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1、聊城市中医医院参保患者住院管理办法附件1：医保限制药品使用说明聊城市中医医院二一八年八月二十四日附件1：医保限制药品使用说明一、中成药序号药品名称用药限制说明1安宫牛黄丸 限高热、出血性脑中风引起的神昏抢救时使用2安脑丸限高热、出血性脑中风引起的神昏抢救时使用3百令胶囊限器官移植抗排异、肾功能衰竭及肺纤维化4步长脑心通胶囊限中重度脑梗塞、冠心病心绞痛患者5参附注射液限二级及以上医疗机构有阳气虚脱的急危重患者6参莲胶囊限中晚期癌症7参麦注射液限二级及以上医疗机构并有急救抢救临床证据或肿瘤放化疗证据的患者8参芪扶正注射液限与肺癌、胃癌放化疗同步使用9丹红注射液限二级及以上医疗机构并有明确的缺血性心
2、脑血管疾病急性发作证据的重症患者10灯盏细辛注射液限二级及以上医疗机构并有明确的缺血性心脑血管疾病急性期患者11复方阿胶浆限有重度贫血检验证据12复方阿胶浆(无糖)限有重度贫血检验证据13复方苦参注射液限中晚期癌症14复方血栓通胶囊（片、颗粒、软胶囊）限有明确的视网膜静脉阻塞的诊断证据15复方皂矾丸限中晚期癌症16海昆肾喜胶囊限慢性肾功能衰竭失代偿期并在住院期间使用17红花注射液限二级及以上医疗机构并有急救抢救临床证据的患者18华蟾素注射液限癌症疼痛且吞咽困难者19金水宝胶囊限器官移植抗排异、肾功能衰竭及肺纤维化20金水宝片限器官移植抗排异、肾功能衰竭及肺纤维化21康艾注射液限说明书标明恶性肿
3、瘤的中晚期治疗22康莱特注射液限中晚期肺癌和肝癌23苦碟子注射液限二级及以上医疗机构并有明确冠心病、心绞痛诊断患者24莲必治注射液限二级及以上医疗机构25龙牡壮骨颗粒限小儿佝偻病26脉络宁注射液限二级及以上医疗机构27平消胶囊限恶性实体肿瘤28清开灵注射液限二级及以上医疗机构并有急性中风偏瘫、神志不清的患者29热毒宁注射液限二级及以上医疗机构重症患者30肾康注射液限二级及以上医疗机构慢性肾功能衰竭的患者31生脉注射液限二级及以上医疗机构并有急救抢救临床证据的患者32舒肝宁注射液限急性肝炎、慢性肝炎活动期的患者33舒血宁注射液限二级及以上医疗机构并有明确的缺血性心脑血管疾病急性期患者34疏血通注
4、射液限二级及以上医疗机构并有明确的缺血性脑血管疾病急性期患者35痰热清注射液限二级及以上医疗机构重症患者36稳心颗粒限有室性早搏、房性早搏的诊断证据37稳心颗粒(无糖型)限有室性早搏、房性早搏的诊断证据38西黄丸限恶性肿瘤39喜炎平注射液限二级及以上医疗机构重症患者40仙灵骨葆胶囊限有骨质疏松并导致骨折的临床证据41消癌平片限中晚期癌症42消癌平注射液限中晚期癌症43醒脑静注射液限二级及以上医疗机构并有中风昏迷、脑外伤昏迷或酒精中毒昏迷抢救的患者44鸦胆子油口服乳液限中晚期癌症45鸦胆子油乳注射液限中晚期癌症46贞芪扶正颗粒限恶性肿瘤放化疗血象指标低下47贞芪扶正颗粒(无糖型)限恶性肿瘤放化疗
5、血象指标低下48注射用丹参多酚酸盐限二级及以上医疗机构并有明确冠心病、心绞痛诊断患者49注射用灯盏花素限二级及以上医疗机构并有明确的缺血性心脑血管疾病急性期患者50注射用双黄连粉针限二级及以上医疗机构重症患者51注射用血塞通限二级及以上医疗机构52注射用血栓通针限二级及以上医疗机构53芪明颗粒限型糖尿病视网膜病变单纯型54参松养心胶囊限有明确的冠心病室性早搏的诊断证据二、西药序号药品名称剂型限制使用说明1阿德福韦酯胶囊口服常释剂型限有活动性乙型肝炎的明确诊断及检验证据2阿德福韦酯片口服常释剂型限有活动性乙型肝炎的明确诊断及检验证据3拉米夫定片口服常释剂型限有活动性乙型肝炎的明确诊断及检验证据或
