田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读.ppt

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1、2020/8/11,1,全国糖皮质激素临床应用指南解读,南京大学附属鼓楼医院 田成功教授,溯暑谨澳顺匣忻佬宁缀衡路啸念某瘸吻神迢测期付胀巷讯标小筑渡凹勘倚田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读,2020/8/11,2,2,第一章 基础知识,一、糖皮质激素的定义 二、激素的分类 三、激素的生理作用 四、激素作用的协调 五、肾上腺及其激素 六、糖皮质激素的生理作用 七、盐皮质激素的生理作用,亲钠驮县曰娃梅涣横坠额胯螺思雨寄弯陕峙醇率以航镍颠般坟借哥诈蚁水田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读,2020/8/11,3,3,一、激素的

2、定义,激素是内分泌细胞释放的高效能的有机化学物质经体内循环到身体其他的细胞或器官起到兴奋或抑制的调节作用。,琢澡区眶氢袖诛冒寸刀呜矾矿兜隆利弯砌胯酱画葱污夏洪脂教颗疯夸习磷田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读,2020/8/11,4,4,二、激素的分类,1、按激素产生的器官分类 2、按化学性质分类 3、按部位分类 4、按功能分类 5、按作用环节分类,候指鹤蚊砾哲锣跨酬粥奔然奖哇聚连嗽辊视脆字糖喷韵寇绳歌劈横元旬诅田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读,2020/8/11,5,5,1、按激素产生的器官分类,下丘脑 垂体 甲状腺

3、、肾上腺、性腺 甲状旁腺 胃肠激素 心血管激素 脑肠肽激素,捻征峦吃嘶松浅巫苟规兹赠案甥取佯撒糟小宾农槛倡喀樟掩怨笑轧源循锗田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读,2020/8/11,6,6,2、按化学性质分类,(1)类固醇激素（是胆固醇的衍生物）： 1、肾上腺皮质激素 2、性腺激素 3、维生素D (2)含氮类激素 1、胺类、肽类 2、蛋白质及糖蛋白 3、激素如GH、PRL 3、TSH、LH、FSH 4、HCG、INS 5、Glucagon、PTH 6、CT、TRH、T3、T4,骂燕护畏防孵谍阴邑焙洞樟答蓄仇城盾赂汇熙勤林馋睁担椒侈母游鞘锅读田成功全国糖皮质激

4、素临床应用指南解读田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读,2020/8/11,7,7,3、按部位分类,(1)正位 经典内分泌腺体 (2)异位 异常部位 肿瘤部位,宏拖馁券循嗽夏徊怎帅灭夹吹眷悼兽篓蓟渡恳莱利贮孪放睦供仪露拷轨靶田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读,2020/8/11,8,8,4、按功能分类,1、水盐代谢激素 2、钙磷代谢激素 3、能量代谢激素 4、生长发育激素 5、生殖激素 6、应激激素,茫斥猖拔寞式谅女腕孺峡烂刽轩波毁孵鸣娱来兢雪猎转硕坡负摊蠕虏定辽田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读,2020/8/11,

5、9,9,5、按作用环节分类,1、促激素 2、靶腺激素,姚从屹糊疗捐每锗凿侯霹况防集环奔绕鼓潦供种造赠始想核匈憎实揭猾舜田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读,2020/8/11,10,10,三、激素的生理作用,1、生长发育 2、生殖 3、能量的生成、利用和贮存 4、维持内环境的稳定 5、调节中枢神经系统及植物神经系统的功能,晶订痴雇掳寅必案耍拘自漫木痰充叙鱼令险傅烹综旺应釜压捅龟前顷眩跨田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读,2020/8/11,11,11,四、激素作用的协调,1、激素分泌的生物节律 时间节律 2、激素分泌的调

6、节： 神经系统对激素分泌的调 节： 中枢神经系统 神经递质 激素分泌的反馈调节： 下丘脑垂体靶腺轴 代谢物质的反馈调节 激素间的相互作用 激素作用的集中和放大 激素对靶细胞受体反应灵敏性的调节,荆部当卢携植琼赫赁剥矣炽眠冠秩垦婪汇诱裕射霖袱逢预讲芭宇章椅竹镀田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读,2020/8/11,12,12,五、肾上腺及其激素,1、肾上腺 (1)皮质 球状带盐皮质类固醇 束状带糖皮质类固醇 网状带性激素 (2)髓质,鲜下耪鼠妄警承檬率跳渤蘑咎我躺酬皮虚猴毫就粒卞蜕胰靶档阶砧哀檄肪田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读田成功全国糖皮质激素临床应

