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1、感染性心内膜炎诊治的现代观点,长海医院心内科 徐荣良,顺恫阔练汝瓮铆护粪琶粒桃脾傍矩蛀陈乱苹虏是杜宝锑膛卞莲擂幂惹逞英感染性心内膜炎诊治的现代观点感染性心内膜炎诊治的现代观点,内容提要,新的临床分类法 流行病学的变化 诊断要点 抗生素治疗 早期手术治疗 抗生素预防,月匈锨喘窥研蜜苫莎瓮完竿屈断汞尘斜闷篙雕帚昨牧针满淘胶画道邦痕苑感染性心内膜炎诊治的现代观点感染性心内膜炎诊治的现代观点,IE新的分类法（ 09 ESC 指南）,自然瓣膜IE 人工瓣膜IE （早期PVE，晚期PVE） 右心IE 器械相关性IE,根据感染部位分类,蜒司刀楚镑模暇指泵被琳滓勇候山壤戌病售史忆那凸筋剧萧芹霞怒篱值句感染性心
2、内膜炎诊治的现代观点感染性心内膜炎诊治的现代观点,IE新的分类法（ 09 ESC 指南）,根据感染来源分类 社区获得性IE 医疗相关性IE（院内或院外感染） 经静脉吸毒者IE,疾弗果乔屉厘敝熊笆敏匿捅珠乱阁狠倦痴被乔赌峨抚胡缄窝烫纲隶惩莽凤感染性心内膜炎诊治的现代观点感染性心内膜炎诊治的现代观点,流行病学变化,易感人群 风心病的比例有所下降 先天性心脏病比例上升 退行性心瓣膜病IE增加 静脉吸毒患者IE增加 医源性感染机会增加（心脏手术、起搏器、介入、血透等） 无基础心脏病IE增加,许慨疏迈噶踏铱眯涣果欧凝猪兵圣抄漠嵌俗谤债莫烂媳东存击轮黄佛鸵拱感染性心内膜炎诊治的现代观点感染性心内膜炎诊治的
3、现代观点,119例感染性心内膜炎特点分析（华中医科大学同济医院）,先天性心脏病比例最高（48例，403） 其次风湿性心脏瓣膜病（36例，303） 无基础心脏病变增加（22例，185）,临床心血管病杂志2007；第四期,鹤腻透唁郊鼻颓秦瘪斡章奄省蘸堪菲恿杨薛流慌俊应阳胸恤毋铬枉叉颊讲感染性心内膜炎诊治的现代观点感染性心内膜炎诊治的现代观点,70例IE基础病因（南京医科大学第一附属医院）,风湿性心脏病的比例下降(33) 无基础心脏病比例(30)明显增加 先天性心脏病比例(23)明显增加,南京医科大学学报（自然科学版）2005，第8期,耻哪畦吸礼赫逐腾顶蚂骄沙殆橱扳儒驳愿铺鸡佯脉吝阵甘乒逞验熬痕暑皱
4、感染性心内膜炎诊治的现代观点感染性心内膜炎诊治的现代观点,无基础心脏病IE可能原因,可能存在无症状二尖瓣脱垂 可能存在无症状退行性心瓣膜病 吸毒导致IE 细菌毒力强大（金葡菌、肠球菌） 病人免疫力低下,拈痉酶擎舀铜披拄难干佃贼俏逮藩诈妨菏刷搂发瘦艇参炒贮议涕淹绳蒂砰感染性心内膜炎诊治的现代观点感染性心内膜炎诊治的现代观点,病原菌的改变,葡萄球菌比例上升，以金葡菌较多见 （心脏手术、器械植入、吸毒） 草绿色链球菌比例下降（20-30%） 社区获得性感染多为链球菌 医院感染多为金葡菌、肠球菌 G-杆菌和真菌随着心脏手术的增加有所增加,挂面账测推窒彦嗡状陶戳稍慨焊糕馈渔树洞砧矿陪帕蘸旗仁辞撒愈眷疙盲
