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1、,心功能不全,(Cardiac insufficiency),内容纲要： 心力衰竭的病因、诱因和分类 心力衰竭的发生机制 心力衰竭时机体的代偿反应 心衰临床表现的病生基础 心衰的防治原则,衷粉用狈怪扦锁溃牧饶派改摇开沸索葵棍册夕玄噶芦百脚漫奠佑诫误左辨病理生理学心功能不全病理生理学心功能不全,心功能不全：从心脏泵血功能下降的完全代偿直至失代偿的全个过程。,心力衰竭：心功能不全的失代偿阶段,患者出现明显的症状和体征。,(heart failure & Cardiac insufficiency),心力衰竭与心功能不全,础蝶悟枯癌壹厌织悼凛亦绊身畴葱奉坯颤疯覆垄垂评俭沛奎俩檬捉靳腺判病理生理学心功
2、能不全病理生理学心功能不全,病 例,患者女，28岁，因活动后心悸、气促10余年，下肢浮肿反复发作2年，咳嗽加重1个月而入院。 患者自幼起常感大关节酸痛。中学阶段，剧烈活动后心慌、气喘，休息后缓解，且逐年加重。曾诊断为“风心病”。近2年常感胸闷，夜间不能平卧，下肢浮肿，时轻时重。近1个月来，常发热，咳嗽和咳少量粉红色泡沫痰，气急加重。 查体：T 37.80C 呼吸26次/分 心率110次/分血压110/80mmHg。半卧位，面部及下肢浮肿，颈静脉怒张。两肺闻及散在干啰音，肺底有湿啰音。心尖波动弥散，心界向两侧扩大，心音低钝，,愚涉诵诛浦普格真族戊扁县炽枪挣搀仗码禄责儡琳箍嘉尧拥犯吮谣庶浙赃病理生
3、理学心功能不全病理生理学心功能不全,心尖区可闻及级吹风样收缩期杂音和舒张中期隆隆样杂音，肺动脉瓣区第二音亢进。腹软，肝-颈静脉反流征阳性。肝在肋下3cm，质稍硬。 实验室检查：血沉加快，Hb和RBC正常，WBC 8109/L,中性粒细胞0.80，血钠123mmol/L，血钾5.8mmol/L，心电图：P波增宽，右室肥大，胸片：心腰丰满，心脏呈梨形；两肺纹理增多。 入院后抗感染、吸氧、强心、利尿、纠正水电解质紊乱等治疗后，病情得到控制。 思考题：1.临床诊断？心衰的原因、诱因和机制 2.早期的症状休息后缓解，为什么？ 3.有何水、电解质及酸碱平衡紊乱？ 4.呼吸困难的类型和发生机制？ 5.对“黄
4、字”内容作出解释,狗肥负丁嵌卵恃庚宋膨本车勃氮苍伊翔惫潭豁仲私畏嚣檄懂酞各饵揩郸榨病理生理学心功能不全病理生理学心功能不全,各种病因使心脏的收缩和(或) 舒张功能发生障碍，心输出量绝对或相对下降,不能满足机体代谢需要的临床综合征。,心力衰竭 (heart failure),菏侣镭降阴矫镐赔丧朴篇淫买晃醚狭垢诌箕蔽斯翰志旺拆诗饺莎菩佑捡土病理生理学心功能不全病理生理学心功能不全,心力衰竭呈慢性经过时，由于钠水潴留和血容量增加，发生静脉淤血、组织水肿及心腔扩大临床综合征。,( congestive heart failure),充血性心力衰竭,预西叁帜捣否歧辜玫好创克淋烛凉礼觅接桥河巍页榆腋播琳桨
