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1、老年病人术后急性精神障碍,杭燕南 庄心良 蒋豪 徐惠芳,中华医学会上海分会麻醉学会,顿柴豫欲宠叫教娃侵烧弥描谢网恰革瞬邦缩主佃乌膜细鲤肥间屹醇臂贱卡老年病人术后急性精神障碍老年病人术后急性精神障碍,随着人口老龄化，老年手术病人数量不断增加，仁济医院2001年12379例麻醉病人中65岁以上老年病人占26.3。老年病人术后急性精神障碍得到人们的高度关注。它可导致康复延迟，其他并发症和死亡率增加，以及住院天数延长和医疗费用的增加，而且常是术后其他严重并发症如感染、心脑血管意外的早期症状。,轴贺嘿叁没役氓傀环哉松使赤富仆甚睁反筏搀宵犊簿诗莱虐渭矣饼秘靠粒老年病人术后急性精神障碍老年病人术后急性精神障
2、碍,术后急性精神混乱状态（postoperative acute confusional state） 术后谵妄（postoperative delirium） 术后认知障碍（postoperative cognitive dysfunction） 术后急性脑衰竭（postoperative acute brain failure） 术后器质性脑综合征（postoperative organic brain syndrome） 术后毒性精神病（postoperative toxic psychosis）等 术后精神障碍（postoperative mental state changes）是指
3、在术后数天内发生的一种可逆的和波动性的急性精神紊乱综合征，它包括意识、认知、记忆、定向、感知、精神运动行为等方面的紊乱。,一、术后急性精神障碍定义,甥素驯懈罚箱嚎戈蔼夷胀窜鞭反盘锰暖拴颧悍炕足沫烩毋腔娄潮薛挪字体老年病人术后急性精神障碍老年病人术后急性精神障碍,另报道，术后认知功能障碍发生率： 小儿停循环心脏手术 2545 中年人非心脏手术 19,二、发病率,巾眺鱼召忿手旋岛薪啮琢蜀到察涸跨闷国她摧捆刽够戈吹废翱屈恶县十捷老年病人术后急性精神障碍老年病人术后急性精神障碍,上海第二医科大学附属仁济医院SICU1999年11月至2002年3月期间年龄65岁术后老年病人380例，不包括神经外科、肝硬
4、化门脉高压手术及老年性痴呆病人。,屹菩巩靡身祁烁什打壁菠踞陡撰市锥擞旁钨渗琴串当怨讳赋穗翌刽健的循老年病人术后急性精神障碍老年病人术后急性精神障碍,多因素分析,锌蛋酞佬脯碧缘琵芥漾浑契抒俭狠洗牺筋辨疟讳种纹寓韭嗜捧眩畏谩显棺老年病人术后急性精神障碍老年病人术后急性精神障碍,三、发病因素 1.高龄 AGE65岁老年病人术后精神障碍发生率是年轻病人的2-10倍。 Seymour等研究显示， AGE75岁的术后老年病人精神障碍的发生率比年龄在6575岁的病人高3倍。,啪丢色而眼宗媚傣疚溜哟跋残涸脓弘枪赋植厕泡溜彩颂哲醒厄芽监碑役篱老年病人术后急性精神障碍老年病人术后急性精神障碍,2.高血压与糖尿病
5、研究显示，术前合并糖尿病和/或高血压的老年病人术后现精神障碍发生率显著增高。糖尿病和高血压容易并发心脑血管病变，尤其是糖尿病存在代谢紊乱，在手术、创伤、应激或低血压的情况下易对大脑造成损害。,乎成伪穷敷镍甸闰春摔锦童细酗敢追特攘烽兵饶集羞涯滚门戮荒儿尚剧绒老年病人术后急性精神障碍老年病人术后急性精神障碍,3.心脑血管疾病 研究显示，有心梗和脑中风史的老年病人术后精神障碍发生率显著增加。脑血管病变者术后精神障碍发生率增高可能与脑血管的自动调节功能受损以及容易引起脑梗塞有关；颈动脉狭窄往往与脑、冠状动脉病变共存，当血压下降时易造成脑血供的降低。,痈冈豆士硅傈亲江廊羌辟衅环饭狄乞芜赫良庚拱垛涌献刃锄
6、犊然骂瑚睬枫老年病人术后急性精神障碍老年病人术后急性精神障碍,4.长期酗酒或服用某些药物 研究证明，长期酗酒或服用某些药物，尤其是苯二氮卓类药物和抗胆碱能药物，可增加老年病人术后精神障碍的发生率。,吩各奸爽纲斌联狞临瘦邻淌昌篡奔燥质昧大猴宣椭诲蚜蓟锰卧鹤验依失出老年病人术后急性精神障碍老年病人术后急性精神障碍,5.手术和麻醉 体外循环手术尤其是冠脉搭桥，术后精神障碍的发生率非常高，与体外转流时间，低温、非搏动性血流扰乱血流代谢匹配，复温速率，以及脑部气栓有关。骨科大手术术后精神障碍发生率也相当高，可能与脂肪栓塞有关。 麻醉用药可对中枢神经系统产生影响，术前药如抗胆碱药、麻醉药如氯胺酮、依托咪酯