6、母婴乙肝传播阻断4阿法骨化醇胶丸口服常释剂型限中、重度骨质疏松；肾性骨病；甲状旁腺功能减退症5阿法骨化醇软胶囊口服常释剂型限中、重度骨质疏松；肾性骨病；甲状旁腺功能减退症6斑蝥酸钠维生素B6注射液注射剂限原发性肝癌、肺癌7奥司他韦胶囊口服常释剂型限有明确甲型流感诊断且为重症患者的治疗8磷酸奥司他韦胶囊口服常释剂型限有明确甲型流感诊断且为重症患者的治疗9磷酸奥司他韦颗粒颗粒剂限有明确甲型流感诊断且为重症患者的治疗10盐酸氨溴索注射液注射剂限无法使用氨溴索口服制剂的排痰困难患者11布地奈德粉吸入剂吸入剂限二线用药12布地奈德吸入粉雾剂粉雾剂限二线用药13盐酸溴己新注射液注射剂限无法使用溴己新口服制
7、剂的排痰困难患者14长春西汀注射液注射剂限缺血性脑卒中，使用不超过14天15醋酸奥曲肽注射液注射剂限胰腺手术；食道或胃静脉出血16丁苯酞氯化钠注射液注射剂限轻、中度急性缺血性脑卒中患者在发作48小时内开始使用并持续不超过14天17丁苯酞软胶囊口服常释剂型限轻、中度急性缺血性脑卒中18依达拉奉注射液注射剂限急性脑梗死患者在发作24小时内开始使用并持续不超过14天19多巴丝肼缓释控释剂型限二线用药20多潘立酮混悬液口服液体剂限儿童或吞咽困难患者21多糖铁复合物胶囊口服常释剂型限妊娠期妇女22多烯磷脂酰胆碱注射液注射剂限抢救或肝功能衰竭23恩替卡韦分散片口服常释剂型限有活动性乙型肝炎的明确诊断及检验
8、证据24恩替卡韦片口服常释剂型限有活动性乙型肝炎的明确诊断及检验证据25芬太尼透皮贴贴剂限癌症疼痛患者或其他方法难以控制的重度疼痛26氟比洛芬酯注射液注射剂限不能口服药物或口服药物效果不理想的术后镇痛、晚期癌症的癌性疼痛27伏立康唑分散片口服常释剂型限有明确的重度免疫缺陷诊断并发严重真菌感染的临床证据；曲霉菌肺炎或中枢神经系统感染28伏立康唑胶囊口服常释剂型限有明确的重度免疫缺陷诊断并发严重真菌感染的临床证据；曲霉菌肺炎或中枢神经系统感染29伏立康唑片口服常释剂型限有明确的重度免疫缺陷诊断并发严重真菌感染的临床证据；曲霉菌肺炎或中枢神经系统感染30复方氨基酸3AA注射液注射剂限有明确的肝硬化、
9、重症肝炎和肝昏迷诊断证据31复合磷酸氢钾注射液注射剂限有禁食5天以上医嘱且有需要补磷的检验证据的患者32丙氨酰谷氨酰胺注射液注射剂限有禁食医嘱的患者，并符合凡例对肠内外营养制剂的规定33丙泊酚中/长链脂肪乳注射液注射剂限丙泊酚注射剂不能耐受的患者34门冬氨酸钾镁注射液注射剂限有禁食医嘱或因吞咽困难等无法使用门冬氨酸钾镁口服制剂的患者35门冬氨酸鸟氨酸注射液注射剂限肝功能衰竭36甘精胰岛素注射液注射剂限型糖尿病患者；中长效胰岛素难以控制的其他型糖尿病患者37甘精胰岛素注射液(预填充)注射剂型糖尿病患者；中长效胰岛素难以控制的其他型糖尿病患者38重组甘精胰岛素注射剂限型糖尿病患者；中长效胰岛素难以
10、控制的其他型糖尿病患者39地特胰岛素注射液注射剂限型糖尿病患者；中长效胰岛素难以控制的其他型糖尿病患者40地特胰岛素注射液(特充)注射剂限型糖尿病患者；中长效胰岛素难以控制的其他型糖尿病患者41重组甘精胰岛素注射液(长秀霖)注射剂限型糖尿病患者；中长效胰岛素难以控制的其他型糖尿病患者42骨化三醇胶丸口服常释剂型限中、重度骨质疏松；肾性骨病；甲状旁腺功能减退症43骨化三醇软胶囊口服常释剂型限中、重度骨质疏松；肾性骨病；甲状旁腺功能减退症44骨化三醇注射剂限肾透析并有低钙血症的患者45果糖二磷酸钠注射液注射剂限有低磷血症检验证据46果糖注射液注射剂限因胰岛素抵抗无法使用葡萄糖的抢救患者，果糖总量每
