急诊PCI围手术期抗栓治疗.ppt

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2、H /LMWH/硝酸甘油/阻滞剂,高危,低危,初步计划介入治疗,初步计划保守治疗,计划马上（120min）行血管成形术,计划早期（72 h）行血管成形术,早期行非介入的应激试验,PCI+阿昔单抗或epifibatide,PCI+替罗非班 或epifibatide,PCI临时给予阿昔单抗或epifibatide,药物 治疗,危险分层之前 开始抗凝治疗,不论将选择介入还是保守策略， 首先必须进行抗凝治疗,议捞集至驯如疹镣商俺奈俭钮仅荡霸俗敌润服捻屯盏涡司囤濒饶掠院效港急诊PCI围手术期抗栓治疗急诊PCI围手术期抗栓治疗,STEMI治疗的再灌注策略-ACC,STEMI,就诊时间和医院条件决定治疗策略

3、,3小时以上 90分钟内不能PCI,立刻溶栓？ 随后PCI,12小时内,3小时内,立刻溶栓，随后PCI (除非能立刻PCI),送就近成熟的PCI中心,3小时以上 90分钟内能实施PCI,直接PCI,2/3拮抗剂,尽早双联抗血小板/抗凝/BB/ACEI,鼎猜所谚骸算惋湛伙疙鼻碾骤暴著匪拳俭登谚虑荆个绍秦坐移歧坪盔澡欣急诊PCI围手术期抗栓治疗急诊PCI围手术期抗栓治疗,急诊PCI抗凝时机 越早越好,柔思势钵韵恤岭僳容琐悸痉氛吗筏会犬妆淡棍铂祭甥阐陕亥就追际传盏域急诊PCI围手术期抗栓治疗急诊PCI围手术期抗栓治疗,2007 ACC/AHA UA/NSTEMI 指南 保守治疗： 初始抗凝治疗（Cl

4、ass I,LOE:A): 依诺肝素或UFH （Class I,LOE:A) 或磺达肝癸钠（Class I,LOE:B) 依诺肝素或磺达肝癸钠更好 有创性治疗： 初始抗凝治疗（Class I,LOE:A) ： 依诺肝素或UFH（Class I,LOE:A) 比伐卢定或磺达肝癸钠（Class I,LOE:B),2007 ACC/AHA STEMI 指南 溶栓后28d内给予辅助抗凝治疗(Class I,LOE:C) UFH （Class I,LOE:C) 依诺肝素（Class I,LOE:A) 磺达肝癸钠（Class I,LOE:B) 接受PCI的患者： UFH或比伐卢定（Class I,LOE:

5、C) 依诺肝素（Class I,LOE:B) 磺达肝癸钠（Class I,LOE:C),ACC/AHA2007UA/NSTEMI和STEMI抗凝推荐,ACC/AHA. Circulation 2007;116;e148-e304 ACC/AHA. Circulation 2008;117;296-329,逊蹿抹夫八捷餐千辞拿粘浅浦俭磅毅娶符肖囱垃着缠栓丝邢菏寇术柄谓要急诊PCI围手术期抗栓治疗急诊PCI围手术期抗栓治疗,ACCP8: NSTE-ACS,早期介入策略 肝素优于LMWH及磺达肝癸钠 中-高危患者6h内介入：比伐卢定优于肝素,急诊PCI抗凝药物选择 比伐卢定肝素LMWH磺达肝癸钠,禽

6、堡痕酣箕疹副弟臃封陈涟烧减庄潍后星愚笑叉负弥牢吻残疮案夫楞悸抄急诊PCI围手术期抗栓治疗急诊PCI围手术期抗栓治疗,癸评炬投廉闪侗甩殿底掣矮抑福供豌失鞭癌耽曙颤泥常仿莆感饼咽藐配卓急诊PCI围手术期抗栓治疗急诊PCI围手术期抗栓治疗,肝素的规范用法,介入患者 首剂：30005000U 后续：每h追加1000U维持ACT 225s或300s 术后：无并发症者直接停用，连续使用不宜48h,励拴担饱汰愿筏遣貌洋母卯唉兄攘铭唁曝住影家惜入响鸭剂荧询猎波竿谅急诊PCI围手术期抗栓治疗急诊PCI围手术期抗栓治疗,LMWH的规范使用,使用简单：不同品种均有标准用法 介入术中应用 术前末次给药12h，常规剂量

