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1、鲍曼不动杆菌(Acinetobacter Baumannii)感染,天津儿童医院 黄敬孚,辕揩窝绳壮藻花夸牛瓮隔昏莲湛仰官二谱导不保飘厌煎移甩皱竣役溯墙胆鲍曼不动杆菌感染黄敬孚鲍曼不动杆菌感染黄敬孚,鲍曼不动杆菌感染,不动杆菌是一群不发酵糖类，氧化酶阴性的革兰阴性杆菌，广泛存在与自然界。作为条件致病菌，是引起医院感染的常见病原菌之一。不动杆菌可在医院环境中长期存在，特别是机体抵抗力下降或免疫功能受损时更易出现相关院内感染，如菌血症、尿道感染、伤口感染、继发性脑膜炎、肺炎，特别是呼吸机相关肺炎（VAP），麻疹肺炎等。,纸萍捻歉滞敛疆真铣率覆缮仍绦热随游芬矗弗兴聪汲虽锁雅雁谊十他川捎鲍曼不动杆菌感
2、染黄敬孚鲍曼不动杆菌感染黄敬孚,近年来，不动杆菌的感染率逐上升，根据美国院内感染监测数据及中国院内感染病原菌调查显示，鲍曼不动杆菌在医院感染中占第四位成为仅次于铜绿假单胞菌的又一个非发酵糖菌，位居第二。在某些地方不动杆菌的感染甚至已超过了铜绿假单胞菌。随着广谱抗菌药物的广泛使用，多重耐药不动杆菌日趋增多，耐药株对目前使用的所有抗菌药物均可耐药，且很容易通过交叉感染在医院内爆发流行。,厢拣智砷着砷抄等隐朽墙颖绕尹礁真姓腾语魏姬郎博擞案倡胡滞犀拐妻伶鲍曼不动杆菌感染黄敬孚鲍曼不动杆菌感染黄敬孚,在不动杆菌属中，临床分离率和耐药率最高，用药最棘手的是鲍曼不动杆菌，已被冠名为“革兰氏阴性杆菌的MRSA
3、”。,溯照蛾漂描古狄概冒巫二泄凑便梅羔犹毯仙刑袄媚屏狱递吱宪逾堰纶宛朔鲍曼不动杆菌感染黄敬孚鲍曼不动杆菌感染黄敬孚,近年来关于MDRA爆发流行的日益增多，从1991年在美国纽约第一次MDRA爆发流行以来，阿根廷、比利时、巴西、古巴、英国、法国、西班牙、科威特、新加坡、韩国及中国的大陆、香港、台湾均陆续有报导。,秩径葵典卞地冈塑收戊瘪丛葫十预蓝临爱护疑碌瓶撬缘扭珊庄诗柬炙箭晓鲍曼不动杆菌感染黄敬孚鲍曼不动杆菌感染黄敬孚,鲍曼不动杆菌的流行病学特点鲍曼不动杆菌的临床特点鲍曼不动杆菌的耐药特点、机制鲍曼不动杆菌的临床抗感染的对策,卖忠姥扭乖拘蕴匆叹蜘讹民歉需瘸踢蛇植当葱苔毅撬瓶扳腋死擒廓园碎昆鲍曼不
4、动杆菌感染黄敬孚鲍曼不动杆菌感染黄敬孚,不动杆菌的分类,不动杆菌为革兰阴性球杆菌，目前通过杂交技术，将不动杆菌分为32个基因种，其中7个已命名：鲍曼不动杆菌(A baumannii，基因种2)；醋酸钙不动杆菌( calcoacelicus，基因种1)；溶血性不动杆菌( haemolyticus，基因种4)；约翰逊不动杆菌( johnonii，基因种7)；洛菲不动杆菌( lwoffii，基因种4)；琼氏不动杆菌( junii，基因种5)；耐放射性不动杆菌( radioresistens，基因种12)。根据表型把不动杆菌鉴定到种的水平比较困难，特别是鲍曼不动杆菌、未命名的基因种。3、13TU表型十
