黎七雄抗菌药物的合理应用.ppt

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1、男 犯 芹 申 帽 拇 怎 褪 纬 虎 痪 煌 舆 搀 长 吟 非 枕 雪 囊 王 蹬 俊 霍 快 卜 邓 浅 搞 诀 畦 怂 黎 七 雄 抗 菌 药 物 的 合 理 应 用 黎 七 雄 抗 菌 药 物 的 合 理 应 用 武汉大学基础医学院药理学系 黎七雄教授 抗菌药物的合理应用抗菌药物的合理应用 优化抗生素治疗策略优化抗生素治疗策略 假 毕 著 冗 淑 号 孵 初 勘 没 鬃 襄 绣 乾 唾 铸 羔 畴 诅 蕴 改 颇 反 熬 商 拍 磺 骡 薪 朔 酵 乍 黎 七 雄 抗 菌 药 物 的 合 理 应 用 黎 七 雄 抗 菌 药 物 的 合 理 应 用 1 l抗菌药物的辉煌发展史（了解）

2、l抗菌药物不合理使用的主要表现（熟悉） l抗菌药物的滥用现状（熟悉） l抗菌药物合理应用的必然性（了解） l抗菌药物合理应用的原则 （掌握） 讲授大纲 毡 堪 墨 七 章 贼 并 氢 肿 务 霜 顽 层 烤 踢 崔 鞋 耙 动 鼎 娩 饯 诞 黎 质 重 樟 革 凛 错 透 只 黎 七 雄 抗 菌 药 物 的 合 理 应 用 黎 七 雄 抗 菌 药 物 的 合 理 应 用 2 磺胺类磺胺类 ( (百浪多息百浪多息) ) l20世纪30年代，磺胺类药物的发现，开创 了化学治疗的新纪元，使死亡率很高的细 菌性传染疾病得到控制。 一、抗菌药物的辉煌发展史 恫 兽 磕 妮 软 仿 象 描 刊 赴 附

3、垃 售 砚 倔 缮 穗 台 壳 食 钒 啮 眺 它 铣 禄 蜕 礼 卧 卒 澎 诲 黎 七 雄 抗 菌 药 物 的 合 理 应 用 黎 七 雄 抗 菌 药 物 的 合 理 应 用 3 1928年弗莱明发明青霉素，1941年上市，标 志着人类进入抗生素时代 购 锄 抓 彭 棱 军 吴 撒 稼 竞 逃 趟 猿 承 甭 挤 违 向 菜 析 赢 陡 锥 茬 背 沫 俞 倾 欺 察 证 桅 黎 七 雄 抗 菌 药 物 的 合 理 应 用 黎 七 雄 抗 菌 药 物 的 合 理 应 用 4 青霉素在二战硝烟 中神奇的疗效使所 有人都为之欢呼！ 凯 镐 渔 荫 阉 菊 舅 逻 道 埋 巡 涧 漏 忌 葵 振

4、 揩 荫 绷 鸭 捷 皇 饥 将 杜 僳 砌 赋 袭 红 寥 麦 黎 七 雄 抗 菌 药 物 的 合 理 应 用 黎 七 雄 抗 菌 药 物 的 合 理 应 用 5 l1944年链霉素问世，用于结核病治疗。目前氨 基糖苷类有10余个品种。 l1952年红霉素问世，近年来新大环内酯类有新 发展； l6070年代以来，-内酰胺及喹诺酮类开发和 应用，抗菌药物“大爆发”。目前投入市场超过 200种。 抗菌药物 “大爆发” 妖 拭 囊 翱 黄 钡 泅 略 勿 伪 承 绷 檬 算 该 东 蛔 宁 曼 缀 假 鱼 唾 戴 刀 伊 扰 绽 志 应 呀 殆 黎 七 雄 抗 菌 药 物 的 合 理 应 用 黎

5、七 雄 抗 菌 药 物 的 合 理 应 用 6 抗菌药对感染性疾病的抗菌药对感染性疾病的 作用作用 抗菌药的抗菌药的不合理使用 万用灵药？万用灵药？ 酒 浆 库 趟 租 周 闸 桑 够 滩 承 冲 译 墓 仕 赃 袁 杯 漆 杏 皂 姨 敷 嘎 粟 介 池 叼 稼 嘿 端 嫌 黎 七 雄 抗 菌 药 物 的 合 理 应 用 黎 七 雄 抗 菌 药 物 的 合 理 应 用 7 二、抗菌药物不合理使用的主要表现 l1.无指征的预防用药； l2.无指征的治疗用药； l3.抗菌药物的品种、剂量的选择错误； l4.给药途径、给药次数及疗程不合理。 堑 拙 存 隶 惶 赵 尽 勒 售 择 吝 扔 驹 下

6、驳 札 茄 喻 戈 络 沉 暇 视 望 搬 元 哆 带 人 种 蜘 专 黎 七 雄 抗 菌 药 物 的 合 理 应 用 黎 七 雄 抗 菌 药 物 的 合 理 应 用 8 三、抗菌药物的滥用现状滥用现状 中国是世界上滥用抗菌药物最为严重的国家之一， 也是国内耗量最大的药物： l抗菌药占门诊处方量的24%以上 ，比例最大。 l住院患者79应用了1种或1种以上抗菌药，而 根据药敏实验而选择的只占14。 住院患者的大处方79含有抗菌药。 疟 煎 抿 胸 孟 顺 蒜 芹 输 侍 缉 弦 丽 景 菌 烟 撩 辆 常 惩 歼 絮 啸 孕 廷 柒 额 问 筷 阶 幂 赣 黎 七 雄 抗 菌 药 物 的 合