11、日不超过50g47果糖注射液(5%)注射剂限因胰岛素抵抗无法使用葡萄糖的抢救患者，果糖总量每日不超过50g48果糖氯化钠注射剂限因胰岛素抵抗无法使用葡萄糖的抢救患者，果糖总量每日不超过50g49甲钴胺注射液注射剂限维生素B12缺乏的巨幼红细胞性贫血且有禁食医嘱或因吞咽困难等，无法使用甲钴胺口服制剂的患者50肝素钠注射液封管液限血液透析、体外循环、导管术、微血管手术等操作中及某些血液标本或器械的抗凝处理51利伐沙班片口服常释剂型限华法林治疗控制不良或出血高危的非瓣膜性房颤患者；下肢关节置换手术患者52利奈唑胺注射液注射剂限万古霉素治疗不可耐受的重症感染的二线治疗；耐万古霉素的肠球菌感染53硫酸氢
12、氯吡格雷片口服常释剂型急性期使用不超过12个月；非急性期使用需有阿司匹林不能耐受的证据54马来酸桂哌齐特注射液注射剂限雷诺氏病55吗替麦考酚酯分散片口服常释剂型限器官移植56吗替麦考酚酯胶囊口服常释剂型限器官移植57阿莫西林颗粒颗粒剂限儿童及吞咽困难患者58蒙脱石混悬液口服液体剂限儿童59孟鲁司特钠咀嚼片咀嚼片限儿童60莫西沙星片口服常释剂型限其他抗菌药无效的急性窦炎、下呼吸道感染、社区获得性肺炎61帕米膦酸二钠注射剂限癌症骨转移62帕米膦酸二钠葡萄糖注射液注射剂限癌症骨转移63前列地尔注射液注射剂限有四肢溃疡体征或静息性疼痛症状的慢性动脉闭塞症64人凝血酶原复合物注射剂限手术大出血和肝病导致
13、的出血；乙型血友病和伴有因子抑制物的血友病患者65人血白蛋白注射剂限抢救、重症或因肝硬化、癌症引起胸腹水且白蛋白低于30g/L的患者66静注人免疫球蛋白注射剂限麻疹和传染性肝炎接触者的预防治疗67塞来昔布胶囊口服常释剂型限二线用药68替比夫定片口服常释剂型限有活动性乙型肝炎的明确诊断及检验证据或母婴乙肝传播阻断69西罗莫司片口服常释剂型限器官移植70格拉司琼注射液注射剂限放化疗且吞咽困难患者71盐酸昂丹司琼注射液注射剂限放化疗且吞咽困难患者72注射用盐酸托烷司琼注射剂限放化疗且吞咽困难患者73盐酸多奈哌齐片口服常释剂型（口腔崩解片）限神经专科医生确诊并处方74盐酸沙格雷酯片口服常释剂型限有慢性
14、动脉闭塞的诊断且有明确的溃疡、间歇性跛行及严重疼痛体征的患者75盐酸左西替利嗪口服液口服液体剂限西替利嗪治疗失败的患者76盐酸左西替利嗪片口服常释剂型限西替利嗪治疗失败的患者77伊曲康唑注射液注射剂限重症侵袭性真菌感染78胰激肽原酶肠溶片口服常释剂型限有糖尿病诊断且有微循环障碍临床证据的患者79异甘草酸镁注射液注射剂限肝功能衰竭或无法口服甘草酸口服制剂的患者80重组人表皮生长因子滴眼液滴眼剂限有明确角膜溃疡或角膜损伤的患者81注射剂限白血病、淋巴瘤、黑色素瘤、肾癌、多发性骨髓瘤、丙肝、慢性活动性乙肝。丙肝、慢性活动性乙肝连续使用6个月无效时停药，连续使用不超过12个月82注射剂限白血病、淋巴瘤
15、、黑色素瘤、肾癌、多发性骨髓瘤、丙肝、慢性活动性乙肝。丙肝、慢性活动性乙肝连续使用6个月无效时停药，连续使用不超过12个月83重组人血小板生成素注射液注射剂限实体瘤化疗后所致的严重血小板减少症或特发性血小板减少性紫癜84注射用氨曲南注射剂限有药敏试验证据85注射用苯磺顺阿曲库铵注射剂限阿曲库铵注射剂不能耐受的患者86注射用比阿培南注射剂限重症感染；其他抗菌素无效的感染87注射用丙氨酰谷氨酰胺注射剂限有禁食医嘱的患者，并符合凡例对肠内外营养制剂的规定88注射用醋酸奥曲肽注射剂限胰腺手术；食道或胃静脉出血89注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸注射剂限肝硬化及妊娠期内的肝内胆汁淤积90注射用伏立康唑注射剂限有
16、明确的重度免疫缺陷诊断并发严重真菌感染的临床证据；曲霉菌肺炎或中枢神经系统感染91注射用辅酶A注射剂限急救、抢救92注射用复方甘草酸苷注射剂限肝功能衰竭或无法口服甘草酸口服制剂的患者93注射用果糖二磷酸钠注射剂限有低磷血症检验证据94注射用还原型谷胱甘肽注射剂限药物性肝损伤或肝功能衰竭95注射用硫辛酸注射剂限有明确痛性糖尿病外周神经病变诊断的患者96注射用美罗培南注射剂限重症感染；其他抗菌素无效的感染97注射用生长抑素注射剂限胰腺手术；食道或胃静脉出血98注射用鼠神经生长因子注射剂限外伤性视神经损伤或正己烷中毒99注射用头孢硫脒注射剂限有药敏试验证据100注射用头孢哌酮舒巴坦注射剂限重症感染1
