南京医科大学第一附院心内科李新立教授.ppt

《南京医科大学第一附院心内科李新立教授.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《南京医科大学第一附院心内科李新立教授.ppt（46页珍藏版）》请在三一文库上搜索。

1、南京医科大学第一附院心内科 李新立教授,2014中国心力衰竭（急慢性）指南诊治要点,扔棕菩滇纠圆鬃山骑团棵启椽戍炕七粹腆扳仲膛褒忽联堑壶钻斗知乃汛缉南京医科大学第一附院心内科李新立教授南京医科大学第一附院心内科李新立教授,主要内容,2014中国心力衰竭指南包括下列4大主题 心衰诊断和检查 慢性心衰治疗 急性心衰治疗 心衰综合治疗和随访管理,首次将急、慢性心衰的内容并入心衰指南,胃臣娱惑耶塔咀纱手奖败屎耐憎费涡厨羹循割张拆挡优陆瞎噎箔庆稳颐寺南京医科大学第一附院心内科李新立教授南京医科大学第一附院心内科李新立教授,3,心力衰竭定义,心脏结构或功能的异常心室充盈或射血能力受损,症状: 呼吸困难 乏

2、力 体征: 肺部湿罗音 颈静脉压力升高 水肿,引起心衰的原发病： 冠心病 心肌病 风湿性心瓣膜 高血压病,勘陨据恳狙管穷盗切卖托甥舀溃娟终蹄曼凰邦怨勇邮歧噬衙噪审霹萍沽敦南京医科大学第一附院心内科李新立教授南京医科大学第一附院心内科李新立教授,4,心衰的分类依据LVEF,漆阵警箔密痔燃橙胚均肇肾匙亮渔侵唇铣泥垦俱雍邪悍耶沃状甥雹详啼圭南京医科大学第一附院心内科李新立教授南京医科大学第一附院心内科李新立教授,5,慢性心衰患者的临床评估,判断心脏病的性质及程度 判断心衰的程度 判断液体潴留及其严重程度 其他生理功能评价 有无并发症及其严重程度 临床评估是治疗的前提和基础， 贯穿于心衰的诊断、治疗、

3、预后评价。,5,逼揪皿择伙品棠橱汲面祝启曙断淤休卢谷销吸滚话汕惯阵乱剐微盐兽倘诌南京医科大学第一附院心内科李新立教授南京医科大学第一附院心内科李新立教授,6,心衰治疗评估,治疗效果的评估 NYHA心功能 6分钟步行 超声心动图 BNP/NT-proBNP 生活质量,疾病进展的评估 症状、治疗改变 再住院、死亡 预后的评定 LVEF、肾功能 低钠、低血压 BNP/NT-proBNP,6,兵县掂疵列魔颓狗切掐祷历镜强华喉折典赊墓为冲扳蝗谷驳尹盆念棍畴擦南京医科大学第一附院心内科李新立教授南京医科大学第一附院心内科李新立教授,心衰患者需要完善的检查,常规检查必做,特殊检查选择,贯但谎腮准攻丰辙毡丑饱

4、蛀趁胳蕾伏辨镁瓢典犀乖臀祁迂遵坛汲捅蚌柬排南京医科大学第一附院心内科李新立教授南京医科大学第一附院心内科李新立教授,8,BNP和NT-pro BNP的新运用,诊断和鉴别诊断： 评价严重程度和预后 动态监测可作为评估心衰疗效评估的辅助手段 BNP/NT-proBNP水平降幅30%治疗有效的标准,8,急性心衰的排除标准： BNP100 pg/ml NT-proBNP300pg/ml 慢性心衰的排除标准： BNP35 pg/ml NT-proBNP125pg/ml,倒疤杠抽甭出星岗心灶群侯阑桥档例丘牢陋确么衣雌靠智殆逾向安摈测深南京医科大学第一附院心内科李新立教授南京医科大学第一附院心内科李新立教授

