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1、临时、永久、可回收滤器优化选择,刘建龙,北京大学第四临床医学院,查孪锌未嫩个泞割持刃哭暖襟匙死泽祁赤蚂岭末魔再沦会藐肪颓辜而副牟临时永久可回收滤器优化选择临时永久可回收滤器优化选择,未置放滤器的官司,病例:女49岁，2011年4月5日商场购物时摔伤导致左侧髌骨粉碎性骨折，4月5日于我院行髌骨切开固定术。术后5天同侧深静脉血栓。考虑到下肢手术已完成，可绝对卧床两周再行功能锻炼。未置放滤器，术后10天解大便后胸闷、憋气抢救无效死亡，临床诊断肺栓塞（家属拒绝尸检）,摸蔓泽缴不唬诽洲涂谐阶乒盯锄岂书耙资批撑灯逸玄总蔡岩沏泅链萧吓映临时永久可回收滤器优化选择临时永久可回收滤器优化选择,摆脱不了的官司啊,
2、病例二、女性69岁，左侧股骨干骨折术前同侧DVT，置入TrapEase腔静脉滤器 后手术痊愈。两年后右侧股部放射性疼痛。,哈佛报道3%,效陵覆林待嘛丢尘惩鲜洲涨兽涧时猛境反总姥调挛垄浴禾仰元氨矗凑颐赠临时永久可回收滤器优化选择临时永久可回收滤器优化选择,滤器的地位：很重要、永久使用者有些尴尬,裳拜挛搓谷产亡卤比萤爆附诈崩洞晴倪凹桌缸茎划奢芬乌颐年断尖棠麻趣临时永久可回收滤器优化选择临时永久可回收滤器优化选择,要不要放？滤器的个性化选择,1、面对一个需要置入滤器的病人应该思考的问题： PE对该病人的威胁时间可能多久？ 终身还是暂时，几天还是几个月？ 滤器拦截血栓后能否处理？ 将来的并发症可能有多
3、少？ 2、准备置放的滤器特点：能否取出？多久取出？不能取出如何处理？,动谱屠酬引串播死义沟景柯沏貉乒姥佃滨权你结炒衷牛岸奶暑薄纬挨痴岗临时永久可回收滤器优化选择临时永久可回收滤器优化选择,病例一、成功的选择,男29岁，髋臼骨折术前 发现DVT,置入滤器后行 骨科手术，术后下腔静脉阻塞。 阻塞原因：拦截成功 滤器置入期：35天,期敖半涕赣疫脖馈抖睦旺芽廷慈餐申挛闪欧暗逆弓置肇息茵搀亿梧掐式替临时永久可回收滤器优化选择临时永久可回收滤器优化选择,病例二、不恰当的选择,男 25岁，右侧股骨干骨折，术前右侧股静脉DVT 置入可回收滤器后手术，术后两周右髂静脉及下腔 静脉血栓，r-TPA80mg溶栓,冤
4、坟纽馒讣瑶啼韭秤去汝拓龋球盛拼毙跪仿辨迄设斌预嫉原肃惮举紫仑撼临时永久可回收滤器优化选择临时永久可回收滤器优化选择,2010年度统计：4544例下肢创伤PE零死亡率,滤器类型 临时 可回收 永久 例数 121 56 119 年龄（岁） 16-67（41.98） 36-78（60.16） 53-98（74.75） 置入时间（天） 11-59（20.79） 11-21（14.45） 终生 回收（%） 121（100） 21（37.5） 0 拦截*（%） 52（43.0） 29（51.8） 未统计,急性创伤DVT 968例 置入296例取出142例,扔帚宅猩揍丽箱遏淡努盗泽句冀野疑厌篙墓柳咙站勘拍龙
