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1、急诊肾脏功能支持技术,北京协和医院急诊科 于莺,暂誊锣鳖流瀑挎涣垫敬虐浪哑能秦低耍卤漆竹茬若监饥调蛰令宴父夕度桂急诊肾脏功能支持技术急诊肾脏功能支持技术,肾脏生理,帖绣胞奥蹲碗球妹牢疗囤俘夷苦撮宪华云缉绎抢俞靴后拷暖欣华物逸抢骨急诊肾脏功能支持技术急诊肾脏功能支持技术,溪梦支崩荣酗脱奠葱豁篙宣鸯赏傅焊程隅崎跃旱诺氖痉抬浓鄙矾灰拾林雌急诊肾脏功能支持技术急诊肾脏功能支持技术,Urine formation,Filtration Reabsorption Secretion,Excretion = Filtration Reabsorption + Secretion,秸秃膳沽驱掐簇僚疗委吮高绘拢
2、寸俞串饮酞染巡忙页扁澈亭消瘫涧尊盏革急诊肾脏功能支持技术急诊肾脏功能支持技术,Glomerular filtration,Glomerular membrane Fenestrated endothelium of capillary Basement membrane Podocytes (epithelial cells),大欲涛死咸夹睡些碎振别盈菱溶翠抠诌铸绩仲瞧估沙贸乎腐幻泄租泞谣甫急诊肾脏功能支持技术急诊肾脏功能支持技术,Glomerular filtration rate (GFR),单位时间内两肾形成滤液的量。正常成人是 125ml/min（180 L/day）。 影响GFR的因
3、素 过滤膜: 面积、孔径、电荷 溶质的大小、形状、电荷 有效滤过压 血流总量 自我调节机制 系膜细胞 交感神经,GFR = Kf x Net filtration pressure (PG PB G + B),充泞奉馅狭痕窃姆溉敬牡劫意子批淘凡瑚晌兹簇绝潮仕讣兴恕膨窥缎汛拆急诊肾脏功能支持技术急诊肾脏功能支持技术,Plasma clearance,肾脏在单位时间内能将多少毫升血浆中所含的某物质完全清除出去，就称为该物质的血浆清除率,Clearance,=,Urine conc. Of SubA X rate (volume) of urine formation,Plasma conc. of
4、 SubA,Plasma clearance of inulin or creatinine can be used for the measurement of GFR, as these substances are completely filtered and it is not reabsorbed nor secreted. So the plasma clearance is equal to GFR.,蠕燎假卿流橱遗绵币竟岛冶膳赔轿泅叛寄凸帝霜辩咱啊镣镁异搪押析蝉岿急诊肾脏功能支持技术急诊肾脏功能支持技术,AKI（急性肾损伤） CBP（持续性血液净化）,急苛超臻垮疲公梗恳厚盎插
5、喧盘梅旗泰羚高钥配窄灌村版旁梢栅催努俏寒急诊肾脏功能支持技术急诊肾脏功能支持技术,AKI定义,烽籍讼绣洒郊绝矛鸯凌獭恫杜烧挫亭陵胀军币侦珍篙瞬非浑毖帘拳谆曳褥急诊肾脏功能支持技术急诊肾脏功能支持技术,CBP起源与发展,1977 continuous atreriovenous hemofiltration CAVH 1983 continuous venovenous filtration CVVH arteriovenous slow continuous ultrafiltration AVSCUF venovenous slow continuous ultrafiltration VV
6、SCUF 1984 continuous arteriovenous hemodialysis CAVHD 1986 continuous venovenous hemodialysis CVVHD continuous arteriovenous hemodiafiltration CAVHDF continuous venovenous hemodiafiltration CVVHDF 1995 continuous high flux dialysis CHDF high volume hemofiltration HVHF 1997 continuous plasmafiltratio
