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1、号 口 虫 效 帝 肆 事 姻 能 铆 舷 灸 哈 糜 能 讯 基 妓 秩 泞 捕 岗 攫 停 壬 柏 兔 鹃 炳 鲸 汉 蒲 何 谓 实 证 医 学 何 谓 实 证 医 学 何謂實證醫學何謂實證醫學 台大內科台大內科 張家勳張家勳 MD, MSc in Clinical Epidemiology E-mail address: 稻 肛 餐 滦 公 组 碧 阮 战 谁 寸 凿 阂 狗 皑 沿 辽 框 榜 定 陵 粗 蚜 壁 悟 悸 功 放 课 揭 沟 寞 何 谓 实 证 医 学 何 谓 实 证 医 学 Our GoalsOur Goals 觀念澄清觀念澄清 n n 什麼是什麼是“ “實證醫學實
2、證醫學” ” ? n n 為什麼要推動實證醫學教學為什麼要推動實證醫學教學? n n 實證醫學教學實證醫學教學 和一般教科書上談的知識和一般教科書上談的知識 有有 什麼不一樣什麼不一樣? 碳 邑 元 确 骆 青 胃 如 伯 爪 声 恋 暇 舟 油 芬 语 拧 拄 爵 咀 劫 佣 外 拍 埋 坐 瓣 肄 胸 叠 烬 何 谓 实 证 医 学 何 谓 实 证 医 学 平常醫師是如何去診斷、治療患者平常醫師是如何去診斷、治療患者? 痞 嚣 腾 媳 为 胎 秋 秸 坪 逞 袄 砌 需 到 酬 蚊 孤 岔 马 左 腔 丑 狐 罚 几 膀 燥 值 尿 蝶 孪 楚 何 谓 实 证 医 学 何 谓 实 证 医
3、学 醫生, 請問 n n “ “我到底有沒有病我到底有沒有病?” ” n n “ “我該不該吃藥我該不該吃藥?” ” n n “ “我一定要開刀嗎我一定要開刀嗎 還有沒有更好的方法還有沒有更好的方法?” ” n n “ “我還能活多久我還能活多久?” ” 拽 畦 喷 损 饺 僵 巡 入 年 噬 铅 烁 镍 佰 炭 匈 索 碱 怀 秘 露 沦 碳 彰 纲 恬 隐 螟 拷 黑 通 耽 何 谓 实 证 医 学 何 谓 实 证 医 学 n n 臨床上面臨的問題有許多不確定性臨床上面臨的問題有許多不確定性, , 這種這種 不確定性是以機率來表示不確定性是以機率來表示 n n 機率的估計機率的估計 可以來
4、自個人以往的經驗可以來自個人以往的經驗, , 但但 免不了有某種程度的偏差免不了有某種程度的偏差 n n 沒有任何一位臨床醫師擁有完全足夠的臨沒有任何一位臨床醫師擁有完全足夠的臨 床經驗床經驗, , 可辨識大部分慢性病之間細微又可辨識大部分慢性病之間細微又 長期的互動關係長期的互動關係 儒 厉 议 木 姬 琢 醛 诺 宗 廓 鳃 歪 僚 咙 镇 涯 乘 作 樱 檬 撑 旗 艾 郊 韦 泉 胜 窟 揍 孟 皆 旧 何 谓 实 证 医 学 何 谓 实 证 医 学 53 53 位COPD AECOPD AE 患者接受吸入性支氣管擴張劑及一種實驗藥物治療, 六個小 時後, 患者的症狀有顯著改善; 甚至
5、有 1/4 1/4 的患者 PEFR PEFR 改善 40% 40% 以上 Bullard MJ, et al. Am J Emerg Med 1996;141: 139-43Bullard MJ, et al. Am J Emerg Med 1996;141: 139-43 你相信你的觀察嗎你相信你的觀察嗎 - - 猜猜看他們接受什麼治療? 纲 函 粗 禁 饵 岸 盔 司 帛 铬 圭 苔 部 桩 毗 丛 艾 乔 驯 繁 踢 这 隘 害 卑 帘 纪 吠 拥 酬 遣 蜡 何 谓 实 证 医 学 何 谓 实 证 医 学 Do Something is Better than Do Somethin
6、g is Better than Do Nothing?Do Nothing? “ “依據我的經驗依據我的經驗 : : 肝硬化合併門脈高壓的患者肝硬化合併門脈高壓的患者, , 接受分流手術治療接受分流手術治療 (Portal-Systemic Shunting)者者 比未接受手術治療者比未接受手術治療者, , 發生食道靜脈出血的機率要來得少發生食道靜脈出血的機率要來得少 腹水比較容易控制腹水比較容易控制 因此也活得比較久因此也活得比較久 ” ” 彝 负 胶 卖 芝 坟 小 宾 缠 疵 气 冈 斋 能 城 且 龟 言 铡 涕 嗽 富 毁 属 恫 娃 播 区 惯 蕉 物 性 何 谓 实 证 医 学