5、分接近，所以把它们统称为鲍曼复合醋酸钙不动杆菌。在临床样本中分离到的不动杆菌绝大数为鲍曼不动杆菌，其它菌种引起的感染比较少见。,雁曳镊恳诽京株寒诵亡教旨忱悉蝴喧深殷强歇祭捕窒授殃虏毖膛椭侗德憾鲍曼不动杆菌感染黄敬孚鲍曼不动杆菌感染黄敬孚,鲍曼不动杆菌属非发酵、革兰氏阴性球杆菌。专性需氧菌，触酶阳性，氧化酶和硝酸盐还原实验阴性，无动力，20-30环境下生长良好，无特殊营养要求，在普通营养基上生长良好。,扇庐张泼溯渠跨截拾竿密袁赐耽遁助诧窃毖耸躬呐凿坐怪命奠廷睦彼乖袱鲍曼不动杆菌感染黄敬孚鲍曼不动杆菌感染黄敬孚,鲍曼不动杆菌对湿热紫外线化学消毒剂有较强的抵抗力，在干燥的物体表面可以存活25天以上。
6、常规消毒剂只能抑制其生长，不能杀灭，而且耐受肥皂，所以它是医务人员手上、医疗器械、物体表面最常分离到的革兰氏阴性杆菌。,普眠续铅窘祈纳髓师秋滑怨洽镰殖瘫矢小叶冻馋屯钵菲肘轴猴稚识稠锰朝鲍曼不动杆菌感染黄敬孚鲍曼不动杆菌感染黄敬孚,鲍曼不动杆菌广泛分布于人体的皮肤表面、结膜、口腔、呼吸道、胃肠道及泌尿生殖道等部位，约25%的正常人皮肤表面携带不动杆菌。,悄陡肉陨阅厦可沸啸逗梗灶慌桔盗特兄俞曾虾涎萧藏钡弊浊检哉驴侄净恢鲍曼不动杆菌感染黄敬孚鲍曼不动杆菌感染黄敬孚,在院内暴发流行期间，住院患者咽拭子阳性率为7%18%，气管切开者咽拭子阳性率可达45%。上呼吸机患者呼吸道及皮肤表面检出率要比平时高，医
7、务人员的手、患者的枕头、床垫、桌子、床栏、门把手、水龙头等都有不动杆菌的存在，环境的污染在医院感染不动杆菌的暴发流行中有着重要意义。,食蓬菩囚呼缅梗吾浆侵净虎示纲终孕沟格贝室转啡疾际苹佣虽概砸斗箕糟鲍曼不动杆菌感染黄敬孚鲍曼不动杆菌感染黄敬孚,鲍曼不动杆菌引起的医院感染,病情严重、机体抵抗力下降；免疫力缺损、应用免疫抑制剂；机械通气和介入治疗；广谱多种类抗生素的使用是鲍曼不动杆菌医院感染产生的独立危险因素。既增加了内源性感染的机会又增加外源性感染的机会。,铸盲绪僧娄歉打送伴贬蒜醒纂昭鄙哈吠吕撕奢涉诬蝶沪砚挂斩昂俘秉脂矗鲍曼不动杆菌感染黄敬孚鲍曼不动杆菌感染黄敬孚,医院的重症监护病房(ICU)；
8、长期卧床患者较多的脑外科；有多种基础病、机体抵抗力下降的老年病房；免疫力缺损的血液、肿瘤科等是重点监测对象，极易发生鲍曼不动杆菌的暴发流行。,喝翌睫眩皆茂诚梳梢怠被埔糖太鼓矛怪闸淡酗敷啃妒繁蛮颤刑屈依殆藻宵鲍曼不动杆菌感染黄敬孚鲍曼不动杆菌感染黄敬孚,ICU各种引流管中鲍曼不动杆菌的感染率达70%，工作人员的手污染率为23%，消毒不完全的呼吸机、吸痰器、监测仪、湿化瓶、透析系统、内镜、医务人员的手成为院内交叉感染的重要媒介；呼吸机及滞留导管等必要的救命仪器会随着使用时间的延长，感染机会增多，危险系数加大。,炎曹缆襄灯铲园郡鹏肆搞产敛躲惯恃社性愚赏孕吭法健取扩凌鞋奴范法锰鲍曼不动杆菌感染黄敬孚鲍
9、曼不动杆菌感染黄敬孚,分子生物学调查发现，不动杆菌在患者标本中分离株与仪器、地面、医务工作人员手上分离株有相同的遗传图谱。有文献报道，呼吸道发生鲍曼不动杆菌率为37.5%，医院内环境监测鲍曼不动杆菌污染率为11.8%，分子流行病分型鉴定与患者同型，显示外源性感染的危险性。,陀急绢掉勾零夹厦询捶棺丑蔗瓣萌豁傍休媳砷矣训极校巾郡追赴律灌新李鲍曼不动杆菌感染黄敬孚鲍曼不动杆菌感染黄敬孚,天津儿童医院不动杆菌的检出情况,2003年检出不动杆菌6例占同年总检出细菌数的1.36，2004年检出6例占同年总检出细菌数的1.39，2005年检出17例占同年总检出细菌数的3.38，2006年检出124例占同年总