5、,9,慢性心衰的治疗目标和推荐药物,治疗目标 改善症状: 防止和延缓心室重构 减少住院 改善生存率,*以前关注点都在生存率方面, 现在认识到改善症状、提高生活质量，减少住院率对于患者和医疗系统都是非常重要的,推荐药物治疗 ACEI / ARB 受体拮抗剂 醛固酮受体拮抗剂,心衰治疗的金三角 针对心肌重构机制 （RAAS和交感兴奋）,蜘键租躲吾狡栗蹋愿伶刺臭苍煤层冯扦溃财蕉浩反久陋芒办货滔浊允后丧南京医科大学第一附院心内科李新立教授南京医科大学第一附院心内科李新立教授,10,慢性HF-REF（NYHA -IV级）处理流程,糜衙泥中沾勉呼拟衬夕伺泥荐陛敏帜萎田浓褥惭咬馈斧缘倔池精爱藏删挨南京医科大

6、学第一附院心内科李新立教授南京医科大学第一附院心内科李新立教授,11,实施慢性HF-REF新流程的具体建议,ACEI和受体阻滞剂开始应用的时间 ACEI与受体阻断剂谁先谁后的问题 尽早形成“金三角”,避免发生低血压、高血钾症、肾功能损害,11,两药孰先孰后并不重要，关键是尽早合用,过去强调必须应用利尿剂使液体潴留消除后才开始加用。新指南去掉这要求。对轻中度水肿，尤其住院患者，可与利尿剂同时使用。,躬汁夺耽淆庄乃壕索秃农话腺衅薄剁娘丫博斩怖椽浅戎渝藻擎漠嘘局溢族南京医科大学第一附院心内科李新立教授南京医科大学第一附院心内科李新立教授,12,慢性心力衰竭的治疗新进展 限钠，限水的观念更新,限钠：

7、稳定期限制钠摄入不一定获益，正常饮食可改善预后 心功能III-IV级患者有益。 心衰急性发作伴有容量负荷过重的患者，通常要限制钠摄入2g/d。 限水： 严重低钠血症（血钠130mmol/L)，液体摄入量应2Ld。 轻中度症状的患者常规限制液体可能没有益处。,迅枢鳃贺淄赋妆亲案慕成惰坚煤兔揪纠涣坯著戮通啪遁搁期灌势出诀漫亿南京医科大学第一附院心内科李新立教授南京医科大学第一附院心内科李新立教授,一、改善预后的三种药物“金三角” （类) 1、ACEI/ARB（I类，A级） 2、-受体阻滞剂（I类，A/B级） 3、醛固酮受体拮抗剂（I类，A/B级） 二、改善症状的药物 1、利尿剂（新型利尿剂-托伐普

8、坦）（I类，C级） 2、地高辛(a/b类，B级) 3、伊伐布雷定(IIa/b类，B/C级) 4、其他药物,心衰常用药物,HF-REF的药物治疗,降低SCD,遏艳远波蛔殃拴浮篷颤湘侧鼠痕皮峦颅辙眯妄滔嫁阳听肆口阵星携注稚墓南京医科大学第一附院心内科李新立教授南京医科大学第一附院心内科李新立教授,14,适应证 1.所有EF值下降的心衰患者，必须且终身使用，除非有禁忌证 (类，A级)。 2.阶段A，即心衰高发危险人群,应该考虑用ACEI来预防心衰（a类，A级） 3.不能耐受ACEI的患者使用ARB (类，A级),14,HF-REF的药物治疗 ACEI/ARB,绰颊吨泞川航狼验痘盏神咆佳芽匿凹爪盼漂蝎

9、心抿刃啄嫉燕眉珊彦罐统钠南京医科大学第一附院心内科李新立教授南京医科大学第一附院心内科李新立教授,适应证（从III/IV及扩大到II级心功能） 所有EF35%, 已用ACEI/ARB和受体阻滞剂，仍持续有症状(NYHA -级) （I类，A级）。 AMI后、LVEF 40%，有心衰症状或既往有糖尿病史，也推荐使用（I类，B级）。,15,HF-REF的治疗新进展醛固酮受体拮抗剂,颤铰恿福骂抗具猪纳凹伊嗅梁曙员扣萤修奋琵邦惯用园稳到反陪遁召嗣椿南京医科大学第一附院心内科李新立教授南京医科大学第一附院心内科李新立教授,16,HF-REF的药物治疗利尿剂,首选袢利尿剂如呋塞米、托拉塞米 适用于有明显液体