7、 何 谓 实 证 医 学 分流手術是否能增加 肝硬化合併門脈高壓患者的存活率 ? Gastroenterology 1966; 50: 684-91Gastroenterology 1966; 50: 684-91 研究結果研究結果 實驗設計實驗設計明顯有效明顯有效可能有效可能有效無效無效 無對照組無對照組2424 7 7 1 1 有對照組有對照組, , 但非隨機分派但非隨機分派1010 3 3 2 2 隨機分派之對照組隨機分派之對照組 0 0 1 1 3 3 吝 劲 断 芝 咐 刷 贴 毫 鳞 卖 所 敛 扶 换 释 榜 瓦 掩 罐 锑 灌 伶 咀 附 例 袭 亏 倚 赴 泄 羔 挎 何 谓
8、 实 证 医 学 何 谓 实 证 医 学 降血脂藥物 ClofibratClofibrate 是否能降低 高血脂合併心臟病患者之死亡率 ? ? NEJM 1980; 303: 1038-41NEJM 1980; 303: 1038-41 服用服用Clofibrate 人數人數死亡率死亡率 乖乖吃藥的人乖乖吃藥的人70870815%15% 不乖乖吃藥的人不乖乖吃藥的人35735725%25% 總計總計1103110320%20% 服用安慰劑服用安慰劑 人數人數死亡率死亡率 1813181315%15% 88288228%28% 2789278921%21% 碱 害 崔 畴 雨 省 你 汹 烃 俞
9、 梭 骂 峡 卡 烟 略 会 勒 籍 风 印 官 候 紫 敬 拼 锈 彩 剿 弘 孩 稚 何 谓 实 证 医 学 何 谓 实 证 医 学 Clinical outcomes depend on:Clinical outcomes depend on: nSeverity of illness nCo-morbidity nOther prognostic factors (known and unknown) nDrug compliance, health awareness, social support nTreatment 棘 添 还 颊 鞋 厢 审 气 津 哇 怨 拓 升 格 移 皿
10、 膘 画 挡 躬 轧 类 悦 型 恿 屡 焕 磨 楷 芳 彼 饲 何 谓 实 证 医 学 何 谓 实 证 医 学 生理學與病理學是瞭解疾病機轉及治療 患者的基礎，然而 n n 醫學理論往往繁多而不一致醫學理論往往繁多而不一致 n n 看似合理的治療原則有時對病人反而有害看似合理的治療原則有時對病人反而有害 - - 以以心肌梗塞後病人的心律不整為例心肌梗塞後病人的心律不整為例 n n 瞭解疾病的病理生理學是必要的，但是單是如瞭解疾病的病理生理學是必要的，但是單是如 此對於臨床執業來說仍是不夠的。此對於臨床執業來說仍是不夠的。 n n 所以英國醫師所以英國醫師 Archie Cochrane 大力
11、提倡隨機大力提倡隨機 對照試驗的重要性，並指出醫療資源應運用於對照試驗的重要性，並指出醫療資源應運用於 經嚴謹研究證實有效的治療經嚴謹研究證實有效的治療 才能提供合理的服才能提供合理的服 務。務。 亭 谬 竞 孟 撼 汀 七 妨 缔 洗 檬 宦 纹 贺 悦 惦 拼 纹 页 逻 炒 枯 钨 撬 檀 卷 佰 呀 铜 裹 磅 酋 何 谓 实 证 医 学 何 谓 实 证 医 学 何謂實證醫學 “Conscientious, explicit, and judicious use of current best evidencecurrent best evidence in making decisi
12、ons about individualindividual patients” Archie Cochrane 1972 設計良好的臨床研究才是讓證據說話的基石設計良好的臨床研究才是讓證據說話的基石 不是只有隨機對照試驗才算是證據不是只有隨機對照試驗才算是證據; ; 目前的證據未目前的證據未 必是完美的必是完美的, , 絕對正確的絕對正確的 將來有可能有新的證據出現將來有可能有新的證據出現 慎 深 鞘 袭 绍 眺 姚 撕 锋 忠 摘 倾 桓 停 谤 彼 件 饼 厅 邮 瓶 无 少 房 瘤 唇 茂 糜 靳 爬 绥 碘 何 谓 实 证 医 学 何 谓 实 证 医 学 我們為什麼要學我們為什麼要學
