新型农村合作医疗试点工作论文.docx

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1、第 1 页 新型农村合作医疗试点工作论文 特征码 zTkGvwEbYnLLNNYTfJjC 在新型农村合作医疗工作 试点过程中，如何正确处理 新型农村合作医疗资金筹集、使用方面的几个关系，我们碰到 了一些具体问题和困难，现提出来与同 行们共同探讨，以便在 今后推广、普及新型农村合作医疗工作时借鉴和参考。 1 以户参保与一人多保的关系 新型农村合作医疗试点单位章程一般规定，农民参加合作 医疗保险缴费必须以户为单位 。但在实际运行过程中碰到许多 具体问题：如农户家庭中，其家庭成员并不一定都是农民，有 中、小学生；有外出务工者；有乡镇企业职工；有机关事业单 位工作人员，等等。现在在校学生，学校普遍要

2、求学生参加平 安医疗保险（一般属保险公司承办的商业保险） ；外出务工人员 由于保险意识的增强，他们参加商业保险者居多；乡镇企业职 工、机关、事业单位工作人员，普遍参加了社保局举办的城镇 职工医疗保险；农民低保和优抚对象，当地民政部门也为其办 理了医疗保险；各种保险五花八门、相互交错。如果不区别情 况认真对待，一味强调以户为单位，筹集资金时阻力比较大， 农民认为当地政府不尊从自愿的原则。当然，那些已经参加了 第 2 页 某种医疗保险人员中的老弱病残者，很乐意再参加一份农村合 作医疗保险，因为缴费少生病时可以得到双重保险，享受多次 补偿的福利待遇。如果不以户为单位，又极易形成“逆选择” ， 即筹资

3、时，年轻人身强力壮者不参加，老弱病残、常年患病体 质差的农民主动参加，这样就会造成筹资不足开支大、互济性 差。 实践证明：一人多保补偿结报时有种种弊端。首先因为参 保人患病就诊后，医院只能开 出一次票据及相关就诊记录手续， 而不可能多次开出票据及相关记录。参保人凭什么合法手续去 几家投保部门进行补偿结报呢？那么只有使用复印件或医疗单 位重新出具就诊票据证明。这就给参保人有空可钻，可能弄虚 作假。结报过程中，我们发现使用虚假复印件、虚假证明、涂 改复印件的大有人在；更有甚者，由于现代科技的发展，伪造 的彩色复印件等诸多问题相继暴露出来，给审核补偿结报工作 带来麻烦，给监管和控制增加了许多困难。其

4、次，一人多保参 保人有时在几家投保部门获取的补偿金总额，竟然高于实际支 付的医疗费总额， 有人笑话：“生病反而可以致富” 。 再论那些一人多保中的既参加城镇职工医保，又参加新型 农村合作医疗保险的参保人， 患病后既享受城镇职工医保的报 销，又享受新型农村合作医疗保险的补偿。他们把本来医保部 门不予报销，该由个人承担的部分住院费用，门诊就诊应该由 个人帐户支付的费用， 再到新型农村合作医疗来补偿，享受着 第 3 页 不该享受的双重福利待遇，有人称这种现象为“与农民争利” 、 “揩农民的油” ，这有悖于政府举办新型农村合作医疗的本来宗 旨。 新型农村合作医疗是政府统筹城乡和经济社会协调发展， 切实

5、解决“三农”问题，大力 加强农村卫生建设，提高农民健 康水平，遏制农民因病致贫、因病返贫而作出的重大决策和采 取的重大举措。笔者认为：要正确处理以户参保和一人多保的 关系，严格区分不同参保对 象，选择不同的参保类型。既坚持 以户为单位，又要坚持实事求是，要针对不同情况、不同人员 区别对待。对那些已经参加了城镇职工医疗保险的人员，一般 不得再参加新型农村合作 医疗保险，以免发生“与农民争利、 揩农民油”的现象。因为这两种保险都有政府和单位投入，带 有一定的福利性质。如果当事人要求参加，应该制定不同的筹 资标准。补偿报销时， 城镇职工医保部门规定不予报销应该自 费的医疗项目，新型农村合作医疗保险也

6、不得补偿，同时还应 扣除另一保险部门已经补偿的金额，不得重复补偿报销。对于 中、小学学生，外出 务工农民还是以户为单位，先参加新型农 村合作医疗保险，后自愿选择参加其它商业保险为好。补偿结 报时，要规范结报手续和结报程序，做好相关保险经办机构的 对接工作，防止套 取和骗取补偿金。 另外为了满足参保农民多层次的需要，新型农村合作医疗 可以根据参保农民经济收入的 不同，设置不同的筹资水平、不 第 4 页 同报销比例、不同报销最高限额的多种福利包，供农民自主选 择。要让新型农村合作医疗这项“民心”工程，真正深得人心， 让老百姓真正得实惠，千 万不能伤民心、损民利。 2 门诊医药费与住院医药费补偿的关