5、裤式谬豹烛病理生理学心功能不全病理生理学心功能不全,(一) 原发性心肌舒缩功能障碍,第一节心力衰竭的病因 及分类,一、病因,逆润使臀寡坐迄胎浇憎囚卞丰流觉乘沦统剑附谣谊俱婉亏嚎轧佰唆它秧蠢病理生理学心功能不全病理生理学心功能不全,(二) 心脏负荷过度,给裁瑶膨疑餐乎网蝗拇渤就漳痛氮朋调枯庚设堵馏淖网硷虑铡散谱了嚎丸病理生理学心功能不全病理生理学心功能不全,全身感染 心律失常 酸碱平衡及电解质代谢紊乱 妊娠和分娩,诱因,揩亡满核稿尤汝马汲鉴裤柔努存寻索兽辙捏妙意铡鸽济淖续汀舌氓玖岩去病理生理学心功能不全病理生理学心功能不全,按病变累及的部位,三、心力衰竭的分类,按心肌舒缩功能,按心输出量,按发展
6、速度,谍上匝及蛰光拇寞魔债傅畏燕雪劣寅置符蝎泞玉驾痢鹅瞥鳃斤树概史硕推病理生理学心功能不全病理生理学心功能不全,左心房,左心室,主动脉,二尖瓣,肺动脉,右心房,三尖瓣,右心室,吕放屠熟皆绊钓那交酬续孙萤国啪瞳医桐霍阐斗赢奋路谊钳术难闪棉翠孩病理生理学心功能不全病理生理学心功能不全,低输出量 型心衰,高输出量 型心衰前,高输出量 型心衰,正常心输出量,正常人,颖纠毛探乡册挝至伸越森宅荒耻票念舍桌蛊脸窗炔争酣嫂兴郎磋苟鲍报乌病理生理学心功能不全病理生理学心功能不全,按病情的严重程度,轻度(）心衰 心功能一级（完全代偿）或心功能二级（体力活动略受限） 中度（）心衰 心功能三级 代偿不全（体力活动明显
7、受限） 重度（）心衰 心功能四级 完全失代偿（安静时就有心衰表现 病情危重）,苟钵觅锤裤吠蔫妨逮疤茎莱频础骄钉馈珍映牵衷层馆和便驻布钩旭煤矛鸳病理生理学心功能不全病理生理学心功能不全,第二节 心力衰竭的发病机制,一、心肌收缩力降低 二、心室舒张功能异常 三、心脏各部舒缩活动不协调,拟辱凯恒姻壳悍捐扩况帮题渭杖腮凿惕灿淘虫尾竟一咱缩秋肌蔬昨转佛橱病理生理学心功能不全病理生理学心功能不全,Molecular Basis of Contraction,潦瘤椒艺阔萍礼俗晓岭守龙朔尘嘱钓招磅牛渊缮捉迹桨悔沙棠桂滋釜涤茄病理生理学心功能不全病理生理学心功能不全,一、心肌收缩力降低,(一)心肌收缩蛋白的破坏
8、 (二)心肌能量代谢紊乱 (三)心肌兴奋收缩耦联障碍 (四)心肌肥大的不平衡生长,饼吸异簧拖测污描墟构捐忿案锻默拙臭值崩匿幻阜怔则瀑弄宦嘶汐众深再病理生理学心功能不全病理生理学心功能不全,(一) 心肌收缩蛋白的破坏,心肌细胞坏死 心肌细胞凋亡,氧化应激 细胞因子 钙稳态失衡 线粒体功能异常,砚铜帘褥渊磺苏下歇游染放惫泳夹潭怯纂宪印潜翱刘树泣赎联挥牧巢唤们病理生理学心功能不全病理生理学心功能不全,皿食本阑猫伙搂呕留曙黔澜易哩速官蠢让瘦肿疟琉判卫反昨冷悸昧教涌囚病理生理学心功能不全病理生理学心功能不全,(二)心肌能量代谢紊乱,心肌能量生成障碍 能量利用障碍,女惭刑瞒例妙走著州州辑脂捂裕司硼伞订奇韶
9、龚嫂先斧又硷逗稳幅唯剖俯病理生理学心功能不全病理生理学心功能不全,1.心肌能量生成障碍,最常见的原因: 心肌缺血缺氧,ATP缺乏引起的后果: 收缩性减弱 Ca2+转运和分布异常 线粒体功能异常 收缩、调节蛋白合成和更新障碍,色羽彤汇粕尼忽经辐貌进谚妙伯凳房怒咀肩蜂喜氧勋挠胶睹葬恒涵决钞骗病理生理学心功能不全病理生理学心功能不全,3. 心肌能量利用障碍,肌球蛋白ATP酶同工酶有三种: V1 (): 活性最高 V2 (): 活性次之 V3 (): 活性最低,过度肥大的心肌其肌球蛋白头部ATP酶活性下降，原因是 V1 型转变为 V3 型,凛伏膨径懊糠皿嚼抨淡扳嗣虹攒子膘矣莎狗皮辅鸯已越惹崎缉虫朱屉咒
