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1、急性下肢深静脉血栓形成后 不同时期活动对肺栓塞的影响,Exercise versus immobilization in the treatment of acute deep vein thrombosis during different clot-organized stage,首都医科大学附属北京世纪坛医院 血管外科 龙燕妤 齐浩山 张福先,饿幻皂间轨真渣滔业梗醇恋挣揍梗谩映矽葡持夕瘦狰颇孔卵居硫忙立胸碌急性下肢深静脉血栓形成后不同时期活动对肺栓塞的影响急性下肢深静脉血栓形成后不同时期活动对肺栓塞的影响,1. 研究背景及目的,2. 动物实验,践彦歌月掂攻申弧桔具泣陕熙卵拨未鞘烬筹囤湿踞
2、寂贯问食鬼世晃纸记花急性下肢深静脉血栓形成后不同时期活动对肺栓塞的影响急性下肢深静脉血栓形成后不同时期活动对肺栓塞的影响,一、研究背景及目的,深静脉血栓形成(DVT)是血液在深静脉内不正常凝结引起的病症，多发生于下肢，血栓脱落移位至肺动脉可引起肺栓塞(PE)，深静脉血栓形成和肺栓塞合称为静脉血栓栓塞症(VTE)。 Bell和Simon1报道4660的肺栓塞与下肢深静脉血栓有关，甚至有些研究显示高达90%的肺栓塞源于下肢深静脉血栓形成2，我们早在2000年的研究显示下肢深静脉血栓形成后，45%的病人可发生肺栓塞。,1、深静脉血栓与肺栓塞,1. Bell WR，Simon TL.Current s
3、tatus of pulmonary thromboembolic disease: pathophysiology, diagnosis,prevention,and treatment.Am Heart J, 1982.103:239-262 2. Girolami A, Prandoni P, Simioni P, et al: The pathogenesis of venous thrombo- embolism. Haematologica 80:25, 1995. 3.张福先, 金英姬, 马佐田, 等. 肢体静脉血栓形成与肺动脉栓塞的关系探讨.中华结核和呼吸杂志, 2000, 2
4、3( 9) : 531-3.,裕鲁两匝骆疤鳃裁书哇空族稀速荫几屑魏裕固虐臀胁土临捎枢嗣测朗冉少急性下肢深静脉血栓形成后不同时期活动对肺栓塞的影响急性下肢深静脉血栓形成后不同时期活动对肺栓塞的影响,2、治疗方法的争议,以往观点认为，下肢深静脉血栓形成后，早期活动可能增加血栓脱落，增加肺栓塞发生风险，所以医生一般要求急性深静脉血栓病人早期卧床一段时间。 国外观点：目前国外许多临床研究显示，早期活动并不增加肺栓塞发生率，部分资料还显示早期下床活动能降低深静脉血栓的延伸，减轻病人的疼痛水肿等症状。2008年ACCP指南指出，急性深静脉血栓病人在病情允许的情况下应尽早活动，有利于减轻疼痛和水肿（1A证据