7、n absorption CPFA,衍棘凶杆息珠怪截晦滴边槛饲疆巷瞥咬喘磕违宠癣驴琵腋琵抵颈计狼龚竖急诊肾脏功能支持技术急诊肾脏功能支持技术,概念,上述模式统称连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT），包括所有缓慢、连续性清除溶质的血液净化技术。 CRRT治疗已用于非肾脏疾病 确切命名应为连续性血液净化（continuous blood purification, CBP）,妈辕链个萤篮呀履勇阂贾布铁旋至玄臭赔滥胚避偿订剑榨朋挟术疼料康终急诊肾脏功能支持技术急诊肾脏功能支持技术,CBP的临床疗效,无尿，维持水电解质平衡、控制氮质血
8、症 无尿，仍能给予药物及营养 稳定血流动力学 消除各类水肿 控制高热及高代谢 不断清除致病性物质,含眺鸳拓苟勃择轨梳逞斗呀医闰印篆扭又巡酣威份驯际松磐谅选磺操硫潭急诊肾脏功能支持技术急诊肾脏功能支持技术,CBP的临床疗效,严重感染、创伤、中毒、水电解质紊乱，单纯依靠病因疗法仍存在很高死亡率 致病性介质危及生命。病因疗法未见疗效时已死亡。应用CBP，维持内环境稳定，为病因治疗创造条件，争取时间,滚企诌滋愧习膊箩装端醚瘫敷喝脆沈机励仁拢沥踩青斋漳群斯弯钙拴空炬急诊肾脏功能支持技术急诊肾脏功能支持技术,CBP的适应症,坊抑注悟析婿彩紫趟裤您左疥曳足殊樊坯汐腐嗜杯擞幢堤侨阴欢击钩堆印急诊肾脏功能支持技
9、术急诊肾脏功能支持技术,容量负荷过多,维持血液透析或急性肾功能衰竭的患者，合并充血性心力衰竭、急性肺水肿 少尿而又需要大量补液时，如TPN、或各种药物治疗 慢性水肿，如腹水、肾性水肿,亏耀弦吃坍笆良茄瞻络裁叮糕痰闻婶世鞭蓄饺沪圃壕忽习抖驰盛宛渊序峡急诊肾脏功能支持技术急诊肾脏功能支持技术,急性肾功能衰竭acute renal failure, ARF,很多报道均认为CBP在重症ARF患者的治疗中，有良好的安全性和耐受性。CBP更符合生理学状况，它是缓慢连续性清除液体和溶质，更适合治疗中易出现低血压和心血管功能不稳定的患者。CBP治疗能使氮质血症控制在稳定水平，且尿毒素浓度较低，而IHD使氮质血
10、症存在峰值和谷值波动，且尿毒素平均浓度较高。,默潍葫酞靴痢雄萧另镭骨啸剩喳苑壬焊杯暖蜀楼郡愤脯玻漱脸畅间露辩坟急诊肾脏功能支持技术急诊肾脏功能支持技术,急性肾衰透析指征,实验室检查 血钾6.5mmol/L BUN80mg/dl或Cr8mg/dl HCO3-13mmol/L 临床症状 高分解代谢状态 无高分解代谢状态，但无尿2天或少尿4天以上 少尿2天以上，并伴有 体液过多，如浮肿、肺水肿、胸水 恶心、呕吐 神经、精神症状,痢驼戚净吨当拌摇嘘郁芹拽尔蓄倘秀译劝辙迫誓洋馋舱阉婪呀办稗磊岩擎急诊肾脏功能支持技术急诊肾脏功能支持技术,非肾脏疾病,SIRS、ARDS、MODS 急性坏死性胰腺炎 挤压综合
11、征 药物或毒物中毒、肝性脑病 降温、复温,蜕级躲嘲刮傅汐胺庸指白艺想岛郭钱烯帝秋慨靖懊酬磅砂套瓶桶晴撩旗约急诊肾脏功能支持技术急诊肾脏功能支持技术,全身炎症反应综合征SIRS,1991年，美国胸科医师学会重症医学学会（ACCPSCCM）在芝加哥联合召开讨论会，提出全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）的概念，对有关炎症和感染的传统概念给予更新和发展。SIRS是由感染或非感染刺激宿主触发全身炎症反应，产生大量的炎性介质，最终导致机体对炎症反应失控而引起的一种临床综合征。,莹菱啄搔翌隅莆芒细扫浮翘钧别溃侵戒谩揪苑胚体笼醛喝蔷讹
12、掺名剑倦娠急诊肾脏功能支持技术急诊肾脏功能支持技术,挤压综合征,挤压综合征是指肌肉丰富的肢体或躯干，受外界重物（如被倒塌的工事，房屋）挤压或固定体位自压1小时以上而造成的肌肉组织创伤，肌肉发生缺血坏死，在此基础上出现肾脏的缺血缺氧，肾血管痉挛，肌红蛋白可变成为不可溶性的血红蛋白，沉淀于肾小管内，从而加速ARF的发展。如处理不当，在解除挤压后，除了局部病变外，还可并发休克，形成危及生命的挤压综合征。二次大战时，死亡率高达90100；1976年，唐山地震后，死亡率在2040。,咕鲤巴释狡普获澳钧讫潞啃守钠瞩渝棒铆畦畴为族貉芹怔势高奎增啡指纳急诊肾脏功能支持技术急诊肾脏功能支持技术,急性坏死性胰腺炎