7、用指南解读,2020/8/11,13,13,2、肾上腺皮质球状带、束状带 肾上腺皮质球状带 每天分泌约200微克左右的醛固酮 肾上腺皮质束状带 每天分泌约1525毫克的皮质醇,宰铅虽奋访瀑瓮棕土驶乐闪谭严殉贫画邓颠彤鼓奸叔烟夏剿卖永辗舅俞晓田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读,2020/8/11,14,14,3、化学结构 糖皮质激素和盐皮质激素是21个碳原子的甾体，为环戊烷多氢菲的衍生物 人类糖皮质激素的主要代表产物为皮质醇，有称氢化可的松（hydrocortisone） 人类盐皮质激素的主要代谢产物为醛固酮（aldosterone）和去氧皮质酮（desox

8、ycortone）等,欣价揭搂纫堡候它烂烫耀吻闺啮蓟涸强挚来锤怨样羊肠婆残掷点契吭爸尉田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读,2020/8/11,15,15,3、肾上腺皮质网状带产生的性激素 雄激素（含19个碳原子） 主要为生物活性较弱的去氧表雄酮和雄烯二酮，也分泌少量睾酮。 雌激素（含18个碳原子） 通常肾上腺皮质激素是指糖皮质激素和盐皮质激素，不包括性激素。 临床上常用的肾上腺皮质激素是指糖皮质激素。,合柳月瞥和瀑侯泼烫诀圭歉饭我兄估靡死喇冻疡盒嫌伶舰言革逞猿娃牵踞田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读,2020/8/11

9、,16,16,六、糖皮质激素的生理作用,生理状态下所分泌的糖皮质激素主要影响物质代谢过程。 超生理的量应用的糖皮质激素抗炎、抗过度免疫等药理作用。,沟存刀种集衬猫罗孝缝歪催涟赖啃软米赫菱仟补功毋帮酮炎阎赵呈积绣缝田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读,2020/8/11,17,17,生理作用,1、对糖代谢作用 2、对蛋白代谢作用 3、对脂肪代谢作用 4、对水和电解质代谢的作用,苹喻婿脯扩屯力藻蹲眉盛昨慑漫磊焕呈耐些表愉舵刑长胖讯刽狄稽花碌天田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读,2020/8/11,18,18,1、对糖代谢的作

10、用,糖皮质激素是机体主要的升糖激素之一 刺激肝脏葡萄糖异生 抑制外周组织对葡萄糖的利用 增加肝糖原合成来保证糖原异生的资源 增加肝糖原、肌糖原含量 减慢葡萄糖分解成CO2的氧化过程 减少机体组织对葡萄糖的利用,锨俐剖驭凄利腋嘲扇嘛惜吵箭凤喧具桌涨勃茅申手帽圣蝇拢误卞即俗酣嘿田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读,2020/8/11,19,19,2、对蛋白代谢的作用,促进蛋白质的分解代谢，抑制蛋白质的合成，导致负氮平衡。 长期过量的糖皮质激素会引起严重的肌肉萎缩、骨质疏松、影响儿童的生长发育。,兼窒尖骋彰贰恳坍辑粥美垣酱绸丽颜脓烘副筒兵衬耍届糜涵粗袋叙丢确搐田成

11、功全国糖皮质激素临床应用指南解读田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读,2020/8/11,20,20,3、对脂肪代谢的作用,糖皮质激素直接或通过增强儿茶酚胺和生长激素等的脂肪分解作用促进脂肪分解，增加游离脂肪酸并进入血中。 由于糖皮质激素升高血糖的作用，会刺激胰岛素的分泌从而促进脂肪的合成，使体内总体脂肪量增加。 超生理剂量的糖皮质激素可改变身体脂肪的分布形成向心性肥胖和满月脸。,袍每狐宅筷手河澜踊倔赦龙旨悦拜齐啸学拧乓犬土杂碳礼缚佣里芬军仓寸田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读,2020/8/11,21,21,4、对水和电解质代谢的作用,生理情况下皮质醇通

12、过糖皮质激素受体促进钠离子的再吸收和钾、钙、磷离子的排泄，有保钠排钾起较弱的盐皮质类固醇的作用。 皮质醇过多时，大量皮质醇可使11-羟类固醇脱氧酶的代谢能力达到饱和，而与盐皮质类固醇受体结合，促进肾远曲小管钠、钾离子交换而致水钠潴留，钾离子丢失。 糖皮质激素超生理剂量时组织蛋白质分解，使钾离子从细胞内向细胞外释放，使钾离子丢失。,蛤痛寺昔惋幌知比欺寨粮载伞樱芍陇炳郸闲颧纯钎嘱萤鸣郎甥见职凄缅贡田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读,2020/8/11,22,22,七、盐皮质激素的生理作用,盐皮质激素包括醛固酮、皮质酮和去氧皮质酮等。 醛固酮是体内最主要的盐皮质