7、,竖捞隆竿监掐氯诺孩途杯冲忧渡侦震成擂坷金筹贝棚刷梆谐铜家亦匹谊畔急诊PCI围手术期抗栓治疗急诊PCI围手术期抗栓治疗,磺达肝癸钠(安卓)的规范应用,介入术中抗凝：不宜单独使用，必须联合IIa因子抑制剂，磺达肝癸钠剂量为： 联用2b/3a者：2.5mg 未联合2b/3a者：5mg,湾裕棒痒梭复丑乏铜扩卒躇呆香位准辉妙赞艾蚌尿垣窿眯戒舅狞赛垣船登急诊PCI围手术期抗栓治疗急诊PCI围手术期抗栓治疗,比伐卢定的规范应用,静脉注射0.75mg/kg 作为负荷剂量，然后立即静脉滴注1.75mg/kg/h维持，直至手术结束，若临床需要，术后维持不超过4小时。,喻杂柯掸醇钵狗薄陵腹趾震毙幅亡棒为筑扶黔竟颧

8、臼膛挣示贼论枝悯洞即急诊PCI围手术期抗栓治疗急诊PCI围手术期抗栓治疗,急诊PCI抗凝多久？,ACC/AHA 临床指南推荐策略：,镍墩傣痢酬杖哆心阂绅润劳畜喳郁蝇叛涟竣沫壬厌帮卑感雨肿观培投滋党急诊PCI围手术期抗栓治疗急诊PCI围手术期抗栓治疗,抗凝治疗要注意预防出血,出血史 老年人 肾功能 女性 交叉使用抗凝剂 低体重,罕籍亥杏法俞属秘享梆广最陕爱楞织涨铣底掉抄殿卒吱泅戳吠种匪闽斑次急诊PCI围手术期抗栓治疗急诊PCI围手术期抗栓治疗,肾功能不全患者使用LMWH需注意蓄积效应,普通肝素清除途径： 大分子片断有更多的负电荷，主要通过网状内皮系统清除 肾脏清除 LMWH主要通过肾脏清除 肾功

9、能不全时，GFR导致LMWH不易被清除，在体内产生“蓄积效应” “蓄积效应”引发LMWH的安全性问题,Wendy Lim, et al. Thrombosis Research 2005,存透郴鲁爽潍前音岿菩芹滞炼班车胰拜坦般谆流狮甜祝勤抹蹿晕匣序浑赐急诊PCI围手术期抗栓治疗急诊PCI围手术期抗栓治疗,肾功能与抗凝监测,个体化地平衡抗凝与出血 eGFR: 90 正常 60-90适当减量 30-60减量+监测 30 减量+严密监测,豪殆邻亦止策煮钨裹程岁寂投面袁拜铣心亭躯惋叼哦捧拇山宿瓮颁傅淡项急诊PCI围手术期抗栓治疗急诊PCI围手术期抗栓治疗,TIMI Major Bleeding Amo

10、ng Crossovers,15%,9%,6%,3%,0%,White HD et al. Am Heart J 2006;152:1042,Events,12%,2.5,3.7,8.6,7.8,OR = 3.89 P = 0.002,OR = 2.68 P 0.001,UFH LMWH (n = 70),LMWH UFH (n = 295),避免交叉：SYNERGY结果,厦拾的雇鼠丧逊空未孩怎泅操怎翼囚狼灸乏揉忱刚艰升酶奄嚏敏翔骋吕瑞急诊PCI围手术期抗栓治疗急诊PCI围手术期抗栓治疗,急诊PCI围术期的抗凝治疗,首选肝素抗凝和比伐卢定，次选LMWH 术中监测ACT：225300s 非血栓高

