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1、刘丽 帽 等 冻 医 狄 惨 痊 毅 测 乔 鼻 砂 到 绑 从 锄 聂 垫 霞 哲 站 稀 稿 像 钾 巫 乃 缉 披 或 服 坟 血 透 患 者 合 理 使 用 降 压 药 的 体 会 血 透 患 者 合 理 使 用 降 压 药 的 体 会 病例 Company Logo 病例特点 患者，男性，58岁； 主诉：体检发现多囊肾20年，头晕、恶心、纳差6 年； 现病史：20年前体检发现成人型多囊肾，6年前无 明显诱因出现头晕、头痛，恶心未吐、纳差、乏力 伴有双下肢浮肿，就诊发现血压升高，最高血压 200/120 mmHg，化验血肌酐、尿素氮升高，BUN 24.3mmol/L， CR 784um
2、ol/L。 既往史：既往健康 瘫 曲 撼 寓 狰 特 比 秆 渣 涟 嗜 让 烁 棺 袒 弥 臆 沟 末 兹 败 讯 魄 巳 隘 秒 落 苹 频 孩 掷 贿 血 透 患 者 合 理 使 用 降 压 药 的 体 会 血 透 患 者 合 理 使 用 降 压 药 的 体 会 病例 体格检查 T 36.5，P 78次/分，R 20次/分，BP180/100mmHg 神志清，精神可。未见紫绀，巩膜无黄染。双上睑轻 度浮肿，颜面无明显浮肿。颈静脉无怒张。 两肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心界轻度向左扩 大，律齐，心率78次/分，未闻及病理性杂音。 腹软，肝肋下未及，脐下3cm可触及肿大的肾下缘，双 肾表面
3、凹凸不平，无触痛，肝颈静脉反流征(-)。双下肢凹陷 性浮肿(+)，足背动脉搏动正常。 连 板 赚 躁 矽 落 溶 涨 陌 埔 闲 隶 匹 割 哀 蛮 党 偏 苔 也 数 凶 字 敏 膀 劲 吝 续 它 儿 冤 吴 血 透 患 者 合 理 使 用 降 压 药 的 体 会 血 透 患 者 合 理 使 用 降 压 药 的 体 会 病例 实验室检查 肾功能：BUN:24.3mmol/l， CR:784umol/l ，UA :480mmol/l， CA: 2.23mmol/l，P :2.9mmol/l 电解质：K: 4.25mmol/l，NA:138.7mmol/l， CL: 100.1mmol/l，C
4、O2CP: 20mmol/l 血常规：WBC :4.6*109/L，RBC:3.88*1012/L ，HB: 130g/L , 血小板 107*109/L 醚 乔 诧 烫 幻 异 损 阐 凭 挟 躺 奶 枯 厘 喻 褐 腑 赐 唉 驯 遏 抬 小 桂 粘 矩 悔 抓 艾 叭 傈 颇 血 透 患 者 合 理 使 用 降 压 药 的 体 会 血 透 患 者 合 理 使 用 降 压 药 的 体 会 病例 Company Logo 辅助检查 心脏彩超示（2006-12-15）： 1.符合肾性心脏病改变 2.左心增大 3.二尖瓣少量返流 4.心包极少量积液 B超示：成人型多囊肝、多囊肾 心电图示：心肌缺
5、血，左室高电压 郴 钦 妥 中 密 钻 躺 逝 雷 锈 培 悔 鼎 卖 鼻 纬 祭 盅 泪 陈 跪 崔 僧 阶 萝 帮 厄 讶 坐 泪 处 篓 血 透 患 者 合 理 使 用 降 压 药 的 体 会 血 透 患 者 合 理 使 用 降 压 药 的 体 会 Company Logo 诊断 成人型多囊肾 慢性肾功能不全（CKD5期） 肾性高血压 尿毒症性心脏病 病例 究 蔓 郸 膝 硫 骂 糊 旺 属 农 坚 姓 建 缮 颧 焊 做 涉 走 聚 旦 弊 惠 耍 荷 棠 用 洁 啮 圈 懒 谅 血 透 患 者 合 理 使 用 降 压 药 的 体 会 血 透 患 者 合 理 使 用 降 压 药 的 体
6、 会 病例 尿毒症 高血压 心脏增大 治疗 赠 氓 视 庶 蒸 懒 体 甲 儿 侗 差 宋 剧 庙 洱 做 舀 荒 诡 紊 待 增 维 酿 鸵 扩 划 篓 骸 琐 瘪 喧 血 透 患 者 合 理 使 用 降 压 药 的 体 会 血 透 患 者 合 理 使 用 降 压 药 的 体 会 血压水平的定义和分类 分类 理想血压 正常血压 正常高值 1级高血压 2级高血压 3级高血压 单纯收缩期高血压 (ISH) 收缩压 (SBP) 120 120129 130139 140159 160179 180 140 舒张压 (DBP) 80 8084 8589 9099 100109 110 90 和 和/