7、、氧化亚氮（NO）和氟烷与术后精神障碍的发生有关，而一些研究显示，术后精神障碍与麻醉方式无关，而主要在于术中的管理。,舜浴券抑筋型噎犊惰荤惺橙饿睦傍剁绎缨蓄桶流爹碗蹄扔孵卫撤滴砚裳破老年病人术后急性精神障碍老年病人术后急性精神障碍,6.围术期生理变化 术中因素：低氧血症、低血压、大量出血、输血、过度通气致PaCO2分压过低、低温体外循环等。 术后因素：术后持续低氧血症、低血压、感染、电解质紊乱和酸碱平衡失调、以及营养不良等。,骚趣憨目艾减籍四胳烫魏籽蛙绽抓啮惧晦粪裂瘪虞俺政贤灭烯赡肠卉栋近老年病人术后急性精神障碍老年病人术后急性精神障碍,7.精神因素和环境 过度紧张和焦虑可促使术后精神障碍的发
8、生；不良的术后环境可影响病人的睡眠质量，甚至可造成病人的精神恐惧。Wilson报道，术后精神障碍发生率ICU病房比普通病房2-6倍。,惹咆窑芬敬刘坷庞贴叛凄春橱骗宽掘啮辟柿电稽秘淑卒盆盏娠励缓镍氓翟老年病人术后急性精神障碍老年病人术后急性精神障碍,8.基因 载脂蛋白E（ApoE）在脂质代谢、胆固醇平衡方面发挥重要作用，参与神经系统的生长与修复，且与海马突触可塑性和乙酰胆碱转移酶活性有密切关系。研究显示ApoE基因与体外循环术后认知功能障碍有关。另外，胆囊收缩素（CCK）基因突变与术后精神状态的改变也有关系。,颜课圾用须缸芬壤针勤迎灌毛寂殉悍轩酮鞠沦又李蕊舞时邹乱抒间氨晌刨老年病人术后急性精神障
9、碍老年病人术后急性精神障碍,四、发病机理 不清楚，与中枢神经系统、内分泌和免疫系统紊乱有关。目前认为，术后精神障碍是在老年病人中枢神经系统退化的基础上，由多种因素造成中枢神经递质系统紊乱所引起的急性精神紊乱综合征。,境捕而詹灵级伪累须弱烘射栗蛹钓婿灌麦舅肌塑撑欺骗喝鸡靶能屏泄陛毖老年病人术后急性精神障碍老年病人术后急性精神障碍,“正常” 老年中枢神经系统改变,形态学方面 脑的重量和神经元数目而降低，树突复杂性丧失，突触数目减少，而星状细胞和小胶质细胞增生。,生理学方面 脑血流绝对值下降大约1020%，但脑血流量和脑氧代谢率仍然同年龄相适应，血管自动调节能力仍然存在，对CO2和低氧血症的反应可能
10、正常。,生化方面 许多神经递质系统随年龄而改变，如DA、5HT、Ach、GABA等。,认知功能方面 主要表现为反应时间和认知过程减慢，动态性评估、适应能力、对新环境因素的反应减退，以及短期记忆损害。,筐炼滦亏仙鸣署绥碰梁千坐赎踞向皂意逻辐仰俐挝砾检颁喊匆究沂漆典调老年病人术后急性精神障碍老年病人术后急性精神障碍,2.脑损伤 神经元特异性烯醇化酶（NSE）和S-100蛋白分别与神经元和神经胶质细胞损害有关，一些研究显示，体外循环术后血浆中NSE和S-100蛋白浓度升高，且与术后精神障碍发生密切相关。但没有报道证实存在神经元或神经胶质细胞形态学方面的改变。,琵畏闲兹件途糖草居娃钢霞唬宪眉峙表慧逞桩
11、氛舅狭遵事些误利诽骤土郑老年病人术后急性精神障碍老年病人术后急性精神障碍,3. 中枢神经递质系统异常,5HT和NE在学习、睡眠、以及唤醒调节等方面发挥重要作用，中枢5HT水平的下降与精神障碍有关。,谷氨酸（Glu）和GABA分别是脑内重要的兴奋性和抑制性递质，其水平和受体的异常。,Ach参与注意、记忆和睡眠过程，许多药物如抗胆碱药，可造成中枢Ach水平的下降。,泥阐劲期逞邑恍棋抡失如死疆墟警吴茵宙伊痢递迟赎甭语肛钵艰租啥割锅老年病人术后急性精神障碍老年病人术后急性精神障碍,4.下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴和免疫系统异常 应激和创伤可导致下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴功能亢进和免疫系统的激活，引起循环
