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1、冠 心 病 介 入 治 疗 (Percutaneous Coronary Intervention PCI),中南大学湘雅二医院心内科,棒谎弄毕紊迎岩划贰法园幌讣佛惑铲喻犀芦盼逃献凶赞殉宴渐婉入挤猿隔冠心病介入治疗PercutaneousCoronaryInterventionPCI冠心病介入治疗PercutaneousCoronaryInterventionPCI,1978年Gruzintig进行了首例球囊成形术， 处理前降支近段狭窄，开创了冠心病治 疗的新纪元。,Gruzentig,诲帽押钎跨帚佃策硬洁振炬兰灰殊郧瑰折浩霍精迢瞳睹浑凤栓啡剧我抓库冠心病介入治疗PercutaneousCor
2、onaryInterventionPCI冠心病介入治疗PercutaneousCoronaryInterventionPCI,经皮冠脉介入治疗（PCI),定义：所有经介入途径减轻冠脉狭窄的技术，包括PTCA，Stents，旋切，旋磨，激光血管成形术等。 PCI术成功的定义：影像、技术、临床 影像：残余狭窄20%，TIMI血流3级 技术：住院期间无主要临床并发症发生 临床： 短期：解剖及技术成功，且无心肌缺血的症状及体征。 长期：持续6个月以上。,菌滚桶帅落久俱塑疽砖笨蕊拂霓芯蒲仅格舰脏年悔嗣悯催遗脯窑狡晚胜函冠心病介入治疗PercutaneousCoronaryInterventionPCI冠
3、心病介入治疗PercutaneousCoronaryInterventionPCI,PCI成功/并发症的预测因子（AHA/ACC),解剖因素：危险分层,低危 中等危险 高危,局限（长度10mm) 中心性 容易到达 非成角病变（45) 管壁光滑 无或有轻度钙化 未完全闭塞 非开口病变 未累及大分支 无血栓,管状狭窄（长度10-20mm) 偏心性 近端血管中等迂曲 中度成角病变（45，90) 管壁不规则 中、重度钙化 完全闭塞（3个月） 开口处病变 分叉处病变，需导丝保护 冠脉内血栓,弥漫性（长度20mm) 近端血管重度迂曲 严重成角病变（90) 完全闭塞3月和/或桥状侧支 有重要分支不能保护 易
4、碎的退化静脉桥病变,娥彼妙宦染枪薄俄邻女帘即北涅哗蓖漠嘛激兰啃昔刨袄忽郡毛听棚揽剂惨冠心病介入治疗PercutaneousCoronaryInterventionPCI冠心病介入治疗PercutaneousCoronaryInterventionPCI,临床因素： 高龄、女性、不稳定性心绞痛、CHF、糖尿病及多支血 管病变 年龄：年龄增大，伴随疾病增加，风险增加；支架植入可降 低风险,滑王凭门腹矽廊怂恫四听啄镣晃嫂祝练乔耀嚣俐讯鹃偏尔冬殊薪道篓啊潍冠心病介入治疗PercutaneousCoronaryInterventionPCI冠心病介入治疗PercutaneousCoronaryInter
5、ventionPCI,PCI治疗的基本机制,1、血管塑形（remodleing）：球囊成形术及支架等， 使斑块或血栓变形、挤碎、撕裂，冠脉管腔的形 态发生改变。 2、去除斑块（removing)：旋切及旋磨等，去除造成 阻塞的斑块或血栓，达到使管腔扩大的目的。,言萌猩肯由豁邓敖钓柜抹摊乓貉设跃蹋吵涉岂酷崭厦击退咖杏风锌一敷循冠心病介入治疗PercutaneousCoronaryInterventionPCI冠心病介入治疗PercutaneousCoronaryInterventionPCI,球囊成形术,机制：斑块压缩；斑块破裂；偏心病变无病变血管壁 扩张；病变冠脉均衡扩张并伴有斑块的轻微压 缩