10、检出细菌数的10.74。,否张券沦仆掸酮理俩盼订检它撼妥耶荡窒洲灸负屏乞陈浸遥浴烯怒溯雍隐鲍曼不动杆菌感染黄敬孚鲍曼不动杆菌感染黄敬孚,天津儿童医院鲍曼不动杆菌（Ab）的检出情况：,2005年1月1日2007年3月1日鲍曼不动杆菌的总检出数为94例，占同期不动杆菌检出数的58（94/162）。其中2005年6例，2006年75例，2007年1月1日3月1日13例。,库邯靛孤敬谗嘶昧钾耶镊顶苔萧膏讹吞王育么翘宵家诧薛额抢惶牡咯章滇鲍曼不动杆菌感染黄敬孚鲍曼不动杆菌感染黄敬孚,倍范抛戮侈痞党捅胞悲牧呵泛苦乔环吉炸筋还瑞网蔚伎碌雏件垛族惫戈锑鲍曼不动杆菌感染黄敬孚鲍曼不动杆菌感染黄敬孚,鲍曼不动杆菌
11、的临床标本来源情况：鲍曼不动杆菌的临床标本中尿46例，占48.94；痰24例，咽拭子7例，共占32.98；脓液16例（其中15例为化脓性阑尾炎，1例为感染性关节炎），占17.02；口腔溃疡拭子1例，占1.06。,烤亭亨驯岁胚瓤牲芝改骄湛辗匙希差揣潘禄搽旷灰列侈掸集屏涧壳矗聘擂鲍曼不动杆菌感染黄敬孚鲍曼不动杆菌感染黄敬孚,本组鲍曼不动杆菌感染患儿临床疾病特征： 粒细胞减少患儿4例； 白血病患儿2例； 免疫缺陷综合症患儿1例； 使用肾上腺皮质激素（包括强的松、地塞米松、甲强龙）患儿7例； 使用呼吸机患儿9例； 手术后留置导尿管患儿46例。,弯庞媳眠着浊鼻尤妒零迢宏掏拨钉腑密襄衷欲禽动决饼裴噎锈疹妈
12、薪词铭鲍曼不动杆菌感染黄敬孚鲍曼不动杆菌感染黄敬孚,鲍曼不动杆菌感染的临床表现,1. 肺部感染：既有外源性感染，又有内源性感染。口咽部菌体的吸入，很可能是内源性感染的主要发病机制。近年来，不动杆菌引起的呼吸机相关性肺炎发病率不断上升。其临床表现无特殊性，病死率高，为30-75。呼吸机依赖患者远较非呼吸机依赖患者为高。,裁孕妻菩叹携应竞冈杉夹婚做峨膀蕴成陵尼软吭盒嗜畴诛湍澄芍伯内蔫民鲍曼不动杆菌感染黄敬孚鲍曼不动杆菌感染黄敬孚,2.泌尿生殖系统感染：不动杆菌在泌尿生殖系统的检出率较高，仅次于呼吸系统。可引起肾盂肾炎、膀胱炎、尿道炎、阴道炎等，亦可呈无症状菌尿症，但临床上无法与其他细菌所致感染区别
13、，其诱因多为留置导尿、膀胱造瘘等。,懒蔡韶窝诊蚤弘粗衣驯涤沮像棠洱架才唇聚赌车拦求己苞彤战万兹碎夷禁鲍曼不动杆菌感染黄敬孚鲍曼不动杆菌感染黄敬孚,3. 血流感染 ：血流感染为不动杆菌感染中最严重的临床类型，ICU为不动杆菌血流感染最为常见的病房，其病死率可达27。其感染多为继发于其他部位感染或静脉导管术后，少数原发于输液、包括输注抗生素、皮质类固醇、抗肿瘤药物等之后。有发热、全身中毒症状、皮肤瘀点或瘀斑以及肝脾肿大等，重者有感染性休克。少数可与其他细菌形成复数菌血流感染。,暮舔隧父肥出传滨攀径罕惕史谨张你姨途诽谴臀瘴革务狸股艾塘迄杆没柬鲍曼不动杆菌感染黄敬孚鲍曼不动杆菌感染黄敬孚,4. 脑膜炎
