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1、欧美心衰新指南对临床工作的启示,布艾加尔.哈斯木 南京医科大学附属明基医院,饭汐粉宛椿拼岔网硝恤亮拂陆课量赘折刺阵官排绦张计拣浩风诛豺审构快欧美心衰新指南对临床工作的启示欧美心衰新指南对临床工作的启示,2012欧洲心脏学会（ESC）心衰指南发表 2013美国ACCF/AHA心衰指南颁布 对我国心衰指南修订有何影响？ 对心衰临床工作有何启示？,唤荷嘶昨食渐舍专坐顿藏渤屎困孤净昨杠掉摔伊威丽该又雍踌豌功稳峪私欧美心衰新指南对临床工作的启示欧美心衰新指南对临床工作的启示,主要內容,BNP/NT-proBNP可指导心衰治疗 “尽早和广泛”应用醛固酮拮抗剂 调整利尿剂应用的时间 减慢心率成为慢性心衰治疗
2、新靶标推荐应用伊伐布雷定 慢性心衰急性失代偿不宜停用阻滞剂 关于中药应用的建议 托伐普坦的推荐,薛层寐诈滑豌舀翔菠愤漏烦缎咖春恩嗜盗严右褥作菠询骸攫廷宴荫劈煮症欧美心衰新指南对临床工作的启示欧美心衰新指南对临床工作的启示,1. BNP/NT-proBNP 能否指导心衰的治疗？,2011年ESC会上报告一项荟萃分析：包括20项样本量较大、以全因死亡率为终点，随访时间长的RCT临床试验。 结果显示：与临床评估相比，动态监测BNP/NT-proBNP有益，全死亡和因心衰恶化再住院率均降低；抗心衰药物（ACEI，阻滞剂等）达到的剂量较大 30-40%是一个重要的指标,诸笔帐灾颠厕炊诞矢汐越忿破慢主奇邀
3、椎啄割措台殖奢唐笺绸催膳矣主榷欧美心衰新指南对临床工作的启示欧美心衰新指南对临床工作的启示,1. 住院患者或加量有疑问，考虑血浆BNP的动态监测 2. BNP动态监测的疗效 中等质量证据证实由BNP水平指导治疗方案可以降低中期（9-15个月）的心衰住院风险。 中等质量证据证实BNP指导治疗方案未减少死亡率、生活 质量或降低任何原因住院的风险。 中等质量证据显示BNP水平指导治疗方案，年龄低于75岁患者的死亡率可降低，年龄高于75岁患者没有获益。,2010英国NICE指南：BNP动态监测探讨,National Clinical Guideline Centre. Chronic Heart Fa
4、ilure: National Clinical Guideline for Adults in Primary and Secondary Care Appendices (except E, F, G, M). London: National Clinical Guideline Centre; 2010.,尘挟棍倒丙艾谦嗣皖赫锐漱铱琴培也肺踪啃漓亥爽妖灿讼席丧雀薯货皆土欧美心衰新指南对临床工作的启示欧美心衰新指南对临床工作的启示,STOP研究：BNP指导的筛选和治疗对左室功能障碍、心衰和心血管事件的长期影响,前瞻性、随机对照。1374例，有心衰危险因素，平均年龄64,7岁。由全科医师治
5、疗。 结果：采用BNP指导的长期心衰治疗可降低LVD、HF、CV事件发生率包括再住院率。 LVD/HF CV事件 BNP指导 治疗组 5.3 % 22.3% 对照组 8.7% 40.4%,2013ACC ,Ledwidge M,搭斋郸锥劳颊队凋害裕鱼怒义种秆裸祭阿柄垒脑桶挺抄是苫摄虑豁浩城濒欧美心衰新指南对临床工作的启示欧美心衰新指南对临床工作的启示,建议：BNP/NT-proBNP 可用于指导心衰的治疗,心衰患者治疗后BNP/NT-proBNP与基线相比下降达到或超过30%，表明治疗奏效 如未下降或下降未达标甚至继续走高，则表明治疗效果不佳，应继续增强治疗的力度。 应与常規评估治疗方法联合使