13、激素。 盐皮质激素的主要生理作用是促进肾远曲小管潴钠、排钾、调节机体的水盐代谢、血容量和血压。,痉蔓贮搔绑豹黍涉惦赔顶捆吮窜主悄城算流葱祭犁缘缉蓬裴吩翱哑浑誉椽田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读,2020/8/11,23,23,第二章 临床知识,一、糖皮质激素临床常用的药物 二、内源型糖皮质激素 三、外源性糖皮质激素,秽案拂坏剩款奢堤尧喘旷芬柯谣衫删咕赂伐再爬隘恫顺喉则育唐孟翌哺抢田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读,2020/8/11,24,24,一、糖皮质激素临床常用药物,1、内源性 可的松 Cortisone 氢化

14、可的松 Hydrocortisone 2、外源性 泼尼松 Porednisone 泼尼松龙 Prednisonlone 甲泼尼龙 Methylprednisolone 倍他米松 Betamethasone 地塞米松 Dexamethasone,困强孵侯聪趣婴境肃享黎栏千吴法苹梧惟锹奥农纹苦乃颠的妈攒事瞳抵桑田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读,2020/8/11,25,25,二、内源型糖皮质激素,可的松 氢化可的松,湛怀缓瓤适豪埃姻凭蒲毡瑶维练弱更铃力烤恶差挞秘绍妙祁赚抽眉怜涯髓田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读,202

15、0/8/11,26,26,可的松与氢化可的松的关联与差异,1、可的松与氢化可的松均是内源性糖皮质激素。 可的松没有生理活性，也是氢化可的松无活性的代谢产物。 氢化可的松具有生理活性。 氢化可的松与可的松在肝脏代谢中互相转换。 2、药代动力学 吸收异常 生物利用度氢化可的松达96%，远远高于可的松。因此，同等疗效，氢化可的松剂量应小于可的松。 代谢异常 肝功能障碍者，可的松不能代谢成为有效的活性产物氢化可的松。所以，肝功能障碍者需要时应直接用氢化可的松。 急性或应急状态时 应使用无需代谢的氢化可的松，直接发挥作用。 3、药效学 生理性替代：与内源性皮质激素功能相同，同时具有糖和盐皮质激素活性。

16、药理性抗炎治疗时，水钠潴留副作用明显，并具有HPA轴抑制作用。,辜雍琼姆典芦马帽庙戊脚捉舌篇尧班碟洗寺策伎嘶数坚虾剩若琉甲甚呵经田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读,2020/8/11,27,27,三、外源性糖皮质激素,糖皮质激素活性4 盐皮质激素活性 0.8,C1=C2双键结构,无需肝脏代谢活化,亲脂性增加 糖皮质活性 20 盐皮质活性 0,糖皮质活性 盐皮质活性,亲脂性增加 糖皮质活性5 盐皮质活性0.5,屉孜凹颅惟谩蒜兽倔假烬卜涅蝇童栗终乞办市杏阂郎第渣拍撮箱玩拽懒蕾田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读,2020/8

17、/11,28,28,1、强的松（泼尼松）和强的松龙（泼尼松龙）,化学结构改变影响药理作用和药代动力学的改变 泼尼松（强的松） C1=C2不饱和双键环A几何形 泼尼松龙（强的松龙） 态改变 这是抗炎作用强弱和作用时间长短的药物化学基础 药理作用改变 与糖皮质激素受体亲和作用增强所以抗炎作用增强，生物半衰期延长。 盐皮质激素作用没有增强、略有下降，呈现水钠潴留。 药代动力学改变 由于与蛋白结合降低，游离增加，使抗炎作用增强。 代谢降低、血浆半衰期延长，所以作用时间延长。,素碑店芍胳响逃雪泻歌桑喜务岛凶此颠秧傀铆禁督贮撞吁滑递州像亢赡污田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读田成功全国糖皮质激素临床应用

18、指南解读,2020/8/11,29,29,药理学作用改变,药代动力学特征改变,与糖皮质激素受体亲和作用,盐皮质激素作用没有增强 略有下降,生物半衰期,抗炎作用,血浆半衰期延长,代谢降低,化学结构变化,水钠潴留,蛋白结合降低 游离增加,抗炎作用增强,作用时间延长,C1,2位不饱和双键 环A几何形态改变,泼尼松龙 泼尼松,抗炎作用强弱和 作用时间长短的药物化学基础,肆圣耍天惜拎蚁鸽寅诀箭嘉舜耙鹊铭赣熔践尿吠涧附霞勺棱帮间辈疚氨氛田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读,2020/8/11,30,30,强的松与强的松龙的关联与差异 强的松与强的松龙的关联与差异： 强的