17、01注射用纤溶酶注射剂限急性脑梗死的急救抢救102注射用腺苷钴胺注射剂限巨幼红细胞性贫血且有禁食医嘱或因吞咽困难等，无法使用腺苷钴胺口服制剂的患者103注射用亚胺培南西司他丁注射剂限重症感染；其他抗菌素无效的感染104注射用盐酸去甲万古霉素注射剂限甲氧西林耐药阳性球菌感染；病原不明的中枢神经系统、心血管系统重症感染及菌血症105注射用盐酸头孢吡肟注射剂限重症感染106注射用盐酸万古霉素注射剂限甲氧西林耐药阳性球菌感染；病原不明的中枢神经系统、心血管系统重症感染及菌血症107注射用重组人促红素(CHO细胞)注射剂限肾性贫血108注射用重组人干扰素-1b注射剂限白血病、淋巴瘤、黑色素瘤、肾癌、多发
18、性骨髓瘤、丙肝、慢性活动性乙肝。丙肝、慢性活动性乙肝连续使用6个月无效时停药，连续使用不超过12个月109注射用重组人干扰素-2b注射剂限白血病、淋巴瘤、黑色素瘤、肾癌、多发性骨髓瘤、丙肝、慢性活动性乙肝。丙肝、慢性活动性乙肝连续使用6个月无效时停药，连续使用不超过12个月110注射用左卡尼汀注射剂限长期血透患者在血透期间使用111注射用哌拉西林他唑巴坦钠注射剂限重症感染112注射用泮托拉唑钠注射剂限有说明书标明的疾病诊断且有禁食医嘱或吞咽困难的患者113注射用兰索拉唑注射剂限有说明书标明的疾病诊断且有禁食医嘱或吞咽困难的患者114注射用埃索美拉唑钠注射剂限有说明书标明的疾病诊断且有禁食医嘱或
19、吞咽困难的患者115注射用艾司奥美拉唑钠注射剂限有说明书标明的疾病诊断且有禁食医嘱或吞咽困难的患者116唑来膦酸注射液注射剂限重度骨质疏松或癌症骨转移117榄香烯口服乳口服液体剂限晚期食管癌或晚期胃癌改善症状的辅助治疗118榄香烯口服液口服液体剂限晚期食管癌或晚期胃癌改善症状的辅助治疗119榄香烯注射液注射剂限肿瘤介入治疗、腔内化疗及癌性胸腹水的患者120羟乙基淀粉-20氯化钠注射液注射剂限低血容量性休克或手术创伤、烧伤等引起的显著低血容量患者121羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液注射剂限低血容量性休克或手术创伤、烧伤等引起的显著低血容量患者122羟乙基淀粉200/0.5氯化钠注射液注射剂
20、限低血容量性休克或手术创伤、烧伤等引起的显著低血容量患者123羟乙基淀粉40氯化钠注射液注射剂限低血容量性休克或手术创伤、烧伤等引起的显著低血容量患者124培美曲塞二钠注射液注射剂限局部晚期或转移性非鳞状细胞型非小细胞肺癌；恶性胸膜间皮瘤125注射用培美曲塞二钠注射剂限局部晚期或转移性非鳞状细胞型非小细胞肺癌；恶性胸膜间皮瘤126丁二磺酸腺苷蛋氨酸肠溶片口服常释剂型限肝硬化及妊娠期内的肝内胆汁淤积127冻干静注人免疫球蛋白注射剂限麻疹和传染性肝炎接触者的预防治疗128静注人免疫球蛋白（pH4）注射剂限原发性免疫球蛋白缺乏症；新生儿败血症；重型原发性免疫性血小板减少症；川崎病；全身型重症肌无力；急性格林巴利综合征129三磷酸腺苷（ATP针）注射剂限急救、抢救130水溶性维生素注射剂限与脂肪乳、氨基酸等肠外营养药物配合使用时支付，单独使用不予支付131脂溶性维生素(,)注射剂限与脂肪乳、氨基酸等肠外营养药物配合使用时支付，单独使用不予支付132骨肽注射剂限工伤保险133骨肽（）注射剂限工伤保险134鹿瓜多肽注射剂限工伤保险135骨瓜提取物注射剂限工伤保险136动物骨多肽注射剂限工伤保险