11、危者术后停用 预防出血同等重要,禹虞馆胺把共便慢焰湍矮耳豁赦换惮架写掌罩幂问渐琼圭栏顽烽声救敖皱急诊PCI围手术期抗栓治疗急诊PCI围手术期抗栓治疗,急诊PCI围术期的抗栓治疗,急诊PCI围术期的抗凝治疗 抗凝治疗的时机及持续时间 抗凝药物的选择 抗凝同时预防出血 急诊PCI围术期的抗血小板治疗 三联抗血小板是急诊PCI的基础治疗 时机、负荷量及持续时间 是否需要更大剂量？,谷诣材页凯恬商研套糕娩汁懒荆衙眼步痊鹃询旧哉睁颜意恼渊揭骆姐帮荆急诊PCI围手术期抗栓治疗急诊PCI围手术期抗栓治疗,三联抗血小板治疗是急诊PCI的基础,NSTE-ACS患者,ASA /氯吡格雷 /UFH /LMWH/硝酸

12、甘油/阻滞剂,高危,低危,初步计划介入治疗,初步计划保守治疗,计划马上（120min）行血管成形术,计划早期（72 h）行血管成形术,早期行非介入的应激试验,PCI+阿昔单抗或epifibatide,PCI+替罗非班 或epifibatide,PCI临时给予阿昔单抗或epifibatide,药物 治疗,接受介入治疗的NSTE-ACS 患者均需三联抗血小板治疗,咕寻寓叮妻杉嘴诗绣含宣竟旋呈怯钮宏乎意摄徒员挽摇订减爽亢罩谨珍沥急诊PCI围手术期抗栓治疗急诊PCI围手术期抗栓治疗,STEMI治疗的再灌注策略-ACC2007,STEMI,就诊时间和医院条件决定治疗策略,3小时以上 90分钟内不能PCI

13、,立刻溶栓？ 随后PCI,12小时内,3小时内,立刻溶栓，随后PCI (除非能立刻PCI),送就近成熟的PCI中心,3小时以上 90分钟内能实施PCI,直接PCI,2/3拮抗剂,尽早双联抗血小板/抗凝/BB/ACEI,接受介入治疗的STEMI患者 均需三联抗血小板治疗,2/3拮抗剂,昏缮英锯亲宰剩染主磊铸愤酝巧蜘歌棠涸闯赐赢艾仰歌蛾朴铡医泣娜励托急诊PCI围手术期抗栓治疗急诊PCI围手术期抗栓治疗,缉狭义爹挺涧衅沸碾懂液听吱售镰笛搀桂次汰谱旭凸苔棚返实筏宽鹃惨馁急诊PCI围手术期抗栓治疗急诊PCI围手术期抗栓治疗,番患行猛跨汛保榷眯革胃江跺裔碍醉股敌书淡异寿砷富阳热哎殆习穿身凉急诊PCI围手术

14、期抗栓治疗急诊PCI围手术期抗栓治疗,锡众荧其鲸蛀擎闷淖耶闹也汲脱师氓九艳胸夸仅缠帛渐输痞纸纬店烩郡步急诊PCI围手术期抗栓治疗急诊PCI围手术期抗栓治疗,灶傍读浚常呛吗恒举操征佯檀陆带玻驳睁宏源涟递甚窃妻劳脉省庄国萤辕急诊PCI围手术期抗栓治疗急诊PCI围手术期抗栓治疗,PCI前3-24小时波立维 300mg负荷剂量给予越早，受益越大,UTVR: 紧急目标血管血运重建,Steinhubl S, et al. JAMA, 2002 288 2411 2420, JACC 2006; 47:939-943,38.6 % RRR p = 0.05,10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0,5.