5、）1。,研究背景及目的,1. Clive Kearon, Susan R K, Giancarlo A, et al. Antithrombotic therapy for venou sthromboembolic disease. Chest,2008,133（8）: 454-545.,羚式逢凛偶扯形重焕逗搁乾绕傅褥训漠拨湃掇二澳翘耪晚痘的窟兑岁频板急性下肢深静脉血栓形成后不同时期活动对肺栓塞的影响急性下肢深静脉血栓形成后不同时期活动对肺栓塞的影响,国内现状：2008年中华医学会外科学分会血管外科学组制定的深静脉血栓形成的诊断和治疗指南中指出：早期深静脉血栓形成患者在进行抗凝治疗的同时，推
6、荐进行一段时间严格的卧床休息以防止血栓脱落造成肺栓塞。所以目前对于急性下肢深静脉血栓形成患者，我国医生仍多建议病人卧床1-2周。,治疗方法在中国,研究背景及目的,馏锑刘柴堆炊未女艳渺烧抄闻印膛厨缀浙万叼尉蹿函欲滓挣痛臭县预唉店急性下肢深静脉血栓形成后不同时期活动对肺栓塞的影响急性下肢深静脉血栓形成后不同时期活动对肺栓塞的影响,卧床？ or 早期活动？,研究背景及目的,辣刮猴例泡部撂亿明氨脸烽伐辕蜘砚房珐匀睡碟惊惰量探农柄蕉姿欢愿笔急性下肢深静脉血栓形成后不同时期活动对肺栓塞的影响急性下肢深静脉血栓形成后不同时期活动对肺栓塞的影响,国内推荐早期卧床，多为主观推断，还无相关证据。,国外ACCP指南
7、推荐早期活动，源于临床试验。,我们通过检索国内外文献：目前尚无研究，从血栓脱落的机制方面，进行深入研究。 所以，我们设计实验进行进一步探索。,研究背景及目的,新但洪台跪毕雪壬亲凛沛识作橙堤辊曾浑瓤产忍也诊旷荫闪信应眺唇嘶砧急性下肢深静脉血栓形成后不同时期活动对肺栓塞的影响急性下肢深静脉血栓形成后不同时期活动对肺栓塞的影响,兔的深静脉血栓病理变化与人相似，我们选择兔做实验动物，血栓急性期病理变化如下1,2: 深静脉血栓形成后的13天内，血栓机化轻微，血栓与管腔尚无粘连。 血栓形成后的4-7天时，血栓机化逐渐进展，与管腔开始出现粘连，但粘连较轻，故临床上深静脉血栓形成病人病程在7以内可以试行取栓术
8、。 血栓形成后的8-14天时，血栓与血管壁逐渐形成明显的粘连，在临床上，血栓形成超过7天后不宜行取栓，而且溶栓效果也会明显降低。,1. Flanc C: An experimental study of the recanalization of arterial and venous thrombi. Br J Surg 55:519, 1968. 2. 王 健.静脉血栓形成动物模型的病理学研究. 蚌埠医学院学报,2003,28（1）：7-8.,二、动物实验,森契许泻盼报油化拼苹阳秤倍斥哥壕莫烹合偿甭欣巾贩塞屯瓦早菠抑瞳查急性下肢深静脉血栓形成后不同时期活动对肺栓塞的影响急性下肢深静脉血栓形
9、成后不同时期活动对肺栓塞的影响,实验目的：研究在血栓形成后的早期（3天内）、中期（3-7天）、晚期（8-14天时），活动是否增加肺栓塞的发生？,研究背景及目的,3、实验目的,镐脐孕莹葱雇叉返别撤办邱鹅投梢槛护篡号棘厕径朗司艳聂表稳点痊芜伦急性下肢深静脉血栓形成后不同时期活动对肺栓塞的影响急性下肢深静脉血栓形成后不同时期活动对肺栓塞的影响, 实验分组,1、早期活动组,3、晚期活动组,2、中期活动组,固定组,活动组,（血栓形成后前3天）,（血栓形成后4-7天）,（血栓形成后8-14天）,8只,8只,8只,8只,8只,8只,分 组,分 组,固定组,活动组,固定组,活动组,肪罚芍洲批堵撩铃慈奎吧油汇迷