10、潴留或伴有肾功能受损 噻嗪类 适用于有轻度液体潴留、伴有高血压 袢利尿剂及噻嗪类常见不良反应：水电解质紊乱 保钾利尿剂,灵抗揖审裕互喘惜鞠蚕报拎篇糜眺晦贴脯宗妓细堪瘴扦疡共悔姑姐惕血洱南京医科大学第一附院心内科李新立教授南京医科大学第一附院心内科李新立教授,17,新型利尿剂托伐普坦,作用机制 血管加压素V2受体拮抗剂 特点：排水不排钠 适应症 常规利尿剂抵抗 低钠血症患者 顽固性水肿 有肾功能损害倾向,蛙奖赃充粉屉撕通乃笋霜惊恬虾沼肉城两度幢弦班允帅舟号揽价坏娄屿屋南京医科大学第一附院心内科李新立教授南京医科大学第一附院心内科李新立教授,长期随访：安全性佳,Berl T et al. J Am

11、 Soc Nephrol. 2010;21:705-712.,苏麦卡可持续四年提升并维持血钠在正常范围，耐受性良好,啊毯咽渊窖帛脆饭蜂季欢昏挫傍枝稽吐术推挂瘫掺巩馁贝盈乃娟帖叮例祷南京医科大学第一附院心内科李新立教授南京医科大学第一附院心内科李新立教授,19,EVEREST 长期: 改善心衰伴低钠血症患者的生存率,Subjects with Baseline Sodium 130 mEq/L (ITT Population),Overall CV Mortality/Morbidity (ITT) HR 1.04; 95%CI (.95-1.14),TLV,PLC,p0.05Hazard Ra

12、tio: 0.60395% CI Limits: 0.372, 0.979,Months in Study,0,3,6,9,12,15,18,21,24,38,23,14,12,10,7,5,3,1,54,19,13,9,8,4,2,2,2,Subjects with Baseline Sodium 130 mEq/L (ITT Population),Hazard Ratio: 1.065 95% CI Limits: 0.973,1.165),釜犁凹砰藐泉菲柠蝗早懂录尊烽钩村遍水烷擎诗输压瓤链威衬揣色潍磋偶南京医科大学第一附院心内科李新立教授南京医科大学第一附院心内科李新立教授,适应证（a

13、类，B级） 已用利尿剂、ACEI（或ARB）、受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，而仍持续有症状 LVEF45% 伴有快速心室率的房颤患者尤为适合 应用方法 0.1250.25mg/d，老年或肾功能受损者剂量减半 已应用不宜轻易停用。 NYHA级不应用,20,HF-REF的药物治疗地高辛,梭财堂感寻厂苗铃获迹陋蔬寿嫩拔肾颇丙赋权锥饿护囚胜懈裂炎古瞳屹美南京医科大学第一附院心内科李新立教授南京医科大学第一附院心内科李新立教授,21,慢性心力衰竭的治疗新进展,窦房结受体抑制剂-伊伐布雷定的应用指征,窦性心律的HF-REF患者 在使用了ACEI（或ARB）、受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，且已达到推荐剂量或

14、最大耐受剂量 心率仍然 70 次/ 分 持续有症状（NYHA -级） 可加用伊伐布雷定（IIa类，B级）,疟锚掏末悍钡真扣佰铸拭娄潘晚孪古惋粳畔冻腻按论晌矮炊尚拾淌乒豌辱南京医科大学第一附院心内科李新立教授南京医科大学第一附院心内科李新立教授,慢性HF-REF治疗流程非药物治疗部分,拜陋抗逞妈蛮靖趋懈新傀头冻阔增马捶奉翟寸弊象卞咸肄料庸劲苑毡尹窃南京医科大学第一附院心内科李新立教授南京医科大学第一附院心内科李新立教授,HF-REF治疗新进展CRT的适应证,LVEF35% + (NYHA -a),LBBB且QRS150ms（I，A）。 LBBB且150msQRS130ms（a，B）。 非LBBB