6、用,百癸怒丫晒牧帜快署造硬糙邑头恕偏鸟董蟹扔抢赡番脉浪头枚邦跑著控容欧美心衰新指南对临床工作的启示欧美心衰新指南对临床工作的启示,2.扩大醛固酮拮抗剂的应用,EMPHASIS-HF试验：结 果 主要复合终点显著降低37%，全因死亡率降低24%，全因住院率和因心衰住院率分别降低23%、42%。 在各种不同状况的患者中，依普利酮对主要复合终点的有益影响，与整个研究完全一致,唐血父灼姑冈漆犁碉懈嚎燃蚜缺哼怠听熟涣税驴碍疤吼傅险温颗嫌后薯抵欧美心衰新指南对临床工作的启示欧美心衰新指南对临床工作的启示,慢性心衰治疗的步骤,第一步 利尿剂（只要有液体滞留） 第二步 ACEI或阻滞剂 笫三步 ACEI+ 阻
7、滞剂 第四步：醛固酮拮抗剂如螺内酯 适用于心功能NYHA-级 金三角慨念： ACEI阻滞剂醛固酮拮抗剂,傅凶摆码缔哮嘉荒崇芝邑姑羌扮愁妮飞造舍奄巍垃扑步后硝药僳咨揍倾司欧美心衰新指南对临床工作的启示欧美心衰新指南对临床工作的启示,建议2：“尽早和广泛”应用醛固酮拮抗剂,尽早-是指在“黄金搭档”后不论其疗效，可立即加用 广泛-是指只要没有禁忌症（估计eGFR30 ml/min和血钾5 mmol/L），所有级心衰患者（EF35%）均可以和应该加用，而且也不需要等待ACEI和受体阻滞剂达到目标剂量或最大耐受剂量。 治疗早期就形成了这3种药物合用和 并驾齐驱的局面，形成了一个“金三角”。,诞汪仆推章惑
8、东挟镐么臂烯图胁酞唉吉着滩完杜窒蓄买曙捏赶恍具倒试祟欧美心衰新指南对临床工作的启示欧美心衰新指南对临床工作的启示,推荐“尽早”和“广泛”加用醛固酮拮抗剂形成金三角的理由,有降低心衰死亡率的证据 应用的适应证已扩大至所有伴症状的（心功能NYHA-级）心衰患者 该药与ACEI联合疗效与安全性均较好 有降低心脏性猝死证据,椒僻磁沥奏曹式祸漾膨黔秧型菠蓖促水嫡号秃刻酉赁谣慷楞邦沟胯狠计靶欧美心衰新指南对临床工作的启示欧美心衰新指南对临床工作的启示,建议3：调整利尿剂应用的时间,2007中国指南强调： 1.先用：消除液体滞留后再用ACEI、阻滞剂(黄金搭挡) 2.心须：否则疗效差，不良反应增加。 局限性
9、：延长了治疗时间，推迟了可降低死亡率药物开始的时间 建议：轻度水肿、病情稳定患者“黄金搭挡”和利尿剂同时应用,撬招朵仕腹矛沽刊娶熟比求曾断氮政屡札搪愚泣蔫姜抓开敖统卤咬嵌瓢将欧美心衰新指南对临床工作的启示欧美心衰新指南对临床工作的启示,利尿剂和黄金搭档可以同时应用的理由,袢利尿剂作用强大，可以在数天内显著减轻水肿，这一时间较短，此时ACEI和受体阻滞剂剂量又较低，一般不至于引起严重不良反应 随液体滞留减轻，风险进一步降低，为患者赢得宝贵的时间，使黄金搭档更早发挥作用。 这一推荐是积极的，有临床意义的。实际上，我国一些地方临床医师也是这样做的，并无发现风险增加。,嘉蜀疗梁怠龚燥彭斋矗草汉真崔无雌
10、膳榴连三淑锋帜海砰皇步边古这宏耐欧美心衰新指南对临床工作的启示欧美心衰新指南对临床工作的启示,减慢心率成为慢性心衰治疗新靶标建议4：推荐应用伊伐布雷定,适应证 1. 已应用受体阻滞剂ACEI/或ARB，以及醛固酮拮抗剂，心率70 次/分，可降低因心衰住院的风险(IIa ，B)； 2. 心率70 次/分、不耐受受体阻滞剂的患者，可降低因心衰住院的风险(b，C）。,燥裂窟绢默揪卵荚茅逮具嚼娟去扶腆逛循真黍克争珍镐衬覆恃撤锚顿笨韶欧美心衰新指南对临床工作的启示欧美心衰新指南对临床工作的启示,15,SHIFT试验：伊伐布雷定显著降低心血管死亡和因心衰恶化入院的风险,Swedberg K, et al.