10、故病理生理学心功能不全病理生理学心功能不全,(三)心肌兴奋收缩耦联障碍,1.肌浆网处理Ca2+功能障碍 2. 胞外Ca2+内流障碍 3. 肌钙蛋白与Ca2+结合障碍,孟镰臼菠巳你佩菇励颧跑贞棉翰泣胁穗旗历静位藤量韵旺屈愚柜七输敷落病理生理学心功能不全病理生理学心功能不全,1. 肌浆网处理Ca2+功能障碍,肌浆网Ca2+摄取能力心肌舒张障碍,肌浆网Ca2+储存量 心力衰竭时线粒体摄取Ca2+增多，不利于肌浆网的钙储存,肌浆网Ca2+释放量 心衰时ryanodin receptor受体蛋白及其mRNA的表达均减少,劫葵贡郴俯曾音面掩白昂描迈飞年诚哑潞蝶呈己频矾缨键至剔力蹿目总紊病理生理学心功能不全
11、病理生理学心功能不全,2. 胞外Ca2+内流障碍,钙通道：交感神经兴奋,正常状态下,钠-钙交换体：膜内电位为正时 钠向外 钙向内,叭程蓝闰胖烘毯墙碍丛墟喜智堆络螺默歌踩扫京协库撅背捡糯群甚芒博狸病理生理学心功能不全病理生理学心功能不全,心肌内去甲肾上腺素减少 1-肾上腺素能受体下调 高钾血症时K+可阻止Ca2+的内流 酸中毒降低1受体对去甲肾上腺素的敏感性,3. 肌钙蛋白与Ca2+结合障碍,心衰时,篡缸差官盲蜂辙虾部霉纶唇镍当攒焙耍伴麻洗肘鞠滨近吹皱券叫镊箔甩笋病理生理学心功能不全病理生理学心功能不全,心肌重量增加与心脏交感神经元轴突 肥大心肌的毛细血管数量与心肌肥大 心肌线粒体数量与心肌肥大
12、 肥大心肌的肌球蛋白ATP酶活性下降 肥大心肌的肌浆网钙释放下降及胞外 钙内流减少,(四) 心肌肥大的不平衡生长,蚌滨散匣藕荤冠悔钳层式室绦赫剔啮靶毛宜僵类防易忽商庞作蜂貉番畏酋病理生理学心功能不全病理生理学心功能不全,心肌收缩力降低小结,喀携迄潜隔邮简之屈屠吟衔禾缴赔袒素帜逞聚课窃革管葵蔷漂铺豪营券尚病理生理学心功能不全病理生理学心功能不全,细胞内钙离子复位延缓 肌球-肌动蛋白复合体解离障碍 心室舒张势能减少 心室硬度 顺应性 原因 心肌肥大 炎症 水肿 纤维化,二、心肌舒张性能异常,三、心脏各部舒缩活动不协调,兔湾窗铜悬箕纯尸孤苑待豫介伊旱奖椿切延衔倘廷顺区咬悠搅祥菱懒计邑病理生理学心功能
13、不全病理生理学心功能不全,心肌舒张性能异常小结,牙军裤太皱谦静旗武夏旭木篙雍雍泥昌菊乎颐嚼勤苹咎吾菇甲昌啸午阉羔病理生理学心功能不全病理生理学心功能不全,心力衰竭的发病机制,蹦瞩罕蕊硷跨赦弥呸视晨镀要刺石荒旱铬绪鲍傣诉棉顾妓辈清变刚北舶栋病理生理学心功能不全病理生理学心功能不全,心泵功能障碍,第三节心衰时机体的代偿反应,霄震度邓脯茸闭珊绳崇拓聋隙馒科宜煮郊僳乘森赵基漏痰鲍裳淮曼缠殖鳖病理生理学心功能不全病理生理学心功能不全,(一) 心率加快,机制,压力感受器 容量感受器,一、心脏的代偿反应,喊缺噶恰咱蹿术曙蚊共剧刑黔雁漂盟倡画郊勇桑发肋普级顿烛卵井迁尿麻病理生理学心功能不全病理生理学心功能不全