15、但QRS150ms（a，A） 常规起搏指针，预计心室起搏40%（a，C),LVEF35%+ NYHA II级,LBBB且QRS150ms（I，A）。 LBBB且150msQRS130ms（a，B）。,23,LVEF35%+房颤, 需尽可能保证双室起搏（IIa），如达不到90%以上的双室起搏，可以考虑消融房室结。,扩大到II级+严格的限定,嫁熏茶魏单届蛤飞砾汉蔓责冶增腮应椎婆余扩硬金照悉毖西炭沉威后疡蚀南京医科大学第一附院心内科李新立教授南京医科大学第一附院心内科李新立教授,24,植入式心脏转复除颤器（ICD）,适应证： 二级预防：曾有心脏停搏、心室颤动，或室性心动过速伴血流动力学不稳定 (类，

16、A级)。 一级预防： 缺血性心脏病：MI后至少40天，LVEF35% NYHA 或级（类，A级） 非缺血性心肌病：LVEF35%， NYHA 或级（类，B级）,24,逗玄豁佩虐炕颧跃眶药洱竭刀甚酪孩漠宿挽投芝吭枕瓦躇鸣自北寨学遁饥南京医科大学第一附院心内科李新立教授南京医科大学第一附院心内科李新立教授,25,射血分数保存性心衰(HF-REF)的新诊断标准： 典型的心衰症状及体征 心脏（主要是左室）不大，LVEF 45% 有心脏的结构性改变 (如左室肥厚、左房增大)和/或舒张功能障碍。 符合流行病学特征：老年、女性、高血压、糖尿病、肥胖、房颤。 BNP/NTproBNP轻至中度升高，或至少在“灰

17、区值”之间。,射血分数保留性心衰,主要表现,其他考虑因素,幽翁抗谱遁船入屠命型本冰囱拓诌部吐试焙豁诀下瞒骗姥遣扬自卷倔琵任南京医科大学第一附院心内科李新立教授南京医科大学第一附院心内科李新立教授,26,射血分数保留性心衰的治疗,积极控制血压 收缩压130/80mmHg（类，A级） 优选受体阻滞剂、ACEI或ARB。 应用利尿剂：消除液体潴留和水肿(类，C级) 治疗基础疾病和合并症：控制慢性房颤的心室率(C) 改善心肌缺血：应考虑冠脉血运重建术（a类，C级） 。,治疗是主要针对症状、并存疾病及危险因素的综合性治疗,26,请糠挡坏塔传泥貌召妒丑悯晶范云黄季线爬椎孤蔑腕侧奖争斜裤幌舀抓技南京医科大学

18、第一附院心内科李新立教授南京医科大学第一附院心内科李新立教授,27,急性心力衰竭定义及机制,心衰症状和体征迅速发生和恶化,急性左心衰：心肌收缩力心脏负荷 心排量 肺循环压 周围循环阻力急性肺淤血伴组织灌注不足和心原性休克,急性右心衰：右心室心肌收缩力急剧下降或右心室的前后负荷突然加重，引起右心排血量急剧减低,蹄写禹授腮稿哭段把渝铝乾渊茎脉贡背担仇涎爬津洲驾侥蔡敦衙瘁活纶点南京医科大学第一附院心内科李新立教授南京医科大学第一附院心内科李新立教授,28,急性心力衰竭构成,急性失代偿心衰 80%,新发心衰 20%,急性心衰病种主要为冠心病、风湿性心瓣膜病和高血压病,踏吮女腊湍腑颁豆五台验八捐云汽谗粉

19、恩之床瞩完酷狡模插应银岸虚耿乳南京医科大学第一附院心内科李新立教授南京医科大学第一附院心内科李新立教授,29,病 因,1慢性心衰急性加重 2急性心肌坏死和(或)损伤 急性冠状动脉综合征，急性重症心肌炎，围生期心肌病，药物致心肌损伤与坏死 3急性血流动力学障碍 急性瓣膜大量反流和(或)原有瓣膜反流加重，高血压危象，重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄，主动脉夹层，心包压塞，急性舒张性左心衰竭,蓟制品悔纫殆狈册佬右永爆畏渔搅助机陋旺押吞疵睁雨冬惧旦狱猴煽秸汉南京医科大学第一附院心内科李新立教授南京医科大学第一附院心内科李新立教授,30,诱因,心律失常,ACS,肺栓塞,心包填塞,高血压危象,感 染,主动脉夹层,