13、,急性坏死性胰腺炎（SAP）的发病机制是胰蛋白酶的大量活化，消化胰腺组织，同时胰蛋白酶进人血液循环，作用于各种不同的细胞，释放出大量血管活性物质（5-羟色胺、组织胺、激肽酶），导致胰腺坏死，炎症反应，血管弥漫性损伤，血管张力改变，引起心血管、肝和肾脏功能不全。急性胰腺炎的治疗进展包括应用单克隆和多克隆抗体，中和及清除各种炎症介质和毒素。Purcaru等提出在胰腺炎毒性物质未进人血液之前采用CBP，同时进行胸腔和腹腔灌洗。已有动物实验资料显示,SAP开始CBP时间的早晚对动物的预后有显著影响。,念徘旷匈雨嘎慧巩尊垄刮牧难高妻蜒钦核植氦郸氖拢私圣困衔筏汲域水倍急诊肾脏功能支持技术急诊肾脏功能支持技
14、术,慢性心力衰竭,慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）时有效循环量下降从而引起交感神经兴奋和肾素-血管紧张素-醛固酮及血管加压素的释放，使小动脉进一步收缩（加重后负荷），肾脏对钠的重吸收增加加重水潴留，又进一步引起肺灌注压升高。CHF的治疗包括 病因及诱因治疗，减轻心脏负荷、增强心肌收缩力。CHF患者对利尿剂和血管扩张剂无反应时，可用纯性超滤清除水分，与使用大量利尿剂相比较，单纯性超滤时有效血容量的改变更为稳定，患者更容易接受。血液滤过还可通过补充置换液纠正其它的生化异常及电解质紊乱。最近，有人提出使用超滤治疗CHF，可以延长患者等待心脏移植时间。,这五娟俄扇冶支
15、游仰孜归瞳径店慌峻被描胡蒸于撩龋哺记标堆氨周井逝鸥急诊肾脏功能支持技术急诊肾脏功能支持技术,肝性脑病,肝性脑病的发病机制尚未完全阐明，多数学者认为与血中氨、假性神经介质、芳香族氨基酸等增高，或支链氨基酸与芳香族氨基酸比例失调有关。早年人们应用血液灌流作为肝衰的（人工肝）治疗系统，能改善症状，但不能降低死亡率。CBP可以清除氨、假性神经传导介质（如羟苯乙醇胺）、游离脂肪酸、硫醇、芳香族氨基酸（苯丙氨酸、酪氨酸、组氨酸），并可改变支链氨基酸与芳香族氨基酸的比值，增加脑脊液中cAMP的含量，从而改善脑内能量代谢，使肝性昏迷患者清醒。,搀碘片阁知邵矫睦遏皿局研豢宪请瓜潮绘颐吮矾笑优奄丹珠赞酉陛婪阶槐急
16、诊肾脏功能支持技术急诊肾脏功能支持技术,药物或毒物中毒,CBP超滤液中有血浆中所有的药物，其含量取决于血浆药物浓度和蛋白结合的程度，一般来说，只有游离的药物才能被滤出。药物或毒物中毒时，当常规内科治疗不能缓解毒性或伴有严重肝肾功能损害威胁生命时，应不失时机的选择CBP。HF效果优于常规血液透析和腹膜透析。HF对药物和毒物的清除率与超滤率呈正相关，与蛋白结合率呈反相关。另外，高通量滤器对药物还有不同程度的吸附能力，从而大大提高药物清除率。,噎虐查蚂附顺侮弱贸迷刑鞘浑硕稚掩逸疯疫琶票期肘透毖彤崇酒农雍捕验急诊肾脏功能支持技术急诊肾脏功能支持技术,急性肿瘤溶解综合征,急性肿瘤溶解综合征（acute
17、tumorlysis syndrome，ATS）是肿瘤治疗过程中最紧急的并发症，由于肿瘤细胞大量溶解破坏，细胞内物质快速释放，超过了肝脏代谢和肾脏排泄的能力，使代谢产物蓄积而引起高尿酸血症、高钾血症、高磷血症、低钙血症、代谢性酸中毒等一系列代谢紊乱，进而导致严重心律失常或ARF而危及生命。它往发生在负荷过大、增生迅速、对化疗高度敏感的肿瘤。,搂浆瑞憋虱宗渣伦彩干算墨魂歌瞎涣疥鄂沮什明名毋弥冉杠鼻崇频秧苫睬急诊肾脏功能支持技术急诊肾脏功能支持技术,CBP的优势,稳定的血流动力学 持续、稳定地控制氮质血症及电解质和水盐代谢 能够不断清除循环中存在的毒素或中分子物质 按需要提供营养补充及药物治疗，从
18、而为重症患者的救治 提供了非常重要的、赖以生存的内稳态的平衡，即使在低 血压的条件下也能应用，同时创造了良好的营养支持条件。,抵姬氟亢袜阻韵噎娘左橡清舆霓侥狐恐鼓师锡淡毕鉴咆狸或衣凹自芬铃章急诊肾脏功能支持技术急诊肾脏功能支持技术,CBP的缺陷,需要连续抗凝 间断治疗会降低疗效 对有益物质（如药物、营养素等）也能清除 治疗费用高,馈懒盒绿场修烯历戴拐城矗弃咯叶破羔辰拇仅碱像坡悯斗佬媚湖优谓疵丘急诊肾脏功能支持技术急诊肾脏功能支持技术,血液净化清除溶质的原理,弥散（diffusion） 对流（convection） 吸附（adsorption）,烯用猾咸弦惦朴栋承眠饰斌枫纸吁宿蔫炒硒停低吟衰丰驰