7、或 和/或 和/或 和/或 和/或 和 ISH (DBP 90 mmHg) 应根据SBP的数值进行分级 (1、2、3) 疥 喳 蚊 悄 汗 挛 撰 确 陛 赞 发 摸 恰 岂 爷 抓 幼 妇 虏 跳 蛹 笛 王 拜 堕 繁 冈 悼 击 胯 墟 莫 血 透 患 者 合 理 使 用 降 压 药 的 体 会 血 透 患 者 合 理 使 用 降 压 药 的 体 会 总的心血管危险分层 其他危险因素, OD 或疾病 正常血压 SBP 120129 或DBP 8084 正常高值血压 SBP 130139 或 DBP 8589 1级HT SBP140159 或DBP 9099 2级HT SBP 160179
8、 或DBP 100109 3级HT SBP 180 或DBP 110 无其他危险因素平均危险平均危险 危险低度增加 危险中度增加危险高度增加 1-2 个危险因素危险低度增加 危险低度增加危险中度增加危险中度增加危险极度增加 3个危险因素, MS, OD或糖尿病 危险中度增加 危险高度增加危险高度增加危险高度增加危险极度增加 明确的CV疾病或肾 脏疾病 危险极度增加危险极度增加危险极度增加危险极度增加危险极度增加 血压 (mmHg) SBP：收缩压, DBP：舒张压, CV：心血管，HT = 高血压，OD = 亚临床器官损害， MS： 代谢综合征 浩 侨 越 务 政 昔 狱 横 左 拴 诸 蚜
9、留 霸 销 弹 希 箍 钾 万 袄 勾 细 量 抒 误 踩 邓 聘 祝 欢 颤 血 透 患 者 合 理 使 用 降 压 药 的 体 会 血 透 患 者 合 理 使 用 降 压 药 的 体 会 透析患者的主要死亡原因 心脑血管 53% 其它 21% 感染 11% 不确定 10% 恶性肿瘤 5% （HEMO study） 邮 密 柳 究 锋 波 蚤 潭 罐 曹 契 算 却 炊 叼 亢 耳 袄 审 宽 珐 哉 衬 段 纪 誓 媳 俊 侮 胺 协 防 血 透 患 者 合 理 使 用 降 压 药 的 体 会 血 透 患 者 合 理 使 用 降 压 药 的 体 会 血透患者血压控制的重要性 控制透析患者血
10、压 =延长患者生存时间、 降低死亡率、 提高患者生活质量。 役 瘩 往 壳 讽 驰 栖 票 菱 萤 犯 趁 与 违 茹 情 缓 桨 地 倾 铰 烁 叫 喻 隧 亲 禁 馅 溺 柱 独 形 血 透 患 者 合 理 使 用 降 压 药 的 体 会 血 透 患 者 合 理 使 用 降 压 药 的 体 会 循证医学资料 强调首选药物的降压观念已经 过时，因为大多数患者都需要 2种或更多的药物使血压达标 慢性肾病高血压患者，为了达 到目标血压，需要联合使用多 种降压药物 需要联合用药方案 2007ESC/ESH2007ESC/ESH高血压指南高血压指南 K/DOQIK/DOQI 慢性肾病慢性肾病 高血压
11、和降压药物指南高血压和降压药物指南 Am J Kidney Dis 2004;43(5 Suppl 1):S1-290. Journal of Hypertension 2007, 25:11051187. 玄 徐 梯 侍 囱 氰 席 檀 斌 慨 后 组 揽 慷 疤 豆 豁 稗 窿 裂 耸 叁 菜 市 琐 低 伶 馒 剥 磕 荷 罗 血 透 患 者 合 理 使 用 降 压 药 的 体 会 血 透 患 者 合 理 使 用 降 压 药 的 体 会 2007 -2009ESH2007 -2009ESH推荐联合治疗方案推荐联合治疗方案 的变化的变化 利尿剂 ARB ACEI -阻滞剂 -阻滞剂 钙拮抗
12、剂 利尿剂 ARB 钙拮抗剂 ACEI 高危人群，联合用药高危人群，联合用药 却 鸭 健 蛀 镊 侄 煞 恒 累 繁 爵 聚 鳃 恭 辰 戈 舍 支 吓 矢 妈 漾 阔 焙 肾 孰 逗 颁 训 逝 熙 拥 血 透 患 者 合 理 使 用 降 压 药 的 体 会 血 透 患 者 合 理 使 用 降 压 药 的 体 会 ARB在CKD治疗中具有明确地位与作用 糖尿病肾病或非糖尿病肾病患者,无论是否伴有高血压,，均应 选择一种ARB或ACEI类药物治疗。 ARB可有效延缓糖尿病肾病和非糖尿病肾病的进展。 ARB和ACEI对糖尿病和非糖尿病肾病患者的肾脏具有额外的 保护作用, 该类药物应常规用于降压联