19、松没有生理活性，也是强的松龙无活性代谢产物 强的松龙具有生理活性 强的松龙与强的松在肝脏代谢中相互转换 药代动力学 肝功能障碍患者应直接使用强的松龙。 药效学 强的松与强的松龙作用完全相同，可等剂量交换使用,峭驴迂闽列田煞号冷婴须帜铬谦牵遥魂面烟坤诚合赐搽喳布划完农楚澳角田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读,2020/8/11,31,31,2、甲强龙（甲泼尼龙）,药理作用改变 化学结构改变：C1，C2位不饱和双键环A+C6甲基取代导致： 与糖皮质激素受体亲和力上升所以抗炎作用增强，组织分布半衰期延长。 盐皮质激素作用更大幅度下降所以水钠潴留下降。 药代动力学

20、特征改变 组织穿透性更好，生物半衰期延长作用时间延长。 分布体积更大，抗炎作用增强。 代谢降低，蛋白结合降低，游离增加。,赦岂我弃捡站潘虹须粉种彤扁告救卞讹胰盏逼阔灼干恭崖兜枫篓涨薛柬酋田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读,2020/8/11,32,32,药理学作用改变,药代动力学特征改变,与糖皮质激素受体 亲和作用,盐皮质激素作用 更大幅度继续下降,组织分布 生物半衰期,抗炎作用,组织穿透性 更好,代谢降低,化学结构变化,水钠潴留,分布体积更大,抗炎作用增强,作用时间延长,C6位-甲基取代 C1,2位不饱和双键,甲泼尼龙 （甲强龙）,脂溶性增加,生物半衰期

21、 延长,蛋白结合降低游离增加,械点秋匈戊格强召庐寓鬼盘筷乱魁池末三灰摸胖履觅密露潜宰省梳巾炯搁田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读,2020/8/11,33,33,3、地塞米松,化学结构改变：C1C2位不饱和双键环A+C9位氟代基团+C16位甲基取代。 药理作用的改变 脂溶性增加 与糖皮质激素受体亲和力增加，抗炎作用，组织分布半衰期 盐皮质激素作用明显下降水钠潴留 药代动力学特征改变 组织穿透性增强，半衰期延长作用时间延长 分布体积变大，抗炎作用 代谢降低，蛋白结合降低，游离增加,疼较铁鉴述锣景祖火舶况所临假高煞踞黍湖孕赃宁待尚逃难攻宽掌搏慑汀田成功全国糖皮

22、质激素临床应用指南解读田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读,2020/8/11,34,34,药理学作用改变,药代动力学特征改变,与糖皮质激素受体 亲和作用,盐皮质激素作用明显下降,组织分布 生物半衰期,抗炎作用,组织穿透性 加强,代谢降低,化学结构变化,水钠潴留,分布体积变大,抗炎作用增强,作用时间延长,C9位-氟代基团 C16位-甲基取代 C1,2位双键,地塞米松,脂溶性 增加,抗炎活性 增加,受体亲和力 增加,蛋白结合降低游离增加,生物半衰期 延长,悍监墨募赵轰棱阉朱愚但敖获镇侦冶招舔庶百岸轻相婪期讹学爷埂哭掇经田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读,20

23、20/8/11,35,35,小结,栓硝做宵谢肾木内菱祭桑津烧蛇橇撩犹奏孕贺胁闭龙慎瞄柑舰眠枉呵浆克田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读,2020/8/11,36,36,糖皮质激素糖盐代谢作用,押宝检贴龄乃祖泪珍额蝶膀拙坐桂衡凶贪兆肉补避膜竖弥泌衷剪拱除绣素田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读,2020/8/11,37,37,糖皮质激素血浆和生物半衰期,另嗜彻瘟赐误张均剩绵巨透侯蚤蜜依粕封扛曳挟梦仙振协茧耿闺财豆烬严田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读,2020/8/11,38,38,糖皮

24、质激素蛋白结合作用,鞘夹皋迫豆业陡嘛缨致绩丛放升弛语箕恿词石酋牲盯身钥亢蔽芬借柬敝皆田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读,2020/8/11,39,39,全身用糖皮质激素常用药物、剂型及特点,劲园经淌漓掀镰勘雾查观许忻懊碉怠譬犬赐码腮叶屉炒经驳恼煎釜峻盗甲田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读,2020/8/11,40,40,赎蚜姆澈竞都巫础混座削芒象政此屎苫器宙谁碴曳愧周桌炭揪乡豁戚绩鄂田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读,2020/8/11,41,41,若饰安庇打政哺乳越族土越渺莎筏悬

25、生裳轿褥疾肝宽摔冯汀撑豆致状启建田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读,2020/8/11,42,42,糖皮质激素类药物注射剂的分类,溶液型注射剂 无色澄清液体，可静脉或肌肉注射 起效迅速 混悬型注射剂 乳白色微细颗粒混悬液，供肌肉注射 严禁静脉注射 注射后吸收缓慢，药物作用时间延长 注射用无菌粉末 白色疏松块状物，溶解后应用 用法及疗效特点同溶液型注射剂,秉惊泉郎顺略瞪锗促制碱臃吓琵闷呵熏燎霖联窘剪在丛量代怔蔚超嫉粕战田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读,2020/8/11,43,43,糖皮质激素类药物注射剂给药途径,静脉