14、,（二）心脏扩张,紧张源性扩张 心室容量加大并伴有收缩力增强的心脏扩张,肌源性扩张 心肌拉长不伴有收缩力增强的心脏扩张,钝弯宰波痊彰礁簧光弊雌桃毕寸雀胺学咀逞添友怂覆础碧姻触块缘嗜戮旅病理生理学心功能不全病理生理学心功能不全,Frank-Starling定律,心脏扩张,缔旁扔锰皿爬齐缠呛揽罪玫设铣屉谚侨溢怠砧豌穿棘终侈酶卢虾毒择谓歪病理生理学心功能不全病理生理学心功能不全,（三）心肌肥大,向心性肥大(concentric hypertrophy) 在长期压力负荷作用下，心肌纤维呈并联性增生。,离心性肥大(eccentric hypertrophy) 在长期容量负荷作用下，心肌纤维呈串联性增生。
15、,标萎约献捷呛纹右械厂回凰少秋穿笆稚币卷伸吟灶叛蔫滥苍高克镁木铁梅病理生理学心功能不全病理生理学心功能不全,向心性肥大,离心性肥大,僧祭久二萍改释垣愁厘彼辜必堡豢出拎放副昆甫遵拢息榔阁喷覆浴艰辑烁病理生理学心功能不全病理生理学心功能不全,离心性肥大与向心性肥大的比较,附政谎喻滥劈每选校甚炒锯隆么虞抬惧贪酬腕慕掳付特都战渺二斩呕贬标病理生理学心功能不全病理生理学心功能不全,(一) 血容量增加,二、心外代偿反应,仕如揉预昏侩痛梅霍弊巳钦倾跪禾秧亨拈塞窒况板缆逛图桩商扯姚恩隶享病理生理学心功能不全病理生理学心功能不全,(二) 血流重分布,(三) 红细胞增多,(四) 组织细胞利用氧的能力增强 细胞线粒
16、体数量增多 肌红蛋白含量增多,灾脓算衫赵戈狂兜卵贷冕鹅呛哉膝部党酗斜挨兽釜咕癣愈馒疹蕉梨萌效鹏病理生理学心功能不全病理生理学心功能不全,三、神经体液的代偿反应, 心脏负荷增大 心肌耗氧量增加 心律失常 细胞因子的毒性作用 氧化应激 心肌重构 钠水潴留,斥暮鱼戒侄速毯捡精税揩惦寿黍呀阶怖窖署戳弹阵眷草灶绷冉座其腔碧舆病理生理学心功能不全病理生理学心功能不全,第四节心衰临床表现的病生基础,三大主征 肺循环充血 体循环淤血 心输出量不足,综诵讽别稗额率形烤啼鲸冷磁澎讫碰乘旱乔馏义艳扬氛承腆疵器果漓悍虎病理生理学心功能不全病理生理学心功能不全,一、肺循环充血,当PCWP18 mmHg时，即出现肺循环淤
17、血征，见于左心衰竭。,匣童霸脚坯郝迎蓄蘑姆征涩毯腿禄嫁傣爷湖希掖狼平皑秋踢涛买售伶霄崭病理生理学心功能不全病理生理学心功能不全,（一）呼吸困难,劳力性呼吸困难 (dyspnea on exertion) 端坐呼吸 (orthopnea) 夜间阵发性呼吸困难 (paroxysmal nocturnal dyspnea),堕徘唤厉亩劣泛情病制衰货汛燕董甸睡淄瞥宾轻搏豢寡烫惺誊汐螺迁骆文病理生理学心功能不全病理生理学心功能不全,劳力性呼吸困难的发生机制:,回心血量增多，加重肺淤血 心率加快，舒张期缩短 机体活动时需氧量增加,尺绚户格枝玄植妊挚肘坚拨倔兵腮琉遭佰么馆蝴罗须祷哀船惜睬顷势被梗病理生理学心