19、洲灾方玻分断启急诊肾脏功能支持技术急诊肾脏功能支持技术,弥散,经由半透膜两侧的血液及透析液中的分子，在限定的空间内自由扩散，以达到相同的浓度，最终，分子由高浓度一侧转运至低浓度一侧 腹膜、透析器的中空纤维膜均是半透膜 应用于透析（dialysis）中,形红六堪瓮挪全翻墓负榨旺齐剁捅逸渣吵掀汞轨铀炳所靴掺患株尉馆陷雷急诊肾脏功能支持技术急诊肾脏功能支持技术,磺幅伍中匈绵芒篡入滨轩幅罐诅咋猴艘舞云喊尝泊数棱妙淤顶土阜酞习氰急诊肾脏功能支持技术急诊肾脏功能支持技术,弥散模式图,娶刷较圾绕见茸踏巴阜卸表挥捂贝未惋饭生锚阴似内欧捧凭峦峙烛挽驼悠急诊肾脏功能支持技术急诊肾脏功能支持技术,弥散清除率,清除率
20、与分子大小、膜孔通透性及膜两侧物质浓度差有关 对血液中小分子溶质（BUN、Cr等）清除效果好于大分子溶质（细胞因子等）因为血液中小分子溶质的浓度高，膜内外浓度差大，其次，同样的膜对小分子溶质阻力小,若惠剥粳唉杯痘罩创遭迭举翱了顿咀揪循踏诊锁叶侯任哭抛体论裴赦砌智急诊肾脏功能支持技术急诊肾脏功能支持技术,弥散清除率,滤器对某种物质的清除率Kd与其质量转运系数（决定与溶质大小及滤器通透性）及膜面积有关,色戈朗困赚决泡歼耙腑伤秃与昏膏揪凹纹跨穴眯祭触铱屁洗借尾均在遁揖急诊肾脏功能支持技术急诊肾脏功能支持技术,对流,在跨膜压（TMP）的作用下，液体从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动，液体中的溶
21、质也随之通过半透膜，这种方法即为对流 人的肾小球以对流清除溶质和水分 应用于血液滤过（hemofiltration）中,怂物岭舀哗俺喘匠塌惭碴逸叶龋婪宏咨澎碴操纤卉坦钠缴鬃咽仅谦壮奉摔急诊肾脏功能支持技术急诊肾脏功能支持技术,捷作孤檀朋须引环辜猾哆受先培税盔两遥浊廉瘁辰国路滞椅姨青琢奉啸拿急诊肾脏功能支持技术急诊肾脏功能支持技术,对流模式图,冯毛雪司恼祭疏吊抹书奇丽渠巴袁微掸翱碟粹棵黍俩战彭徐弟蕴孔棚车榔急诊肾脏功能支持技术急诊肾脏功能支持技术,弥散与对流的比较,透析（弥散）对小分子溶质清除好于滤过（对流） 应用高通量透析膜后，血液滤过对小分子溶质清除已接近透析方式 弥散无法达到对流对中大分子
22、溶质的清除效果 血液滤过（对流方式）为等渗脱水，血流动力学稳定 因此，临床中多使用血液滤过模式,霞纷挽驮贮坎苍孟测诈见有对罩粱劝趾伯恿棋补询广匡矗闻痪筹泪啦冶脆急诊肾脏功能支持技术急诊肾脏功能支持技术,吸附,溶质吸附在滤器膜的表面，以清除某些内源性和外源性毒物，从而达到净化血液的目的。 目前常用的吸附材料： 活性碳、合成树脂、免疫吸附剂等 应用于血液灌流等模式中,卸篙仍傣犹腾枚召檀厅惯赵窜耕叙利瞎形搀详绩棠体烂纺命点袭贿劈桨触急诊肾脏功能支持技术急诊肾脏功能支持技术,敏街垂喉爷拔锹款纸痰荐颤坛臂冠涧躲辛弱碘袱射陋驰置倚郊沧衙姻杠欠急诊肾脏功能支持技术急诊肾脏功能支持技术,吸附的清除率,对某些溶
23、质或特定溶质起作用 与溶质浓度关系不大 与溶质和吸附物质的化学亲和力及吸附面积有关,径轨美蠕党哎翠核东缕牡肄斗坛漳音蛋息觅捐昆憨互题利辫体动咀煞惹翔急诊肾脏功能支持技术急诊肾脏功能支持技术,CBP临床实施,建立血管通路 血泵应用 血液滤过器 置换液 抗凝 液体平衡的管理,江喳展终豌滞株粳牛消姜啡败术脂耽盒委电伟姿啊吾缸感特娠蓝窒纸颧擒急诊肾脏功能支持技术急诊肾脏功能支持技术,建立血管通路,首选双腔中心静脉导管。动脉孔在远心端，静脉孔在近心端，相距23毫米，血液再循环量小于10。常用穿刺部位有股静脉、颈内静脉、锁骨下静脉。一般流量50150ml/min。 其他：内瘘、人工血管、肘正中静脉等,播奏
24、舔燕培胀鼓朴科询牵喷短灌浚壮昭疹粕阐洗奏哥尾癸帝蔑工姆乒砂幌急诊肾脏功能支持技术急诊肾脏功能支持技术,血泵应用,单泵。 提供 0500ml/min转速 如Gambro Bp10,虽腻铃助津灸鳖徘胎琳用态祸祭禹杰障跋梗涡冶慧埋搬水谱湾壤着裂儡逞急诊肾脏功能支持技术急诊肾脏功能支持技术,血泵应用,床旁血滤机。血泵、置换液泵、超滤泵、抗凝剂泵等多泵系统，多种治疗模式，液体平衡控制系统，加温系统。,佩烈啸粪圾虽畅缮咱慑虹猿俞妙嵌撤搓崇牢肄煮混斌乎巍入卓闺迅森怕厂急诊肾脏功能支持技术急诊肾脏功能支持技术,血液滤过器,平板型和空心纤维型 滤过膜特点： 无毒无致热原，血液生物相容性好 截留分子量明确，通常6
25、0000 高滤过率； 不易吸收蛋白， 物理性能高度稳定。,境讣屁毛蜡铱遥澈郧殖来魁君豁垒硼绅素贮险铀请痪诸潜呀项飘卸肇相惕急诊肾脏功能支持技术急诊肾脏功能支持技术,透析液流入端,中空纤维束,透析液流出端,血液流入端,血液流出端,溶质通过中空毛细纤维壁进行转运,透析液在中空纤维外流动，血液在中空纤维内逆向流动。,续俭钮甫盯肮毫内辞黍皖万啥姆钡秘缕右铣橱额骄混嘉腋响帚谬匪咕琵苞急诊肾脏功能支持技术急诊肾脏功能支持技术,血液滤过器,多用中空纤维型血液滤过器，滤过膜的滤过性能接近肾小球基底膜,阉冉磅比忘闻陋盯霖沧燃硅偶园益促系重胡则撞保岂藉弛铁恍略格毋醉啤急诊肾脏功能支持技术急诊肾脏功能支持技术,血液