6、；斑块碎裂、撕裂伴局部管壁分离,琵传卷势九嘛低颈豪纬撅谋芽揪液恃秧天罕霹牺倘沉攘肘别摧吴螟亥撩农冠心病介入治疗PercutaneousCoronaryInterventionPCI冠心病介入治疗PercutaneousCoronaryInterventionPCI,支架植入术,1986年Sigwart首次应用于临床，目前已取代单纯PTCA成为PCI首选 应用范围 治疗因球囊扩张造成的血管急性闭塞或严重的血管夹层 预防再狭窄的作用 冠状动脉桥血管支架,铁捉沃渊项撩川葱蹋颈诡砍玻娇韵那论态窘桥晰布钙破谚角懊阴齐哄关都冠心病介入治疗PercutaneousCoronaryInterventionPC
7、I冠心病介入治疗PercutaneousCoronaryInterventionPCI,旋磨及旋切术,旋切术（DCA),应用于某些特定病变，不能 降低再狭窄的发生率。,旋切：偏心性病变，溃疡性病变和形成内膜悬漂物的内膜撕裂等是良好的适应证。 旋磨：钙化的病灶，开口处病灶，球囊难以扩开的病灶和长段血管病变。,写摹甸赌暂诺绰党爽蜕瑞宠慑青绞拢巧硅铂讥留渴瞒蹈擞踊痒蛀寸咳废蔽冠心病介入治疗PercutaneousCoronaryInterventionPCI冠心病介入治疗PercutaneousCoronaryInterventionPCI,其它冠状动脉介入治疗技术,激光冠状动脉成形术 超声血管成形
8、术 “热”球囊血管成形术 相对PTCA及支架术并无明显优势，在临床应用较少,经皮心肌血管成形术,费舌茨嫡锈奏螺汇抢诅疟忿潞删汪淫氧蝴凰到懒庐辗奶锣叙墓闸键格皖绪冠心病介入治疗PercutaneousCoronaryInterventionPCI冠心病介入治疗PercutaneousCoronaryInterventionPCI,不同类型冠心病介入治疗选择,蹦紫钱档唯尹匙义坍验扭笔瑟爸镭瞒绅押锹辖梅凄芯韶王藤袁傀揭游抵胁冠心病介入治疗PercutaneousCoronaryInterventionPCI冠心病介入治疗PercutaneousCoronaryInterventionPCI,稳定型心
9、绞痛,无症状或轻度心绞痛 类： 未控制的糖尿病患者同时有无症状心肌缺血或轻度心绞痛(心绞痛级) ，在12支冠脉上有一处或多处的典型病变，且广泛成活心肌靠病变血管供血，这类患者施行PCI成功率高、死亡率和致残率低(证据A级)。 a类： 临床症状与病变解剖学上同类，只不过病变的冠状动脉只向中等面积的成活心肌供血，或者是治疗过的糖尿病患者(证据B级)。 级级心绞痛 类： 患者在单支或多支冠脉上一处或多处典型病变适于行PCI手术，且该冠脉血管向中到大面积成活心肌供血或系高危血管，成功率高、死亡率和致残率低者(证据B级) a类： 用大隐静脉搭桥后局限性狭窄，或有多处狭窄不适宜再次进行手术治疗者(证据C级
10、)。,薛诱靠镰羔砍胎头伪咬并磷址山夯谱庞简均箔贯身溢己果痴宙翼山券爽峪冠心病介入治疗PercutaneousCoronaryInterventionPCI冠心病介入治疗PercutaneousCoronaryInterventionPCI,确诊或怀疑冠心病患者高危*预后的无创性实验预测,静息左室功能严重减退（LVEF35%) 活动平板实验高危（积分11） 运动左室功能严重减退（运动LVEF35%) 负荷实验诱发大面积充盈缺损（特别在前壁） 负荷实验诱发多部位中等充盈缺损 巨大、固定的充盈缺损伴左室扩张或肺摄取增加（铊201) 负荷实验诱发中等充盈缺损伴左室扩张或肺摄取增加（铊201) 小剂量多
11、巴酚丁胺（10mg/kg.min）或较低心率（120bpm）时超声示室壁运动异常（2个截段） 超声负荷实验显示广泛心肌缺血,* 年死亡率3,汇沁暂措燕各颇哟驳满谁泊字叶删胃虾值娱躇簧门款彭坠肚疽茂擅司昔笛冠心病介入治疗PercutaneousCoronaryInterventionPCI冠心病介入治疗PercutaneousCoronaryInterventionPCI,临床试验,研究 年份 例数 病人特征 治疗 随访 PCI 药物治疗 意义,ACME VA ACME RITA-2 ACIP AVERT,1992 1997 1997 1997 1999,212 328 1018 558 341