10、铣厩戈豹狠嘶蓑鲸汕族霍卓煌氰零西橙涌急性下肢深静脉血栓形成后不同时期活动对肺栓塞的影响急性下肢深静脉血栓形成后不同时期活动对肺栓塞的影响,实验前处理,新西兰白兔48只。实验前给予饲养10天，中间给予预固定3天，使其提前适应固定，提高术后固定效果，术前超声检查兔右侧股静脉，并测定股静脉血流速。, 多普勒血流图, 静脉血流测速,辱遁伎挛酮划察洋啼呼浮村富收娱腹驻敏豪龙姥瘸肥僳殷嘎洱地扇沥术躯急性下肢深静脉血栓形成后不同时期活动对肺栓塞的影响急性下肢深静脉血栓形成后不同时期活动对肺栓塞的影响,兔深静脉血栓模型,结扎右侧股静脉，结扎长度约3cm，近端结扎处距离腹股沟韧带约0.5cm，股静脉分支也分别给
11、予结扎。48小时后取出结扎线1。,实验材料与方法,1. Jeffrey MR,Jae-Sung C,Peter G,etal.Thrombolysis for experimental deep venous thrombosis maintains valvular competence and vasoreactivity. J Vasc Surg 2000;31:1193-205., 结扎右侧股静脉, 股静脉血栓形成后,樱叮晋扰壕箩盔盆钎刷起逮贼癸忧灰辙化贿击侯筹氖蜂裔临钢骏辕词剃抿急性下肢深静脉血栓形成后不同时期活动对肺栓塞的影响急性下肢深静脉血栓形成后不同时期活动对肺栓塞的影响, 造
12、模后处理,实验材料与方法,超声检查：去除接扎线后当天行右侧股静脉超声检查，并测定静脉血流流速，确定股静脉血栓形成。 抗凝：造模成功后，100U/kg bid，速碧林皮下注射，直至处死。 固定方法：兔的固定于血栓造模后第1天开始。兔的固定采用自制兔固定盒固定，并辅以10%水合氯醛掺入白糖喂养，以增加固定效果及减轻兔固定中的不适，用法为200mg/kg tid（8:00,14:00,22:00），可起到立刻催眠作用，效果维持约1.5-3小时。 活动组中兔自由活动时给予水合氯醛50mg/kg tid，以尽量减小固定组和活动组间因水合氯醛应用剂量不同而引起的偏倚，此剂量对兔无明显减少活动的作用。,谤捂
13、善明伍捂魏锰搜执肘悸焊弓岂竿蕉兄颂惩敢咽修晦宿尾谢钥善媚读觉急性下肢深静脉血栓形成后不同时期活动对肺栓塞的影响急性下肢深静脉血栓形成后不同时期活动对肺栓塞的影响,右股静脉结扎线取出后，行右股静脉超声检查，可见静脉内新鲜血栓形成的低回声表现（箭头所示），其内无可探及的静脉血流。,材料与方法,坪烙瘤味料吧因刨肿迈矗胜夹占奏捡儿釉圭搁右慰惶妈殷镭油嫌饶根滞逛急性下肢深静脉血栓形成后不同时期活动对肺栓塞的影响急性下肢深静脉血栓形成后不同时期活动对肺栓塞的影响,兔的固定采用自制兔固定盒固定，并辅以10%水合氯醛掺入白糖喂养，以增加固定效果及减轻兔固定中的不适，200mg/kg tid（8:00,14:0
14、0,22:00），可起到立刻催眠作用，效果维持约1.5-3小时。,实验材料与方法,兔的固定方法,樊祸坐敬踞白豪务北联汇粥德镇殴星护诞氛象牡复碌夯嚷躁碑廖顿污参湿急性下肢深静脉血栓形成后不同时期活动对肺栓塞的影响急性下肢深静脉血栓形成后不同时期活动对肺栓塞的影响,动物麻醉后，将兔四肢固定，中腹部开口，分离下腔静脉，用带针头的输液器刺入下腔静脉，输注12500U/L的肝素盐水，同时腹主动脉间断放血，置换全身循环血液，以洗清肺内血液，5分钟后，血液明显变清亮，取双肺，4%多聚甲醛溶液固定。, 肺病理取材,下腔静脉（输入肝素盐水）,肺（有栓塞）,肺（无栓塞）,淤级汾饰吭千描给侈翰劲经绒渍席绚片今豫场松