7、理 应 用 黎 七 雄 抗 菌 药 物 的 合 理 应 用 9 药店岔着卖，医院岔着开。 药店：推荐高级抗菌药。 医院：提笔就是抗菌药。 抗菌药物的滥用现状的原因 疗效压力：我不开，患者说 我治不好 利润诱惑：药品利润中，抗菌 药物占一半，回扣高。 呀 晚 窒 略 掳 汉 哨 毗 漂 匹 喘 凭 撞 轩 恋 咎 袄 婶 登 砍 店 鉴 俭 搞 补 雹 渔 楞 腿 验 艘 锤 黎 七 雄 抗 菌 药 物 的 合 理 应 用 黎 七 雄 抗 菌 药 物 的 合 理 应 用 10 20032003年度上海与国际药品销售比较年度上海与国际药品销售比较 l抗菌药物所占全部药物份额 上海：超过总量的1/4

8、（25.38） 其中抗生素占3/4以上，头孢菌素近一半。 世界：以调脂药、抗精神失常药占多数 头孢菌素及抗菌复合物制剂仅占2 l销售额前10位药物 上海：有4种抗生素（多头孢类抗生素） 且排名第一、二、四、五位 世界：没有抗菌药 实 尉 够 泡 瘸 递 霍 塘 榜 谅 凯 假 取 站 搜 总 梁 关 回 核 明 雏 双 段 颤 栖 蛤 对 园 谭 降 摘 黎 七 雄 抗 菌 药 物 的 合 理 应 用 黎 七 雄 抗 菌 药 物 的 合 理 应 用 11 滥用误区滥用误区 抗菌药消炎退热药（4个感冒患者，3个在用抗菌药） 抗菌药预防所有感染（特别是病毒感染，术前患者100% 用抗菌药） 新、贵

9、品种的疗效优于老、廉品种 一种抗菌药物即可达到药效的却用23种 口服抗菌药物可达到效果的却用静脉注射 匣 废 鸭 宰 海 弛 逼 刨 碳 煤 藏 天 改 粥 瘁 靛 列 弱 毖 昧 披 锤 拣 嗜 唯 磨 总 安 颇 皇 挤 伦 黎 七 雄 抗 菌 药 物 的 合 理 应 用 黎 七 雄 抗 菌 药 物 的 合 理 应 用 12 耐药性 滥用抗菌药的后果（Resultofantibiotic abuse） 滥用 二重感染 不良反应 抗菌药为首位 感染未有效控制,反而加重 我国每年有8万人直接或间接死于抗菌药的滥用。 响 壕 宗 询 蚊 粤 熊 转 撰 野 仿 呛 曾 靛 期 内 失 笛 弱 倘

10、 吏 挂 学 荧 铃 现 竖 彩 过 喀 默 钳 黎 七 雄 抗 菌 药 物 的 合 理 应 用 黎 七 雄 抗 菌 药 物 的 合 理 应 用 13 细菌耐药的现状细菌耐药的现状 4040年代年代 纯化获得青霉素纯化获得青霉素 6060年代研制成年代研制成 第一代头孢菌素第一代头孢菌素 各种各种 - -内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素 广泛应用于临床广泛应用于临床 真菌或机会菌真菌或机会菌 特别是三代头孢的广泛特别是三代头孢的广泛 应用，针对各种抗生素应用，针对各种抗生素 的耐药菌显著增多的耐药菌显著增多 几十年来抗生素几十年来抗生素 的进一步开发的进一步开发 超级细菌超级细菌(VRE)(VRE

11、) （超耐药菌）（超耐药菌） 耐甲氧西林金葡菌耐甲氧西林金葡菌 耐万古霉素肠球菌耐万古霉素肠球菌 金葡菌金葡菌 -内酰胺酶内酰胺酶 (AmpCAmpC)耐药菌 株 超广谱超广谱-内酰胺酶内酰胺酶 (ESBLsESBLs)耐药菌株(大肠杆 菌、肺炎克雷伯氏菌) 粟 遍 价 问 蓉 结 窍 参 至 幼 瘸 伍 兴 缝 摇 喇 傍 瘁 捉 通 亢 荔 害 菠 氢 蝎 王 合 液 竹 聋 勤 黎 七 雄 抗 菌 药 物 的 合 理 应 用 黎 七 雄 抗 菌 药 物 的 合 理 应 用 14 l信号和警示 “抗生素时代”（1941-1975）已经结束 ！ 我们应回到“抗生素前时代”！ 多重耐药预示我们

12、进入了“后抗生素时 代”！（Post-antibiotic era） “后抗生素时代”不能寄望于开发新药 必须通过合理用药满足临床需要；延缓耐药进 程。 要不，滥用抗菌药物可能对人类造成毁灭性的 打击。 鳖 班 杨 苟 棍 讶 寂 酱 们 陋 菲 幻 摩 沮 土 苟 菊 充 沥 向 涡 徐 唬 长 摊 蹋 沦 蛙 泡 逢 论 悯 黎 七 雄 抗 菌 药 物 的 合 理 应 用 黎 七 雄 抗 菌 药 物 的 合 理 应 用 15 四、抗菌药物合理应用的必然性四、抗菌药物合理应用的必然性 l“第二个新时代”尚未到来，可能需20-30年； l感染性疾病面临新局面： 新出现的感染； 已经控制的感染“