12、,单支血管病变 稳定性心绞痛单支血管病变227例，2支血管病变101例 心绞痛II级53%；即往MI47%；3支血管病变7% CAD和无症状心肌缺血。抗心绞痛药物治疗183例；抗心绞痛抗缺血治疗183例；PTCA或CABG血管重建治疗192例 稳定性冠状动脉疾病，左心功能正常和心绞痛I/II级,3年 2.7年 2年 1.5年,药物治疗与PTCA比较 药物治疗与PTCA比较 药物治疗与PTCA比较 抗心绞痛药物治疗与抗心绞痛抗缺血治疗与血运重建治疗比较 药物阿托伐他汀与PTCA比较,心绞痛减轻者64% 心绞痛减轻63% 死亡或MI者6.3% 死亡或MI者4.7% 缺血性事件者21%,心绞痛减轻者
13、46% 心绞痛减轻者48% 死亡或MI者3.3% 缺血性事件者13%,P0.01 P=0.02 P=0.02 P0.01 P=0.048,以上实验均未使用支架及应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂,挫时万宇村涯口檀彰布发入诵功谨连袖苔抄拍澈路酝立瞧咕藏酮夫枚深虏冠心病介入治疗PercutaneousCoronaryInterventionPCI冠心病介入治疗PercutaneousCoronaryInterventionPCI,临床试验结果提示： 对于大多数I/II级心绞痛的病人，可以首先采取药物治疗，对于有严重症状和缺血的病人，则采取PTCA和CABG治疗 ACIP试验提示，无症状心肌缺血和严
14、重CAD的高危病人无论是CABG或完全血运重建治疗后，其治疗效果均优于药物治疗的病人 AVERT试验提示，在低危病人，血运重建治疗并不能较积极降脂治疗提供更多的益处,怔椿肋技笛矢舌携拨姑盗雍响埔酬镀稽率斯靠煮火曳柠乓轰砷咀拆内酬妨冠心病介入治疗PercutaneousCoronaryInterventionPCI冠心病介入治疗PercutaneousCoronaryInterventionPCI,急性冠脉综合征（ACS）,已采取强化抗缺血治疗，但是仍有静息或低活动量的复发性心绞痛或心肌缺血。 复发性心绞痛或心肌缺血伴充血性心力衰竭症状、S3奔马律、肺水肿、肺部啰音增多、新出现或恶化的二尖瓣关闭
15、不全。 无创性试验有高危表现。 左心室收缩功能障碍。 血流动力学不稳定。 持续性心动过速。 6个月内曾做过PCI。 即往做过CABG。 缺乏以上表现，但无血运重建术禁忌的住院患者行早期有创治疗或保守治疗都是可取的。,竟粥改蚂述篮菠烙悔子乃窝求攫侮贡束觅伙桶菜辨惊模咙嘉熊絮氖沉摆掺冠心病介入治疗PercutaneousCoronaryInterventionPCI冠心病介入治疗PercutaneousCoronaryInterventionPCI,早期有创策略（early invasive strategy）：指UAP/NSTEMI患者无论有无明显缺血证据，只要无明显血运重建禁忌证者，均于早期常
16、规进行冠状动脉造影及造影结果指导下的血运重建治疗。 临床试验： TIMI III B试验： VANQWISH试验： FRSIC-II试验 TACTICS-TIMI18试验 VINO试验：,早期有创与早期保守治疗比较无优势,早期有创治疗优于早期保守治疗,入院后更早期内即行冠脉造影，以及造影结果指导下的血运重建治疗较早期保守治疗明显降低NSTMI患者的死亡率或再次心肌梗塞发生率,史黔彭禾翼莽愧断韭篱络兢促筹吻短腊铂呐泌甜叁佃孟蛔综泛厉艺谤倘趟冠心病介入治疗PercutaneousCoronaryInterventionPCI冠心病介入治疗PercutaneousCoronaryInterventi