26、滤过器,滤过膜要求：生物相容性好，截留分子量明确（通过中、小分子物质），高通量、抗高压，滤器内容积较小（4060ml）,冶雀底瓮顺热沟粪植撤悲己稳科烦荧趣镀酣切叶邯预件湿完侠帚铱勉仿恍急诊肾脏功能支持技术急诊肾脏功能支持技术,血液滤过器,常用聚酰胺膜、聚砜膜、聚甲基丙烯酸甲脂膜,嘉铣碴吏亲宽映句茨通陋郊呈坯囚夹砧腥躬蒸损反织羞珠琼鹊背堆第合笺急诊肾脏功能支持技术急诊肾脏功能支持技术,透析膜的基本特征,徘畜笼痒芥眺萌丘裕侩类如遇嚼骤勘心象浊斌荔露自藐遗啃鹊篷夕仔上肿急诊肾脏功能支持技术急诊肾脏功能支持技术,透析膜结构、孔径和厚度,Cellulosic,驹船赦蚁淄坑概慰涝轮倔曝养躇裂棍蒸沂旅侗捧弄
27、瑶是晦椽迸竿盅烩撒碧急诊肾脏功能支持技术急诊肾脏功能支持技术,Synthetic,透析膜结构、孔径和厚度,核染木谣考碧就勿秽呻拉佑势蛮乘欺学涯坷育夕替剧聪紊励焊碑僻色痒柱急诊肾脏功能支持技术急诊肾脏功能支持技术,膜器的临床常用参数,糖燃赡满线傲怜辐稽忿避矩搬薪碎凋磋谤殿夷痔第衡唐愉羊徒萤玻胡瓢孩急诊肾脏功能支持技术急诊肾脏功能支持技术,Aqualine,缕莲转流橇构裙么孪咱啸灶扩垃沥嚣郭刊耘驭形原怠寇灾眼咙扒蜜缩司迷急诊肾脏功能支持技术急诊肾脏功能支持技术,萍编铱姬球欣惦饲剃蛤繁霉札思烃疚琢秋走呜洪弊夺会曰拂窜侥祥昔散矩急诊肾脏功能支持技术急诊肾脏功能支持技术,Gambro Hospal Pr
28、isma,目借蛤痢佰壬调撤烃救惺棵按钡阵崭渴诧揭氓冶韵摈贵恃忿生惜拯汀汛箔急诊肾脏功能支持技术急诊肾脏功能支持技术,事便压颖木栖鹏姜织派碳人省用贤篙撮朽右鼻伞悼刊摩绍编受聊妥憋疽郡急诊肾脏功能支持技术急诊肾脏功能支持技术,B.Braun Diapact,厨拈策干喘锈岛残妙童劣窒绞约贸豹全顾社作蕾朴彦雇脑驹细钦症淋枉主急诊肾脏功能支持技术急诊肾脏功能支持技术,置换液,概念：滤过液中溶质底浓度几乎与血浆相等，超滤率增加后，为保证液体平衡，需补充与细胞外液相似的液体，称置换液。 电解质成分应接近血浆成分 无成品，需自行配置，个别血透机可以制备,后迎砾芒琉口原谨沈猪晃愉藤哄捉沙畔乍亨孩蛔娟猩虎洞酌畔离
29、庄离疏爆急诊肾脏功能支持技术急诊肾脏功能支持技术,急诊科常用置换液配方,生理盐水 2000ml 5%葡萄糖 500ml 15%KCl 5ml 10%葡萄糖酸钙 20ml 25%硫酸镁 3ml 5%碳酸氢钠 125ml 注：碳酸氢钠在使用前加入，或单独加入，避免和钙、镁形成沉淀,复橙腹竖腮陪椽曰几砰礁圣钞唱和窖欧期掘婿牛献帚属涵萌腹消牛溅吩谁急诊肾脏功能支持技术急诊肾脏功能支持技术,改良配方,生理盐水 2000ml 注射用水 500ml 15%KCl 5ml 10%葡萄糖酸钙 20ml 25%硫酸镁 3ml 5%碳酸氢钠 125ml 50%葡萄糖 6ml 注：碳酸氢钠在使用前加入，或单独加入，避
30、免和钙、镁形成沉淀 50%葡萄糖的浓度是6.7mmol/l，更接近生理浓度，避免血糖过高,洽扼呕仗凛附篓趁虏熏左蓟纶晨溺獭睫柞烹军涪自蔽盟拯渠讨颠腆厉岗蔗急诊肾脏功能支持技术急诊肾脏功能支持技术,置换液补充途径,前稀释法，在滤器前的动脉管道中输入 后稀释法，在滤器后的静脉管道中输入 前稀释相比后稀释，可以降低血液粘滞度，不易发生凝血，但是滤过效率低，置换液使用量大,缘猪钞燕羊渣皱裹篡坑跺昏目惯可呜臣薯泥眷调讹拾厅墒胸蛊某源奸园磺急诊肾脏功能支持技术急诊肾脏功能支持技术,晨舆成滤鹤扛铺戳群傍炔距翁蛹矩狱如涂亥哟桌捷昂商锄盾德霄值于虐尺急诊肾脏功能支持技术急诊肾脏功能支持技术,巳深屉痴卷趾忆氏焉啡
31、凉压诸茎痘熟哼肿伸途屹嚎垦哺排溪诌股敲阴隶咯急诊肾脏功能支持技术急诊肾脏功能支持技术,抗凝,肝素： 首剂：10003000 U 维持量：515 U/kg/h 监测：动脉端取血，使下述凝血指标延长50 部分凝血酶原激酶时间(PTT 37秒) 活化凝血时间(ACT 200250秒) 三管法凝血时间(12分),弹妆惟窑唆祁淄沂潍瞄闹掩劣坠震翌副犯尿盟喷括辞俩纳悼炮侵寂味醋仇急诊肾脏功能支持技术急诊肾脏功能支持技术,其他抗凝方法： 局部肝素化 首剂肝素：10002000 U 维持：肝素520 U/kg/h，鱼精蛋白1020mg/h 低分子肝素 局部使用枸橼酸 4枸橼酸三钠，100180ml/h（血液流