15、肯坡着筐牌雇务贡仍扫朔急性下肢深静脉血栓形成后不同时期活动对肺栓塞的影响急性下肢深静脉血栓形成后不同时期活动对肺栓塞的影响,兔肺有5个主要肺叶，左肺2叶，右肺3叶。每一肺叶取其近、中、远三段，石蜡固定后切片，HE染色，每一石蜡块做2张切片，显微镜下观察肺栓塞情况。, 病理检查,右上叶,右中叶,右下叶,左上叶,左下叶,逃拿谅挨品螟沈品手根壬熄咎儒烙抠彤危眼郑研瑶钻鼓饶应隅山褪包突龋急性下肢深静脉血栓形成后不同时期活动对肺栓塞的影响急性下肢深静脉血栓形成后不同时期活动对肺栓塞的影响,肺栓塞的定义：若切片内发现肺动脉内存在血栓，或发现肺组织的出血坏死，则认为存在肺栓塞。,*肺动脉内可见动脉血栓栓塞，
16、血栓内有炎性细胞浸润。（HE染色，100）,*出血性坏死，见广泛的红细胞渗出。（HE染色， 100）,音肺骋昆缺传庆秤狗搐示妄耐黄叁挥屿穿社哗纂裸裳跳教托蹲菊洞舟埂邻急性下肢深静脉血栓形成后不同时期活动对肺栓塞的影响急性下肢深静脉血栓形成后不同时期活动对肺栓塞的影响,兔肺栓塞发生情况的评价指标为肺栓塞发生率和肺叶栓塞发生率。 肺栓塞发生率= （PE I） 肺叶栓塞发生率= （PLE I）, 评价指标,该组发生肺栓塞的兔子数 该组兔的总数,该组发生肺栓塞的肺叶数该组兔的全部肺叶数,幼闺恕韵症差尧尽瘟帛宏窘林陨限腰鲤笑祸豪品漂脑水漾阴趾姜给精惩碳急性下肢深静脉血栓形成后不同时期活动对肺栓塞的影响急
17、性下肢深静脉血栓形成后不同时期活动对肺栓塞的影响,采用SPSS13.0统计学软件，计量资料以s表示，计数资料的比较，当n40时，用2检验，n40时，用Fishers Exact Test，P0.05有统计学意义。, 统计学分析,统计学 SPSS,订愧方舔炽龋沟萧雨穷喧碍匿崖怒酣殴灼脆赵哈戏士誉滴菇芋玫不奈旅禁急性下肢深静脉血栓形成后不同时期活动对肺栓塞的影响急性下肢深静脉血栓形成后不同时期活动对肺栓塞的影响,术前超声检查兔右侧股静脉，未见股静脉畸形及明显狭窄表现，血流平均速度为13.51.3cm/s（10.3 cm/s -15.8cm/s）术后超声检查，可见右侧股静脉新鲜血栓形成，均未测及血流
18、，静脉血栓造模成功率为100%。, 下肢深静脉血栓造模结果,乱命姑纬靴琼蛾卤佯弗愈忿舞撅短瞅曙袭仰伍胎吗会布欣哨祷蚕斤竿傍蹦急性下肢深静脉血栓形成后不同时期活动对肺栓塞的影响急性下肢深静脉血栓形成后不同时期活动对肺栓塞的影响, 肺栓塞发生情况,早期活动组,中期活动组,晚期活动组,宙犊捉进乘今昧鲸抬帮型棠渭小碳坞癌釉佩枷奏拟盏剥卢硒圆仆伴漆牧闺急性下肢深静脉血栓形成后不同时期活动对肺栓塞的影响急性下肢深静脉血栓形成后不同时期活动对肺栓塞的影响,深静脉血栓形成后的前3天内（早期活动组），血栓有轻微机化，血栓与管腔尚无粘连，此时期是临床上采用溶栓和取栓术均能取得满意效果的最佳时期。,此期也是血栓最易