20、围生期心肌病,急性心力衰竭,瓢施吸仗寿鲜高恶精拼状谐澄仰窖毡佛详弘安孵灿皇呜书侄爪宦咎盎搐弹南京医科大学第一附院心内科李新立教授南京医科大学第一附院心内科李新立教授,31,急性心衰患者的临床表现,基础心脏病的表现 早期表现 进行性呼吸困难、心脏扩大、奔马律、P2亢进、肺底湿罗音 急性肺水肿 心源性休克 低血压、组织低灌注、低氧血症酸中毒、血流动力学障碍,粟耗优日茨暴逗暂凸涸赔番粕陵襄伯西亦纺毯肚蒂辈法泼膨县三拉惺猪文南京医科大学第一附院心内科李新立教授南京医科大学第一附院心内科李新立教授,32,急性心衰患者的临床表现,基础心脏病的表现 早期表现 进行性呼吸困难、心脏扩大、奔马律、P2亢进、肺底

21、湿罗音 急性肺水肿 心源性休克 低血压、组织低灌注、低氧血症酸中毒、血流动力学障碍,俭椒赖旅琵经曝衬沽溉反颈简亥坪悸设化饮世圆检竿李彩港橇帆寞赵智谢南京医科大学第一附院心内科李新立教授南京医科大学第一附院心内科李新立教授,33,急性心衰患者的临床评估,判断容量状态 判断循环灌注是否不足 判断是否存在心衰的诱因和并发症 临床评估是治疗的前提和基础,刷渺鉴幕唆宁又诛辽撰册渭票射爆啃郡闯棕默征浙殉跟藩骋泪庚共弓混赫南京医科大学第一附院心内科李新立教授南京医科大学第一附院心内科李新立教授,34,急性心力衰竭的实验室检查,常规实验室检查 血常规、血生化检查高敏C反应蛋白 生物学标志物 BNP NT-pr

22、oBNP有助于心衰的诊断和鉴别诊、危险分层和预后评估 心肌坏死标记物 其它生物学标记物 MR-proANP、反映纤维化及肾损害的标记物,摹锐灵杨泽樊挺履轴砒梆斥协侦颗协誓奉坡娜汉纫莽共婉囤嚎胚憎苯肖劣南京医科大学第一附院心内科李新立教授南京医科大学第一附院心内科李新立教授,35,急性心力衰竭诊断流程,钵旅臆汹东淑怪哥予惨复伊延赞即堑穴氯求吉舱怜呻懒碳捆嘱捡脯目摊稽南京医科大学第一附院心内科李新立教授南京医科大学第一附院心内科李新立教授,36,急性心力衰竭处理流程,乃园措盯聋逻吴甩粗眨嫌锅乌竿峻况和沙庸棍灯娶凛承镣府负俘庚肯轻适南京医科大学第一附院心内科李新立教授南京医科大学第一附院心内科李新立

23、教授,总结：慢性心衰要点1-2,急行心衰或慢性心衰恶化 如Pro-BNP300pg/ml 或BNP100pg/ml:可以除外心衰 非急行心衰（心衰稳定期） 如Pro-BNP125pg/ml 或BNP35pg/ml：可以排除心衰 2、限盐及限水： 轻中度心衰及心衰稳定期不主张限盐及限水,1、BNP和NT-pro BNP对心衰诊断的排除标准,浦兰残否剑优苑矛拟濒细她晦尊益剿捅硫闺流宦胁侩颤没罪砷示胰扒幕渍南京医科大学第一附院心内科李新立教授南京医科大学第一附院心内科李新立教授,38,总结：要点 3,3、伴液体滞留的心衰患者 首选应用利尿剂改善症状（如袢利尿剂） 对于有严重低钠血症及肾功能不全者可以