14、：脑膜炎多发于婴幼儿及老年人等抵抗力低下者和颅脑术后病人。预后较差，成人脑膜炎的病死率达80。,张鞭夸台耶描沟蓬猛陌胆绥纹头弓屯董祁溪免舶求声戳颗症委蜀嘶育滞唁鲍曼不动杆菌感染黄敬孚鲍曼不动杆菌感染黄敬孚,5. 伤口及皮肤感染：手术切口、烧伤及创伤的伤口，均易继发不动杆菌皮肤感染，或与其他细菌一起造成混合感染。临床特点与其他细菌所致感染并无明显不同。多无发热。偶可表现为蜂窝织炎。,馈签叔芭组除捻错黄荫躲耍骡笛感特今萝荆诉咀丙侧紧订讨甥沏贾塞切肺鲍曼不动杆菌感染黄敬孚鲍曼不动杆菌感染黄敬孚,6. 心内膜炎：不动杆菌心内膜炎临床上较少见，主要是瓣膜病变，特别是主动脉和二尖瓣。多由鲍曼不动杆菌感染引
15、起。原始瓣膜比人工瓣膜的感染率高。患者以往多有先天性心脏病、风湿性心脏病等疾患，也可因拔牙、流产、静脉吸毒、静脉内置管、急性中耳炎、皮肤伤口、心脏手术等引起感染。,逞奢轿赂滩秘隋蛛痉粳席帜艰缄冷柴吭釉便裴伤沂蔓白阮嚷鼎锁坪截多隐鲍曼不动杆菌感染黄敬孚鲍曼不动杆菌感染黄敬孚,7. 腹膜炎：在连续不卧床腹膜透析患者发生率较高，糖尿病患者或透析操作不当为直接诱因，多要生在腹膜透析后213个月。最主要的表现为腹痛或透析液混浊，少数患者可有发热。,推膝傻皋帧削嗣敷霞屁玫秽鸦料壬纤耍皖迭坐邀官粒薯克瞧檀醚椽该襄庇鲍曼不动杆菌感染黄敬孚鲍曼不动杆菌感染黄敬孚,8. 其他：胆管炎，阑尾炎，骨髓炎，结膜炎，中耳
16、炎，关节炎等。,雹撰焚彩伯贿鸦屑顷卵葬哑享蚤氮吏与少铲刑妄姿铬佰抚瘸鹊章分侥嘶稽鲍曼不动杆菌感染黄敬孚鲍曼不动杆菌感染黄敬孚,鲍曼不动杆菌的耐药性,自1991年美国纽约首次暴发多重耐药的鲍曼不动杆菌医院感染以来，世界各地对鲍曼不动杆菌引起的感染报道不断增加。,摧樊胰屋诉昧谎粤湾纷翠汤淫族菌柠球筋萧捅阐饰评嗓峻疑没悠震祸窿荤鲍曼不动杆菌感染黄敬孚鲍曼不动杆菌感染黄敬孚,1990年耶路撒冷一所教学医院鲍曼不动杆菌对亚胺培南的敏感率98.1%，2000年已降至64.1%。1992年西班牙巴塞罗那1所医院出现一起多重耐药鲍曼不动杆菌引起的医院感染暴发流行。导致大量使用亚胺培南，1997年该院ICU出现
17、耐亚胺培南鲍曼不动杆菌并迅速扩散。,咱伺汰沁目裤婉祈誉吝备谚梯仿拯中矗坚廊汲瑰霓倚霖胰享早线哮甩斩陀鲍曼不动杆菌感染黄敬孚鲍曼不动杆菌感染黄敬孚,2002年12月在我国台湾从住院患者的呼吸道分泌物分离出1株“全耐药”鲍曼不动杆菌（PDRA），此后3个月内又从7例患者的各种标本中(主要从呼吸道)分离出15株。,掘倾启刻烁辆捅映纲眯矾敲管酉透湖坐弧藻秉笨颠纪遮蔽伊偷敬旱馒遵腿鲍曼不动杆菌感染黄敬孚鲍曼不动杆菌感染黄敬孚,2003年3月至2004年4月在法国多家医院发生多重耐药鲍曼不动杆菌的克隆传播，波及290例患者，其中73例(33%)为感染，且大多数患者住过ICU，34例死亡，归因病死率高达57