7、系 新型农村合作医疗试点工作中，我们要正确处理参保农民 的门诊医药费与住院医药费补 偿的关系。笔者所知，有些试点 县（市）合作医疗章程规定，只补偿参保农民的住院医药费而 不补偿门诊医药费；有些试点县（市）合作医疗参保农民门诊 医药费虽然可以补偿，但条 件比较苛刻，简称“一高二低两不 补” 。一是门诊医疗费比住院医疗费起报点高；二是门诊医疗费 比住院医疗费补偿比例低（门诊补偿比例一般在 10%25%，而 住院补偿比例一般在 25 %50%） ；三是门诊医疗费比住院医疗 费补偿最高封顶低（门诊补偿最高封顶一般为 500 1 500 元，而住院补偿最高封顶可达 15 00030 000 元） ；四是

8、门诊只补偿 药费，而不补偿检查 费、治疗费等其它发 生的费用，而住院补偿的范围就广泛得多；五是特殊病种（如 癌症、尿毒症等）的门诊血透、化疗、放疗等费用参照住院补 偿，其它一般疾病门诊费用则不予补偿 。 上述情况其理由是：“合作医疗补大不补小” ，参保农民对 此意见比较大。 “保大 ”与“保小”只能相对而言，不能一概 而论。 “大”与“小”因人因地而异，对于贫困地区贫困农民来 说，有时即使是小病，医疗费用哪怕是几百元、几千元，也是 第 5 页 不堪重负，对于这 类人群来说，即使小也是大。而对于经济发 达地区、经济条件较好的农民来说，几千元，甚至上万元的医 疗费用负担，也许仍然能承受，并不感到是

9、大。我们不能片面 强调保大不保小 ，也不能片面地把住院与门诊作为划分大病与 小病的唯一标准，而忽略参保农民的受益面和积极性，忽略新 型农村合作医疗的互助性。新型农村合作医疗要充分重视那些 贫困人群，有 关章程补偿规定要向贫困人群倾斜，要真正让贫 困人群患病能够看得起，而不致于因病致穷，因病返贫。新型 农村合作医疗如果没有广大农民的积极参与，只靠政府投入将 难以长期坚持和发展，就有可能返回到从前的老路，春办秋倒。 如果不能正确处理参保农民门诊医药费与住院医药费补偿 的关系，还会导致参保人弄虚 作假。试点工作中我们发现有些 参保农民门诊就医时，为了获得与住院病人补偿的同等待遇， 他们要求农村卫生院

10、不开门诊票据而开具住院票据，填写假出 院小结、开具假住院记账单 。医疗单位虽然感到为难，但为了 争取病员还是违心地做，甚至适当收取住院费，形成了医院和 患者“医患合谋、各取所需” 。 如果门诊医药费与住院医药费补偿关系处理不好，还容易 引导农民小病大治、无病呻吟 。本来病情根本不需要住院治疗， 为了得到住院补偿费用待遇，农民不得不住院治疗。这样既增 加了农民经济负担，也浪费了卫生资源，同时增加了合作医疗 第 6 页 经费支出。因而我们在制 定合作医疗章程时要慎之又慎，门诊、 住院一定要统筹兼顾，既要补大也要兼顾补小，不能只补偿住 院不补偿门诊。门诊与住院的起报点、补偿比例、封顶线、补 偿项目范

11、围、补偿标 准要控制在一个相对比较合理的范围。起 报点与最高封顶线既不能偏高也不能偏低，如果起报点偏高最 高封顶线偏低，则会影响参保农民受益面和积极性；起报点偏 低封顶线偏高，合 作医疗筹集的资金又难以承受、容易出险。 要根据不同等级医院设置不同的起报点，不同的补偿比例；要 做到有紧有松、有高有低，松紧适度、高低恰到好处。要能够 引导农民就低不 就高，就是能够在基层医疗单位治好的疾病而 不到大医院去；能够在门诊治疗的疾病而不住院治疗，这样既 减轻农民负担又节约卫生资源，也减轻合作医疗支出的压力。 正确处理门诊医疗费与住院医疗费补偿的关系，对于扩大 参保农民受益面，从而扩大新 型农村合作医疗影响