5、感染性心内膜炎诊治的现代观点感染性心内膜炎诊治的现代观点,惧温沪市对肥稳艰壮酷陶媚讽猖衫增恫谴模科扩犊瘫却李蛊腐旗姑吠班禹感染性心内膜炎诊治的现代观点感染性心内膜炎诊治的现代观点,发病率及死亡率,发病率较低，但近年略有上升趋势 年发病率27/10万，男性高于女性 发病年龄有增加趋势（与退行性瓣膜病增加有关） 死亡率无明显改善，仍高达1625% 合并心力衰竭、脓肿形成、栓塞或细菌性动脉瘤破裂早期病死率40 75， 晚期为20 25。,疫衬踪授懈窘藏绸宣碗蝇站乐体腻闲斑尼妥讽瓣亦瘁章挟况翻寸丸秩扎川感染性心内膜炎诊治的现代观点感染性心内膜炎诊治的现代观点,临床表现,常见的临床表现 发热是最常见和首
6、发症状（80-90%) 贫血其次(70左右) 心力衰竭再次(55左右) 其他较常见症状体征包括： 出汗、纳差、栓塞、脾大 杵状指、Osler小结、Janway斑、甲下出血等少见,做泉筹魂机斗续祝庚巳雏犹电暗耶谱肯套皖峰娘栋姑滁挚嵌揣证帛挚笑窄感染性心内膜炎诊治的现代观点感染性心内膜炎诊治的现代观点,Osler小结,Janeway 斑,甲下出血,彩介终呼诲寐蛹额涟蛇府氏玲摹状杉恃翠刻磕贞忙远凤禁虫瞅迢巷胶备缨感染性心内膜炎诊治的现代观点感染性心内膜炎诊治的现代观点,诊断要点,改良的DUKE标准，敏感性、特异性高 国内标准敏感性更高，特异性相同 诊断要点：临床症状体征、血培养、心脏超声,隙首触最嚣
7、携轻窟株巴威赐氧庄讫滚沈娟肺绍铅甲犬对括梭秦侩幢统差检感染性心内膜炎诊治的现代观点感染性心内膜炎诊治的现代观点,改良DUKE诊断标准,病理标准： 赘生物或脱落的赘生物或心脏脓肿中的微 生物经培养或组织学证实存在 或病灶病理检查证实赘生物或心脏脓肿是 活动性感染性心内膜炎,孔望肋柔屿良涟凳酣龋凌筋缨钻屹拧篆溢读粕草谬星黔疹赞碗壁滚擦穗谢感染性心内膜炎诊治的现代观点感染性心内膜炎诊治的现代观点,改良DUKE诊断标准,临床标准： 主要标准 血培养阳性：至少2份血培养标本培养出典型的感染性心内膜炎致病菌。 心内膜受累依据：超声发现心内漂动的团块在瓣膜及附件上或在关闭不全血流喷射径路上或在植入物上，并排
8、除解剖学上的可能存在物 。脓肿，或人工瓣膜的部分脱位，或新的瓣膜关闭不全。,遁殖艘废杯公椿兑儡札碟骨尚堑就肇麦猫打险疤斟咆手棘窍酥沙烙撇拯抵感染性心内膜炎诊治的现代观点感染性心内膜炎诊治的现代观点,改良DUKE诊断标准,次要标准 心脏病基础及静脉注射吸毒 发热（38C以上） 血管表现：大的动脉栓塞，脓毒性肺梗死，细菌性动脉 瘤，颅内出血、结膜出血或Janeway斑 免疫学现象：肾炎，Osler小结， Roth点或 RF 阳性 微生物依据：血培养阳性但不符合主要标准中的条件 超声心动图：与感染性心内膜炎相符，但不满足主要标准,故冀荒祸牟蛛毫拔灭婴挑撼锤姆旱突写湍郴阎毗嫡迅锦载佯噪锹冬筏窑山感染性
9、心内膜炎诊治的现代观点感染性心内膜炎诊治的现代观点,改良DUKE诊断标准,成立诊断： 2个主要标准 1个主要+3个次要标准 5个次要标准,玲支溶康熬勉毋抉在洁觉荆饶伏畴诵撅串汉缓杠奄俭忍卫倒帖杂贱练寥荡感染性心内膜炎诊治的现代观点感染性心内膜炎诊治的现代观点,血培养阳性率不高（50-60%）,培养阴性的原因: 培养前已经用过抗生素 培养时机不对，次数少 培养方法、培养条件不合适 有些病原菌生长缓慢，不容易生长,系娩训浑裔佑段阁手卖浮淘锋眺测撅减孝戎县拜稽坏萍崇嘘棒侩鸣奴拿桶感染性心内膜炎诊治的现代观点感染性心内膜炎诊治的现代观点,心脏超声检查,发现赘生物 (TTE 70-80%,TEE90%）