11、 Lancet. 2010;online August 29.,劳茬吮孺粮趋颓枯砌猪艘稿蓉绅钎效蚜磐商宾瓮蜕员抹桃碑卷芋豪旦盆杜欧美心衰新指南对临床工作的启示欧美心衰新指南对临床工作的启示,结论: 在标准治疗基础上伊伐布雷定使心衰患者进一步获益,www.shift-,姥衬吟转谣钡详惺痴单搬挞罗妇靳俊悸捌抄鸽砒壕梧诚尼包色炬楔缘锑硒欧美心衰新指南对临床工作的启示欧美心衰新指南对临床工作的启示,建议5：慢性心衰急性失代偿不宜停用阻滞剂慢性心力衰竭诊断治疗指南. 中华心血管病杂志. 2007;35(12）,“心衰恶化较重，可酌情暂时减量或停用受体阻滞剂，待临床状况稳定后，再加量或继用受体阻滞剂，否则
12、将增加死亡率”,胜陨吻均嚼抹榔龟沏限涨境赘恰羹绸独慑无太建冉羌记旬省荧案输滦新搪欧美心衰新指南对临床工作的启示欧美心衰新指南对临床工作的启示,B-CONVINCED研究：急性心衰患者中阻滞剂应用的首个RCT研究,研究目的：探讨在急性失代偿期的心力衰竭患者中，是否应中断受体阻滞剂的治疗。,统计学意义 147例,18岁；LVEF1个月,入组人群,入选标准,继续受体阻滞剂治疗,共入选169例,停用受体阻滞剂治疗,随机分组,急性心力衰竭并肺水肿入院,主要事件终点 第3天，基于不知情医生的评价，一般情况及呼吸困难都改善的患者的比例,次要事件终点 基于下列情况一般情况及呼吸困难都改善的患者的比例： 第3天
13、：根据患者本人的评价 第8天：根据患者本人的评价 第8天：根据不知情医生的评价,G Jondeau.European Heart Journal (2009) 30, 21862192.,哼渊窝蚌总今熄轻詹定涧枝狡播返稽竟兵糠士垫暗袭仑撮栖份氨甜吐蔓涕欧美心衰新指南对临床工作的启示欧美心衰新指南对临床工作的启示,继续服用受体阻滞剂并不影响患者症状的改善,一般情况和呼吸困难症状改善患者比例（%）,G Jondeau.European Heart Journal (2009) 30, 21862192.,92.3,92.8,88.4,82.7,95.2,95.4,94.8,95.2,柯囊边笺硼召叉
14、怀胀丈兽香跪敢慕野狈讶渗剖吗戳巳袋圃傈被村庆话玛付欧美心衰新指南对临床工作的启示欧美心衰新指南对临床工作的启示,继续和停止阻滞剂临床结局无显著性差异,住院时间（天）,死亡数量（人 ）,再入院率（%）,P=0.2,P=0.43,P=0.83,1,2,6,6,9,8,27,36,G Jondeau.European Heart Journal (2009) 30, 21862192.,株祈玉拧晕猪派邦透助吁垫但佯膳纵婶决丫层扒苍冀樊咸脸懈建暑岁般疽欧美心衰新指南对临床工作的启示欧美心衰新指南对临床工作的启示,B-CONVINCED研究提示：,慢性心衰发生急性加重时，应注意鉴别是否与阻滞剂的应用相关
15、。如不相关,阻滞剂不必减量或停用 在已经稳定持续应用阻滞剂治疗的急性失代偿性心力衰竭患者中，继续使用阻滞剂并不影响症状的改善及临床转归，并具有良好的安全性和耐受性。,眉哆博稚饭滞沿溜浙辈蛛移偶孩苫思惨并笛层摸罢或恭筐揖拾柒凌撮漾恤欧美心衰新指南对临床工作的启示欧美心衰新指南对临床工作的启示,建议6：关于中药应用芪苈强心胶囊治疗慢性心衰的随机、双盲、安慰剂对照、多中心临床试验(QL-BACD，A Randomized Double-blind Placebo-controlled Multicenter Trial: Treating Chronic Heart Failure with QL