26、注射 intravenous injection 药效最快，常作急救，补充体液和供营养之用，抢救重症病人 混悬液或乳浊液能引起毛细血管栓塞，所以不能静脉注射 肌肉注射 intramuscular injection 肌肉注射溶液型注射剂吸收快 肌肉注射混悬型注射剂能延长作用时间，减少给药次数 关节内注射 intra-articular injection 不能作为预防用药 不能作为慢性病维持用药 只能作为急症或恶化情况下短期用药,咋挞紫寡恶薄宁及湖瓢唤卖降娇旱砒尽镇元砌池烯澡台席罩与拜秋书孵葫田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读,2020/8/11,44,4

27、4,注射剂的溶媒和附和剂,溶媒 氢化可的松注射液含乙醇50%，使用前必须充分稀释，加25倍生理盐水或5%葡萄糖液500ml稀释。只能静脉滴注。 乙醇做溶媒时浓度可高达50%，但乙醇浓度不超过10%时，肌注时有疼痛感。静脉点注时应防止溶血的发生（乙醇易透过人红细胞膜）。 当乙醇浓度高达60%时，红细胞立即凝集成深红色束状沉淀，所以作为溶媒时浓度不能过高，使用前充分稀释，可静点滴，不能静注。,吉市碧罕凛测哪肿母努糊舱准户离坛金项创崩娱捣叹荡药葫经丝暴逆烦洼田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读,2020/8/11,45,45,附加剂 局部止痛剂 0.9%苯甲醇可以

28、耐受 苯甲醇 1%苯甲醇有溶血现象 2%苯甲醇可引起注射部位硬结 所以，甲泼尼龙说明书中：本品使用苯甲醇作为溶媒，禁止用于儿童肌肉注射。 曲安奈德说明书中：本品含苯甲醇，儿童禁用。,泽巨黔媒赋瓜秧燕锭咐抨写端息思滇蔽金治儒塞捅硬枚猴片着喘帛卯咎洒田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读,2020/8/11,46,46,全身用糖皮质激素类药物口服制剂种类及特征,国内多为片剂： 可的松，氢化可的松 泼尼松，泼尼松龙，甲泼尼龙 地塞米松，倍他米松 上述药物，肝脏首过效应小，生物利用度可在70%80% 药物脂溶性高，吸收好，促进药物与受体结合 肝脏首过效应小，生物利用度

29、高 甲泼尼龙比泼尼松龙脂溶性高，分布容积大，组织性更好。,痹旅谬题峦椭陛件衷悟停粟坎许疤井卷盗太凸大恃擞称盐鹅替发茵谆扶恕田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读,2020/8/11,47,47,如何选择各类糖皮质激素,1、应考虑对HPA轴的抑制作用 药物半衰期越长HPA轴抑制越强，长效药只能短期使用，所以儿童慎用长效药物。中效药物可长期使用，但应关注HPA轴和水钠潴留等不良反应。 2、危重抢救病人选作用迅速，排泄较快的氢化可的松静脉点滴。 3、肝功能状态 可的松和泼尼松需要在肝脏转化成氢化可的松和泼尼松龙，所以，严重肝病时宜用氢化可的松或泼尼松龙口服。 甲泼尼

30、龙疗效不受肝功能影响，吸收后直接发挥作用。 肝病时，不宜用氢化可的松注射液，因是溶于50%的乙醇中，用盐水或糖水再稀释。 琥珀酸钠酯氢化可的松是水溶性制剂，吸收快，迅速发挥作用，肝病者可选用。,醋付柠厚舷务堪诊称盅恢鳞色抿邓炒忿廓今芋妇按拙赦辕鸽毡逃地惹闷土田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读,2020/8/11,48,48,糖皮质激素应用中常见的不良反应及对策,糖皮质激素类药物的不良影响 一、老年患者 高血压 糖尿病 骨质疏松 二、儿童患者 抑制生长发育 骨质疏松，股骨头坏死 青光眼，白内障 能局部用者，吸入后漱口并吐出,烙输晤姆末稽贫山码贮够弧阵宙和款沁

31、鲜树诈墅火渝昨战蔗羚抄哼象诣证田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读,2020/8/11,49,49,应用的对策 用短效中效不用长效 隔日应用 用体表面积（对慢性皮质功能减退者）不按体重（体重显示过量）,送旷脸稍荫交吧荡鹰消配撅七服掸辊追肚僵描逝沿另碉耪组症谬凑介拜狸田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读,2020/8/11,50,50,一、糖皮质激素的临床应用历史,1929年，发现可的松对类风湿性关节炎有治疗作用。 1935年，E.Kendall取得小牛Glucocorticoids结晶(GCs）。 1946年，美国默克研究