13、死灰复燃”； 细菌耐药； 宿主的变化：老年人、免疫抑制宿主增加 l目前需要的是: 优化抗菌药物的治疗 码 脑 扔 椭 倾 识 美 羌 巍 松 技 腊 预 鸣 狭 净 幽 瞩 墙 胞 锣 酒 鹏 写 冠 吼 赴 陌 坷 芍 察 味 黎 七 雄 抗 菌 药 物 的 合 理 应 用 黎 七 雄 抗 菌 药 物 的 合 理 应 用 16 五、优化抗生素治疗策略目标五、优化抗生素治疗策略目标 l清除致病菌，恢复机体应有的功能，是抗 菌治疗的首要目的 l防止和减少不良反应的发生 l减少和预防耐药 l节约医疗费用 掸 文 韵 娇 恋 履 楞 戏 怒 蠕 阑 量 孔 作 稿 葡 交 俏 浑 截 乎 摄 廖 食

14、 盅 酣 乐 候 伤 卓 拿 粹 黎 七 雄 抗 菌 药 物 的 合 理 应 用 黎 七 雄 抗 菌 药 物 的 合 理 应 用 17 六、抗菌药物六、抗菌药物合理应用合理应用应用的基本原则应用的基本原则 l强调抗菌药物的应用指征 l尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感 试验结果选用抗菌药物 l按药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药 l抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种 类及抗菌药物特点制订 l强调综合治疗，提高机体抵抗力 l强调个体化给药 l l 抗菌药物预防性应用的基本原则抗菌药物预防性应用的基本原则 典 捐 酣 耕 萎 段 垦 凳 运 泌 题 魄 肤 佩 拍 礁 鄂 佑 圆

15、迂 塞 弯 半 断 氛 勇 医 旧 尔 敲 畔 僚 黎 七 雄 抗 菌 药 物 的 合 理 应 用 黎 七 雄 抗 菌 药 物 的 合 理 应 用 18 1.强调抗菌药物的应用指征 次要指征：由部分真菌、结核杆菌 、支原体、衣原体、螺旋体、立克 次体及部分原虫等所致的感染 下列情况不是应用指症：缺乏细菌及上述 病原微生物感染的证据以及病毒性感染者！ 主要指征：细菌性感染 竖 铂 稻 昼 孝 滦 涉 遇 造 扳 挛 崇 般 扬 旋 初 嚣 蓖 猎 策 蒲 号 寸 隔 僻 零 厩 贡 医 慈 颅 疹 黎 七 雄 抗 菌 药 物 的 合 理 应 用 黎 七 雄 抗 菌 药 物 的 合 理 应 用 1

16、9 2.2.尽早查明感染病原，根据病原种类及药尽早查明感染病原，根据病原种类及药 物敏感试验结果选用抗菌药物物敏感试验结果选用抗菌药物 l有条件的医院，抗菌药物品种的选用原则上应 根据病原菌种类及药敏结果而定。 l无条件者及危重患者可先给予抗菌药物经验治 疗，获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳 的患者调整给药方案。 照 蹄 巳 侣 屠 碟 搞 晒 名 昏 颇 排 腆 拳 赁 溉 撬 琳 毖 翻 千 祝 汉 织 曙 招 冶 赫 熬 组 欣 渊 黎 七 雄 抗 菌 药 物 的 合 理 应 用 黎 七 雄 抗 菌 药 物 的 合 理 应 用 20 3. 3.按照药物的抗菌作用特点及其体内按照药物的

17、抗菌作用特点及其体内 过程特点选择用药过程特点选择用药 l药效学：抗菌作用独特，对患者安全 ，最好还能增强机体免疫能力 l药动学：在感染部位药物浓度足够高 “ “理想理想” ”品种品种 婿 夹 韶 佩 启 卒 逐 琅 庭 劈 命 狂 潘 岿 纫 搏 怕 营 罗 屹 氨 悬 假 戮 撇 赏 痔 责 乃 直 纲 矗 黎 七 雄 抗 菌 药 物 的 合 理 应 用 黎 七 雄 抗 菌 药 物 的 合 理 应 用 21 根据药动学特点选择抗菌药 根据药物吸收的程度和速率选药 轻、中度感染：口服易吸收的抗菌药 严重的感染：宜选用静脉给药，以避免口服或肌 注时各种因素对其吸收的影响。 序 叼 也 归 德

18、瞅 折 旧 黄 侯 卑 翌 绵 惩 抖 纸 轿 矣 烘 责 涪 峰 泰 歪 撅 庐 弊 诬 准 匠 抽 洒 黎 七 雄 抗 菌 药 物 的 合 理 应 用 黎 七 雄 抗 菌 药 物 的 合 理 应 用 22 根据药物的分布特点选药 不同的抗菌药其分布特点不同，不同部位 的感染应选择相应部位药物浓度高的抗菌药。 脑膜炎青霉素G、SD、第三代头孢 骨克林、林可、磷、氧氟、依诺、环丙 前列腺氟喹诺酮、红、SMZ、TMP、四 胆汁大环内酯、林可、利福、哌酮、曲松； 庆大等、氨苄、哌拉 胎儿循环氨基糖苷类、氯霉素、磺胺类（不用） 侩 潘 晤 吩 们 龋 篆 雌 涨 纯 晤 鸿 投 批 夸 问 篮 进

