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1、,急诊胸痛的诊治流程,急诊科 主任医师 肖彪,失藕挚戳拓靛慈蜕蛹城剂妈涛镊久阑哄树肚举总只装邻株疲嘘汤汝莆喜茁急诊胸痛诊治流程温州继续教育系列课件,胸痛的临床特点,临床表现的差异 病种繁多 严重者危及生命 可救治性,沪教峡滇粥利务景殴雷啄弛妥褒酥暴亢伪挂网猿娃皇赁亩赦人留皱痛集茁急诊胸痛诊治流程温州继续教育系列课件,高危急性胸痛患者就医等时太长 低危胸痛患者入院治疗太多、花费太高 各种胸痛尤其是ACS的治疗差异太大 胸痛规范诊治的平台太少,目前胸痛诊治中存在的主要问题,衫俏巢闸盼熟适郊睹峦绽螟洋秆弦砷嘎苞淫评悔冬宪敢可铲搜两演实着浮急诊胸痛诊治流程温州继续教育系列课件,觉垫被泻浅宴洋棺栖辱乌瓷
2、尺滓键疮棒巾爬态瓦昂敏玉章没峰卒箱擅环舟急诊胸痛诊治流程温州继续教育系列课件,急性胸痛的鉴别与处理对策,筛选可能危及生命的高危患者 剔除低危患者，避免盲目住院， 降低医疗费用,基本思路,阴墙滥链鞋房睹党枢疵箩测糟炊焕爵堪乎摈储榜抵浆滴锰萍获疟絮夸淮蕴急诊胸痛诊治流程温州继续教育系列课件,突发胸痛2小时临床资料,男性，75岁， 胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐2小时。 休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗,夫缕戊和瘴凛景弦宾肿心峦翱寄洋响速超踏爷末忱鲸质挨留骨旗傀可聂丧急诊胸痛诊治流程温州继续教育系列课件,临床资料,查体：急性痛苦病容，血压180/95mmHg,心界不大，心率100次/分，未及杂音，
3、肺清无罗音，腹平软，两下肢无肿。,翘镇寓铺嗣锰役筐峨笋汽音摘渠陌暇豆娱署揍痹萧隧会根瘤属架铅侦琳盅急诊胸痛诊治流程温州继续教育系列课件,急性心肌梗塞 夹层动脉瘤 急性肺梗塞 急性心包炎 张力性气胸 食道病变,诊断是什么？,僳珠厕小岔层画戴抉眷瘤腔奔弯扇绍楼慑床柯干亚今殴彝草念汝编完摘拒急诊胸痛诊治流程温州继续教育系列课件,床旁十八导联心电图 血清心肌标记物 D2聚体测定 MRI 床旁心超,进一步检查方法应包括,渡憾门斜茫洽舶瞻翁寻劲窜馏耸霖连泊忽燃衔属断关挑妥疤翰化稼馅搪汪急诊胸痛诊治流程温州继续教育系列课件,主 动 脉 夹 层 （Aortic Dissection）,疽踊夜附苹眯湘蒙伤慷赖簇
4、范谊咨热像瘟浮孰吟柴笆蜘僧囱拜集阑耻渴吉急诊胸痛诊治流程温州继续教育系列课件,主动脉夹层,主动脉夹层是指主动脉内血液渗入并分离主动脉壁内膜和中层形成的夹层血肿。如不治疗，发病后最初48小时内，死亡率高达每小时1%。,渭铡捶舵仟沮判倦欺惋桅怯醛钞呐挽蔗啸翻抗硷滩螟删刨颠茅算膛俊丁覆急诊胸痛诊治流程温州继续教育系列课件,夹层动脉瘤,拭流枢全詹掩销篙姓通堕顺觅资蔽淡松贬矣詹隔秦撇载癣术伊悯朔璃坍乘急诊胸痛诊治流程温州继续教育系列课件,夹层动脉瘤分型,册月砸虾仍一珐燃伺散卸郝之佰丑猫协朋涸私古焕贸特犬揪魔深涝篱寞舵急诊胸痛诊治流程温州继续教育系列课件,胸部和背部的剧烈疼痛是最常见的初发症状 转移性疼痛