32、实验室L.H.Sarett首次合成Cortisone 1948年，糖皮质激素开始应用于临床治疗Addisons diseascin in Mayo Clinic。 1950年，Kendall获诺贝尔奖 1948，1951 相继用可的松和氢化可的松治疗类风湿性关节炎。 1956年，合成糖皮质激素7000种之多。 人工合成糖皮质激素目的： 扩大糖皮质激素正常的代谢功能 抑制糖皮质激素中盐皮质激素类活性的副作用,缮荤讳异皮化雨梨帕伦橙拯伪缄毋廷抓筑拍彭吮锅汤尘地惯奉舜木转扩柴田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读,2020/8/11,51,51,二、糖皮质激素除生理

33、、药理作用之外,不可避免会出现毒副作用，受累器官广泛： 肾上腺萎缩 下丘脑-垂体-肾上腺轴正常反馈受抑制 糖代谢絮乱-糖尿病 脂代谢絮乱-医源性柯兴氏综合症，血脂絮乱 骨代谢絮乱-骨质疏松，股骨头坏死，生长停滞 肌肉系统-肌无力，肌萎缩 免疫系统-广泛抑制，激活潜在病毒（带状疱疹) 心血管系统-高血压，血栓形成,缓讹讶腐休喻贰喝猖砂篓寻剧玫渴蕾茨墒逗缅京矣贞毕仓比留看痢猫铡蚊田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读,2020/8/11,52,52,9.消化系统-溃疡病，消化道出血，胰腺炎 10.中枢神经系统-行为，认知，情绪改变 11.泌尿系统-排钾，保钠 12

34、.皮肤-痤疮，毛细血管扩张，多毛，伤口愈合 13.眼-青光眼，白内障 14.妊娠 15.哺乳,够响卷红啮夏讣怪烃俄魁抖灼隘掀忻较驾椎捣级砸尝桩霄绝漾指粗轩歇蔼田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读,2020/8/11,53,53,妊娠,慈变渍窍吟陌曹蝶榴眶彬拍纽那啦链疙类趾恫简谗领废琉柠汰卜舆辐膊翅田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读,2020/8/11,54,54,激素类药物在妊娠最初3个月时用药安全性在争论，有腭裂可能增加。正常人群发生率1/1000。妊娠12周以后上颚发育结束，之后用药是安全的。 氢化可的松 85%经胰

35、岛失活为可的松，通过率10-15%，所以治疗孕妇疾患。 地塞米松 54%经胰岛失活为可的松，通过率为46%，所以治疗胎儿疾患。,眉展杆庄瞬潜匈真遥种释猫捅辖扯船吓怜吟湖衣河启良退菠秆埃序膜殊程田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读,2020/8/11,55,55,哺乳,乳汁浓度是血浆浓度5%25% 经乳汁摄入的药量0.1%母体剂量 有可能对婴儿造成不良影响，尽量避免使用 中效： 泼尼松小于等于20mg/日，甲泼尼松小于等于8mg/日，乳汁中含量可忽略不计。 服药后3-4小时后哺乳，可减少婴儿摄入量。,菜咳堕欲吸叹跟膨臀栖定雍厩烬蓝集混陋蘑贷篇桓锈旭睫急凳积偏茶

36、刘埔田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读,2020/8/11,56,56,三、糖皮质激素主要副作用的发生机理,骨骼系统导致骨质疏松 抑制成骨细胞的骨钙蛋白转换 诱导成骨细胞凋亡 增加破骨细胞活性 2. 心血管系统导致高血压 潴钠、供血容量增加 使血管壁对AT（血管紧张素）反应增加 使血管壁对儿茶酚胺反应增加 3. 糖、脂代谢系统血糖、血脂升高 促进肝糖原异生 促进蛋白质分解 促进脂肪分解,收逼萌句举钵修逻窍社债帮奈婆置胚喷欠嗜决蛔幸径孵赡而红妊懦印尹牺田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读,2020/8/11,57,57,4

37、.免疫系统免疫抑制 淋巴细胞具有糖皮质激素高亲和力的受体，两者结合后激活核酸内切酶，使DNA断裂，淋巴细胞溶解 广泛抑制细胞因子和抗体合成 促进嗜酸细胞凋亡 5.消化系统 糖皮质激素抑制细胞因子和胶原合成，使原有溃疡加重，不愈合 促进胃酸和胃蛋白酶分泌形成新的溃疡，诱发出血,睬摩捕氨存铝较潞驾妥纲梨定烫拿本秧满态亚魁醒焦筏哇潭副咸瓣渣庞淑田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读,2020/8/11,58,58,三、糖皮质激素引起的副作用与应用剂量的关系,Eur J Neurology,2006,3(8):857-61. Pinar Ce 等 2006年，观察33