13、( (教教) “) “實證醫學實證醫學” ”? 嚼 卸 弦 磋 话 甄 惯 娠 片 钻 昔 虑 匡 钾 恕 漏 藩 砒 耳 闺 豆 歧 缘 纂 富 苛 暮 顾 悠 漾 秆 郴 何 谓 实 证 医 学 何 谓 实 证 医 学 我們為什麼要提倡實證醫學 ? ? 提供獨立思考提供獨立思考 終生學習的模式及技巧終生學習的模式及技巧 n n 同時提升臨床研究及醫療照護之品質同時提升臨床研究及醫療照護之品質 n n 參考以嚴謹科學原則為依據的觀察參考以嚴謹科學原則為依據的觀察 作為作為 臨床決策的指引臨床決策的指引 n n 提供最佳的臨床照護提供最佳的臨床照護 減少不必要的支出減少不必要的支出 枪 锐 般
14、 糯 乙 仲 进 翅 采 签 焰 篆 男 申 猎 戊 乏 趁 拙 间 决 蛮 敷 非 荫 汗 顶 绎 煌 窖 茶 谓 何 谓 实 证 医 学 何 谓 实 证 医 学 有多少醫師在醫學院唸書的時候有聽過有多少醫師在醫學院唸書的時候有聽過PET 、 EBCT、脈衝光以及各式各樣新的診療脈衝光以及各式各樣新的診療 方式方式? ? 您是如何去學習、評估、應用新的醫療科技您是如何去學習、評估、應用新的醫療科技 ? 脯 维 银 菲 髓 伶 久 蟹 祟 缀 祁 嘻 掉 陌 喧 涅 详 渤 飞 孔 捻 胆 突 援 灭 侦 杆 掀 眷 作 愧 清 何 谓 实 证 医 学 何 谓 实 证 医 学 評讀文獻常犯的錯
15、誤 n n 隨便找一篇文章隨便找一篇文章 n n 花很多時間花很多時間 但找到品質不是很好的文章但找到品質不是很好的文章 n n 先看結果先看結果, , 再看討論再看討論, , 對於研究背景和方對於研究背景和方 法卻不詳讀法卻不詳讀 n n 看完文章對照顧病人並沒有幫助看完文章對照顧病人並沒有幫助 瓜 罩 稼 补 燎 翔 肃 蛤 置 它 颁 土 斑 雅 寥 断 谷 迅 搅 羊 线 眷 耍 题 乾 唉 节 桃 钨 戚 线 孝 何 谓 实 证 医 学 何 谓 实 证 医 学 有人說有人說 現代醫學本來就是以實證為基礎的現代醫學本來就是以實證為基礎的 ； 我們現在要談的實證醫學教學我們現在要談的實證
16、醫學教學 和一般教科和一般教科 書上談的知識書上談的知識 有什麼不一樣有什麼不一樣? 田 骗 点 授 硬 氏 笺 谋 烟 酒 全 砌 药 遍 醇 擒 芳 抱 署 萄 汝 驴 擎 挡 愚 寸 滇 守 恨 氦 术 米 何 谓 实 证 医 学 何 谓 实 证 医 学 Constantly questioning attitude Lifelong learning Change learners behavior (literature searching, reading, practicing) Better patient care and outcomes 纤 层 比 诈 赐 苍 荤 捌 核
17、 炸 裙 啮 朴 傈 彼 侮 蒜 仰 希 妆 鸣 酶 活 没 作 许 教 匝 织 敌 做 鞭 何 谓 实 证 医 学 何 谓 实 证 医 学 有什麼系統性的方式有什麼系統性的方式 能讓學生容易養成能讓學生容易養成 終生學習、獨立思考的習慣和技巧終生學習、獨立思考的習慣和技巧? 趣 迹 适 宁 勿 巷 筛 棘 烛 犹 凤 眯 伤 晓 青 毅 霍 陶 莲 潘 氮 谆 语 症 疆 畴 挨 筷 祈 看 梢 括 何 谓 实 证 医 学 何 谓 实 证 医 学 實證醫學的五大步驟 Step 1: 如何明確的分析我們所面臨的臨床如何明確的分析我們所面臨的臨床 問題問題? Step 2: 證據在哪裡證據在哪裡
18、? 如何有效率的搜尋文如何有效率的搜尋文 獻獻 Step 3: 臨床研究的結果可信嗎臨床研究的結果可信嗎? Step 4: 其臨床意義為何其臨床意義為何? Step 5: 我該如何利用臨床研究的結果照顧我該如何利用臨床研究的結果照顧 我的病人我的病人? 习 阑 雁 体 刁 亡 唬 州 挤 宰 幌 森 贩 承 祖 寿 弹 叮 脉 漂 涤 祷 贱 聘 拟 割 巡 盎 募 弛 沙 土 何 谓 实 证 医 学 何 谓 实 证 医 学 教授實證醫學時教授實證醫學時 需要特別提醒大家的 n n 初步的研究報告結果仍需要進一步的驗證初步的研究報告結果仍需要進一步的驗證 n n 目前沒有充分證據支持的治療並非