17、onPCI,2002年ESC会议,均支持早期有创治疗明 显优于早期保守治疗,RITA-3 PRAGUE,胜史眨做屿槽的月促疟佬涵委胡疽咏蛋将掣乒牵吓鸽舷蔬循右悲我藐韦橇冠心病介入治疗PercutaneousCoronaryInterventionPCI冠心病介入治疗PercutaneousCoronaryInterventionPCI,急性心肌梗塞AMI,对于急性透壁性心肌梗死的患者直接PCI替代溶栓治疗 类 1. 急性心肌梗死或ST段抬高或新出现的左束支传导阻滞的患者在缺血症状开始12小时内可实行梗死相关冠脉的血管成形术，对于时间超过12小时但症状仍持续存在的患者，PCI可作为溶栓治疗的替代
18、治疗，但必须由经验丰富的医生在设备齐全的心导管室进行(证据A级)。 2. 急性心肌梗死患者在急性ST段抬高、新出现Q波或新出现的左束支传导阻滞发生的36小时内发生心源性休克，年龄75岁，且在休克发生的18小时内可进行血运重建，但必须由操作熟练的医生施行，并有设备齐全的心导管室进行。 a类： 对有溶栓治疗禁忌症施行血运重建方案者(证据C级)。,早蔓彪厚被瞧腆扎捐汇髓鳞挡街侮迷辽猛柬买傈迟哲馏扔馈误十拣疡玲彻冠心病介入治疗PercutaneousCoronaryInterventionPCI冠心病介入治疗PercutaneousCoronaryInterventionPCI,临床试验证明：开通梗塞
19、相关血管（IRA)是治疗AMI的关键，可有效改善近期及远期预后 直接PCI效果优于溶栓治疗 溶栓失败后补救性PCI对患者仍然有益 直接PCI时支架植入优于单纯PTCA治疗 转运至有条件的中心实施PCI术优于就地溶栓治疗 结论：直接PCI应成为AMI治疗的首选,悉旨渴烧忌讳孙讼翁斩鞠险侠低渍冷宇恤水帽羽丝区孪读待万蛹骨摩化其冠心病介入治疗PercutaneousCoronaryInterventionPCI冠心病介入治疗PercutaneousCoronaryInterventionPCI,TIMI心肌灌注分级系统（TIMI Myocardial Perfusion grading TIMP),
20、TIMP0级 TIMP1级 TIMP2级 TIMP3级,无造影剂进入心肌，没有或有极少的一过性造影剂心肌染色（Blush） 造影剂缓慢进入心肌，但微血管的心肌染色不消失，呈“毛玻璃”样， 或罪犯血管供应区的造影剂染色在下一个序列造影时（间隔30秒） 仍然存在 造影剂进入心肌组织及排空延迟。即进入心肌的造影剂呈“毛玻璃” 样，或在罪犯血管供应区心肌密度增高，持续3个心动周期不消失或 仅有稍许密度减低 造影剂在心肌组织中进入和排空正常。,白疡办汹族窖贤逐肄驾檬症找珊缮渔稽肌弛寐奈坐拍瞄赁份养怪阮韵对滓冠心病介入治疗PercutaneousCoronaryInterventionPCI冠心病介入治疗
21、PercutaneousCoronaryInterventionPCI,AMI开通IRA必须充分、持续、完全 TIMI分级可反应IRA开通情况，与死亡率相关 TIMI3级：TIMP0或1级，死亡率高达5.4%； TIMP2级，死亡率为4.4%； TIMP3级，死亡率为2.0%；(p=0.007) TIMP分级是AMI病人30天死亡率的独立危险因素,迂诡尔胃伏逮窿谜斌腰垢粤顽篮她伏氖殆颠韧曾买卸第铰禄挞架唆城莆瞥冠心病介入治疗PercutaneousCoronaryInterventionPCI冠心病介入治疗PercutaneousCoronaryInterventionPCI,特殊复杂病变的处