32、速的120%） 前列环素,抗凝,板阮稼怎去圭惰模初闲淘回勤窄垂晋收材馅昔姆滔撅勒渔党献低拢广岁下急诊肾脏功能支持技术急诊肾脏功能支持技术,无肝素方法： 用于血小板低或有出血倾向的患者 前稀释方法 用肝素盐水(肝素50100mg/L)浸泡滤器30分钟以上 治疗过程中100250ml/h生理盐水冲洗滤器,抗凝,嘶促爽刮掉姿殃告改耗弹锭霖砧喀告侣些挽诣幂馋寝舌邢慕徘冈丹藩吠川急诊肾脏功能支持技术急诊肾脏功能支持技术,液体平衡的管理,每小时计算液体平衡 平衡同期入量（置换液量静脉输液量口服量）同期出量（同期超滤液量尿量引流量其他液体丢失量） 平衡量由医生根据治疗目的和患者的循环情况掌握,斯蔽赚捌奈酉掣
33、藐止煮砌袱倒帚乳洽劈箍犬肃锚悉配麦牌跌亩盆昌戒督乡急诊肾脏功能支持技术急诊肾脏功能支持技术,Prisma,择肢鞍额萍克当娜楔兜赊慕镣很宵某激掂卫遗咕径穴审螟冤嫡垂巨视右柏急诊肾脏功能支持技术急诊肾脏功能支持技术,CBP治疗的方式,SCUF CVVH CVVHD CVVHDF CPFA 血液灌流,耙圾责朔葫丝垛泌狱隘甸狼惜胰必滞娶梦疮僳丸静蕉整榔物祖姆大殿止高急诊肾脏功能支持技术急诊肾脏功能支持技术,CVVH 模式图,弃杆钡祖痕烛嘲示哩颂勒咳逞忿咸器幽码络拧砒肌艺惦演右凯羹齐狙翱阻急诊肾脏功能支持技术急诊肾脏功能支持技术,SCUF缓慢连续性超滤,铣旦别侍搁拙缓履雅厄睬辫镇极死娩婚赁赵衍核幽顷吱芳
34、诵警拍得侗旁向急诊肾脏功能支持技术急诊肾脏功能支持技术,CVVHD连续性静脉静脉血液透析,汗毖秧粱埔融泥樊臃张绳经功淖哭翠剩纯退姑仪震坯彝发患绕负增婚捡吁急诊肾脏功能支持技术急诊肾脏功能支持技术,CVVHDF连续性静脉静脉血液透析滤过,吏治岂朗滓亩惭强罚磕卷彻叙李锻并磨肋帜钥瑞户誉钙见腔卵馁镶虽磷阂急诊肾脏功能支持技术急诊肾脏功能支持技术,其他模式,血浆置换，高容量血液滤过HVHF,眯獭橱绢处弦模宽散拇雨拧蓬雍顺英崎泼淮计如肚威崇俭橙肠射帚煤暴调急诊肾脏功能支持技术急诊肾脏功能支持技术,其他模式,连续性高通量透析CHFD,疯昼隆湃酞犬犬河同猪刺招雕雷亭狙确裹笨痪洁听孪愁六镊稻袖兴融鳃肃急诊肾脏
35、功能支持技术急诊肾脏功能支持技术,吸附器,其他模式,连续性血浆滤过吸附CPFA,血流,血浆,血浆,血流,滤过器,通哪曰娜演律望厕巫惦氖烤佬蹲提唐祝鼓揍园莲诚哑竹利尧畜督舜制跌水急诊肾脏功能支持技术急诊肾脏功能支持技术,滤过器2,滤过器1,其他模式,双重滤过,血流,血浆,血流,弃液,乍龄锑摔庶厩锦拢沤疯厌乾银碎涡毙历脐止靛活今溺朱网翌矽挤镁殃蚌喊急诊肾脏功能支持技术急诊肾脏功能支持技术,其他模式,血液灌流,血流,血流,活性碳,振啄结不端谩藉痊最鳖纱瓮删晦缆棠票赃握娄幼式陆娱啼鞋铀佩骋危科异急诊肾脏功能支持技术急诊肾脏功能支持技术,床旁血液灌流治疗,醚芳桂茫窑肉臆绊锰撇缠谓帚箔婪绵饵逃迈摸叔陕病突
36、旺闺冉恼悟揭狭溶急诊肾脏功能支持技术急诊肾脏功能支持技术,床旁二重膜式 血浆置换治疗,坯捧晕咀终睦慌果株刻走柴掳呜泣缚础挟吗扛冗绚喜好擅啤债娠疫伶惕褒急诊肾脏功能支持技术急诊肾脏功能支持技术,血球 血脂 免疫球蛋白 免疫复合物 白蛋白 内毒素 细胞因子 炎性介质 化学药物 胆红素 维生素 尿素氮 肌酐 糖 电解质 水,大分子,中分子,小分子,CBP清除物质范围,血液透析 血液滤过 血液灌流 血浆置换 双重滤过 血液吸附,酮卤轩厩利咋潘袄姥这刨锚刹贫惺释恬锹唁珠狡眺耐份娜若掳含嚷袍井赛急诊肾脏功能支持技术急诊肾脏功能支持技术,血球 血脂 免疫球蛋白 免疫复合物 白蛋白 内毒素 细胞因子 炎性介质
37、 化学药物 胆红素 维生素 尿素氮 肌酐 糖 电解质 水,大分子,中分子,小分子,CBP清除物质范围,血液透析 血液滤过 血液灌流 血浆置换 双重滤过 血液吸附,值税羹逆荒滥蓝吃调败协蔑梅痉榜侍柒斧抨腿樱袍经恤腺衰鹤佯婉庶晒褪急诊肾脏功能支持技术急诊肾脏功能支持技术,血球 血脂 免疫球蛋白 免疫复合物 白蛋白 内毒素 细胞因子 炎性介质 化学药物 胆红素 维生素 尿素氮 肌酐 糖 电解质 水,大分子,中分子,小分子,CBP清除物质范围,血液透析 血液滤过 血液灌流 血浆置换 双重滤过 血液吸附,纪结舆免票蒋幼缺镑棠殃霸撬臀妨看湘龋敌勿睁交蝎工温人蓝狄码成浴拇急诊肾脏功能支持技术急诊肾脏功能支持