24、使用新型利尿剂托伐普坦 继以ACEI或受体阻滞剂 并尽快使两药联用,松涉羡渝韩侨滦窍洽雷问宣默绊悉馈敬名悼否栏梢犯衣研行忧迅柔惯搔盏南京医科大学第一附院心内科李新立教授南京医科大学第一附院心内科李新立教授,一、改善预后的三种药物“金三角” （类) 1、ACEI/ARB（I类，A级） 2、-受体阻滞剂（I类，A/B级） 3、醛固酮受体拮抗剂（I类，A/B级） 二、改善症状的药物 1、利尿剂（托伐普坦）（I类，C级） 2、地高辛(a/b类，B级) 3、伊伐布雷定(IIa/b类，B/C级) 4、其他药物,HF-REF的常用药物,总结：要点4,降低SCD,特卜败竞言费屑瞎狠缀辊代扛教逞沽记胸粉匠队世咕

25、量欲例草阻陋诣霍肪南京医科大学第一附院心内科李新立教授南京医科大学第一附院心内科李新立教授,40,总结：要点 5-7,醛固酮受体拮抗剂（MRA）适应症的扩展 心功能由原来III-IV级扩大到II级 推荐窦房结阻滞剂伊伐布雷定 在使用了 ACEI、受体阻滞剂、MRA后： EF 仍35% 窦性心率70bpm 仍有症状者 第一次在指南描述祖国医学的RCT研究结果及其意义,碱啡鲁曹混碘闺抬孝片锤会愧椽巫院铰鼻础毅娱撕募青快蘸鸡甫判资颤愉南京医科大学第一附院心内科李新立教授南京医科大学第一附院心内科李新立教授,总结：要点 8,心脏再同步治疗（CRT）适应证的扩展及限制 心功能条件放宽 由NYHA III

26、-IV及扩大到 NYHA II级，EF35 对QRS宽度及形态有更严格的限制，强调LBBB图形 LBBB图形：QRS时限130 ms 非LBBB图形：QRS150 ms,域津谓枕厄估脾番潦帖绍栈饵亿芭慎狱拒浙渊噎此羊糜襟避瑚彻鸳屉量虚南京医科大学第一附院心内科李新立教授南京医科大学第一附院心内科李新立教授,42,总结：急性心衰要点1,初始治疗包括经鼻导管或面罩吸氧。静脉给予吗啡、襻利尿剂(如呋塞米)、毛花甙C、氨茶碱(或二羟丙茶碱)等。 初始治疗仍不能缓解病情的严重患者应做进一步治疗，可根据收缩压和肺淤血状况选择应用血管活性药物包括正性肌力药、血管扩张药和缩血管药。,1、确诊后即应采用规范的处

27、理流程。先初始治疗，继以进一步治疗。,菇霖稍峰能葱畔粱吕画峻庶荧腆赚捎嚼敢瘤雨思篡兄腿仁极边婪商擞鸭推南京医科大学第一附院心内科李新立教授南京医科大学第一附院心内科李新立教授,43,总结：要点2,2、病情严重或有血压持续降低(90 lllln Hg)甚至心原性休克者。应在血流动力学监测下进行治疗。并酌情采用各种非药物治疗方法包括IABP、机械通气支持、血液净化、心室机械辅助装置以及外科手术。,爸烦瑚抑裂璃婴犊考涸幸棉正欲嘎掌沏确坑碘晴室估劫寄队背峭惨杭濒京南京医科大学第一附院心内科李新立教授南京医科大学第一附院心内科李新立教授,44,总结：要点3,3、BNPNT-proBNP的动态测定有助于指

28、导急性心衰的治疗。其水平在治疗后仍高居不下者。提示预后差，需进一步加强治疗；治疗后其水平降低且降幅30。提示治疗有效。预后较好。,疲谋厉诊抵芝尹蕾苫曙盖韭串恶获殊孔执斜纺量克褂醛催疏挂盈拾埠艇苹南京医科大学第一附院心内科李新立教授南京医科大学第一附院心内科李新立教授,45,总结：要点4,4、及时矫正基础心血管疾病，控制和消除各种诱因。,院屎按咸郴矿镑簇浓乌铬麦隧戚傣擅潍劈永初硬竖怠垫碧瓦践尝嘘谴虱讲南京医科大学第一附院心内科李新立教授南京医科大学第一附院心内科李新立教授,谢 谢！,散傣刊坛榜廷剐歪隧绒尔鳖币丢误圭淹棘拥爵卧释抚霞濒酿赔班只玉字镰南京医科大学第一附院心内科李新立教授南京医科大学第一附院心内科李新立教授,