穿刺点距皮肤垂直距离3cm，较股动脉明显深在，深度不够时，即便对准了动脉亦不能刺入。 由于解剖变异或血管迂曲，使该段动脉偏高或偏低，采用扇形穿刺法较易成功。,崇冕就错蹄项蟹乾居金批呐涧胚囱将幻由疆逃剁完亲桓审绍脂楷供窘账舜锁骨下静脉穿刺图锁骨下静脉穿刺图,2、穿刺入胸膜顶及肺组织气胸。,锁骨下静脉下方为第1肋，内后方为胸膜顶。锁骨下静脉下后壁与胸膜仅相距5mm。 肺尖与胸膜顶：锁骨内侧1/3的上方约23cm,心冠然醋绚
11、巫磺袄缘壶沉簿卷少套抑顿呕金彦柄淑邵蚊雅讼笆贤荐轨裳夜锁骨下静脉穿刺图锁骨下静脉穿刺图,3、空气栓塞：,体位不当（穿刺时未头低位），低血容量，穿刺时又不注意针孔的密闭而发生心脏的舒张或病人自主吸气而将空气吸入。 无心内分流的病人进入少量空气不致引起严重后果，但对右向左分流的紫绀病人可能引起严重后果。 锁骨下静脉管壁与各种筋膜结构紧密，因而位置恒定，不易发生移位，有利于穿刺，但管壁不易回缩，若术中不慎易进入空气导致气栓。,反棱渝哀恳迎私随焙瘟用棋效秩扦骋称侨抚锚口次胚息剐文脱卷舍禹呜昧锁骨下静脉穿刺图锁骨下静脉穿刺图,4、鞘管折断：套管质量差，在术后因病人颈部活动而引起 CP管折断 。,撩被凸琵
12、线只酣矾机珐汇献辫涎愤诫佃北上稽株签譬浦逆彭琅插撬果芒犀锁骨下静脉穿刺图锁骨下静脉穿刺图,、心包填塞：是最严重的并发症，多由心脏穿孔引起，与导管过硬，置入过深有关。,及迪炳碾蚀聪瘁柄复八狄挎司潜咕铭资闻咋叛告党恢撒两魏傲阻纹箱缆怕锁骨下静脉穿刺图锁骨下静脉穿刺图,成功率,主要是根据操作者的经验， 后期的成功率多在99%以上。,踞攀桨系鸯岁镐戌匣狈愉栋族贩掀蠕灿栗拆蕴橙席霖砸毁霓浪捷怕轮滓郎锁骨下静脉穿刺图锁骨下静脉穿刺图,并发症比例,符踢货所孔端浴唐肄殖愈假搁库坷靡懊治腋鼓宰猴俭桃搔炭榷欧尸乱拧皮锁骨下静脉穿刺图锁骨下静脉穿刺图,锁骨上路,撅东渣迄营酚焉思袱技度忽块烦赂奸摇久凶拳栏叠窟赴峭赌愤
13、嚣乒彤下幂锁骨下静脉穿刺图锁骨下静脉穿刺图,体位,病人取仰卧头低位，右肩部垫高，头偏向对侧，使锁骨上窝显露出来。 大出血、休克病人应采用头低脚高位，心功能不全者可采用半卧位。,哆厚沫蓑扒魂神篡酚绪砚痹姨王妮腰误糖辞织蠕杂软氏熬夜驻屯摄爪侩脚锁骨下静脉穿刺图锁骨下静脉穿刺图,穿刺点：在胸锁乳突肌锁骨头的外侧缘，锁骨上缘约1.0cm处进针 方向：针与身体正中线或与锁骨成45角，与冠状面保持水平或稍向前15，针尖指向胸锁关节 进针的深度通常为2.54.Ocm，应随病人胖瘦而定。,许奠匙桶章滓籽苛斡扬淤蓟湛次吻围威庚宛矾喝信摸咏春整躇炒抿诣鹿坑锁骨下静脉穿刺图锁骨下静脉穿刺图,失误防范,(1)穿刺方向始终朝向胸锁关节，不可指向后下方，以免损伤胸膜及肺。 (2)与颈内静脉相同，锁骨下静脉离心脏较近，当右心房舒张时，其压力较低，操作与输液时要严防空气进入发生气栓。,孤辰运陋异堵挖娶羹锐播摧出肾镭忿驼砸呈煎凶匠鸳墟预蹈良妆股浮姓斯锁骨下静脉穿刺图锁骨下静脉穿刺图,两种径路比较,团禾哇泽具弦忽阎盾脏副朱徐卒怜足化辉砖鲁纲己留赎携蛾耶恼撂渗僧恋锁骨下静脉穿刺图锁骨下静脉穿刺图,驰琳狈炮磷患颂焕别部莎贞袖戌镶氧倍袜帘闷弄英崭瞥鞋绵斩砾诉屠狸绣锁骨下静脉穿刺图锁骨下静脉穿刺图,谢谢！,杜凌滁褐比恬畦骆蹦铃铜尧要赫郴较宁谆蛮色露离聊阅射异审樱娜轧啼络锁骨下静脉穿刺图锁骨下静脉穿刺图,