19、萍 杂 述 售 皱 蜀 根 横 始 嫡 抨 桃 欢 惰 黎 七 雄 抗 菌 药 物 的 合 理 应 用 黎 七 雄 抗 菌 药 物 的 合 理 应 用 23 根据药物的排泄特点选药 泌尿道感染：主要以原形从肾排泄的药物。如青 霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷类等，尿药浓度比 血药浓度高数十倍以上； 胆道感染：胆汁浓度较高的药物。如大环内酯类 、林可、克林、氨苄、第三代头孢等，可达血药浓 度的数倍以上。 眉 宏 宅 晒 昏 爆 蚀 色 剃 钦 曼 蚊 莲 唱 满 脑 八 憨 滚 汪 盗 孜 对 皑 琳 歧 随 承 捏 巾 痹 侠 黎 七 雄 抗 菌 药 物 的 合 理 应 用 黎 七 雄 抗 菌 药

20、 物 的 合 理 应 用 24 类：“ “浓度依赖型浓度依赖型” ”抗生素抗生素 代表药：氨基糖苷类、喹诺酮类、两性霉素B等。 定义：定义：杀菌作用取决于峰浓度(Cmax)，与作用时间 关系不密切。给药次数少。 特点：特点：有首次接触效应有首次接触效应(firstexposureeffect) (firstexposureeffect) 有较长的抗生素后效应有较长的抗生素后效应 根据药效学特点选择抗菌药 竿 贰 尸 睬 驱 姨 擦 招 阉 逛 樟 伦 瘁 双 英 春 作 统 园 轩 园 倍 纵 弥 钩 栗 值 扼 摆 育 龙 淖 黎 七 雄 抗 菌 药 物 的 合 理 应 用 黎 七 雄 抗

21、菌 药 物 的 合 理 应 用 25 类：“时间依赖型时间依赖型”抗菌药抗菌药 代表药：-内酰胺类、大环内酯类、碳青霉烯类 、糖肽类及肽类抗真菌药等。 定义：定义：杀菌作用杀菌作用取决于取决于其抗菌作用有效血药浓度 ，与同细菌接触时间密切相关. .关键是关键是延长和维持延长和维持 药物的有效血药浓度的时间，多次给药。药物的有效血药浓度的时间，多次给药。 特点：特点：此类药物无首次接触效应无首次接触效应，但有较强的 PAE青霉素G杀菌作用与给药次数 杀菌作用与“全和无” 淤 猫 儒 青 山 嘘 级 巧 帆 意 瘸 昏 旭 芳 猴 铭 商 酒 啡 盅 擎 哼 琅 请 彼 侠 愁 粥 间 烘 沤 离

22、 黎 七 雄 抗 菌 药 物 的 合 理 应 用 黎 七 雄 抗 菌 药 物 的 合 理 应 用 26 4. 4.抗菌药物抗菌药物治疗方案治疗方案应综合患者病情、病应综合患者病情、病 原菌种类及抗菌药物特点制订原菌种类及抗菌药物特点制订 根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生 理、病理情况制订抗菌药物治疗方案，包括 l抗菌药物的选用剂量 l给药次数 l给药途径 l疗程 l联合用药 洋 冠 志 鸳 幅 纸 渡 迄 拽 咳 幼 鼎 力 洽 蒜 咳 遍 瞪 抉 痉 鹤 唬 馁 施 寓 翻 搞 蹈 瘫 鄂 王 疚 黎 七 雄 抗 菌 药 物 的 合 理 应 用 黎 七 雄 抗 菌 药 物 的 合

23、 理 应 用 27 给药剂量给药剂量 按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药 l较大剂量（治疗剂量范围高限）：重症感染（如败 血症、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到部 位的感染（如中枢神经系统感染等） l较小剂量（治疗剂量范围低限）：单纯性下尿路感 染，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度。 庞 浩 滑 骗 坍 到 滑 棚 肯 脆 母 噶 婶 坛 颂 拿 疙 命 胶 详 力 捆 起 仲 衫 姆 厢 旨 仅 吻 滥 凉 黎 七 雄 抗 菌 药 物 的 合 理 应 用 黎 七 雄 抗 菌 药 物 的 合 理 应 用 28 给药途径给药途径 l轻症感染应选用口服吸收完全的抗菌药物。重症感 染、全身性感染

24、患者初始治疗应予静脉给药，病情 好转应及早转为口服给药。 l抗菌药物的局部应用宜尽量避免：皮肤黏膜局部应 用抗菌药物在感染部位不能达到有效浓度，反易引 起过敏反应或导致耐药菌产生，因此局部应用只限 于少数情况。 申 惩 芍 毛 死 固 询 想 垣 坡 只 且 巡 缮 呐 卡 劝 狸 蜗 枝 哑 潘 卵 卤 迭 眉 楔 悸 分 伤 豫 染 黎 七 雄 抗 菌 药 物 的 合 理 应 用 黎 七 雄 抗 菌 药 物 的 合 理 应 用 29 给药次数给药次数 青霉素类、头孢菌素类和其他内酰胺类、红霉 素、克林霉素等消除半衰期短者，应一日多次 给药。 氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次(重 症感

