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1、铁 路 交 通 事 故 调 查 表（施工 部 分）线（站） 公里 米 次 年 月 日顺号调查项目调查内容调查结果记录图、表或说明1爬、跳、挤轨及其向前的运动轨迹x次列车于x线x公里x米左、右股处开始爬、跳、挤轨。脱轨运动轨迹调查绘图50米，若爬轨点不是一个，应分别调查。调查图（填于工务附表2内）2爬轨后车轮于轨面上走行距离及爬轨、落轨在轨头内外侧擦伤痕迹爬轨后左、右车轮在轨面上行走mm，于x公里x米左、右轮落轨。（1）爬轨起点及长度；（2）轨面行走长度；（3）车轮落轨地点；（4）规定内外擦伤；（5）拍照并准确标明部位；填于工务附表1、2内3爬轨点后钢轨折断、夹板螺栓及螺栓孔损伤x公里x米x号钢
2、轨折断，原因。伤损图和张片草图（填于工务附表2内）4事故现场破坏地段以外前后100米线路几何尺寸，测量间距为3米超限：轨距水平高低三角坑曲线正矢按工务检查记录本格式调查图表见工务附表3（前后各一张）5配件、联结零件（前后各100米）失效率：扣件扣压力道钉浮起防爬器失效轨距杆失效草图（同工务附表1）仅示意脱轨点后25米。顺号调查项目调查内容调查结果记录图、表或说明6道床状态翻浆冒泥：距脱轨点前后100米范围内前有 处翻浆冒泥，后有 处翻浆冒泥，延长 米，连续 根 ，最多为 根。翻浆冒泥程度的描写：（1）吊板最大 mm；（2）轨枕面泥浆厚mm；（3）泥浆干、湿、流水。7钢 轨1X公里x米x号钢轨折
3、断调查草图：（1）钢轨折断口示意图（2）用曲线尺画出脱轨点后钢轨磨耗断面图2钢轨使用年限（年）3通过总重（吨）4磨耗：垂直 mm，侧面 mm8脱轨点后100米范围内轨枕伤痕按失效标准调查图表见工务附表49事故破坏地段前后100内曲线曲线基本要素调查图表见工务附表5（曲线检查记录本）10道 岔超限：水平 处；轨距 处；支距 处；轨向 处；高低 处；防爬器失效 个，占 ；其他配件失效 个， 占 。调查图表见工务附表6（道岔检查记录本）11路基、桥梁、隧道路基：是否坍塌；路堑是否崩坍、落石；桥梁、隧道是否有异常现象；天气情况：连续降雨量、日降雨量、12小时降雨量、阶段时间降雨量。图示、说明降雨量要县
4、级以上证明，各线路车间雨量计资料参考。顺号调查项目调查内容调查结果记录图、表或说明12事故现场后方线路技术设备损坏情况1道口防护、铺面、接触网及支柱，线路标志，桥路建筑物刮、擦、撞伤痕迹。1.图标：里程、位置、状态、名称。2.损坏的设备凡有痕迹的均应有照片。2障碍物被列车轧、压、刮、撞的痕迹。3线路被机车、车辆脱落部件刮、撞、砸伤的痕迹13有关人员及旁证人员1事故现场及其前后，在事故发生前线路、道岔、桥隧、路基、技术设备状态、异状是否有造成事故的潜在因素。2事故地段及其前后，今日维修、紧急补修日期、作业项目、收工时的作业质量，是否有因作业留下事故隐患。3按冒雨出巡制出巡情况。4巡道工当班巡查是
5、否按巡回图规定进行巡查。5发生事故前的运行速度。6轨道车检查记录。14查阅、复印有关资料查阅技规、工务安全规则等工务有关部门方面的技术标准，判明现场作业是否标准，查阅最后一次有关技术资料填写情况，如：线路、道岔、曲线检查记录本。顺号调查项目调查内容调查结果记录图、表或说明15 工务段与有关部门专业人员配合绘制现场平面示意图（草图）赶赴现场后专业人员尽快绘制现场平面示意图（草图）：（1） 事故现场始终点、爬轨点、车辆分离及必要的里程标，前后左右相关距离。（2）脱轨列车各个车辆、机车及其各配件可与有关专业人员共同确认位置，状态示意及必要的相关距离。（3）标明线路技术设备有关要素。（4）线路破坏范围
6、及损失。（5）其他供绘制现场平面示意图16其他需要说明的问题 检查人员签字： 脱轨点脱轨痕迹示意图附表1：3脱轨轨迹距轨底距离记录表15431爬轨点轨 枕 编 号脱轨痕迹距轨底距离左股右股内侧内侧内侧外侧行车方向自爬轨点起轨枕编号按里程计轨、枕编号轨枕编号轨 节 号123456789外侧01111222233331111122222333334444444445555555556666666667777777788888888879999999990000000022450脱轨点钢轨上痕迹调查示意图附表2：左右运行方向钢轨编号 左右股别左侧左外左上左内右侧右外右上右内注：对脱轨点下落痕迹处，左
7、右股、内外侧分别画图。说明：左右附表3：事故现场破坏地段以外前（后）100m几何尺寸（3m1点）点号轨距水平点号轨距水平备 注标准实量设计实量标准实量设计实量1181、1号点及34号点的里程位置分别是：2、曲线部分位置：3、分析超限：水 平 处，最大 mm；三角坑 处，最大 mm；轨 距 处，最大 mm；轨 向 处，最大 mm；4、其它：21932042152262372482592610271128122913301431153216331734调查人员签字： （脱轨点前后各填一张 附表4：脱轨点轨枕伤损示意图L1L2L4L3左 侧右 侧轨枕号左右伤损情况说 明轨枕号左右伤损情况说 明L1或
8、L2L3或L4L1或L2L3或L4126227328429530631732833934103511361237133814391540164117421843194420452146224723482449检查人员签字：2550附表5：脱轨点左右股钢轨断面尺寸用钢轨磨耗仪现场测量磨耗右股 轨号左股 轨号脱轨点前曲线状态脱轨点后（线路破坏时破坏终点）点号设计正矢实际正矢分 析 与 说 明点号设计正矢实际正矢分 析 与 说 明1曲线起止里程：QZ ZH HY YH HZR= L=l= H=F=曲线正矢超限分析：1曲线起止里程：QZ ZH HY YH HZR= L=l= H=F=曲线正矢超限分析：
9、2233445566778899101011111212131314141515161617171818检查人员签字：附表6： 事故现场道岔检查记录 站 号道岔 道岔类型 年 月 日项目转 辙 部 分导 曲 部 分辙 叉 部 分查找间隔及护背距离尖前终点尖轨尖端处尖轨中尖轨跟端直 线导曲线叉心前叉心中叉心后13911348直曲前中后前中后直曲直曲直曲直曲直曲轨距实量超限水平实量超限方向高低其它质量分析评定轨距超限 处，最大 mm。水平超限 处，最大 mm。方向超限 处，最大 mm。高低超限 处，最大 mm。调查人员签字：附表7道岔处脱轨标注示意图 站 号道岔 道岔型号 P - 号 左开 站 号道岔 道岔型号 P - 号 右开 附表8