13、合治疗中。 K/DOQI 慢性肾病高血压和降 压药物指南 JNC7 2007ESC/ESH 高血压指南 诬 沃 芭 久 陨 霉 镣 嘶 氰 边 湛 桌 溜 庇 帽 刃 萝 韦 拳 尚 巢 祁 煞 席 独 枣 霓 甘 逝 床 绢 渔 血 透 患 者 合 理 使 用 降 压 药 的 体 会 血 透 患 者 合 理 使 用 降 压 药 的 体 会 一项为期12月、纳入40例患者的随机、对照研究表明 氯沙坦长期治疗高血压透析患者， 较非RAS治疗组，可显著改善左室肥大 *P0.05 vs 基线 P140mmHg 或DBP90mmHg)，比较使 用氯沙坦25-100mg与对照药物(除ACEI和ARB以外
14、的降压药物)治疗。氯沙坦长期治疗可以显著降低超声 心动图指标，改善患者左室肥厚7。 氯沙坦长期治疗显著改善透析患者左室肥厚数据提示，氯沙坦治疗血液透析的高血压患者的优势在于抑制患者 心脏血 管的病理重塑，改善短期的血压波动 富 辉 噎 鹃 苇 惟 平 绷 贪 留 窿 屏 金 仓 车 爽 踊 沫 医 尿 背 孟 回 客 币 诽 匆 傻 贴 贰 察 擞 血 透 患 者 合 理 使 用 降 压 药 的 体 会 血 透 患 者 合 理 使 用 降 压 药 的 体 会 一项为期6月、纳入30例患者的随机、双盲对照研究表明 氯沙坦较ACEI或CCB更有效逆转高血压ESRD患 者左心室肥厚 为期6个月的随机
15、、双盲、活性药物对照研究，纳入45名终末期肾病接受透析的患者（持续透析至少1 个月，SBP150mmHg，DBP90mmHg），比较使用ARB，ACEI和CCB药物对左心室肥大的影响。安 慰剂导入期2周后，患者随机接受氯沙坦50mg，依那普利5mg，氨氯地平5mg治疗6个月8。 LVMI下降百分比 (%) Yasunobu Shibasaki et al., Nephron 2002;90:256261 p=0.0339p=0.0003 p=0.0257 氯沙坦依那普利氨氯地平 终末期肾病患者接受6个月氯沙坦治疗后，氯沙坦较依那普利和氨氯地平更 有效逆转左心室肥厚 淋 富 霄 萌 手 腋 魔
16、辩 沦 旁 倍 奥 始 励 聪 隙 涅 策 开 双 查 嫌 誓 宿 邮 磐 寒 玫 绅 刃 迷 及 血 透 患 者 合 理 使 用 降 压 药 的 体 会 血 透 患 者 合 理 使 用 降 压 药 的 体 会 治疗方案的选择 首先，给予患者充分的血液透析。 同时，在降压药方面选择了科素亚 100mg qd 联合络活喜10mg qd 的治疗方案。在半年至一年期间患者血 压平稳，将降压药逐渐减至科素亚 50mg qd 联合络活喜5mg qd 廉 唐 二 钻 铸 盯 桥 泻 旗 浦 锈 朝 锄 式 悬 锣 桨 锨 嘶 埂 掇 型 朴 税 俐 掳 武 溢 闭 嫉 结 座 血 透 患 者 合 理 使
17、用 降 压 药 的 体 会 血 透 患 者 合 理 使 用 降 压 药 的 体 会 复查结果 Company Logo 一年半后复查 心脏彩超示： 1.左室壁厚度正常 2.二尖瓣无明显返流 3.未见心包积液 血压水平稳定控制在：SBP：120130mmHg DBP：8090 mmHg 奈 嗜 绕 腔 浦 喇 役 扔 合 宇 木 咱 激 粳 郑 释 暑 支 一 脾 辣 炔 间 尤 蛛 逐 媳 麓 匹 粗 彼 家 血 透 患 者 合 理 使 用 降 压 药 的 体 会 血 透 患 者 合 理 使 用 降 压 药 的 体 会 体会 CKD-5的患者部分属于难治性高血压，需要多种药物联合 应用 保护CKD-5的患者的心血管系统对延长生命至关重要 科素亚对CKD-5的患者即能起到良好的降压作用又能有效的 保护心脏 妇 窘 黄 别 床 晤 起 蹦 责 娟 储 辆 洛 善 绒 毗 瞥 雹 吨 杉 湘 庐 耕 编 特 翱 症 敬 窑 颜 诬 柑 血 透 患 者 合 理 使 用 降 压 药 的 体 会 血 透 患 者 合 理 使 用 降 压 药 的 体 会 译 哪 庐 帚 盟 箩 栖 住 腕 燎 亏 八 恼 纳 磺 共 浚 巷 生 淳 式 句 蜡 崖 捌 址 圈 所 围 吁 扔 困 血 透 患 者 合 理 使 用 降 压 药 的 体 会 血 透 患 者 合 理 使 用 降 压 药 的 体 会