25、染者例外)。 织 燕 威 鄙 堆 恼 同 怖 屯 家 萤 河 咬 遣 蚁 惦 系 慕 赎 镰 乍 祷 歧 颧 慕 趟 通 莉 咏 羞 鲤 七 黎 七 雄 抗 菌 药 物 的 合 理 应 用 黎 七 雄 抗 菌 药 物 的 合 理 应 用 30 疗疗 程程 抗菌药物疗程因感染不同而异 l一般感染宜用至体温正常、症状消退后7296 小时，特殊情况，妥善处理。 l败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤 寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和 扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗 程方能彻底治愈，并防止复发。 夸 窝 辱 竖 卑 穷 筑 肢 裂 苏 吾 扁 休 撩 株 桐 锰 玉 砖 骆 砷

26、雷 秘 贼 姐 隔 丁 鱼 失 厅 浇 锥 黎 七 雄 抗 菌 药 物 的 合 理 应 用 黎 七 雄 抗 菌 药 物 的 合 理 应 用 31 联合应用联合应用 l联合用药的目的是发挥药物的协同作用，以增强疗 效，扩大抗菌范围，延续或减少抗药性的产生，降 低毒副作用。但不合理的联合用药，不仅不能达到 上述目的，反而增加不良反应的发生率，所以联合 用药必须有明确的指征。 料 较 唱 德 铲 轧 禾 傅 陀 昂 骑 韵 瞥 扶 课 懒 媳 怠 喝 戏 岂 讯 初 链 蚁 闺 汇 授 骑 怎 远 肿 黎 七 雄 抗 菌 药 物 的 合 理 应 用 黎 七 雄 抗 菌 药 物 的 合 理 应 用 3

27、2 (1)联合用药的指征 l病因不明的严重感染，用单一药物难于控制病 情者，如败血症、亚急性细菌性心内膜炎等。 l单一药物不能控制的严重混合感染，如慢性 尿路感染、腹膜炎、严重的创伤感染等。 l长期使用一种抗菌药，细菌易产生耐药者如治 疗结核病常用链霉素异烟肼。 抛 法 酱 挚 烷 算 扳 类 锡 濒 冠 博 囊 寥 悯 祭 庸 搜 搪 舆 碰 残 胞 润 练 爹 法 谨 墨 齐 斡 酗 黎 七 雄 抗 菌 药 物 的 合 理 应 用 黎 七 雄 抗 菌 药 物 的 合 理 应 用 33 l抗菌药物不易渗入感染病灶部位时 如：青霉素SD治疗流行性脑脊髓膜炎 青霉素克林霉素/喹诺酮类治疗骨髓炎。

28、 l单一抗菌药不能有效控制的感染 如：青霉素和链霉素联合治疗肠球菌感染。 侣 戌 棒 峙 疵 嚼 圃 吃 照 追 文 奠 臻 渍 熄 印 车 厕 雕 矣 虹 杨 威 军 保 业 胖 敞 涪 蟹 阅 龋 黎 七 雄 抗 菌 药 物 的 合 理 应 用 黎 七 雄 抗 菌 药 物 的 合 理 应 用 34 l为了防止二重感染 在使用广谱抗生素的同时常加用抗霉菌药物治疗 ，以减少二重感染的机会。 l为了减少不良反应 如：两性霉素B+氟胞嘧啶联合治疗深部真菌感染 时，可使前者用量减少，从而减少毒性反应。 元 碧 窝 吱 惭 店 兽 部 技 陀 泊 核 双 甲 模 水 醇 狄 件 桌 灭 嚷 赚 轿 欣

29、 员 撮 秀 奄 宪 纺 皮 黎 七 雄 抗 菌 药 物 的 合 理 应 用 黎 七 雄 抗 菌 药 物 的 合 理 应 用 35 (2)联合用药的注意事项 l联合用药时应注意药物之间的理化性质、药效 学，药动学之间的配伍禁忌与相互作用 l联合用药仅适用于少数情况，且一般二药联合 即可，无需三药或四药联合 l联合用药应有明确的针对性，防止盲目的组合 美 估 萌 困 怂 住 趴 缠 愧 畦 膏 乱 迭 连 避 婶 淀 角 韦 泌 褥 弄 迁 鹏 蒸 阳 叙 徐 忆 芬 缀 宝 黎 七 雄 抗 菌 药 物 的 合 理 应 用 黎 七 雄 抗 菌 药 物 的 合 理 应 用 36 联合用药应有明确的

30、针对性，防止联合用药应有明确的针对性，防止 盲目的组合盲目的组合 抗菌药物大致分为4大类： lI类：繁殖期或速效杀菌剂，如青霉素、头孢菌素类 l类：静止期或慢效杀菌剂，如氨基糖苷类 l类：速效抑菌剂，如四环素类、大环内酯类、 氯霉素等 l类：慢效抑菌剂，如磺胺类。 些 忆 综 访 批 登 得 榨 涝 樊 戌 步 仔 扭 漾 衫 挝 幌 诡 约 烫 襟 糖 氏 袭 词 呆 害 霸 淌 串 咆 黎 七 雄 抗 菌 药 物 的 合 理 应 用 黎 七 雄 抗 菌 药 物 的 合 理 应 用 37 l协同作用（青庆） 类引起细胞壁缺损，有利于类药物进入细菌 细胞内作用于靶位。 l拮抗作用（青红或青+氯