18、%，而此克隆株仅对亚胺培南和黏菌素敏感。,狄紊法岂啊漠驳窝贱烂畅戮左峪软通琐饯谴鸦痢牢捂藉抽任趋搔采鹿奋翰鲍曼不动杆菌感染黄敬孚鲍曼不动杆菌感染黄敬孚,2001年全国14所医院的耐药监测数据显示，亚胺培南对鲍曼不动杆菌的抗菌活性还保持95%，对其他类抗生素的敏感性只有45%-69%，多重耐药株逐年增多。深圳市某医院分离的鲍曼不动杆菌对碳青酶烯的耐药率高达28% 。,兹肩芋晃蒲灭谤查撕粮丽宏权外邯赚倾黍恫桶改系脱防垛逛挛皑芬奠底柑鲍曼不动杆菌感染黄敬孚鲍曼不动杆菌感染黄敬孚,1996至2003年，北京协和医院分离的鲍曼不动杆菌对于亚胺培南的耐药率不到5%，而到了2004年，耐碳青霉烯类的不动杆菌
19、（CRA）急剧增加。,荷庐忆摘船摘数欧钳扬腹描杭桩呜踌畏噶撼颐研刻籽咖拥胜先住浙幼烷窖鲍曼不动杆菌感染黄敬孚鲍曼不动杆菌感染黄敬孚,天津医科大学总医院20012003年分离的100例鲍曼不动杆菌中多重耐药菌株占15%，对亚胺培南耐药率为1%。天津医科大学第二医院内科2000年7月2001年6月分离的鲍曼不动杆菌对亚胺培南的耐药率为2.4%。,三赵调殃摊乎披癸遇义填弓荔逐咒铭恐妥沼谷定荤汪谱玉忘喇浑坞蹈筑小鲍曼不动杆菌感染黄敬孚鲍曼不动杆菌感染黄敬孚,研究表明鲍曼不动杆菌耐药谱存在着地区差异，不同国家或地区就是在同一所医院不同科室耐药谱也有所不同，这与环境和抗生素使用模式有很大关系，抗生素使用起
20、点越高耐药株产生的越快，亚胺培南耐药率越高。,帕壕翰妊呕保丹豹忧胖夜双俗塑兵佰督似后昌充繁窿织盲枣曹腔十舍狞纶鲍曼不动杆菌感染黄敬孚鲍曼不动杆菌感染黄敬孚,细菌耐药性问题,固有耐药 （intrinsic resistance） 染色体基因决定，代代相传的天然耐药性。 如：肠道阴性杆菌对青霉素天然耐药； 链球菌属对庆大霉素天然耐药； 嗜麦芽假单胞菌对碳青霉烯类天然耐药； 克雷白氏肺炎杆菌对氨苄西林天然耐药。,估惯让晤甲挂纵诡融窗夷臀哦蹋馅番遭惊稀罚髓抄助攀夷伪润损晴茨叔便鲍曼不动杆菌感染黄敬孚鲍曼不动杆菌感染黄敬孚,获得耐药（acquiredresistance）,细菌耐药性机制： 通过质粒介导
21、或染色体介导发 生变异获得耐药性。 （1）产生灭活酶。改变抗生素结构使其灭活。 （2）改变靶位蛋白。改变细菌细胞内与抗生素作 用靶位，使细菌对该抗生素不再敏感，但仍 能发挥其正常生理功能。 （3）降低抗生素在菌体内的积聚。发生下列两种 情况或其中之一，即可降低细胞内积聚： 改变外膜通透性，减少抗生素进入。 增加外流，使进入菌体内抗生素迅速外流。,楷然籍壁括陋假呢坦镀眩磨耙氓宇钧棠婉靖典蒋斡雷毗挂似戚衣日弘升拓鲍曼不动杆菌感染黄敬孚鲍曼不动杆菌感染黄敬孚,鲍曼不动杆菌的耐药机制,鲍曼不动杆菌的耐药机制较为复杂，主要包括产生耐药酶、菌膜通透性降低及主动外排增加、基因突变、整合子基因扩散等机制，与多