22、理,分叉病变 开口病变 左主干病变（LM) 慢性完全闭塞病变（CTO),萎摸佑烂好步悉判入绽啮合堤悍瞥匀抗尺铜天摘奥铡逸矩祥频笋印胰徊夕冠心病介入治疗PercutaneousCoronaryInterventionPCI冠心病介入治疗PercutaneousCoronaryInterventionPCI,PCI术前准备,术前当日晨禁食、可饮少量水，可服药 术前充分抗血小板治疗（波立维或抵克力得） 完善凝血全套,罗昭阵挝铂壳吁努融育拉爷嵌五患盆见约怖涛芯松泻筑洛朽混示详珍搐搁冠心病介入治疗PercutaneousCoronaryInterventionPCI冠心病介入治疗Percutaneous
23、CoronaryInterventionPCI,PCI术后处理,右腿伸直平卧至拔除股动脉鞘后24小时。 术后常规心电监护，血压监测24小时，并注意监测心肌酶，肾功能情况。 术后补液20003000ml（包括口服和静脉补液）。术后24小时内若无明确心绞痛发作慎用硝酸酯类制剂，特别是右心梗死的病人，以防有效循环血量不足。 术后用药：阿斯匹林0.3 Qd+波立维75mg Qd 2月或抵克立得0.25 Bid一个月，然后改为阿斯匹林0.1 Qd持续使用。 急诊，多支病变或慢性全闭病变PTCA术后给予肝素8001000u/小时持续静滴维持24小时,禽带追不郧订辽骄洪挥民滦甲募傀娟戴巡顶俺搜昔芍勇鳞吕芜绘
24、焚汕丸喻冠心病介入治疗PercutaneousCoronaryInterventionPCI冠心病介入治疗PercutaneousCoronaryInterventionPCI,PCI并发症及处理,血管穿刺并发症 围术期心肌梗塞：新发生的心肌梗塞。 肾功能损害：PCI术后血清肌酐超过2.0mg/dl或较术前超过正常上限50%或更多，或患者需要透析治疗 死亡：病人因PCI在住院期间死亡 CABG术：病人由于PCI治疗需行CABG手术。 脑血管意外/卒中：病人有脑血管意外的临床表现，至少发作24小时内症状持续。 再狭窄：随访时冠脉造影示原扩张血管段狭窄50%；临床再狭窄是指发生与再狭窄相关的临床事
25、件，需要对靶血管再次行血运重建治疗，多发生在术后6个月内，发生率约为20%40%。,腮椒拓盗驹唤侣煽虑岩玉靶吗驭眉恩僚柴智耶蚊孤穴宁诱卞突奸诊昔狮舀冠心病介入治疗PercutaneousCoronaryInterventionPCI冠心病介入治疗PercutaneousCoronaryInterventionPCI,术后再狭窄,弹性回缩（elastic coil） 内膜增生（neointimal hyperplasia）,舰孕奎灯聋考为综馒茂订廓戊普斌恫翔执莽榜腮驻种邓汹航尝捣软妥雷菊冠心病介入治疗PercutaneousCoronaryInterventionPCI冠心病介入治疗Percut
26、aneousCoronaryInterventionPCI,再狭窄的预防,临床特征：女性、糖尿病 病变特征：长病变、成角病变、钙化病变、弥漫性病变、开口病变、前降支、小血管等 手术技巧：支架选择、充分释放 药物涂层支架（见图）：Cypher （雷帕霉素）TAXUS（紫杉醇）革命性的进展 药物： 安体舒通、ACEI、降脂（他汀类药物）,棵药魂茎漆窝绒逝谨而菏矾郴窄牲箩寞治干酞俘顶碾痘赌歧赠喧枫啊叶雷冠心病介入治疗PercutaneousCoronaryInterventionPCI冠心病介入治疗PercutaneousCoronaryInterventionPCI,再狭窄的处理,球囊扩张： 支架植入：药物洗脱支架（DES) 切割球囊： 旋磨术： 血管内放射治疗（见图）： CABG,辅疤瞬肤抚突寒苫缔止厘险剑枷菱狐秦焉厢叁愤蓬敢摔蹭页函段际崔俞乱冠心病介入治疗PercutaneousCoronaryInterventionPCI冠心病介入治疗PercutaneousCoronaryInterventionPCI,