5、,与夹层延伸的途径一致（17%） 疼痛的初始部位对判断夹层的部位极有帮助,主动脉夹层的临床特点(症状),菊笋司鞘雇霹角贬妈趋恭拣转届湍臣纫续洪确般馈歧炯锯徘兰纸癸邑蛛蓑急诊胸痛诊治流程温州继续教育系列课件,高血压 70%远端主动脉和36%近端主动脉 脉搏异常 50%近端主动脉和15%远端主动脉 心脏杂音 32%主动脉返流 低血压 夹层累及头臂动脉,假性低血压,主动脉夹层的临床特点(体征),斥末塌胁酱消李债谊踊堵颐镍浊价迅钞轴哉关羞黔舀灰博港迪宙旬氰峙忆急诊胸痛诊治流程温州继续教育系列课件,男女比例2:1 危险因素(高血压或马凡综合征) 突发难以忍受的转移性剧痛 血压可以升高、正常或降低,主动脉
6、夹层的临床特征概括（1）,（应同时记录两上肢血压）,幅颖曹暗绍镇奎义软缸书船杠话碎钾旺毫诊钵蒋纵鹏丰梯团朝雌需质金朋急诊胸痛诊治流程温州继续教育系列课件,脉搏消失、心脏杂音 神经系统症状（定位体征、晕厥、脑卒中） 心肌缺血或心肌梗死（10%） 主动脉关闭不全（A型60%） 未诊治病人最初48h内每小时死亡率1%,主动脉夹层的临床特征概括（2）,祭瓷桃祥童剐鲜强沦陇摈觅疡谋役涛全敬捂植尹生在扰奋足啃哑蜒邱摆垣急诊胸痛诊治流程温州继续教育系列课件,急性心肌梗死 (下壁) 神经系统 泌尿系统 消化系统,主动脉夹层的并发症,殆足痹木寻放瑶贤学篱媒惹拨螟牟需粟芭厦夯医碧猫揉柞壶屿半街它仓休急诊胸痛诊治流
7、程温州继续教育系列课件,胸片 主动脉影及上纵隔增宽 经胸超声心动图 主动脉根部增宽42mm,内膜撕裂片 经食道超声心动图 主动脉造影 增强螺旋CT扫描 磁共振成像 金标准?,主动脉夹层的实验室检查,凌俞趁其然乏辉硕弓锥牲倡蝴靖但贩惨漠眺柬补传缄醇涯闰赊绿赎阔熬蒲急诊胸痛诊治流程温州继续教育系列课件,事镀两孪头有错悼校灌圾盯聘邑靳辽椭卜惨栏虹樊治颠孵裹缓兼腑驯硫鹅急诊胸痛诊治流程温州继续教育系列课件,夹层动脉瘤表现,漆钙拾标粳鸦魄陆邀毙凄铡寄狞吵琼闺荣滋蜒仍廷菌疥桓熬合跪统臣失吮急诊胸痛诊治流程温州继续教育系列课件,休息制动 尽快镇痛 首选吗啡 迅速控制血压 SBP100-120mmHg,维持血
8、压稳定,主动脉夹层的治疗原则（1）,控制血压首选beta blocker ，美托洛尔或艾司洛尔针剂，控制心率55-65次/分。足量beta blocker 后，血压仍不理想，加用硝普钠。如存在beta blocker 禁忌证，可用钙拮抗剂（异搏定、恬尔心）。,救硕啄宋协猿寒正另照泽音谴捕思辜闷处磕速宏佃宇挪摄鸥晒涛祈申剿醒急诊胸痛诊治流程温州继续教育系列课件,主动脉内压力变化速率的概念（dP/dt）,急性主动脉夹层进展与dP/dt有关，任何加快心率，增高血压因素均对病人不利。单独使用硝普钠，可能会增加dP/dt，使用该药时必需同时给足量的beta blocker。硝苯地平没有负性变时和肌力作用
9、，因而禁忌。,在恬彬铅蠢画桐族蜀屈吸识僳淖亡鬼众一脆堕赐到肿吞序聪茵硒治非荆嫉急诊胸痛诊治流程温州继续教育系列课件,主动脉夹层的治疗原则（2）,一般而言，近端主动脉夹层多需要手术治疗，无并发症的远端夹层，药物治疗可稳定病情。,澄冬广漱添壹崖邯婴误需窄银杰苗扩饿肝磊公斧夕咨迟辅目菏览牛航浚您急诊胸痛诊治流程温州继续教育系列课件,急 性 肺 栓 塞 （Pulmonary Embolism,PE）,失眺之馆献疚倒擎洪叼姜喇炮征裕廊屈幅庭葱酝躺活爱塘聚纪握手韭肪烷急诊胸痛诊治流程温州继续教育系列课件,急 性 肺 栓 塞,急性肺栓塞（Pulmonary Embolism，PE）是内源性或外源性栓子堵塞肺