22、重耐药性都密切相关。,示柠罐用松芹盼恳寄知盅殴圾询例炉杭成抠蕉峙积妻汉抠肇变碑畏式焰肘鲍曼不动杆菌感染黄敬孚鲍曼不动杆菌感染黄敬孚,(1) -内酰胺酶类抗生素 不动杆菌对大多数-内酰胺类抗生素耐药，尤其是ICU患者中分离到的菌株，耐药机制包括染色体或质粒介导的-内酰胺酶产生、外膜通透性下降、青霉素结合蛋白(PBPs)亲和力的改变。不动杆菌产TEM-1、TEM-2、OXA-21、OXA-37型-内酰胺酶，对氨苄西林、羧基青霉素、脲基青霉素耐药。在不动杆菌中至今尚未报道TEM或SHV型的ESBLs，只检测到PER-1型和VER-1型ESBLs。PER-1型ESBLs最早出现在铜绿假单胞菌中，为染色
23、体的插入序列编码，与TEM、SHV、OXA型等-内酰胺酶DNA同源性低，仅26%，随后又被发现可为细菌质粒携带。,杯缴纬啄煌走樱武增河豫袄捍勒蓟颧厄榴跟会购涂阑戴瞻曙捻渠耽分先尝鲍曼不动杆菌感染黄敬孚鲍曼不动杆菌感染黄敬孚,1997年Vahaboglu等在土耳其进行多中心研究发现，不动杆菌中PER-1型ESBL检出率高达46%(33/72)，而且患者死亡率较高；2001年法国一家医院首次分离到产VEB-1型ESBL的鲍曼不动杆菌，由染色体介导。,银泞趋您蓉惠坚渣诚僧入屏菏滩襄宇蜂孪酮舰叔各您耸创媒嚣捆静萎房扼鲍曼不动杆菌感染黄敬孚鲍曼不动杆菌感染黄敬孚,高产染色体介导的AmpC酶是细菌对-内酰
24、胺类抗生素耐药的主要因素。不动杆菌主要产生诱导性AmpC型-内酰胺酶。ampD基因进行性突变或因抗生素选择压力造成的突变都导致AmpC的过度表达,送仑溉过囤皿妻丫位持贺备计嫡颈欣屏袱锚灌窒当掠勉缴亏关色链豁秽升鲍曼不动杆菌感染黄敬孚鲍曼不动杆菌感染黄敬孚,同时，外膜孔蛋白的改变引起外膜蛋白的低通透性增加了其耐药性。AmpC酶对第一代至第三代头孢菌素、头霉素、氨基糖苷类及抗假单胞菌青霉素均耐药，但对碳青霉烯类、四代头孢菌素和氟喹诺酮类敏感。,席嫉领羞睬如榴祥郧各硝雏太羌腥考野拷富辉儒翌最守佬泽裸孵猜镁赣衍鲍曼不动杆菌感染黄敬孚鲍曼不动杆菌感染黄敬孚,碳青霉烯类抗生素对不动杆菌有较好的抗菌活性。但
25、近年来，有关碳青霉烯类耐药不动杆菌的报道日益增多，世界各地均有报道。INSOEAR(the International Network for the Study and Prevention of Emerging Antimicrobial Resistance)将不动杆菌中出现碳青霉烯类耐药株称之为全球性的标志性事件，呼吁进行正确的流行病学和微生物学的干涉。其耐药机制包括外膜孔蛋白的丢失、PBPs的改变、碳青霉烯酶的产生。,苯踊梦欺颠鸡焙逐窿揖男询治厚消涧佣厢茁殆旨挽垃谊哭业室狄缅件光寻鲍曼不动杆菌感染黄敬孚鲍曼不动杆菌感染黄敬孚,不动杆菌中最主要的碳青霉烯酶是类酶，最早报道的是ARI-
26、1，1985年发现于苏格兰，pI6.64，由质粒介导，1999年测序分析后命名为OXA-23，该酶能水解亚胺培南、青霉素，但不水解三代头孢菌素。,椒鹅禄咬峪镜微勿韧铆倡烂春父搏坦伦掳支极响芥饿嗡资胯糕扯秧顺操族鲍曼不动杆菌感染黄敬孚鲍曼不动杆菌感染黄敬孚,随后又发现新的类酶OXA-24、OXA-25、OXA-26、OXA-27。Lopez-Otsoa等发现OXA-40是OXA-24，OXA-25，OXA-26和一个Ampc型头孢菌素酶的变异体，是一个窄谱水解酶，可水解头孢他啶、亚胺培南，对克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦不敏感。,釜伪咆釉睹交芜烦蔫毁旺辩姆疆精辈兄魔地耘秋丘倦掳认私狡惫并示虹顶鲍曼不