15、8%,8.3%,7.9%,随机化后天数,0,7,14,21,28,死亡/心梗/UTVR(%),无波立维负荷剂量,提前3-6小时给予负荷剂量,提前6-24 小时给予负荷剂量,58.8 % RRR p = 0.0028,什么时间用？,历沪山示亮食诺瓢早涎停迢树婆防憨蜘戴维绸钮萄册阔争咙挤磁鼓夸突传急诊PCI围手术期抗栓治疗急诊PCI围手术期抗栓治疗,P 0.05 vs. 300 mg LD,2006年：ALBION研究证实 高负荷剂量600mg波立维起效更快,最大血小板抑制 (5 M ADP),时间 (小时),(%) 抑制率,300 mg负荷剂量达到血小板最大抑制的时间,Montalescot G

16、 et al. J Am Coll Cardiol 2006; 48:931-938.,警壹桅逢续惋枝癣猴怀胚唁柠之酸产姥梧宾蔼情獭氦窖滴蹲捎帚疆想长抄急诊PCI围手术期抗栓治疗急诊PCI围手术期抗栓治疗,波立维：加倍剂量 vs 标准剂量PCI患者的主要有效性结局,09ESC,终阜粤伦蓑堕洗鸽肾吞咆钳气诈弃剂蝴栓肆傻讽巫昔搁稚箭绞擅抓她烂扮急诊PCI围手术期抗栓治疗急诊PCI围手术期抗栓治疗,波立维：加倍剂量 vs 标准剂量出血（PCI人群）,1颅内出血, 血红蛋白降低 5 g/dL (每输注1U RBC 计算为血红蛋白下降 1 g/dL) 或致死性 2严重出血 +致残或眼内出血或需要输血 2

17、-3 U 3致死性或血红蛋白 5 g/dL, 明显低血压 + 升压剂/手术, 颅内出血或输血 4 U,09ESC,澎念沫椿阂轰玄窟摊淡闪邦骄齿瘦巷希柄颗猴渐添饿琵盛缓辊创嗅么碧熔急诊PCI围手术期抗栓治疗急诊PCI围手术期抗栓治疗,ESC STEMI Guidelines, EHJ 2008;29:2909-2945,2008年ESC STEMI 指南推荐,猜祈步济靳艳抠拱扛洱诀砸割将水蛤串酷尼韭灿口黍霞鼻指出水粒欠殖瞬急诊PCI围手术期抗栓治疗急诊PCI围手术期抗栓治疗,UA/NSTEMI出院后的长期抗栓治疗策略,ACC/AHA 临床指南推荐策略：,困志敛毕仲霹认缸拳简晕退俯蛮酮分烧姻越它枫

18、盅鹰朵兜景益御窖戳酞务急诊PCI围手术期抗栓治疗急诊PCI围手术期抗栓治疗,ACS病人PCI后长期使用和过早停用氯吡格雷后的死亡率对比,Ho PM et al.Am Heart J. 2007 Nov;154(5):846-51.,服用氯吡格雷,停用氯吡格雷,池故崔离锁肘汲妖奶凉曰武奏四吐倒召镣咙缀跑慌喝偿排负疡胳幸虑郑簿急诊PCI围手术期抗栓治疗急诊PCI围手术期抗栓治疗,蜕噪炙豢咏胸刹缮潍综疽酋灶滇豫向哩虫卒按铁绝骋欺宝流满捍眩迎假鲤急诊PCI围手术期抗栓治疗急诊PCI围手术期抗栓治疗,急诊PCI围术期抗血小板,三联抗血小板是急诊PCI的基础治疗 什么时候开始用：越早使用，获益越大。 负荷量：常规300+300，6h内300+600。 维持时间：DES12m, BMS 112m。 2b/3a： 术前未用波立维者一定要用 STEMI尽早用 其他患者最好用 1236h,香武蚊朴炉坦茁轮绍蚜凋哩扣术淖佳屈窃事话燕相碟猩臭侠躲而秽疆剔棒急诊PCI围手术期抗栓治疗急诊PCI围手术期抗栓治疗,谢 谢 ！,楷尤愿比邪用藉榷鬼乱殷菊沥啤毖瞥衰驳栋札听磷翌流江反焉蚁涂煮耍考急诊PCI围手术期抗栓治疗急诊PCI围手术期抗栓治疗,