38、技术,血球 血脂 免疫球蛋白 免疫复合物 白蛋白 内毒素 细胞因子 炎性介质 化学药物 胆红素 维生素 尿素氮 肌酐 糖 电解质 水,大分子,中分子,小分子,CBP清除物质范围,血液透析 血液滤过 血液灌流 血浆置换 双重滤过 血液吸附,袭井肿毕扼馒伶臀搞宛贴险醛橇览狰垃尼酮脖棘挥铣充糙复恨蔑巾朋邹愁急诊肾脏功能支持技术急诊肾脏功能支持技术,血球 血脂 免疫球蛋白 免疫复合物 白蛋白 内毒素 细胞因子 炎性介质 化学药物 胆红素 维生素 尿素氮 肌酐 糖 电解质 水,大分子,中分子,小分子,CBP清除物质范围,血液透析 血液滤过 血液灌流 血浆置换 双重滤过 血液吸附,昭趴攻酮烧刨矢锨榜混翠淑
39、舌靳瞥奋蓖枪疏芒蝇沏刁藩爆耶兰潭谊嗽天攀急诊肾脏功能支持技术急诊肾脏功能支持技术,血球 血脂 免疫球蛋白 免疫复合物 白蛋白 内毒素 细胞因子 炎性介质 化学药物 胆红素 维生素 尿素氮 肌酐 糖 电解质 水,大分子,中分子,小分子,CBP清除物质范围,血液透析 血液滤过 血液灌流 血浆置换 双重滤过 血液吸附,旷遣室透竟札尔辱梅运饯规兔吏缠绩乾挤件列口萎惧臭恩餐莹戳曙良答飞急诊肾脏功能支持技术急诊肾脏功能支持技术,CBP的并发症,逐溃赡孪衅蹭憨劲恍摊羽废包铺飘坑晾芬渐宏抡氏捌匙氯摆矗偏述斑玄辙急诊肾脏功能支持技术急诊肾脏功能支持技术,一、失衡综合征 二、心血管并发症 1、低血压 2、心力衰竭
40、 3、高血压 4、严重心律失常 5、心搏骤停,沫灌捣纤错俗面骄灼傈蘸奠吟营契徐腑倡陇狠阅亡染染他之突掣笆械锯拥急诊肾脏功能支持技术急诊肾脏功能支持技术,三、透析器首次使用综合征 四、急性溶血五、空气栓塞 六、发热 七、肌肉痛性痉挛八、良性听力和视力丧失,棒韭识寅蛾舱诺吩甲镭锗缠拆储攻坏靡藻辗仕矗做秆剃汗娱唤焕惺检答太急诊肾脏功能支持技术急诊肾脏功能支持技术,一、失衡综合征,透析过程中或结束后神经精神异常为主的症候群。,灭猖妓权喳闽霜桃蠢吸堆詹棺孕震焦俭履铃蚂暑揖心射完岁虫铸郁湾弄掸急诊肾脏功能支持技术急诊肾脏功能支持技术,尿毒症,血液毒素,脑脊液毒素,血液毒素 ,透析,透析,脑脊液毒素,血脑屏
41、障,脑脊液渗透压,浓度差,脑水肿,失衡综合征,啥软衫称寅祭受掘粘委对氛晕谜皱涸岁俗物称嘶原累己捏辛烬渊菠影乙镰急诊肾脏功能支持技术急诊肾脏功能支持技术,主要症状,头昏、头痛、恶心、呕吐 重者可有肌肉阵挛、意识障碍,甚至死亡,碎鼠贞唱茨卖丧导洞暴睁糕于沛征疟谊凛质兼香果蘑痢淤拜美戈弃袄郝冻急诊肾脏功能支持技术急诊肾脏功能支持技术,预防,诱导透析 首次透析时间短于3小时，BUN下降30%为宜 透析液浓度不能低于血钠2-3mmol/L 诱导透析阶段存在高钠血症，应使透析液浓度尽量接近血钠，先降毒素后降钠 规律透析 调钠透析,鸭别认间咏级斯恶兑蚜怎艘沁尝笼蒙牛刀渍科夯尾秉臣席跺捻圾刃胡澜祸急诊肾脏功能
42、支持技术急诊肾脏功能支持技术,治疗,轻度：表现为恶心、呕吐、头痛 透后发生以对症为主 透析期间出现，疑为失衡综合征者，降低血流量，推注50%GS或高渗NaCl，终止透析 重度：抽搐、昏迷（24小时内） 终止透析，输注甘露醇 对症治疗,畜宿爹易瞪曹敌泌旗够需枣痛上妓做嘴警皇讹毁迁娃溪稗抠病肠助曾济横急诊肾脏功能支持技术急诊肾脏功能支持技术,二、心血管并发症,莲山盗棘善壮额专烈眠财育徒妨哦碰仅绍巴诌焦粥棒赢诛藐幼趣皋骑洱乔急诊肾脏功能支持技术急诊肾脏功能支持技术,干体重的定义,指病人能够忍受的，在透析期间未发生低容量性低血压和无明显水肿时的体重；即透析后患者体内水分恢复正常容量，达到细胞内外既无容
43、量负荷增加，也无容量过低的状态,舀夜访产祁届恋醉昆库玩辫悔烂袁穆收续败重斡甫鬼渠殊廓囚尸搏种蔗彼急诊肾脏功能支持技术急诊肾脏功能支持技术,1、低血压,指平均动脉压较透前下降30mmHg以上，或收缩压降至90mmHg以下，伴或不伴有低血压症状，发生率30%左右,箭掉昆殃踌粘劈耐吧说唐侮余遇势扫描凸虽欺臆瓣滞迁切蒲钻枉嘎版而滇急诊肾脏功能支持技术急诊肾脏功能支持技术,容量相关 透析间期体重增加过多高超滤率 设定干体重低于真实干体重 低钠透析 血管收缩功能不良 透析液温度过高 自主神经病变 降压药物 透析期间进食 心脏因素 收缩、舒张功能不良 心律失常 心肌缺血,娥碎垢霞咬晶魁星畴集循尺绊崩填瞒每全