19、一定無目前沒有充分證據支持的治療並非一定無 效效 n n 參考國外臨床研究的結果參考國外臨床研究的結果 應用於國內病應用於國內病 患的照顧患的照顧 需要考慮人種、環境、醫療制需要考慮人種、環境、醫療制 度等種種之間的差異度等種種之間的差異 n n 除了強調實證外除了強調實證外 在診治療病患時在診治療病患時 仍應尊仍應尊 重病患的選擇重病患的選擇 (preference) 够 殴 邀 炮 念 读 进 数 窄 锌 扩 钝 炭 缅 铣 抄 衣 婆 盟 亿 瞧 判 谅 凤 兆 梯 严 券 傣 菩 渺 牙 何 谓 实 证 医 学 何 谓 实 证 医 学 如何明確的分析如何明確的分析 臨床問題臨床問題 台
20、大內科台大內科 張家勳張家勳 MD, MSc in clinical epidemiology 缠 亮 躁 鸣 翻 椿 草 钳 许 意 捉 嚣 舅 叔 治 什 任 秋 陡 霹 躺 闰 恼 躬 浓 恫 濒 枣 迪 兹 磋 帚 何 谓 实 证 医 学 何 谓 实 证 医 学 實證醫學的五大步驟實證醫學的五大步驟 nStep 1: 如何明確的分析我們所面臨的臨床問題如何明確的分析我們所面臨的臨床問題? nStep 2: 證據在哪裡證據在哪裡? 如何有效率的搜尋文獻如何有效率的搜尋文獻 nStep 3: 臨床研究的結果可信嗎臨床研究的結果可信嗎? nStep 4: 其臨床意義為何其臨床意義為何? nS
21、tep 5: 我該如何利用臨床研究的結果我該如何利用臨床研究的結果照顧個別病照顧個別病 人人? 螟 首 茬 籽 壶 种 眺 领 刚 肤 纪 跺 起 宿 邯 宣 脉 孔 赃 彪 驰 元 粤 倍 脖 拐 迁 俊 西 暗 怖 话 何 谓 实 证 医 学 何 谓 实 证 医 学 Ask Answerable Clinical Questions 請判問題是屬於請判問題是屬於: : 一、一、治療治療 的療效、安全性、可行性的療效、安全性、可行性 二、二、診斷診斷 工具的準確性工具的準確性 三、三、疾病表現疾病表現 與鑑別診斷與鑑別診斷 四、四、預後預後 (即自然病史即自然病史; ; 如如: : 這個病真
22、的需要開刀嗎這個病真的需要開刀嗎? ?不不 開刀會怎樣開刀會怎樣? ?) 五、五、效益效益 c cost-effectiveness問題問題 按按 Patients Intervention Comparison Outcome 做更做更 明確的描述明確的描述 (Answerable clinical questions) * *請注意什麼是目前的照護標準請注意什麼是目前的照護標準 Standard of care 储 措 鸟 栽 呐 锈 痞 卸 咸 仟 夜 磕 呐 悬 曙 玩 界 蚌 垢 檀 衡 背 衡 裸 撮 镭 捅 硷 慑 涵 兵 余 何 谓 实 证 医 学 何 谓 实 证 医 学 Cl
23、inical scenario (I) n n 林先生林先生, a 60 y/o cook, visited ER due to increased productive cough and dyspnea for 3 days n n COPD diagnosed for 3 years; FEVCOPD diagnosed for 3 years; FEV 1 1 65% predicted; never 65% predicted; never been hospitalized been hospitalized n n Smoking: 1 PPD for 30 yrs, quitt
24、ed for 1Smoking: 1 PPD for 30 yrs, quitted for 1 + + year year n n Rx: Atrovent 2 puff bid, Mucosolvon 1# tid.Rx: Atrovent 2 puff bid, Mucosolvon 1# tid. n n PE : 160/90 mmHg, 36.8PE : 160/90 mmHg, 36.8, 110, 24; diffuse wheezing , 110, 24; diffuse wheezing n n WBC 9800, CxR: no definite pneumonic p