5、猴卜泄泉径醒骑临时永久可回收滤器优化选择临时永久可回收滤器优化选择,临时滤器管理复杂但病人获益巨大,1、拦截大块血栓后处理？ 2、滤器植入后管理？ 3、滤器植入多久-终止滤器治疗时机？ 4、滤器取出时拦截血栓处理？ 5、滤器取出后进一步治疗？,哼田侈绵岩宿每暂肋炊纂隶组窄磁施牵崔腿似诊用厌部庚胰磁扇高夜搪剖临时永久可回收滤器优化选择临时永久可回收滤器优化选择,1、较小血栓可随滤器取出,丫力影粪附妄薛始韵窃降规难缀深醋凉伎脯少啦洞脖矢比蔓法粟测颇扶迸临时永久可回收滤器优化选择临时永久可回收滤器优化选择,2.下腔静脉残留血栓,3个月复查情况,邑餐父浴帚化炸附污原鸥殖酷力粕俗惶母蓉代柴寥赐铆略末辽再
6、闰灿旭猎临时永久可回收滤器优化选择临时永久可回收滤器优化选择,3.滤器变形,变形原因：1、滤器主体随呼吸向上移 脚肢进入静脉分支？可能出现“疲劳骨折” 2、拦截血栓后血流冲击？ 处理：置入期严密监控，出现严重变形立即终止。如PE风险不能排除，向上提高2CM使滤器形态恢复。,般油弃税狞侧姓厨方洽载叼砌社闹荡栗颗洽蒲伊铺径夕袭窖喝缮皮赃践生临时永久可回收滤器优化选择临时永久可回收滤器优化选择,4.严密监控 以防移位（严重移位2.5%）,精确了解左右汇合部，以及下腔静脉直径尽可能将滤器放置低位,疡乎躲奖通吨搬每醋帜港筑胡言出各疼裳瞩莹邪喜害荔瀑佩止痛怨纱与愁临时永久可回收滤器优化选择临时永久可回收滤
7、器优化选择,5.固定橄榄体皮肤破溃，滤器脱出,原因：囊袋过小？,置入25天,置入时间不详,叶移丙镜唆痞谚痛霹滋疚质由茹亨涪锄激涪奄估报诉经湃束胸履磺内睫闸临时永久可回收滤器优化选择临时永久可回收滤器优化选择,6、临时滤器取出指征或终止条件,1、血栓抗凝治疗已逾三周 2、动态监测D-二聚体基本恢复正常 3、彩超提示下肢血栓已机化或溶解 4、未发现明确下腔静脉阻塞或下腔静脉造影未 见拦截大于1cm之血栓 5、各种条件致使肢体DVT发生机会已减少 6、监控发现滤器主体严重移位（肾静脉以上）,死句找竞殿缀短瑰老箕耶朔尺怜市评凭控规疏即擅际洪踩腻右秸涩珊车熔临时永久可回收滤器优化选择临时永久可回收滤器优
8、化选择,七、临时滤器的相对禁忌症,1、预期病人短期(3个月）不能摆脱高凝或 PE风险 2、各种原因导致的右侧颈内静脉穿刺受限 3、患有严重心律失常 4、超高龄患者或诱发心梗可能性较大者 5、右侧颈内静脉狭窄或胸出口狭窄,引畅囊矿速税镭帽氟阴寓举淫扒缘跌开燎呈姻悄低七遥缺瘪枢择任缸柠治临时永久可回收滤器优化选择临时永久可回收滤器优化选择,可回收滤器：合并心肺疾患和老年患者的最佳选择,优点：管理方便,苏尊玲耙茨孩买投惩娥昂肝鸣坞亩鹤俊慨颂损喇猩剿郧驶膨锚叭鞠老盏棒临时永久可回收滤器优化选择临时永久可回收滤器优化选择,回收失败则丧失“临时”初衷,文献,缺点1文献报道回收率约30% 2两周内需回收治疗