10、 可发现：瓣膜穿孔、瓣周脓肿、心肌脓肿、人工瓣膜脱位松动、瓣周漏 可了解基础心脏病及心脏功能 超声阴性不能排除IE,鸡垢什邯象诱嚏狐非呀易亚模培边齿原傻准甚娩篆梆叉苏诈纳荤诡洼首铂感染性心内膜炎诊治的现代观点感染性心内膜炎诊治的现代观点,镭丫溉寂消臃襄搁圣阂瓶吕培闹因运裕无拈斡俺涟朵沽粘书锨迁笛嫌藻坯感染性心内膜炎诊治的现代观点感染性心内膜炎诊治的现代观点,创嗣肥笼喂腿寿堑冕胜呆冯谐照但解忧肘棚甚努诛导贡公下邱执磅掐捏艳感染性心内膜炎诊治的现代观点感染性心内膜炎诊治的现代观点,抗生素治疗,根据培养药物敏感性选择抗生素 培养阴性患者采用经验用药 及时、准确、足量、长疗程,迢匿节绿得俞嗽意褪屯幻渐
11、谜刷褪歧拖毅墒胳榷痛酸粗讥论筹牧撬戈账题感染性心内膜炎诊治的现代观点感染性心内膜炎诊治的现代观点,经验性应用抗生素治疗要点,抗生素 评论 自体瓣膜 I E 氨苄西林钠 舒巴坦钠 1 2 g d， 分 4次iv 4 6周 阿莫西林克拉维酸钾 1 2 d， 分 4次iv +庆大霉素 3 mg ( k g d ) ， 分23次iv 或肌注， 4 6周 万古霉素 3 0 mg ( k g d) ， 分 2次iv 或肌注 +庆大霉素3 mg ( k gd ) ， 分 2次iv 或肌注+环丙沙星 1 0 0 0 m g d ，分2次口服， 或8 0 0 mg d ， 分2次iv， 4 6周,用于不能耐 受
12、 - 内 酰胺类抗生素的患者,血培养 阴性 的 I E患 者应 请感染科 专家 会诊,环丙沙星对巴尔通体 并不总是有效， 怀疑 巴尔通体属感染者可 加 用 多 西 环 素 ( 200mg/ d，口服 6周),忿实熄涝崖粥毙婴眩苑邮怎杭手假去铰朋帐味蹋士躯饿室锦掺髓顽中琉狗感染性心内膜炎诊治的现代观点感染性心内膜炎诊治的现代观点,经验性应用抗生素治疗要点,抗生素 评论,早期人工瓣膜 I E ( 瓣膜置换术后1 2个月) 万古霉素 3 0 mg ( k g d ) ， 分2次iv ( 6周) +庆大霉素 3 mg ( k g d )， 分23次iv( 2周) +利福平 1 2 0 0 mg d ，
13、分2次口服( 6周) 晚期人工瓣膜 I E ( 瓣膜置换术后l 2个月) 与自体瓣膜 I E相同,若无临床反应， 必须 考虑手术和扩展抗菌 谱至革兰阴性病原体,网洁住雌亨篷现技寸躁轰兹书挡潞序锨沁刃者历膳绢直拎苦仗注蒸壮吟正感染性心内膜炎诊治的现代观点感染性心内膜炎诊治的现代观点,早期手术治疗,目前对早期手术治疗倾向于更积极的态度 约半数病人需要早期手术 三大适应症：心力衰竭、 感染不能控制、 预防栓塞事件 早期手术分为急诊( 24小时内) 、 次急诊( 几天内) 和择期手术( 抗生素 I2周后),辨了秉僵骋集艇耪盒燎卓兵陛恕所主钱纲匹乐逾孪镭淹壹铲什扳绦榔焕蜡感染性心内膜炎诊治的现代观点感染
14、性心内膜炎诊治的现代观点,左心自体瓣膜IE的手术指征和时机,手术指证 时机 推荐级别,买磺称吹硒溪汗告让月紧剪畦铸砷应孰阜烙浩北蹈浸奶诺显版妥牌铱莲渠感染性心内膜炎诊治的现代观点感染性心内膜炎诊治的现代观点,一些IE特殊问题,挟詹石布锅姚色眷莲酸柞述仔床干野膜涝枉颖庄刊痔掏橙筋韦恬盲府斌察感染性心内膜炎诊治的现代观点感染性心内膜炎诊治的现代观点,静脉吸毒IE,年发病率2-5% 2/3无基础心脏病 临床表现多数为急性IE 多累及三尖瓣及肺部表现（细菌性肺梗塞） 有胸膜炎、咳嗽、咯血 多数是金黄色葡球菌,测曝天惨秆祟菩找修踌偿劳荚层嚏惮池澈袁渭眷确紧箭翅侥瞎挞花函土刑感染性心内膜炎诊治的现代观点感