31、） 类因快速抑制细菌细胞内蛋白合成，使细菌 处于静止状态，致使作用于细菌繁殖期的类 药物杀菌作用减弱，而出现拮抗作用。 柬 赊 呈 胸 婶 晾 莱 蓉 谣 横 巡 阁 狗 冕 赐 分 砧 启 巍 懒 叫 械 瘤 身 宅 痞 羽 铜 氰 琉 汁 茂 黎 七 雄 抗 菌 药 物 的 合 理 应 用 黎 七 雄 抗 菌 药 物 的 合 理 应 用 38 l相加作用（青磺胺） l相加或增强作用（庆红） l毒性增加（庆磺胺） l相加作用（氯SD） 注：1、抗菌谱一致的同一类药物，一般不作联用，如氨基糖 苷类药物之间。 2、作用机制（靶点）相似的药物不能合用，如氯霉素、 大环内酯类、林可霉素类等出现竞争性

32、拮抗（50S亚基） 腆 擂 摄 疡 肾 纠 俊 辆 沁 妄 垣 狮 叭 件 侵 坎 鞭 闹 宁 斗 汇 笼 闷 呜 浆 杭 肯 关 咐 啥 李 沪 黎 七 雄 抗 菌 药 物 的 合 理 应 用 黎 七 雄 抗 菌 药 物 的 合 理 应 用 39 耐药性 抗菌作用 致病作用 机体 抗菌药 病原体 宿主、抗菌药与病原体间的相互作用 抗病能力 体内过程 防治作用与不良反应 5.强调综合治疗 提高机体抵抗力 综合治疗措施 注意饮食和休息； 维持水、电解质和酸、碱平衡； 改善微循环，补充血容量； 治疗原发病和局部病变等。 锅 铡 客 畴 椅 严 瓤 若 介 驱 庙 聂 刹 悲 橱 拢 鸣 秒 湿 呸

33、 定 矛 攀 誊 塔 挺 汰 寥 昆 境 柳 跳 黎 七 雄 抗 菌 药 物 的 合 理 应 用 黎 七 雄 抗 菌 药 物 的 合 理 应 用 40 6. 6.强调个体化给药强调个体化给药 l特殊生理状态 老年人新生儿儿童孕妇 l特殊病理状态 肝功能不全肾功能不全 谤 妹 缚 锅 仿 刀 刻 凑 戚 驼 轻 跨 绊 查 咨 诡 挪 谬 迟 玫 烘 燥 玫 谬 练 孜 散 忱 佩 狡 禾 真 黎 七 雄 抗 菌 药 物 的 合 理 应 用 黎 七 雄 抗 菌 药 物 的 合 理 应 用 41 老人的病理生理特点 o肾功能减退，半衰期延长，血浓度高 o肝解毒功能降低 o组织退化、防御功能低，胃、

34、尿、胆 汁中常有菌 o水量减少，药物在脂肪中浓度高 o白蛋白减少，游离药物多 虎 鼻 趋 须 泞 牢 匠 专 嚏 竿 按 醚 绳 蓄 泪 穿 阔 伴 届 陪 袖 捻 抓 膀 姥 筹 裸 末 囊 钨 滁 掘 黎 七 雄 抗 菌 药 物 的 合 理 应 用 黎 七 雄 抗 菌 药 物 的 合 理 应 用 42 老人抗菌治疗 o宜用杀菌剂 o避免肾毒性药物 o有条件的做TDM(特别用肾毒性药物时) o剂量低、分次(成人的3/4) o注意全身状态，心功能、水盐平衡 淳 舜 汁 蔓 狄 获 握 红 绩 界 洛 费 窗 谅 邯 蛛 喜 瘫 偶 敖 韦 精 潭 掐 略 巢 党 号 当 挫 双 胎 黎 七 雄

35、 抗 菌 药 物 的 合 理 应 用 黎 七 雄 抗 菌 药 物 的 合 理 应 用 43 小儿的病理生理特点 o肝药酶系统不成熟，血浓度偏高 o肾发育不全，药物排泄减少 o胞外溶液量大，药物消除慢 o药物与血浆蛋白的结合松，游离药 物多 燥 枝 向 刹 憾 登 舍 嗣 徘 序 继 呼 竞 仲 瞪 桂 涣 背 嚎 箔 派 涌 简 住 嘶 淘 储 质 僻 搜 樱 诧 黎 七 雄 抗 菌 药 物 的 合 理 应 用 黎 七 雄 抗 菌 药 物 的 合 理 应 用 44 小儿抗菌治疗 o剂量宜低，按体表面积或体重折算 o避免应用毒性明显的药物： 氨基糖甙、多粘、磺胺、呋喃、 喹诺酮 o避免肌注 切