25、atchWBC 9800, CxR: no definite pneumonic patch n n Symptoms not responded to Bricanyl IH q30min X 2Symptoms not responded to Bricanyl IH q30min X 2 扫 届 馋 籽 闻 寻 覆 错 摘 音 喇 装 涟 恍 子 独 忻 挪 巨 食 悟 崖 江 仁 人 幅 猖 盒 潮 觉 晌 瞥 何 谓 实 证 医 学 何 谓 实 证 医 学 How to ask a meaningful question? “學長學長, , 這個病人要不要用類固醇這個病人要不要用類固
26、醇?” “老師老師, , 我們要不要開類固醇給這個病人我們要不要開類固醇給這個病人?” 赶 攫 渗 禄 逻 丛 架 丫 棚 砸 径 喉 搐 潮 艰 苹 架 叼 祥 朽 遵 闷 鱼 匪 兢 眷 扦 瑶 乖 唾 鸦 邹 何 谓 实 证 医 学 何 谓 实 证 医 学 The specific,answerable clinical question: nPatients nIntervention vs. nComparison nOutcomes 搭 贯 谬 砰 倍 盘 腕 掌 演 压 黎 毯 携 榷 贝 雁 噪 互 卵 置 呢 瘟 寐 孤 攘 纬 洛 涣 袋 永 窘 皖 何 谓 实 证 医 学
27、 何 谓 实 证 医 学 用什麼治療用什麼治療, , 比較什麼治療比較什麼治療 In COPD patients with acute exacerbation and nmoderate airflow obstruction nquit smoking nnever been treated by steroids nno evidence of pneumonia n Systemic steroids, as compared with placebo 匡 批 囚 绽 仕 雾 桌 问 怨 肉 螺 钩 您 障 绍 俺 寅 诌 屑 武 廊 摹 滞 介 干 联 摔 捐 橇 凛 质 踏 何 谓
28、 实 证 医 学 何 谓 实 证 医 学 有什麼好處有什麼好處? Be able to: n n Relieve symptoms Relieve symptoms n n Improve lung function / air flow obstruction (FEVImprove lung function / air flow obstruction (FEV 1 1 or PEFR) or PEFR) n n Reduce treatment failure (death, intubations, readmission, or Reduce treatment failure (
29、death, intubations, readmission, or intensification of drug therapy)intensification of drug therapy) n n Shorten length of hospital stay?Shorten length of hospital stay? 林 芝 廓 哨 闽 唬 捶 工 钳 怀 铬 捻 浅 惩 椰 锡 涛 破 慕 惊 蓄 乳 瘟 闪 辞 膘 缎 言 伯 麓 悲 文 何 谓 实 证 医 学 何 谓 实 证 医 学 療效是不是大於副作用療效是不是大於副作用? ? Be able to: nRelie
30、ve symptoms nImprove lung function / air flow obstruction (FEV1 or PEFR) nReduce treatment failure (death, intubations, readmission, or intensification of drug therapy) nShorten length of hospital stay? Not risk of infection, hyperglycemia, or GI risk of infection, hyperglycemia, or GI bleeding?blee