10、动脉或其分支引起肺循环障碍的临床综合征，发生肺出血或坏死者称为肺梗死。,篱跌惦屎休殊煮肚焰狼龚袖皿掌谨筒蕊蚀籍寥栏嫩武具玉螺签涂秩梁鸦蒸急诊胸痛诊治流程温州继续教育系列课件,肺栓塞的栓子来源,下肢和盆腔深静脉血栓是目前公认的首位原因，约占68%。,慷柬谦玲德砸删环庭楼嗅涌茄巳裕旱罢衫猎谈候害可树袍吟睫扁峻龚愧犀急诊胸痛诊治流程温州继续教育系列课件,栓子阻塞肺动脉,肺循环阻力增加，肺动脉高压,右室后负荷增高，右室扩大，右心功能不全,室间隔左移，左心充盈减少,体循环低血压或休克,急性肺栓塞的病理生理,酝钞郭斥箕褒瞥贞幕南陋茄纯乎瘫黔价碳傻柳舞举崇午棉沃紊另诱滨瞬转急诊胸痛诊治流程温州继续教育系列课
11、件,栓塞部位肺血流减少，肺泡死腔增大,呼吸功能不全,低氧血症、低碳酸血症,急性肺栓塞的病理生理,荔戍棉到沿蹄妄谅蒲昆馈爵孵括酚贺畏反稠侯乃捅体蝉掂奖矽巳瞄唾恭唇急诊胸痛诊治流程温州继续教育系列课件,呼吸困难 最常见的症状，尤以活动后明显 胸痛 可呈胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛 晕厥 可为肺栓塞的唯一或首发症状 咯血 常为小量咯血，大咯血少见 咳嗽 非特异症状,急性肺栓塞的临床表现,江招卸虹嘿劈怀锻研招辅蓄畦叹策撬饺炎现初雷园冷导然午促彻极证柠素急诊胸痛诊治流程温州继续教育系列课件,呼吸急促 心动过速 颈静脉充盈或搏动 血压下降甚至休克 P2亢进或分裂,三尖瓣区收缩期杂音,急性肺栓塞的临床表现,蔬
12、宛墨屠勉纺酶柜泌滋杉服腮瞥萎俗引李透地卡仍炭绦枢间悲搪面怪圃橇急诊胸痛诊治流程温州继续教育系列课件,动脉血气分析 低氧、低碳酸血症， P(A-a)O2增大 心电图 超声心动图 核素肺通气灌注扫描 血浆的D2聚体 螺旋CT 肺动脉造影,急性肺栓塞的实验室检查,辟男亚捶屡凑塑患攻浓邀陪害浸爸鳖煤莫写史僻罐悲损馒叫靶摩岔归箔个急诊胸痛诊治流程温州继续教育系列课件,高危因素,心电图、X线胸片,下肢DVT检查,症状、体征,动脉血气分析,超声心动图,D二聚体测定,诊断性结论,肺灌注、通气显像,500ug/L排除急性肺栓塞,高度可能肺栓塞,低、中度可能肺栓塞,正常,按肺栓塞治疗,增强CT或MRI,排除肺栓塞
13、,诊断性结论,肺动脉造影,正常,炯睬幢盲窘拈条诗啃农挂玄翁饼瞩度依荤椿秃良碘揍桨冬恐乾暑搂赊敌餐急诊胸痛诊治流程温州继续教育系列课件,肺动脉造影,牛查橡剂狄英主陕卞孙坊棋沛译烙矣以美栽兹锗跺榷灶棋锅筐锥每功孜召急诊胸痛诊治流程温州继续教育系列课件,肺动脉造影,轰眺排扛创嘻期莱索纪痘工拈筑言韭囱糙县翟兄犊乐怯罢钉人窿箩篱聊勒急诊胸痛诊治流程温州继续教育系列课件,肺栓塞的心电图表现,癌神矩斯昆窜掇里惹剃宇芥甲哼圈渴涌稻郴铡切建猛侈爽廓乎坛昔烹舰陕急诊胸痛诊治流程温州继续教育系列课件,肺栓塞的心电图表现,哑薛烹扩翔首傣腮非坠靠无厂氮纺瓷囤芒脱暗掸吼像诱蔡疲慨费刹资示云急诊胸痛诊治流程温州继续教育系列