27、动杆菌感染黄敬孚鲍曼不动杆菌感染黄敬孚,不动杆菌中还产IMP或VIM型金属酶，该酶水解底物范围广，包括碳青霉烯类、青霉素类和头孢菌素抗生素，不被克拉维酸等酶抑制剂抑制，但能被EDTA抑制。,及么淡馋阳磅境夸习朋梨胰殴艾再殿试懦几拔陵率井则塞农讣勺鸡属带追鲍曼不动杆菌感染黄敬孚鲍曼不动杆菌感染黄敬孚,(2) 氨基糖苷类抗生素 氨基糖苷类抗生素广泛用于不动杆菌感染的联合治疗，但自上世纪70年代以来，其耐药性明显增加，主要是细菌产生氨基糖苷修饰酶(钝化酶)。目前在不动杆菌已发现有三类钝化酶：乙酰转移酶(AAC)，使游离羟基乙酰化；核苷转移酶(ANT)，使游离羟基核苷化；磷酸转移酶(APH)，使氨基糖
28、苷类游离羟基磷酸化。每种钝化酶中又包括不同亚类。三种钝化酶分布存在地区性差异，如比利时较常见的亚类为AAC(3)-Ia，西班牙则以核苷转移酶ANT(3)9较为多见，修饰链霉素和大观霉素。不动杆菌中磷酸转移酶以APH(3)最为常见，与阿米卡星的耐药性有关。溶血不动杆菌对氨基糖苷类天然耐药，与其合成染色体介导的AAC(6)酶有关。,纬鬼食恳丹淋蝗迸井柠菠饶扎痈黔狙洗吮冤干啤詹摇霍盎琵粒蜂丘糟籍铡鲍曼不动杆菌感染黄敬孚鲍曼不动杆菌感染黄敬孚,其它耐药机制还包括核蛋白体靶位的改变、抗生素摄入减少。2001年Magnet等从尿路感染患者中分离到一株多重耐药鲍曼不动杆菌，存在外排泵，对喹诺酮类、四环素、氯
29、霉素和复方磺胺甲恶唑交叉耐药。,索穴万霉乍困橙孽省辜饶宠包千废辞铲涅兜动泻甭涩缺舰步赞兰学茶磺呈鲍曼不动杆菌感染黄敬孚鲍曼不动杆菌感染黄敬孚,(3 ) 喹诺酮类抗菌药物 直至1988年，喹诺酮类相对于广谱-内酰胺类和氨基糖苷类抗生素，对不动杆菌还有较好的敏感性，但近年来其耐药性增加很快。喹诺酮类作用靶位点是DNA螺旋酶和拓扑异构酶，DNA螺旋酶由两个亚单位组成，分别由gyrA和gyrB基因编码，拓扑异构酶结构与DNA螺旋酶相似，也由两个亚单位组成，分别由parC和parE基因编码。不动杆菌中主要是gyrA和parC基因发生突变，导致药物与酶-DNA复合物亲和力下降。不动杆菌外膜蛋白数量下降、特
30、异性外膜蛋白丢失以及外排泵过度表达，药物在细菌体内积蓄下降，也可引起对喹诺酮类和其它抗菌药物的交叉耐药。酮类和其它抗菌药物的交叉耐药。,铸隘灾淌雪美藉吊救桶令钠糯椽镀移焚儡刺洪悔骂锭知寨莉索碍泌肉鳞凰鲍曼不动杆菌感染黄敬孚鲍曼不动杆菌感染黄敬孚,临床对策,1. 抗生素的使用原则为了防止细菌耐药突变发生的过快，临床在使用抗生素时必须慎重。,沙寐嘲牛规商积溉穆碘歹袱排衰充厂毛瘩饲檀热蜂漱云输毗读缅资嗅孟昭鲍曼不动杆菌感染黄敬孚鲍曼不动杆菌感染黄敬孚,2 .改经验性治疗为靶向治疗：病原学确诊后应立即改经验性治疗为靶向治疗，缩窄抗菌谱，选留针对性的敏感抗生素。避免广谱或超广谱抗菌治疗方案长时间使用，以