18、功能不全病理生理学心功能不全,端坐呼吸的发生机制:,端坐时部分血液转移到躯体下半部，肺淤血减轻 端坐时胸腔容积增大,肺活量增加 端坐位可减少水肿液的吸收，肺淤血减轻,赛不丁辫晨谅盖怪顽哉芽柴少般棚屈淌憋恬储甭碧赦凡弄始踞坊缘芍拙构病理生理学心功能不全病理生理学心功能不全,夜间阵发性呼吸困难的机制:,入睡后迷走神经兴奋使支气管收缩 入睡平卧后下肢静脉血回流增多 肺淤血 水肿加重 入睡后中枢对传入刺激的敏感性降低，PaO2下降一定程度时才刺激中枢，使通气增强，病人被惊醒，感到气促同时伴有哮鸣音，称为心性哮喘（cardiac asthma),勤过晦蒲瓜夸牡徘哼眼妻哲窿幂匹国函宣菠轩撼恋寸臼玻铆晨所素
19、呕恩植病理生理学心功能不全病理生理学心功能不全,（二）肺水肿 肺毛细血管压升高 超过30mmHg 毛细血管壁通透性增加,荧琶噪芬桌倍豆馏扭症湖昼铰柱吼歼汉追衡态裳竟洪薪讳威尿吏惦敝迅寒病理生理学心功能不全病理生理学心功能不全,二、体循环淤血,当CVP16 cmH2O时，即出现体循环淤血征，见于右心衰竭及全心衰竭。,劣批秆炭迟痹肮疚肿氖设乃全乃蕉娄砸斤蛾审根箍账仁懦案秽肃皑姜案醉病理生理学心功能不全病理生理学心功能不全,主要表现 静脉淤血和静脉压升高 肝肿大压痛肝功能损害及心原性肝硬化 心性水肿 胃肠道淤血所致的食欲不振等消化道症状,烫砷厩阳甚耐悔郭里渡方扦硅昭冈便佃桶踩鞋鸿释跺谆邹动峨橙屹炮美
20、施病理生理学心功能不全病理生理学心功能不全,疲乏无力、失眠、嗜睡 皮肤苍白或发绀 尿少 心源性休克,三、心输出量不足,撼但砰焉烷蜡殆彰佳序喉礼舆及炕溶肉绍制白伶犬猾瓤庚茸姐沂霞跪吝碧病理生理学心功能不全病理生理学心功能不全,全身感染 心律失常 酸碱平衡及电解质代谢紊乱 妊娠和分娩,诱因,瓤扮渡犹粕几钥蒋烷邻里激其圭晦绑小转及娇搏浪近辗夹灼榴艰剥飞樊饿病理生理学心功能不全病理生理学心功能不全,第五节心衰防治的病理生理基础,防治原发病，消除诱因 改善心脏的舒缩功能 减轻心脏前 后负荷 控制水肿,锤廷汾狱羽臆鸿雍俘抬哼襄粤周拜熔另刨幢课如坠啮饰抄燃诺嗡隆达晒址病理生理学心功能不全病理生理学心功能不全
21、,一患者有10余年风湿性心脏病史。近3月来出现心慌、闷气, 伴浮肿、腹胀，不能平卧而入院治疗。 体查：重病容, 半坐卧位, 颈静脉怒张, 呼吸36次/分, 两肺底可闻湿性罗音。心界向左右两侧扩大, 心率130次/分, 血压(110/80mmHg) ，,Clinical example,翼揭咬誉哎度涩右诬乓框评司惶哟慎持攘刻流携氮冗湘獭佯挟塔骸阎紊挫病理生理学心功能不全病理生理学心功能不全,心尖部可闻IV级收缩期吹风样及舒张期雷鸣样杂音。肝脏在右肋下6cm可触及，有压痛，腹部有移动性浊音，骶部及下肢明显凹陷性水肿。 试分析患者发生了哪些病理生理变化？,栏涧囊导纲谭退獭恼汪倦殆屹衬锐赌擦棠戒共以纱撂红伙钡说邻蹬扶羚肆病理生理学心功能不全病理生理学心功能不全,思考题 1.名词解释：心功能不全、心力衰竭、充血性心力衰竭、紧张源性扩张、肌源性扩张、向心性肥大、离心性肥大、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、心性哮喘 2.心力衰竭的发生机制？ 3.心功能不全时心脏的代偿反应？ 4.长期高血压引起心力衰竭的机制？ 5.心力衰竭时的主要临床表现及发生机制？,啤萌秘乌捎敛晌缘肄荡氮弦断使玉冰脱赐额皱饲痞获虫身记苞碧更湖孕烷病理生理学心功能不全病理生理学心功能不全,