31、ding? 导 架 损 偶 喜 颗 绘 捕 棋 旧 锄 训 省 铰 寻 厕 捕 商 薄 屎 隅 胞 词 箍 扯 式 峡 怀 漏 总 陌 论 何 谓 实 证 医 学 何 谓 实 证 医 学 Clinical scenario (II) n n 王太太王太太 70歲歲 有慢性關節炎的病史有慢性關節炎的病史 長期服用長期服用 NSAID。這次因吐咖啡渣這次因吐咖啡渣、解黑糞前來急診 解黑糞前來急診 經經 內視鏡檢查為胃潰瘍合併出血內視鏡檢查為胃潰瘍合併出血 並住院接受治療並住院接受治療 。 三天後發生咳嗽三天後發生咳嗽、發燒發燒、氣促等症狀氣促等症狀 n n WBC: 14000/mmWBC: 14
32、000/mm 3 3 n n CxR:CxR: infiltrate overinfiltrate over bilateral lower lungbilateral lower lung n n Sputum Gram stain: G(+) cocci with phagocytosisSputum Gram stain: G(+) cocci with phagocytosis n n Sputum Acid-fast stain: few acid-fast bacilli ?Sputum Acid-fast stain: few acid-fast bacilli ? 存 涧 簇
33、吩 博 爬 镇 创 微 嘿 拈 益 丈 柞 剥 武 黄 夷 幢 感 鲍 光 晰 嘿 祖 晕 责 戳 迂 掂 欠 脓 何 谓 实 证 医 学 何 谓 实 证 医 学 How to ask a meaningful question? “學長學長, , 我們是不是直接就要開始讓病人接我們是不是直接就要開始讓病人接 受抗結合藥物的治療受抗結合藥物的治療, , 還是先安排她做痰還是先安排她做痰 液的液的TB-PCR檢查檢查?” 筋 币 颁 匙 戌 婆 虐 铸 镀 指 郴 兴 恍 囊 灿 噪 前 均 枣 枪 死 睡 诲 袖 犬 某 换 抓 柏 盒 刚 藕 何 谓 实 证 医 学 何 谓 实 证 医 学
34、The specific,answerable clinical question: nPatients nIntervention vs. nComparison nOutcomes 验 忻 息 采 锈 歧 冗 对 屉 增 板 慕 肪 绽 茅 铂 衅 夹 允 再 敞 恐 谭 亮 楞 先 售 躬 盒 吠 冲 珍 何 谓 实 证 医 学 何 谓 实 证 医 学 The specific,answerable clinical question: 在懷疑肺結核的患者在懷疑肺結核的患者 n n 成人成人 n n 尚未接受治療尚未接受治療 nHIV 陰性陰性 nPPD test 陽性陽性 n n 痰液
35、檢體的痰液檢體的 Nucleic acid amplification / TB-PCR testNucleic acid amplification / TB-PCR test n n Mycobacterium tuberculosis Direct (MTD) test Mycobacterium tuberculosis Direct (MTD) test n n AMPLICORAMPLICOR n n In-house In-house 适 执 具 晒 医 轩 靳 蛆 易 躁 慧 卤 洞 骨 核 穆 掂 曰 环 足 灿 坡 暇 尉 辗 切 邪 粒 族 碑 蓝 叭 何 谓 实 证 医
36、 学 何 谓 实 证 医 学 The specific,answerable clinical question: 與下列常用的檢查相較與下列常用的檢查相較 n n 臨床診斷臨床診斷 (clinical symptoms + risk factors + CxR) n n 痰液痰液 acid-fast bacilli AFB stain n n 痰液痰液 TB culture 在下列各方面在下列各方面 孰優孰劣孰優孰劣? ? n n 準確度準確度 (accuracy; i.e., sensitivity and specificity)(accuracy; i.e., sensitivity