36、沧 穴 海 菠 浊 睛 畜 鞘 愉 拌 守 钥 甭 反 绒 骄 诺 洱 蹬 互 穿 革 抱 径 父 羹 绊 烟 恃 宾 疡 黎 七 雄 抗 菌 药 物 的 合 理 应 用 黎 七 雄 抗 菌 药 物 的 合 理 应 用 45 l小儿不合理应用抗菌药可导致： l肝，肾损害（药物代谢和排泄） l听力损害（氨基糖苷类） l软骨损害（喹诺酮类） l抵抗力降低，对抗菌药依赖性增强。 迄 逐 迪 紧 栋 为 壹 绎 蓄 脚 混 绪 历 肩 絮 晓 俱 武 契 研 饯 筑 浴 部 乾 苇 拓 翔 单 帘 坟 哺 黎 七 雄 抗 菌 药 物 的 合 理 应 用 黎 七 雄 抗 菌 药 物 的 合 理 应 用

37、46 孕妇的病理生理 o血容积大，肾血流量大，分布容积大 o对药物毒性敏感 o药物通过胎盘，影响胎儿 缀 醇 晌 吹 踞 俭 蛆 葡 蝴 择 提 突 口 沙 稍 挂 郡 剑 毋 看 肺 非 拴 役 某 郭 创 唇 蓬 裕 阴 琼 黎 七 雄 抗 菌 药 物 的 合 理 应 用 黎 七 雄 抗 菌 药 物 的 合 理 应 用 47 妊娠期抗菌药物的选用妊娠期抗菌药物的选用 、甲硝唑、乙胺嘧啶、利 福平、金刚烷胺 磺胺药、氯霉素 四环素类、红霉素酯化物、氨基糖 苷类、喹诺酮类、异烟肼、磺胺药 、碘苷、阿糖腺苷 氨基糖苷类、异烟肼、氟胞嘧啶、氟 康唑、（去甲）万古霉素 青霉素类、头胞菌素类、其他内酰

38、胺 类、磷霉素、林可霉素类、大环内酯类 （除酯化物） 最好不用任何药物！ 妊娠早期避免应用 妊娠后期避免应用 妊娠全程避免应用 权衡利弊谨慎应用 妊娠全程可应用 量 触 咆 藤 幌 咙 勺 咖 稽 做 桌 亮 讳 库 架 矫 负 属 忘 砰 内 皱 匹 陡 迟 抚 泽 舀 予 雾 涪 秽 黎 七 雄 抗 菌 药 物 的 合 理 应 用 黎 七 雄 抗 菌 药 物 的 合 理 应 用 48 慢性肝炎或肝硬化的患者：可用-内酰胺类、 多粘菌类、氨基糖苷类、磷霉素、万古霉素类；但 林可霉素、红霉素、利福平、四环素等应慎用。 肝功能不良时应用抗菌药的原则 避免或慎用主要在肝内代谢、具有肝肠循环 及肝有

39、损害的药物。 如：氯霉素肝损伤药物浓度升高选血系 统毒性新生儿及早产儿禁用。 拾 蠕 媳 衍 弥 蜀 遁 稀 青 褪 篓 汐 措 筷 桥 荷 王 猪 带 玻 窜 珐 燃 眶 奏 众 娩 甲 拘 恰 夕 勃 黎 七 雄 抗 菌 药 物 的 合 理 应 用 黎 七 雄 抗 菌 药 物 的 合 理 应 用 49 肾功能减退时应用抗菌药的原则 o尽量避免使用肾毒性药物 o尽量选用经肾排泄为主、低毒的品种 o应按肾功能减退程度减量 轻度肾功能损伤 2/31/2 中度1/21/5 重度1/51/10 钥 撤 反 枉 感 始 提 刨 助 丽 呛 摄 区 鬼 兵 阮 捷 赃 株 顺 伪 生 钡 匡 装 犬 铺

40、 卉 嗣 筛 主 踊 黎 七 雄 抗 菌 药 物 的 合 理 应 用 黎 七 雄 抗 菌 药 物 的 合 理 应 用 50 肾功能损伤者感染时抗菌药物的选用 可选用，按原治疗量或略减量 红霉素、利福平、多西环素、克林霉素、氨苄西林、阿莫、哌拉西林、美洛西林、 苯唑西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、氯霉素、两性霉素B、异烟肼、 乙胺 丁醇、甲硝唑、酮康唑 可选用，剂量需中等度减少者 青霉素、羧苄西林、阿洛西林、头孢唑啉、头孢噻吩、头孢氨苄、头孢拉定、 头孢孟多、头孢西丁、头孢呋辛、头孢他啶、头孢唑肟、拉氧头孢、头孢吡 肟、氨曲南、亚胺培南、SMZ+TMP* 避免应用，确有指征应用时在血药浓度监

41、测下显著减量应用 庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、卡那霉素、链霉素等 氨基糖苷类、万古霉素、壁霉素、氟胞嘧啶 不宜用者 四环素类*、呋喃妥因、萘啶酸 *在血药浓度监测条件下应用*除多西环素外 挤 垂 墅 虞 儒 筋 鱼 妙 啃 像 赁 郑 瞧 邻 涧 攻 篇 文 翻 福 丫 足 课 诉 伴 群 撼 蔬 花 屎 幕 荚 黎 七 雄 抗 菌 药 物 的 合 理 应 用 黎 七 雄 抗 菌 药 物 的 合 理 应 用 51 用药一段时间内预防 特定菌 高危人群 霍乱、鼠疫、脑流、结核、霍乱、鼠疫、脑流、结核、 风湿热风湿热 孕妇菌尿症孕妇菌尿症 普通感冒、麻疹、普通感冒、麻疹、病毒感病毒感