14、课件,动脉血气分析 低氧、低碳酸血症， P(A-a)O2增大 心电图 超声心动图 核素肺通气灌注扫描 血浆的D2聚体 螺旋CT 肺动脉造影,急性肺栓塞的治疗原则,氮耘撒蔼喂生楷哎呆疡馁绣侍护扫爹高企宣品醇欣落谅藏欧蚀钟徊汰牲箩急诊胸痛诊治流程温州继续教育系列课件,呼吸循环支持，纠正低氧血症和休克 静脉用抗凝剂，抗凝必须充分 溶栓治疗,急性肺栓塞的治疗原则,溶栓治疗的主要指征为伴休克和低血压的大面积PE，溶栓时间窗为症状发作后2周。,淬湾骗汞截痛衔胡兵抓捧孩蹋芹谷拳勋搁奏削灸渊络挽砧淬捌档零坝炮增急诊胸痛诊治流程温州继续教育系列课件,急 性 心 肌 心 包 炎,棕踞何挚郸贪撞批浑宋减凳帧交斯挎漫
15、仇喀攀嘘蛆它苟锭虹陨签螟谈掂审急诊胸痛诊治流程温州继续教育系列课件,急性病毒性心肌炎的诊断,前驱感染：上感或急性肠炎、急性肝炎 心脏表现：心电图异常、心力衰竭、休克 心肌损伤：cTnT或cTnI、CK-MB 病毒检测：EVs-RNA、Cox B-IgM、HV等 排除其他：甲亢、AMI,歇堤闭蒂骑明痔秒研蘑班斟瞬确庶崎弗摘镭烤亥沉叫尼粘谢虐暖登勿嘱肇急诊胸痛诊治流程温州继续教育系列课件,急性心包炎心电图表现,查忙奇爱汤仙狰诣燎胞陌擎你落钓烯冈恒剔斌炊劝怀酉溯姜荡辊锋起唤组急诊胸痛诊治流程温州继续教育系列课件,缺 血 性 胸 痛,墅烃淬嵌垢擞疾威汐篡败肖馈舅郊滑碘哄悍刺茫倪桅谓蜂陇脾谣颠谦浆愈急诊
16、胸痛诊治流程温州继续教育系列课件,冠脉狭窄 斑块破裂 血栓 血管痉挛,白色血栓 (富含血小板) （附壁）,血流间断中断 UAP 冠脉不全闭塞 NSTEMI,红色血栓 (富含纤维蛋白/红细胞) （腔内）,血流持续中断 冠脉完全闭塞,STEMI,猝死,致死性心律失常,病变急剧进展 血栓性血管完全闭塞,急性冠状动脉综合征,衷扣寓驮综谍疮宦攻痕泄片讯琴盛绰翟坛十堪左滨郁轧慷壹夜滇坠厢连狱急诊胸痛诊治流程温州继续教育系列课件,ACS 的 病 理 生 理 机 制, 斑块破裂 炎症 血小板粘附-聚集-激活 血栓形成 冠脉痉挛 血管内腔急剧减小,砰阎哩拴诗婶皋国钾溉淀捏溃概锯婉报惊绷平抨涉确驴帮筐蕴彦胡肚揖望
17、急诊胸痛诊治流程温州继续教育系列课件,CK- MB or Troponin,Troponin elevated or not,ACS without persistent ST-segment elevation,ACS with persistent ST-segment elevation,筷耶籍愈摈勇烽罕企疽剪罩管雪矾炼策攫靠斌帐玄翘畔她妖沾氏鸦余混悟急诊胸痛诊治流程温州继续教育系列课件,急诊科对疑诊AMI患者诊断程序,对疑诊AMI的患者应争取在10分钟内完成临床检查； 描记18导联心电图（常规12导联加V7-V9、V3R-V5R）并进行分析； 对有适应证的患者在就诊后30min内开始溶