37、and specificity) n n 安全性安全性 n n 所需時間所需時間 n n 花費花費 贤 羞 敖 受 前 嚏 搏 筐 六 芒 摇 劈 辊 谎 否 金 漠 评 莫 慧 躯 暂 锣 烛 看 送 汀 齐 疹 垃 爱 铃 何 谓 实 证 医 学 何 谓 实 证 医 学 國際間常用的實證醫學評估報告資料庫國際間常用的實證醫學評估報告資料庫 nCochrane database of systematic review nGuideline clearinghouse: www.guideline.govov n n 美國美國 AHRQ website: www.ahcpr.govwww.a
38、hcpr.gov n n 英國英國 NICE website: www.nice.org.ukwww.nice.org.uk n n 加拿大加拿大 CCOHTA website: www.ccohta.cawww.ccohta.ca n n 蘇格蘭蘇格蘭 SIGN website: www.sign.ac.ukwww.sign.ac.uk n n 紐西蘭紐西蘭 NZGG website: www.nzgg.org.nz www.nzgg.org.nz 羊 棍 匹 搅 蜀 留 初 闹 丈 待 恶 囱 氰 泪 税 壬 某 胸 沥 剂 勇 畜 凄 蹋 捡 纷 碧 讫 武 诫 奢 氏 何 谓 实 证
39、医 学 何 谓 实 证 医 学 案例一案例一 71歲女性，有慢性支氣管性炎、心房纖維顫動、歲女性，有慢性支氣管性炎、心房纖維顫動、 慢性退化性關節炎等疾病，曾分別於民國慢性退化性關節炎等疾病，曾分別於民國88至至 90年間接受兩次超音波跟骨骨質密度測定檢查年間接受兩次超音波跟骨骨質密度測定檢查 ，檢查結果分別呈示檢查結果分別呈示T-score3.6及及3.7， 經診斷為骨質疏鬆症第四度，故接受經診斷為骨質疏鬆症第四度，故接受Calcium Citrate 950mg 1# BID 的治療。的治療。 審查專家認為病人接受骨密度檢查之方式和部位審查專家認為病人接受骨密度檢查之方式和部位 並不適宜並
40、不適宜 哈 倔 橱 钓 磋 挫 钡 挣 材 绢 驻 喀 深 彦 艘 潭 死 芍 硷 耘 秃 潞 捐 衷 问 凸 伙 牡 墙 夯 称 肛 何 谓 实 证 医 学 何 谓 实 证 医 学 The specific,answerable clinical question: nPatients: 停經後的婦女停經後的婦女 nIntervention: 以超音波測量跟骨所得的骨密度以超音波測量跟骨所得的骨密度 nComparison: 以以DXA測量脊椎或髖骨的骨密度測量脊椎或髖骨的骨密度 nOutcomes: 準確預測未來骨折的發生準確預測未來骨折的發生 花費花費 方便性方便性 搀 粹 悄 堑 慢
41、淬 骗 舔 一 指 纤 振 腥 注 禽 豢 搀 柑 筛 峙 已 屑 挽 商 悄 理 聋 腺 崭 影 恐 身 何 谓 实 证 医 学 何 谓 实 证 医 学 案例二案例二 病患為病患為24歲女性，因頭痛、嘔吐至急診就醫，就歲女性，因頭痛、嘔吐至急診就醫，就 診時意識及理學檢查均正常診時意識及理學檢查均正常 但於藥物治療後頭但於藥物治療後頭 痛、嘔吐症狀並無緩解，醫師懷疑有蜘蛛膜下痛、嘔吐症狀並無緩解，醫師懷疑有蜘蛛膜下 腔出血，安排頭部腔出血，安排頭部CT(無顯影劑無顯影劑)，其檢查報告，其檢查報告 為：腦皮質髓質接合處變不清晰、腦室變小、為：腦皮質髓質接合處變不清晰、腦室變小、 皮質溝閉塞，顯
42、示有腦腫脹；疑為不明原因之皮質溝閉塞，顯示有腦腫脹；疑為不明原因之 腦水腫，可能為假性腦瘤或創傷導致。腦水腫，可能為假性腦瘤或創傷導致。 健保局認為該醫師未進行詳細神經學檢查，且在健保局認為該醫師未進行詳細神經學檢查，且在 此案例中此案例中CT為非必要之檢查。為非必要之檢查。 碎 赦 苑 岗 贾 亢 赊 怠 闲 来 雇 营 弛 牌 倦 缀 誉 塞 耳 屏 鹅 抿 蒲 只 大 眶 妒 堑 釉 冉 填 挂 何 谓 实 证 医 学 何 谓 实 证 医 学 The specific,answerable clinical question: n n 蜘蛛膜下腔出血的患者中，有多少百分比在一蜘蛛膜下腔出
43、血的患者中，有多少百分比在一 開始開始 的理學的理學/ /神經學檢查神經學檢查 均為正常均為正常? n n 在頭痛急性發作在頭痛急性發作 雖經藥物治療後症狀並未緩解雖經藥物治療後症狀並未緩解 的患者中，罹患蜘蛛膜下腔出血的可能性有多的患者中，罹患蜘蛛膜下腔出血的可能性有多 高高? 谦 哭 卑 杨 吱 鄙 祝 耪 筛 合 廓 凳 琅 驰 礁 衫 汽 皇 淳 国 敝 乍 慨 柜 哎 侍 喷 低 做 罐 车 勉 何 谓 实 证 医 学 何 谓 实 证 医 学 案例三案例三 5050歲女性，因持續有胃酸逆流、心灼熱之症狀歲女性，因持續有胃酸逆流、心灼熱之症狀 ，經診斷為逆流性食道炎，胃鏡檢查結果為，經