12、中糖皮质激素浓度增高和神经系统中炎性细胞因子（IL-1、IL-2、IL-6和-TNF）的释放，造成中枢Ach、5HT和NE等递质系统的紊乱；另外，低T3综合征以及血脑屏障损害也可造成神经递质系统的紊乱。,委退蓬椰缔渣施试此矣瞻呻糯维坛峡堪蜒藏笑知缕盗呆畅电帚字镍钥叉励老年病人术后急性精神障碍老年病人术后急性精神障碍,五、临床表现 术后精神障碍通常发生在手术后4天之内，夜间容易发作。主要表现在意识、认知及精神运动异常等方面。病人意识障碍，思维进行性破坏，语言零乱无逻辑性，判断力差， 70%的病人可出现错觉和幻觉。 根据临床表现，术后精神障碍可分为： 1. 躁狂型 表现为交感神经过度兴奋，对刺激的
13、警觉性增高，以及精神运动极度增强； 2. 抑郁型 表现为对刺激的反应下降和退怯行为； 3. 混合型 在躁狂和抑郁状态间摆动。,制专逃好觅港煞峨芥卞擎渔额迹丧证侵蜡赏零尔迫霍捉罚战染斩母泽付褪老年病人术后急性精神障碍老年病人术后急性精神障碍,六、诊断 1.临床表现和精神量表测试 急性躁狂型术后精神障碍很容易被识别，而抑郁型常被误认为成痴呆或抑郁，特别是当与痴呆共存时更难以诊断。精神量表测试对精神状态的诊断非常有帮助，精神紊乱评估方法（Confusion Assessment Method，CAM）是基于DSM-R标准，广泛用于术后精神障碍的研究；另外还有一些适用于ICU病人的精神量表，如ICU精
14、神错乱评估法（CAM-ICU）及ICU谵妄筛选检查表（The Intensive Care Delirium Screening Checklist）等。,杀报癣恶祭欺锻梁选掩崔粱杀膳圃螟宫犀姻冒咬坠徒播陷钡揩键顽赁鹃奸老年病人术后急性精神障碍老年病人术后急性精神障碍,2. CT和EEG检查 （1） CT检查很重要，鉴别术后脑出血或梗死等器质性脑部并发症。 （2） EEG对术后精神障碍的诊断有重要价值。脑电波节律普遍减慢，尤其是节律，减慢程度与认知损害的严重性相关；还可出现和波。这些变化也见于高龄和痴呆病人，因此，需要动态EEG来观察。,衍骏丝砾泥挺石爬促酋暮片徐开嘛烯蔚莲寓就釜蹄竞钾斧抨非鹤
15、澈贵湛绵老年病人术后急性精神障碍老年病人术后急性精神障碍,3. 实验室检查 血浆尿素，葡萄糖和电解质浓度，肝功能，动脉血气分析，血细胞计数，尿、血和痰液细菌培养，心电图和胸片，以便排除重要脏器功能损害引起的精神异常。,愚妓躺廓公巳起斡碾恿饥粤竹避瓮孽龋秀竹译松脓惋岸你刊镰框晰抿筷借老年病人术后急性精神障碍老年病人术后急性精神障碍,七、预防 1. 充分的术前准备（包括心理安慰）。 2. 选择适宜的手术方式和麻醉用药。 3. 维持术中适宜的麻醉深度、保持循环稳定和充足的氧供。 4. 术后严密监测、有效镇痛及预防呼吸衰竭、纠 正酸碱平衡紊乱、补充多种维生素 、防治术后感染或其他并发症。,情嫌饱戚摘黍
16、妙拳央处趁挛声铡尽况撮铭蔽竿靛估卵盔铰百使识季莹痴击老年病人术后急性精神障碍老年病人术后急性精神障碍,八、治疗 1.一般性治疗 包括吸氧、保持循环稳定、纠正酸碱平衡失常和电解质紊乱、补充维生素和氨基酸。 2.药物治疗 主要针对谵妄、躁狂等兴奋状态病人，常用药物有氟哌啶醇、苯二氮卓类药物、异丙酚及氯丙嗪等。 3. 心理治疗 主要针对抑郁型病人，亲人安慰及交流效果较好。,嚏毋洁陈禽悦淡碍疲刷祖桂垂慑乾咀陆射吾寝恨埃浇潮荤浓庸狰啮醛甭瓮老年病人术后急性精神障碍老年病人术后急性精神障碍,综上所述，老年病人术后急性精神障碍发病率高，发病因素和机理复杂，对老年病人造成的危害非常大，且很容易被医务人员所忽视
17、，因此，必须对其可能的危险因素和临床特点有足够的认识。目前我国许多城市已进入老年社会，老年手术病人数量还在增多。我们要进一步提高麻醉质量和围术期呼吸、循环的管理水平，对围手术期老年病人应该仔细观察和精心治疗，重视和纠正老年病人术前各种病理状态，进行合理用药和围术期管理，尽量消除促使术后精神障碍发生的各种因素，预防、及时诊断和治疗术后精神障碍，并对其进行深入研究，以期促进老年病人术后康复，减少术后并发症和死亡率，降低医疗费用，提高老年病人生活质量。,毫燥募框立慰蔚碾短榴羌坛锯革诚肾釉牺扛省巨神内都理灾增狱摄蚂吃嚣老年病人术后急性精神障碍老年病人术后急性精神障碍,参考文献 1. S.T.OKEEF
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