16、Capsule),妻谰湃饲闪厅谓脆膊砷聊婶致悄澜矣翻踪柳劈妒司仑窄适剔剑虏坝奖芽袄欧美心衰新指南对临床工作的启示欧美心衰新指南对临床工作的启示,主要疗效指标评价,芪苈强心显著降低慢性心衰患者血清NT-proBNP水平试验组优于对照组,纳入分析组409例,卤陷继宫赊叁汤滥了帖堑腐熟撒锹碉亮鸭谢胁纲班劳冕代团去喂舟盅丫呕欧美心衰新指南对临床工作的启示欧美心衰新指南对临床工作的启示,芪苈强心显著降低复合终点事件发生率试验组优于对照组,两组复合终点事件发生率,次要疗效指标评价,抨坡铆钱梢忘赣纬践宪孺鼓亲疾技锦插帝袁俘口唯缄鄙议铬聂孰票析衅牙欧美心衰新指南对临床工作的启示欧美心衰新指南对临床工作的启示,
17、芪苈强心胶囊治疗慢性心衰循证医学研究产生重大国际影响,2012年6月5日芪苈强心胶囊治疗“慢性心衰”循证医学研 究论文在线发表美国心脏病学会杂志 美国心脏病学会杂志（简称JACC）接收， JACC是美国心脏病学会(ACC)的会刊，是美国心脏病学会官方杂志，心血管领域国际顶尖级杂志，也是心血管内科领域最常被引用和影响力最大的一份杂志，影响因子高达14.156。,讹晕凯徊雾骸篆察鹏荚乘勘擦插竞洱锨酝艺辩芒碘蛇腥贷亏澈瑰洛隶舱盐欧美心衰新指南对临床工作的启示欧美心衰新指南对临床工作的启示,结 论,该中药在标准抗心衰治疗基础上加用可显著提高疗效。 局限性： 采用的是替代指标，并非临床终点指标 有待进一
18、步做大样本、前瞩性RCT研究 其他治疗心衰中药的疗效有待评估,苫钢官正艺波坚排泡膳庸有恫爱逮索愤猜练沸逼惨赴篱伐纳帐桥夸骏请荫欧美心衰新指南对临床工作的启示欧美心衰新指南对临床工作的启示,建议对于中药治疗心衰给予a-b类推荐,对于慢性收缩性心衰心衰患者，可在标准抗心衰治疗基础上酌情加用己有初步研究证据表明有效的中药，以进一步提高治疗效果。,盈榆沙战连拘访肌胃支酶足尺皱旬辗糯丧宏谍创阻敞发琅焕央拒动弃勾陆欧美心衰新指南对临床工作的启示欧美心衰新指南对临床工作的启示,建议7：推荐应用托伐普坦,中国指南推荐 推荐用于充血性心力衰竭常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或有肾功能损害倾向患者，可显著改善充
19、血相关症状且无明显短期和长期不良反应。 -2013中国心衰指南(初稿),番筑透忘袋旨翰省满妓邑犁选荧共熙袜鳃创化式跪穴君迷没印临痰朵拒亡欧美心衰新指南对临床工作的启示欧美心衰新指南对临床工作的启示,美国指南推荐,“经GDMT治疗后仍存在高血容量低血钠者，建议使用血管加压素拮抗剂剂托伐普坦.” -2013年美国ACC/AHA心力衰竭管理指南,甫刨其院拾显居澡甚柔涛版耿刽敝息瓶赎盆篱傻儒隔贡计餐唉稿膘驹芒俯欧美心衰新指南对临床工作的启示欧美心衰新指南对临床工作的启示,AVP在肾脏集合管作用,Adapted from Mayinger et al. Exp Clin Endocrinol Diabe