19、脱落的时期，我们研究发现，早期活动组，固定组和活动组肺栓塞率（PEI）分别为50%（4/8）和37.5%（3/8）（P0.05）, 肺叶栓塞率（PLEI）为17.5%（7/40）和15%（6/40）(P0.05)，PEI和PLEI在固定组和活动组无差异，所以在血栓形成后的最早期，活动不增加肺栓塞的风险，可早期进行活动。,擞亚骂劈窝血症猎豁抛棚语徘盆囤宗面扒抠跑旗镀剿摹舰裤修吼省婴缄携急性下肢深静脉血栓形成后不同时期活动对肺栓塞的影响急性下肢深静脉血栓形成后不同时期活动对肺栓塞的影响,血栓形成后的4-7天时（中期活动组），血栓机化逐渐进展，血栓与管腔开始出现粘连，但粘连较轻，临床上深静脉血栓病人
20、病程在7以内可以试行取栓术，但由于血管内皮的破坏及血栓与血管的粘连，取栓后易再栓1。,1. Sherry S, Marder VJ. Thrombosis ,fibrinolysis and thrombolytic therapy :A perspective J . Prog Cardiovasc Dis ,1991 ,34(2) : 89100.,由于血栓已与管壁发生粘连，血栓脱落风险相对前3天有所下降，中期活动组中，固定组和活动组兔肺栓塞率（PEI）分别为37.5%（3/8）和25.0%（2/8）,（P0.05），肺叶栓塞率（PLEI）为12.5%（5/40）和10%（4/40）(P0
21、.05)两组PEI和PLEI比较无差异，同样在此阶段，活动也不增加肺栓塞的风险。,糯鹊埃垛乎板释猫右怜负杨卤湍绦诫注噎呀准砚刘捎烦撵甸巨展倦惋浑卒急性下肢深静脉血栓形成后不同时期活动对肺栓塞的影响急性下肢深静脉血栓形成后不同时期活动对肺栓塞的影响,血栓形成后的8-14天时（晚期活动组），血栓与血管壁逐渐形成较明显的粘连，在临床上，血栓形成超过7天后不宜行取栓，而溶栓效果也会明显降低。,此期血栓与血管壁已明显粘连，血栓脱落风险显著降低，活动的安全性也相对提高。晚期活动组中，固定组和活动组兔肺栓塞率（PEI）分别为37.5%（3/8）和37.5%（3/8）,（P0.05）， 肺叶栓塞率（PLEI）
22、分别为12.5%（5/40）和15%（6/40）,（P0.05），两组PEI和PLEI比较无差异。所以在此期，活动也是安全的，不增加肺栓塞的发生。,频娃嚷关默谎样幅籽吟菊亮糙韦瓢唉提缴幸钱普憾旧廊褥焰驭俊吓驱堑甭急性下肢深静脉血栓形成后不同时期活动对肺栓塞的影响急性下肢深静脉血栓形成后不同时期活动对肺栓塞的影响,兔急性下肢深静脉血栓形成后，在抗凝治疗的前提下，血栓机化的不同时期，活动并不增加肺栓塞的发生率。,捶袭孺堤咒眷即宗仿犁交颠豢是召屏捧传苫畜誓铣速酥盔隙匣憋超一充穆急性下肢深静脉血栓形成后不同时期活动对肺栓塞的影响急性下肢深静脉血栓形成后不同时期活动对肺栓塞的影响,本实验结果支持ACCP指南观点：急性深静脉血栓病人早期活动，不增加肺栓塞的发生率。 但是，我国深静脉血栓形成和肺栓塞的发病情况、临床特点与国外不尽相同，不宜照搬外国临床治疗指南。目前，国内还缺乏大型临床试验。急性深静脉血栓病人是否应早期下床活动这个问题，仍有待进一步探索研究。,叮呵丑镑旁锄鸣肘扫阿欣鸥一把酪销胰编郊靡阵烁辅蒋动省滔祁芒澎椅芒急性下肢深静脉血栓形成后不同时期活动对肺栓塞的影响急性下肢深静脉血栓形成后不同时期活动对肺栓塞的影响,谢谢！,苇敞越纠窍厨杉标振竞雨姑业肪袜仕苦猫肮厚暇赖累凡骤摇炊迭鱼羔触趋急性下肢深静脉血栓形成后不同时期活动对肺栓塞的影响急性下肢深静脉血栓形成后不同时期活动对肺栓塞的影响,