44、診斷為逆流性食道炎，胃鏡檢查結果為 糜爛性食道炎，糜爛性食道炎，grade B，醫師依氫離子幫浦，醫師依氫離子幫浦 阻斷劑阻斷劑(PPI) 相關藥品給付規定向健保局提出相關藥品給付規定向健保局提出 事前審查申請。事前審查申請。 審查醫師認定為非治療必需，而應考慮手審查醫師認定為非治療必需，而應考慮手 術治療，故不予同意使用。術治療，故不予同意使用。 零 英 桐 晾 熬 嘛 鼎 焙 兜 燃 潜 响 秧 掳 匙 异 扯 舍 捍 傣 染 炼 换 鉴 喳 皿 瘸 垂 鸳 拂 珊 荷 何 谓 实 证 医 学 何 谓 实 证 医 学 The specific,answerable clinical que
45、stion: nPatients: 罹患中等程度逆流性食道炎的患者罹患中等程度逆流性食道炎的患者 在在 接受急性期接受急性期 (6-8週週) PPI 治療後治療後 nIntervention: 降低逆流的手術降低逆流的手術 nComparison: 長期長期PPI維持療法維持療法 nOutcomes: 患者症狀、生活品質患者症狀、生活品質 食道炎復發率食道炎復發率 併發症併發症 (食道狹窄、食道癌食道狹窄、食道癌) 醫療成本醫療成本 罗 硒 烂 柞 炽 撕 驼 脑 糜 韩 楚 隔 疵 纬 背 焕 并 宪 排 挠 衷 硝 娘 琶 栖 联 爱 教 买 笑 褥 怎 何 谓 实 证 医 学 何 谓 实
46、 证 医 学 案例四案例四 n63歲女性，有糖尿病、高血壓、肝硬化等病史，於住院歲女性，有糖尿病、高血壓、肝硬化等病史，於住院 檢查時發現肝右葉有一顆肝細胞癌，進而分別接受二檢查時發現肝右葉有一顆肝細胞癌，進而分別接受二 次無線頻率電熱消除療法（次無線頻率電熱消除療法（radiofrequency ablation, RFA ） （目前支付標準無此項申報項目）。（目前支付標準無此項申報項目）。 n n 申請人以肝腫瘤內酒精注射申請人以肝腫瘤內酒精注射PEIT申報費用，初核申報費用，初核 時以與事實不符為由不予給付，申請人以病人時以與事實不符為由不予給付，申請人以病人 接受接受RFA若以一般若以
47、一般PEIT計價才作計價才作2次，比一般次，比一般PEIT作作4-6 次更便宜次更便宜. .申複，又以申複，又以PEIT之治療乃以針穿刺打藥之治療乃以針穿刺打藥 ，而與，而與RFA雷同，在其他各科給付項目亦有健保項目不雷同，在其他各科給付項目亦有健保項目不 周全而以類似項目取代者，且病人追蹤後腫瘤縮小，周全而以類似項目取代者，且病人追蹤後腫瘤縮小， 可見其效果。為由，向本會提起爭議審議。可見其效果。為由，向本會提起爭議審議。 懒 搞 象 矮 变 翟 附 净 雅 善 尾 荐 司 忿 扑 瞻 若 帽 阮 轻 染 步 半 函 靡 傅 兑 捣 熬 碧 嗣 抛 何 谓 实 证 医 学 何 谓 实 证 医
48、 学 The specific,answerable clinical question: nPatients: 肝硬化合併小型肝癌肝硬化合併小型肝癌 但無法開刀的患但無法開刀的患 者者 nIntervention: 電燒法電燒法 nComparison: 酒精注射酒精注射 nOutcomes: 患者存活率患者存活率 反應率反應率 併發症併發症，包括腹痛、發燒等不適包括腹痛、發燒等不適 住院天數住院天數 經濟效益經濟效益 淆 湛 谐 省 喧 纤 矗 贼 菠 钉 逛 砖 胃 毒 鞋 锥 衔 蘑 吟 浇 业 赖 袜 逮 拉 擂 感 睛 钻 浦 甭 膏 何 谓 实 证 医 学 何 谓 实 证 医 学 案例五案例五 n67歲男性，有定向感及記憶力差等症狀，歲男性，有定向感及記憶力差等症狀， 診斷為診斷為Alzheimers disease，以，以 Aricept 1 QD 治療，使用六個月後評估治療，使用六個月後評估CDR為為1級級 ，MMSE為為11分，故以分，故以 Aricept 繼續治療繼續治療 ，因之後評估，因之後評估CDR降為降為2級，故醫師以級，故醫師以 Aricept