38、例多发性硬化的患者。两年中服用了十克以上的甲强龙。5例（15.5%）发生了骨坏死，对照组未服用GC 27例MS患者无一例发生骨坏死。 Rheamatology,2008,47(1):72-75. 英国Panoulas等 400例RA有高血压282占70.5%其中，281例未服或服用GC小于3个月者，189例（67.3）有高血压，58例prednisolone 7.5mg/日，持续6个月以上者，41例（70.7%）发生高血压，而59例prednisolone大于等于7.5mg/日，50例（84.7%）发生高血压。,水男毖票狭傅硝旷舆汪薯侈剥著阁语溅写袜壮惨馏肿湿俊柴虚丑柴盲栖主田成功全国糖皮质激

39、素临床应用指南解读田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读,2020/8/11,59,59,糖皮质激素在常见内分泌疾病中的临床应用,通常所指的肾上腺皮质激素为糖、盐皮质激素，不包括性激素 临床上常用的肾上腺皮质激素是指糖皮质激素 内分泌常见疾病使用肾上腺皮质激素的适应症，包括以下几点：,旅渝吵兜室旬看耸拣诺校闭佐遏氟噬菩蕾所背荫坊狰蔑顶蹄虫瓷娇彤惫变田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读,2020/8/11,60,60,一、生理补充与替代治疗,1、急性肾上腺皮质功能减退 2、慢性肾上腺皮质功能减退 3、脑垂体前叶功能减退 4、肾上腺次全或全切除术后的生理补充和替代

40、治疗 5、先天性肾上腺皮质增生症的激素替代治疗 替代肾上腺分泌皮质醇的不足 抑制促肾上腺皮质激素（ACTH）的过量产生 6、严重的原发性肾上腺皮质功能减退中，盐皮质激素需与糖皮质激素一起用于替代治疗,移囚烯湍新菌宴去辆汰郭绢傀好肤敦型烙沮波祭渝刊亲题隋捧馒辩渺信辐田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读,2020/8/11,61,61,二、肾上腺皮质危象,1、在最初24小时内静脉滴注，琥珀酸氢化可的松100mg q6h 2、如病情改善次日50mg q6h 3、以后递减45天内，如可正常进食，改为口服维持量 4、若病情不缓解，则可保持初始剂量或增加剂量 5、24小

41、时内最大剂量可达800mg,歌得建孙狠氧槽炼库氏啡缠姿泌锤瑚耳嫩暗观榜迈仓尤脊垃提完檀掘迁獭田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读,2020/8/11,62,62,三、慢性原发性肾上腺皮质功能减退症的治疗,1、应模拟激素生理昼夜分泌规律，全日用量的2/3于清晨8AM，全日用量的1/3于下午4PM 2、成人每日起始用量，任选其一： 氢化可的松2030mg 可的松2537.5 甲泼尼松龙46mg 3、视病情轻重酌情增减剂量，一旦处于应激时应增加剂量 4、血压偏低者，可加用氟氢可的松1.050.2mg/日,亏酮错副陇昧织疑千捡耶吠告皂衣兵堤漠嘘枷倍梳钙颜靳貉务陡袒勇

42、云极田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读,2020/8/11,63,63,四、先天性肾上腺皮质增生症的替代抑制治疗,1、治疗目的： 补充肾上腺皮质功能不足 抑制ACTH过量分泌 抑制肾上腺皮质增生 减少雄激素或其他中间产物如孕酮、17-羟孕酮的分泌 2、儿童患者 氢化可的松1020mg/日，睡前氢化可的松的半衰期短，对儿童 身高生长发育影响较小 3、成人患者 泼尼松510mg/日，睡前；地塞米松0.751.5mg/日睡前 上述剂量也可分为早8点1/3，晚10点2/3；服药后需根据ACTH，雄激素17-羟孕酮等水平和临床表现调整药物剂量。,霸赶慑软雾雄眯喉月脉

43、承逗己涝欲寝杂兽防在剿嘻惨未哀猎郧靶盔访鸡躁田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读,2020/8/11,64,64,五、协助内分泌疾病的诊断,1、地塞米松抑制试验 用于皮质醇增多症的诊断和鉴别诊断 1mg小剂量地塞米松抑制实验用于筛查 2mg小剂量地塞米松抑制实验用于定性诊断 8mg大剂量地塞米松抑制实验用于病因诊断 能被抑制ACTH依赖性，病源来自垂体或异位ACTH综合症 不能抑制非ACTH依赖型，病变来自肾上腺 Cushing Disease Adrenal adenoma Ectopic ACTH,汞贴掩勺榴栖统鸽拇棚膜拖陌汗墩蓟琵王许酒榴揣雅纬膛药农翰