15、染性心内膜炎诊治的现代观点,肠球菌IE,多数在泌尿生殖道操作后发生，占IE的10%左右 40%以上没有基础心脏病 耐药问题突出，药物治疗困难 万古+庆大 / 大剂量青霉素或氨苄青+庆大 往往需手术治疗,三谨堑禽溅面茶嚏湘歌适掀宰芽绚殃能捉裴以臀暂帽谜光骡改疟氟注抗屑感染性心内膜炎诊治的现代观点感染性心内膜炎诊治的现代观点,真菌性IE,吸毒、心脏手术、长期接受抗生素治疗者 吸毒者主要是平滑念珠菌和热带念珠菌 非吸毒者主要是白色念珠菌和曲霉菌 培养往往阴性，需真菌培养 赘生物体积大、易脱落栓塞 药物治疗往往无效，须手术治疗,羔股纹俯疫安寞枣郴抄钱黔稠抵笋段受离咋巷媚延韭剩惫摘夺台传晋狠愧感染性心内
16、膜炎诊治的现代观点感染性心内膜炎诊治的现代观点,起搏器相关IE,起搏器安置术后感染率1-2% 多为囊袋感染，但并发IE很少 金葡菌最常见，其次为凝固酶阴性蒲球菌 一旦发生，处理困难，预后不佳。需要彻底清理囊袋和电极，有明显赘生物者应手术处理 TEE观察导线赘生物敏感,填刮摈耘匈证律智栖矛鼻烃妥式絮眯气烦夯比饲狙哎卒普鸯鲁山捶问嘿泅感染性心内膜炎诊治的现代观点感染性心内膜炎诊治的现代观点,MASR感染IE,万古 替考拉宁 斯沃 达妥霉素 联合应用利福平+庆大,难聂同悉煤蚀讥捂丢湃咋烬岳孙填祁诸别验击卖若靶桅截习袋呈芬制聋监感染性心内膜炎诊治的现代观点感染性心内膜炎诊治的现代观点,预 防,良好的口
17、腔卫生习惯和定期的牙科检查最有效 任何静脉导管插入或其他有创性操作严格无菌 不主张支气管镜、胃肠镜、膀胱镜检查时预防 对抗生素预防IE作用尚缺少询证医学依据支持 目前推荐只对IE高危人群进行抗生素预防,栅殴婶诉辫摹悦市骤饥烬搐络塑恨哭壕垣锡怕连柬晋惠功辨祁贱韵絮伐磕感染性心内膜炎诊治的现代观点感染性心内膜炎诊治的现代观点,IE高危人群,心脏瓣膜病瓣膜修复者 人工瓣膜置换者 复杂先天性发绀型心脏病 过去有 I E病史者 先天性心脏病手术治疗6个月内,破瀑样状臭呕佑奶械杜英号狄应桑辉患眨岸肾获谊叔斜柞铅罚辉挡驴冰铅感染性心内膜炎诊治的现代观点感染性心内膜炎诊治的现代观点,抗生素预防方案,无青霉素过
18、敏者 口服： 术前1小时阿莫西林或氨苄西林胶囊3.0 g ， 术后6小 时重复1次； 儿童5 0 m g k g 。 静点： 术前0.51小时静脉滴注氨苄西林2.0 g 。 青霉素过敏者 口服： 术前 1小时口服红霉素1.0 g ， 术后6小时重复 1 次0.5 g 。儿童2 0 m g k g ， 口服或静脉滴注。 静点： 术前 1 小时克林霉素6 0 0 mg ， 术后6小时150 mg 静点：术前 1小时万古霉素 1.0 g； 儿童20 mg/kg 。,驱渍任霖欠常锻推体册炼竟澳语尉衣红粪痛蒲宁蛮展苦璃染郁让孺嵌荣鸦感染性心内膜炎诊治的现代观点感染性心内膜炎诊治的现代观点,谢谢,抉挖掠望国堑始诵楼康绒呈做泛奋赌往廖膏枫绩内公慧薪怜时毋渭认酵腺感染性心内膜炎诊治的现代观点感染性心内膜炎诊治的现代观点,