12、力，保证合 作医疗资金充分利用，体现制度运行的效率性、公平性，增强 农民信心有着重要意义。据统计，某试点县 20XX 年度门诊住院 补偿总人次为 29 031 人 ，其中门诊补偿 15 300 人次，占补偿 总人数的 53%，住院补偿 13 731 人次，占补偿 总人次的 47%， 门 诊人次比住院人次高 6 个百分点。另外对参保农民实施门诊 医药费的补偿，尤其对那些慢性 病患者，如肝炎、结核、糖尿 病、老慢支等常年服药的人群也能起到积极支撑作用。 3 “帮富”与“帮穷”的关系 第 7 页 新型农村合作医疗试点过程中，有农民反映农村合作医疗 “帮富不帮穷” 。问其理由 是家庭贫困的农民生病能忍

13、则忍， 实在忍不了就买点药回来吃，或在家打针挂水进行一般低档次 治疗；经济条件较好的农民生病就能住院、甚至使用高档药品， 享受较高档次的治疗。 而一般地区合作医疗章程普遍规定，除 了门诊补偿比例、补偿最高封顶金额低于住院以外，而住院补 偿时往往是随着医疗费用的增加报销比例相应提高，直至达到 最高封顶数。前者贫 困人口只能按门诊或住院低比例补偿，而 后者经济富裕农民则可能享受高比例补偿。这样看来同样的病 情由于采取了不同的治疗方法，即同病异治，则贫困农民补偿 得少，经济条件好 的 农民补偿得多，并且占有更多的卫生医 疗资源，所以有农民把这种现象称之为“帮富不帮穷 ” 。 上述说法和观点虽有偏见性

14、但也不可忽视。我们不能只看 到经济条件好医疗消费支出费 用高的农民，让经济条件差医疗 消费支出费用低的农民，得到相对高一点的补偿。如果从筹资 水平和补偿水平的横向看，也许是公平合理的，因为他们的筹 资标准、补 偿比例是一致的，如果支出相等的情况下，他们的 补偿金额也是相等的。虽然高消费相对来 说得到了较高补偿， 看起来帮助了富人，但这部分农民自己所承担的费用，比经济 条件差的农民自己支付的费用也要高得多。如果纵向看，经济 条件差与经济条件好的农民缴纳的合作 医疗资金是相等的，但 补偿时经济条件好的农民，则比经济条件差的农民占用了更多 第 8 页 的医疗资源，享受了更好的医疗服务，相对来说又是不

15、公平的， 也就是不垂直公平。 政府举办新型农村合作医疗的目的，正是为了解决这种贫 富差异，防止农民因病致贫、因病返贫；解决贫困农民有病无 钱看、有病看不起、小病拖、大病挨的现象。 因此，我们在制 定合作医疗相关章程的时候，要从多角度多层面考虑问题，要 根据资金筹集情况和当地医疗消费水平，向经济条件差的农民 倾斜，向医疗消费支出水平相对集中的人群 倾斜，这样来保护 参保农民中绝大多数人的利益。既考虑到经济条件富裕的农民 医疗需求，也要遏制和防止同病异治而发生的医疗高消费。在 制定补偿标准时，根据不同疾病谱，不同 层次医院，不同用药 档次，不同地区医疗消费水平制定不同补偿比例。探索一些常 见病、多

16、发病，按单病种实施定额补偿。如阑尾炎和剖宫产这 两种手术，在农村卫生院或在二、三级 医院开展，其医疗费相 差 24 倍，一般在 800 元3 500 元不等。其实，这两种手术 在农村卫 生院都能进行。但是，一些经济条件好的农民却舍近 求远，挤进二级医院甚至三级医院去进 行。因为那里就医条件 比基层医院要好得多，安全系数也高于农村卫生院。针对这些 情况，我们可以考虑按病种实施定额补助，无论你去哪级医院 治疗，支付费用多少，我们根据定额给予等额补助。从而抑制 不必要的医疗高消费，避免“帮富不帮穷” 。当然在考虑其公平 性的同时，还要注重考虑新型农村合作医疗的互助共济性。要 第 9 页 从农村合作医

17、疗筹集的资金中，提取一定比例的专门用于特困 农民患病的补偿金，对这部分农民，除了按正常补偿比例给予 补偿外，再根据实际情况，经患者所在地区村民委员会群众评 议后再给予一定的补偿，让贫困农民有所救。 根据某地近两年补偿资料统计：20XX20XX 年住院病人补 偿近 3 万人次，其中医疗消 费水平在 1 50015 000 元的 24 000 人左右，占总补偿人次 75%，而医疗消费支 出 5 万元以上 的 不足 100 人，只占 3.3左右，因此根据当地医疗消费水平 在制定章程时，补偿比例要尽量向 1 50015 000 元这一区间 的人群倾斜，当医疗费用超过一定水平时，补偿比例可 以不再 增加，或者适当降低。 为了克服和避免“帮富不帮穷”的现象，除此之外，还要 严格执行新型农村合作医疗用 药目录，严格控制大型仪器检查 费用、检查次数、检查频率的补偿报销比例，从而遏制合作医 疗高消费支出。