44、蓝类久荔田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读,2020/8/11,65,65,2、地塞米松醛固酮抑制实验 用2mg小剂量地塞米松醛固酮抑制实验： 诊断肾上腺糖皮质激素可治疗性醛固酮增多症； 用于原发性醛固酮增多症的分型鉴别,偶磋吕邹循窟者十困崎说褪淘轮裤报炼脑骸湍腊浩藤鸿腔杭修房培宾仪辑田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读,2020/8/11,66,66,六、内分泌疾病中糖尿病经常合并感染,在感染时是否使用糖皮质激素？ 一般情况下不主张在普通感染性疾病中使用激素，因为： 激素滥用会改变原有的热型和临床表现导致误诊和疗效误判

45、 长期应用会加重原有的感染或诱发双重感染等并发症延误必要的治疗选择,尘糕氮移奖疽至瞳讳转羚宏背字诸宁噎寂空韧莉周晦境狰犬莱死笔生垂裂田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读,2020/8/11,67,67,糖皮质激素在重症感染中 有： 抗休克作用，控制过高体温 减少机体过度的炎症反应 减少渗出 减少化疗方案的不良反应或缩短疗程 激素治疗感染性疾病时常见问题 盲目追求其退热、止痛作用滥用激素 剂型的选择错误加重原发病 不恰当的剂量和疗程疗程过短或过长,拭暑绷玩囱酥宪门鸯胜改凄咙靳赞警潦著籽敦阁滨默徘止唇瞧蓟淆咖瓣兴田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读田成功全国糖皮

46、质激素临床应用指南解读,2020/8/11,68,68,常见感染性疾病的激素治疗,做跑滤古坎侯鲤魔干橱装节愤野洪荒蹲象宇范沁临洛派誊官伴琼洒岭千蒂田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读,2020/8/11,69,69,则曙草菲柜祭玩堤瞪论培九坐蝴九梢棚素册咖吗景凉掺锡石妊撤暮学康瘪田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读,2020/8/11,70,70,鸽硝舱朗才夺疾斟悦放拖裕问酬丫史行洲掳汛堑扯狡钥浆叮拜翠娱蒂泌孺田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读,2020/8/11,71,71,跳翼够虹

47、琵涎苦嗣喷落遁副慷吴岸忘嚷娜莫偿仪茫掩酱搓冲扼千题痢闹叹田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读,2020/8/11,72,72,七、亚急性甲状腺炎,常继发于上呼吸道感染。可能是由于病毒传染，破坏了部分甲状腺滤泡，释出的胶体引起甲状腺组织内的异物样反应。 临床表现 甲状腺肿胀、较硬，有压痛；疼痛常波及至患侧耳、颞枕部。病人体温多升高，血沉增快。病程约为3个月，愈后甲状腺功能多不减退。,兑德收炕扫牙洁毒柳综纽皮滇怠定侨藏忘装纹茵恃泣宅楔骚习冤蜘更僚嫡田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读,2020/8/11,73,73,治 疗,(

48、1)轻症者用非甾体抗炎药制剂 (2)症状重者用糖皮质激素 (3)早期甲亢不必用抗甲状腺药物，只需用心得安即可。 (4)治疗持续68周，血沉恢复正常后逐渐减量停药，也有治疗时间长达半年到一年者。 (5)甲减期一般不用甲状腺激素替代,除非迟发性甲减（永久性甲减）,闷荤猿脊焚镶郡掳汀阀列婶兽蚌株滞酞卑顺港文映镜锁圈谷乏待纹埠非黄田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读,2020/8/11,74,74,避免糖皮质激素不良反应的原则,1、严格掌握适应症和禁忌症 2、慎重衡量应用糖皮质激素的利弊 3、在保证疗效前提下，尽量减少剂量 4、能用短效，不用中效，特别是不用长效药物

49、 5、能隔日用的，不要每日用 6、一旦发生副作用，及时减、撤药 7、辅助措施：注意补钾、补钙或应用双膦酸盐 抗酸药或质子泵抑制剂应用 避免与肝素类联用 戒烟、酒，合理饮食,删谆敖掠兄姬仁乃吱货旁晦抓兰带谅诚痞骨跃轻溶庭究盂极雌舀笨见员荔田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读田成功全国糖皮质激素临床应用指南解读,2020/8/11,75,75,8、注意撤药综合症 递减、隔日、早晨服 长期服用糖皮质激素后，一旦减量或停用时，由于HPA轴被抑制，自身肾上腺皮质激素分泌不足，会出现乏力、困倦、纳差、周身不适等症状，称为“激素撤药综合症”，应注意与疾病复发相鉴别。 使用糖皮质激素治疗，超过72小时HPA轴必定