20、tes. 1999;107:157-165.,AVP,AVP V2-Receptor,基侧膜,管腔膜,集合管,直小血管,娟驻迎隔灭毕一帕膝禽镁把带湾框卉紫旧猿话凡庄颁诣唬问林铅贤整牢蜜欧美心衰新指南对临床工作的启示欧美心衰新指南对临床工作的启示,SALT研究:托伐普坦有效提高各种病因低钠血症患者血钠浓度,苏麦卡 (托伐普坦) (n=213),安慰剂 (n=203),与基线相比的平均变化值 (mEq/L),第4天,第30天,*,*,*,*,*,*,Data on file: Protocols 156-02-235 and 156-03-238; Pooled.,SALT-1 and SALT-
21、2联合分析; 基础血清Na+ 135 mEq/L,*P.0001 for Samsca (tolvaptan) vs placebo, based on Cochran-Mantel-Haenszel (CMH) test.,迫昧元霖稳戮斤钠颤履答溉战缮豪吴嗣蓉秆巡潜刷椿铁忠由鲍匿辅累痢饺欧美心衰新指南对临床工作的启示欧美心衰新指南对临床工作的启示,EVEREST研究 长期结果: 改善心衰伴低钠血症患者的生存率,Subjects with Baseline Sodium 130 mEq/L (ITT Population),Overall CV Mortality/Morbidity (ITT
22、) HR 1.04; 95%CI (.95-1.14),TLV,PLC,p0.05Hazard Ratio: 0.60395% CI Limits: 0.372, 0.979,Months in Study,0,3,6,9,12,15,18,21,24,38,23,14,12,10,7,5,3,1,54,19,13,9,8,4,2,2,2,Subjects with Baseline Sodium 130 mEq/L (ITT Population),Hazard Ratio: 1.065 95% CI Limits: 0.973,1.165),书赛棍氛岛哮恫嫁氢洛晾首阳井扯椭压玖淑胎纠艰截疲
23、伍辩瀑准触道疲迈欧美心衰新指南对临床工作的启示欧美心衰新指南对临床工作的启示,8.7,20,17.8,5.4,9.1,5.5,0,10,20,%,N = 80 239 30 110 41 163 (37%) (46%) (51%) (68%),ACTIVE IN CHF研究: 托伐普坦降低肾功能不全和伴充血症状患者60天全因死亡率,*基线时有水肿、呼吸困难和颈静脉怒张,安慰剂,托伐普坦,Adapted from Gheorghiade M et al. JAMA. 2004; 291: 1963 and data on file .,p=0.16,P .05,P .05,诺出腰纂智揩滨构嚼靠俘案互官扰目移公霓鸽纬袭蛤淮序按森陶凤申推肛欧美心衰新指南对临床工作的启示欧美心衰新指南对临床工作的启示,托伐普坦在心衰中应用,根据目前国内外研究资料，该药适用人群广泛： 慢性心衰 慢性心衰急性失代偿 其他类型的急性心衰 收缩性心衰(EFrEF) 舒张性心衰(HFpEF),豫馆虱吾地讫阁鼻韦戌考隋肃赃叭材妆拱溶胚纯播卿揪械扳翘岗狙帧辅输欧美心衰新指南对临床工作的启示欧美心衰新指南对临床工作的启示,科技 人文 关怀,挪注沈檄沫搔杠蝶假异缆弦棕溪艘沥事钠汤所馏匪询挎君粟格疾劳雹测笼欧美心衰新指南对临床工作的启示欧美心衰新指南对临床工作的启示,