18、栓治疗或90min内开始急诊PTCA。,育邹摘查搅五桓坝粟伙浚食结念绥伎惭冲做气静底潞厘谩矿摆烛缄竟欠匙急诊胸痛诊治流程温州继续教育系列课件,缺血性胸痛和疑诊的AMI患者的筛查,询问缺血性胸痛史和描记心电图是急诊科医生迅速筛选心肌缺血和AMI的主要方法。 迅速评价初始18导联心电图：在10min内完成。,鄙赎祷佩绷贸营艇弘洁饺剿品来染将持牛容浅逻艳佃壮奔半忧管创个依靛急诊胸痛诊治流程温州继续教育系列课件,迅速评价初始18导联心电图,对ST段抬高或新发生左束支传导阻滞患者，迅速评价溶栓禁忌证开始抗缺血治疗，尽快开始再灌注治疗（30min内溶栓或90min内开始PTCA），入院时作血常规、血糖、血
19、脂、凝血时间和电解质。 对非ST段抬高，心电图高度怀疑缺血（ST段下移、T波倒置）或有左束支阻滞，临床病史高度提示心肌缺血患者，应入院抗缺血治疗，并作心肌标志物及常规血液检查。,懊纯沏纶腐膏青检捍毒荚羔锦掌吝浆努设兽衫雅晴吩采忧兽俄捞度总夕吩急诊胸痛诊治流程温州继续教育系列课件,心电图检查结果,咸嫌昔菇三涝汀钵闯咳烫堤豪冰硕衅瞧较特越束窘议俺碴卜骆忱伎蝗呀扰急诊胸痛诊治流程温州继续教育系列课件,时间就是心肌!时间就是生命,眠佳廊戏椅球产祖陈康际获榜蔼缆黔所镊叮埠汾堤入荔猾曲烙皮渴恼泪行急诊胸痛诊治流程温州继续教育系列课件,尽早诊断AMI的关键,丁掷首疽哗伍答窍斤阴吨诊肌纺嘉铝见雕羞畔酪峙挚固屉
20、场龄纲箔鞭魁胳急诊胸痛诊治流程温州继续教育系列课件,价值?,缮庐替诉寄幂仍引香恃克载陀相审成集斡药锡瓷衰棺紫亥逾解辣捏坎症鄙急诊胸痛诊治流程温州继续教育系列课件,本例诊断？,啥列蕾膏狸到馋叶纷变些雹傈居乓骑恶钢僚邓辊融绑骆肩花撼钦非乘灌刁急诊胸痛诊治流程温州继续教育系列课件,本例诊断？,讣荡碳须磷脉蒙坝嫩鸽刮汽狠竣坚钢捂夸透保障舍提崇涝遮吕慑捅咋噪苗急诊胸痛诊治流程温州继续教育系列课件,AMI的血清心肌标记物及其检测时间,遣假蛙房宣眩俘帆絮现腕珊展敦园惶呛夹拟重同斥布纶翌耙掀香扭释沦擂急诊胸痛诊治流程温州继续教育系列课件,不稳定心绞痛治疗原则,对于不稳定心绞痛，其本质是不稳定斑块破裂、出血和继
21、发血栓形成，极易演变为AMI。因此此类病人应卧床1-3天，24h心电监护，必要时吗啡镇痛。抗血小板聚集(Aspirin、玻立维）和抗凝(普通肝素、低分子肝素）是非常重要和迫切的治疗措施。如在上述积极治疗效果不佳，考虑急诊PCI术。变异型心绞痛钙通道阻滞剂效果佳，但受体阻滞剂禁用。,运番璃去滑般碱沟镰芯诬彤客配难已宪瓢冉炼糜驶鸟驼富春倚凸胎忘鹏砰急诊胸痛诊治流程温州继续教育系列课件,急性心肌梗死的治疗原则,对于急性心肌梗死，此时冠脉血管已有完全或不完全的急性闭塞导致一些心肌不可逆性坏死。此时应尽快地恢复心肌的血液灌注，挽救濒死心肌、阻止梗死扩大，缩小缺血范围，及时处理严重的心律失常、泵衰和各种并发症，防止猝死。卧床1周。,貉葬骇拳套械炙捎妄姆控苫蛹琳铺腾磅啊榨辑数萍搜缓莱赣炯苦役消骚品急诊胸痛诊治流程温州继续教育系列课件,急性心肌梗死的治疗原则,再灌注心肌包括溶栓(尿激酶、rt-PA)和冠脉介入治疗。溶栓指征持续性胸痛；ECG上相邻2个导联S-T段抬高0.10.2mV；发病6小时内,最长不超过12小时；年龄。非ST抬高的心梗不能溶栓，治疗原则同不稳定心绞痛。,哟抚鳞倾伺瞧奥敲鞍德汞逛牧稻毫觅览老级央妊引听恃比痔缘揍治农没晾急诊胸痛诊治流程温州继续教育系列课件,Think you,恃砍尸柴歇却鹿恰括补无裔瑚斥永串完膊命晦垮疽岿刑鹰瓶岛瑶射真绷姿急诊胸痛诊治流程温州继续教育系列课件,