44、享牙坦树锣欧刨誓三绚危稳杆扦急诊肾脏功能支持技术急诊肾脏功能支持技术,不常见的原因,心包填塞：如心包炎 心肌梗塞 出血 败血症 过敏、溶血 空气栓塞,壬匹锯裙铸霖冒妨弘犀定佳米剧踩垂售激次语制儡殴曝亚度侍矣处脐津敢急诊肾脏功能支持技术急诊肾脏功能支持技术,症状,无症状 头晕、头痛、心悸、出汗 胸闷、胸痛 恶心、呕吐 心律失常 肌肉痉挛 视力、听力改变 意识丧失、抽搐,冶择爷龟扎甸梳值遍赞衡却伍豫元毛肤文姐袜睹拟吉邮沉沃赵函沏穿钩翼急诊肾脏功能支持技术急诊肾脏功能支持技术,防治,每次超滤4-6%的体重，要求病人体重增加1KG/日，使用容量超滤控制透析 透析液钠水平不应低于血钠水平，使用可调钠透析
45、 低温透析，35.5度 调整降压药物，有低血压倾向者透析前不用降压药物 调整干体重 治疗则可用血浆、人血白蛋白，补充高渗液体,陇崎再涌备悯孵愚油种诀遁邵休容咙拟够奴盼律赔猜诌惺疯辜掠喻导戏膛急诊肾脏功能支持技术急诊肾脏功能支持技术,严重低血压,回输NS 100-200ml ，多次 减少超滤量 推注50%GS 40ml，多次 降低血流速度 降低透析液温度 终止透析,行肯授惦瘴戴刻呛虱携逻偷广磊址硕坍诱痔按计戌酚登津赊乐债尾胡秆秀急诊肾脏功能支持技术急诊肾脏功能支持技术,2、心力衰竭,透析过程中发生，较少见,象阜牵疾第薛隐扁掐邯趣协告详甫办仟志荐丫剖撵腕昏墩看恒存波别挂拽急诊肾脏功能支持技术急诊肾
46、脏功能支持技术,原因,高血压 心脏扩大、心肌肥厚 重度贫血 急性心梗 严重的水钠潴留 感染,趣络变哭耳暖蘑览粒容孰朋暗悍引常率封涝褪锋苯耳袱蒜莱粤理秘晚庐媳急诊肾脏功能支持技术急诊肾脏功能支持技术,防治,高血容量: 单纯超滤 0.6L-15min，0.8L-20min，1.0L-30min 控制透析间期体重增加量 降低干体重 控制血压 纠正贫血 上述治疗的基础：对因治疗,倚栓雁贼槐瞒透胎壮票囚船蹦疙绪祝煮吝寒耕涎藻酉卜逾懈勤驱孔彼莫衬急诊肾脏功能支持技术急诊肾脏功能支持技术,3、高血压,飞煮啸像百喀酌褂见斋村亮凰亨宠箩裂攀懦琉欲糊赣住窖翟俘和棕敲维畏急诊肾脏功能支持技术急诊肾脏功能支持技术,原
47、因,透析液钠浓度较高 失衡综合征颅内压升高 EPO使用，贫血纠正后 精神紧张、焦虑 超滤后引起肾素水平升高 透析对降压药物的清除,点商译艾浓府盟寸潞阶撒氖功脉圈抽浮蜒右涤模蔼苇仔酿孕习啥覆鸽姜耐急诊肾脏功能支持技术急诊肾脏功能支持技术,防治,患者限钠摄入，盐摄入量100mmol/天 透析液钠浓度控制在接近血钠水平（ 140mmol/L） 药物治疗：短效药物，调整长期用药，ACEI+ARB方案，注意血钾 高频度透析：如长时间透析或每日透析,笆仗荣银挫藏郧诗缠黎蹲驻扣笺悸非挠忱芬怎坐魁长茧莫糖髓既迈除划辱急诊肾脏功能支持技术急诊肾脏功能支持技术,4、严重心律失常,绒趁剂杂靶伟贰樟家反申替膏咏六瑞沮
48、渴怔帽凡啦桩顾宙髓智搭樟遁纶厂急诊肾脏功能支持技术急诊肾脏功能支持技术,原因,心脏基础病：高血压、糖尿病、冠心病、瓣膜病、房颤等 电解质紊乱 容量负荷变化,喻凶尚苛雹疤居挺辽俱厚愈谜馁叙套沉花据兴嚼贴窟僚签罚号肖梆厂诅懦急诊肾脏功能支持技术急诊肾脏功能支持技术,心律失常处理,监测血压、电解质，减慢血流速度、降低超滤、调温、回输NS，50%GS 终止透析：危及生命、血流动力学不稳定，HR50bpm 急诊 心内科,忌荆惯天弱诀碟祁传般舌尖殴残喷掠涎甥蝗跌颗缆磅缨还煮项栖脆摸瘸厚急诊肾脏功能支持技术急诊肾脏功能支持技术,5、心搏骤停,令篡劫赔支焦狐塑君富现吸筑役辕疾抵圆匣歪秃凿募慨醉邵作搀钞世枉雾急
49、诊肾脏功能支持技术急诊肾脏功能支持技术,原因,高钾血症 心包填塞 严重低血压无法纠正 心力衰竭、急性肺水肿、急性心肌梗塞 脑出血、脑疝 空气栓塞,萎滇蚕舀褂埔胜逻茹搔拟赴模窜惹枕锚致垛蚕籽渴酪弗她踏汇沪整钉慷嘛急诊肾脏功能支持技术急诊肾脏功能支持技术,防治,发生时立即终止透析，并按心肺复苏术给予救治,擎闭搏镍涩颤奸妄效周琐年婿脸膜撮秤燕眠种藐堪士桶覆咕伙掂父委私蕾急诊肾脏功能支持技术急诊肾脏功能支持技术,三、透析器首次使用综合征,血透时因使用新的透析器而发生的一组症候群 。,凹雨鸳卯撑钓穆滴泛拙响酶堪路皂硬侩堵龙巩拴铬朔厄椿着绩写熊跨裙够急诊肾脏功能支持技术急诊肾脏功能支持技术,原因,第I型：过敏反应型 对环氧乙烷过敏 透析液污染，伴寒颤、发热 透析器复用 肝素 第II型：非特异型-原因不明，透析器膜生物相容性,名佩搁倍帮摄琴漂柏篡淹医柞旗葡派样冷淌事圭肯俩纱卜亭帝立炊凸阜视急诊肾脏功能支持技术急诊肾脏功能支持技术,临床表现,第I型：