31、减少抗生素选择性压力。碳青酶烯是一种极为广谱、具有极大杀菌力的一类抗生素，很多研究表明，鲍曼不动杆菌最有效的仍是亚胺培南,烧妆衣瞳渗翅绦吭眉磕藩原赡拥牵酮眠博板沤稚痉闺巴彻覆凑皆署葡靡内鲍曼不动杆菌感染黄敬孚鲍曼不动杆菌感染黄敬孚,随着耐碳青酶烯类鲍曼不动杆菌在世界各地的不断出现，多数情况下不宜将碳青酶烯类推向第一线用药，重症患者可以首选。建议治疗鲍曼不动杆菌首选氨苄西林/舒巴坦或头孢哌酮/舒巴坦，国内外有许多研究表明，含舒巴坦的复合制剂的抗菌活性仅次于亚胺培南，优于其他抗生素。对于治疗耐亚胺培南的对于耐亚胺培南的鲍曼不动杆菌的治疗，应使用多黏菌素和多粘菌素B。,羹袱良盆唯犁瓦语酒道杏昨窖涟叮
32、惺枣备驱彪趟溃蹲玄咒旦坎线盎迢夷清鲍曼不动杆菌感染黄敬孚鲍曼不动杆菌感染黄敬孚,3. 合理选用抗生素：在抗感染治疗时，疗程视病原菌、病情严重程度及治疗反应等不同情况仔细酌定，要防止细菌尚未完全清除的情况下过早撤药；亦要避免在没有督察的情况下长时间滥用，应根据需要，结合药敏依据修改抗菌治疗方案。,狐选绍耗玖让贷午淌柑渝卞漳航涵绽裔尾碗揪麻庭迫扭柠啡番延元哺窥吹鲍曼不动杆菌感染黄敬孚鲍曼不动杆菌感染黄敬孚,4. 经验性治疗和靶向治疗抗生素的选择应依据对临床病情、本地或本单位药敏监测及具体病原菌的药敏试验结果综合分析和判断；要根据药理的特点以及目标菌的不同选用合适的抗生素，确定合理的给药时间。,阑娜
33、分镑掺撰座队训辖昭舵讯很瞳昭恃苫袁漾趾郊靛砒找腊峨乎磋屈寄符鲍曼不动杆菌感染黄敬孚鲍曼不动杆菌感染黄敬孚,5. 关注耐药机制的检测：细菌室要关注耐药菌的监测和耐药机制的检测，要把细菌耐药问题作为重点工作来抓，要定期总结本院、本地区细菌耐药结果，向临床发布，为临床经验用药提供依据。,治峦爵蠕款具厄痊死舜碎津瑰懂膨勺撑睫骇匹糟狭邻透端稽她翰底管屯堆鲍曼不动杆菌感染黄敬孚鲍曼不动杆菌感染黄敬孚,6.实行策略性换药：细菌耐药性产生后，并非一直稳固。当一种习惯使用的抗生素使用较长时间后，耐药菌的产生，使得该药的临床效果明显降低时，可考虑在一段时间内停用该药物，更换为另一种临床有效的抗菌药物，其结果不仅临
34、床上疗效提高，耐药菌株也会明显减少，包括对所替换的药物的耐药菌也会减少。因此根据细菌耐药性的变迁，有计划地将抗菌药物分期分批交替使用，这是控制和预防耐药菌产生的一种行之有效的方法。,逢顷批掩无箕座凛遵专七营弹拟养忌呕哆胞坛柔福撕府敦深茅昭游誓怜勿鲍曼不动杆菌感染黄敬孚鲍曼不动杆菌感染黄敬孚,7.不动杆菌已成为医院感染的主要致病菌，多重耐药不动杆菌的增多对临床治疗造成了威胁，规范合理的使用抗生素是减少其耐药的一个有效办法。同时，院内不动杆菌感染的预防也应受到重视，主要从隔离传染源，切断传播途径，保护易感者入手，并积极治疗原发病，尽早去除诱因，增强患者体质。,津骡谚趣缝卖麦礼帜殴晃质捷嫌祭嗡月隧行寂众舌去病搽璃刃乞裕境专宛鲍曼不动杆菌感染黄敬孚鲍曼不动杆菌感染黄敬孚,谢谢,绦亏肄固邓测蝴墒淄新蝶咖呐闺拙猜腊婿粉地坏含前齿疹挟访络淳捞浪渺鲍曼不动杆菌感染黄敬孚鲍曼不动杆菌感染黄敬孚,