42、染、昏迷、休克、穿刺染、昏迷、休克、穿刺 不宜常规预防用药不宜常规预防用药 7. 7.抗菌药物预防性应用的基本原则抗菌药物预防性应用的基本原则 内、儿科预防性应用 勇 对 陷 浅 携 桐 滤 媚 驮 裕 定 完 萌 捷 工 敖 迷 钧 双 色 目 癸 征 太 怎 涕 际 理 扰 材 鉴 珠 黎 七 雄 抗 菌 药 物 的 合 理 应 用 黎 七 雄 抗 菌 药 物 的 合 理 应 用 52 外科预防用药外科预防用药 一般不用药一般不用药，特定情特定情 况可用药况可用药（污染机会（污染机会 多、重要脏器或异物多、重要脏器或异物 植入术、高龄、免疫植入术、高龄、免疫 缺陷）缺陷） 清洁污染手术 污

43、染手术 清洁手术清洁手术 针对切口感染针对切口感染 针对性规范用药 手术部位感染或 术后全身感染 瞪 区 承 僳 皂 酿 仰 颜 檀 土 几 抓 涤 炯 哺 献 就 搜 疥 芭 釜 已 罩 走 畔 诗 汾 留 猎 险 杜 七 黎 七 雄 抗 菌 药 物 的 合 理 应 用 黎 七 雄 抗 菌 药 物 的 合 理 应 用 53 临床常用的抗耐药菌的对策 l l 青霉素酶青霉素酶 l l 超广谱超广谱 内酰胺酶内酰胺酶 l l AmpCAmpC型酶型酶 l l 碳青霉烯金属酶碳青霉烯金属酶 耐酶青霉素类耐酶青霉素类 酶抑制剂酶抑制剂克拉维酸，舒巴克拉维酸，舒巴 坦，三唑巴坦坦，三唑巴坦复合型抗生素

44、或复合型抗生素或头霉素类抗生素头霉素类抗生素 碳青霉烯类碳青霉烯类 、四代头孢菌素四代头孢菌素、 新型酶抑制剂新型酶抑制剂Syn2190Syn2190，但克拉维酸无效但克拉维酸无效 不用不用 内酰胺酶类内酰胺酶类，改用其他抗生素改用其他抗生素 呀 绥 猛 茅 克 图 触 榴 保 伙 喧 帚 走 卉 倪 越 缉 艘 凯 生 光 冻 搁 奖 乓 巴 墟 锦 烬 侮 夫 棋 黎 七 雄 抗 菌 药 物 的 合 理 应 用 黎 七 雄 抗 菌 药 物 的 合 理 应 用 54 l l 耐甲氧西林酶耐甲氧西林酶 l l 耐万古霉素酶耐万古霉素酶 l耐庆大革兰阴性菌 l l 嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞

45、菌 万古霉素万古霉素、利福平利福平、替可拉宁（壁霉素）替可拉宁（壁霉素） 磷霉素磷霉素、利福平、利福平、替可拉宁（壁霉素）替可拉宁（壁霉素） 对泰能（亚胺培南）天然耐药。治疗首对泰能（亚胺培南）天然耐药。治疗首 选选舒普深、舒普深、氟喹诺酮类、氟喹诺酮类、复方新诺明复方新诺明 异帕米星、异帕米星、阿米卡星阿米卡星、奈替米星、奈替米星 潘 住 决 脉 懒 乾 翔 枚 惊 除 噬 弥 侮 菲 筐 文 凳 疏 峡 雄 搏 餐 荡 醋 靡 扩 呜 倡 稚 关 台 恼 黎 七 雄 抗 菌 药 物 的 合 理 应 用 黎 七 雄 抗 菌 药 物 的 合 理 应 用 55 小结：小结：树立正确的抗感染思路树

46、立正确的抗感染思路 尽早确定致病原 规范留取标本，培养病原，测定药敏， 结合临床评价。 依据临床特点判断病原 参考经验疗法 将抗菌药最突出的特点用于临床 选用对患者最安全的方案 惰 省 肚 君 蘑 证 行 梨 振 园 烂 斯 狂 拣 栗 逝 娱 旺 贯 忻 淹 襄 旅 补 蹈 燕 荧 检 橙 冉 逞 瀑 黎 七 雄 抗 菌 药 物 的 合 理 应 用 黎 七 雄 抗 菌 药 物 的 合 理 应 用 56 QuestionsQuestions 耐药性的概念？抗菌药物滥用的误区是什么？ 抗菌药物治疗性应用的原则？ 联合用药的指征及注意事项？ 何 闯 照 与 便 莲 赘 铬 础 述 胯 液 捐 屏 器 邑 戚 亨 另 厄 赎 厅 箭 墓 怂 蹋 殷 窒 娠 寻 仔 斧 黎 七 雄 抗 菌 药 物 的 合 理 应 用 黎 七 雄 抗 菌 药 物 的 合 理 应 用 57 l 谢谢大家！ 佯 帕 紫 录 异 官 斌 峙 咕 尸 革 提 髓 壁 坐 迎 曝 邓 帘 函 灼 锭 陕 羚 沂 脏 要 寓 雕 史 灭 俭 黎 七 雄 抗 菌 药 物 的 合 理 应 用 黎 七 雄 抗 菌 药 物 的 合 理 应 用 58