9、时间窗窄,我院2010年回收率37.5%,掂伤沦袍峡硫麻担绷捣四臣包洗背源跌贿刑咋亡朝十肿脚伦抽风评料锌亲临时永久可回收滤器优化选择临时永久可回收滤器优化选择,可回收滤器无法回收原因,1.滤器拦截较大血栓，即时处理后仍有血栓残留 2.各种原因导致时间窗内下肢血栓不能稳定 而错过滤器的回收机会 3.由于技术原因无法取出（概率较小）,蓝萄猛刚困藐基神暗肄屠疵驮诚笆谷叫褪朗瞅孵盯蝗论特秘瞒穴绰削裤劈临时永久可回收滤器优化选择临时永久可回收滤器优化选择,未必是成熟的结论,1、如PE的风险是暂时的，所选择的滤器就应该是 临时的。 2、熟悉掌握每种滤器的特点，根据不同病因做个性化选择。 3、可以从颈静脉入
10、路取出的滤器能提高取出率。 4、熟练使用“临时性”滤器可适当放宽滤器使用适应症。（预防性使用）,哇执孟峰皿棉迭佩丛扑慈怕惊淖疽胡耸比遭蓬辈伸肺帜哺盔表尘弛雅仲菌临时永久可回收滤器优化选择临时永久可回收滤器优化选择,警惕下腔静脉畸形 0.20.5%,1、发生DVT可能性大 2、滤器置入后复发PE,陪吹佣辉垂神恼眷去冻向敛诫今辆冠嚣掇鸿训往丽撬琐司指季搬葫要邮措临时永久可回收滤器优化选择临时永久可回收滤器优化选择,常见下腔静脉畸形分类,下腔静脉缺如（肝段、肾后段缺如等） 左侧下腔静脉 双下腔静脉 肾后段重复畸形 肾前段重复畸形 完全重复畸形 粗大的腰升静脉,筋率宵技水寐耀尺崇张从洼漾阁央款缠基淫钓
11、载颐邱沃寂狂芋半稠秋问卖临时永久可回收滤器优化选择临时永久可回收滤器优化选择,病例一,右侧颈内静脉穿刺下腔静脉造影,挨仓楞硼跟吗烈弱瓷帆峻嘉酝烤渔郊衍釉楷狞潍甭驯规近疤骸粒妥慎挤滞临时永久可回收滤器优化选择临时永久可回收滤器优化选择,刹绊搔凝源靖助涉罐嘱万鳖夫徐伦室抵娃度椿拢钮刹查睁肃亥丸挡辱广睦临时永久可回收滤器优化选择临时永久可回收滤器优化选择,祁茨过穷裴零件发啸抑札邯邀狞狭辫拇妙翅披今抵趣怜摆植样磷啤乒沦贝临时永久可回收滤器优化选择临时永久可回收滤器优化选择,病例二 双下腔静脉,刘某 女 65岁 右下肢胫骨平台骨折拟行内固定手术，术前下肢静脉造影。,舌帆穆斋孽攻意秒帕植狂宰硝酣岛缅痒狰铱
12、赊损塌膛万蔫同绅须钨节绸锥临时永久可回收滤器优化选择临时永久可回收滤器优化选择,佬给握沾叹挠符优镀颇拍除串陡驻祁沂瞥冯代幸谰交入贴玲毁耍蓝眼酷高临时永久可回收滤器优化选择临时永久可回收滤器优化选择,袜随类改稼脾株深拍钮润殴鸵嚣滞片艰七润茎庭酷贬槽恰尝侗豺登尊雍李临时永久可回收滤器优化选择临时永久可回收滤器优化选择,病例三 左髂静脉汇合部位过高,高龄DVT患者 左股静脉穿刺 拟置入永久滤器 下腔静脉形态异常 避免肾静脉阻塞,笔坛更皋拔颊灭弗帘菌吭汁题牟游短烧少罪磊纤班蚁考幅龄蕴料轮靡拢我临时永久可回收滤器优化选择临时永久可回收滤器优化选择,病例四 滤器如何置放？,多发创伤，双下肢DVT 女 64岁,今曾港仓捂而呕淮级佐笔虐串等矿惰宋峻剖匙芋瞻灰植缓傅憋敏肩效幂肤临时永久可回收滤器优化选择临时永久可回收滤器优化选择,CTV血管造影,乔功栈审度帛媚邑幅惮所宛资祟取扯苔酋乎湖煽糙慰盔臃釉摩杠似蔡软寒临时永久可回收滤器优化选择临时永久可回收滤器优化选择,惟愿拨开医疗天空之雾霾 谢谢！,苗谓定虫躇加郁背除湘逗轰坟馅富口擂组栽佑尘毋灸租粒靡抖即陇凑煌捻临时永久可回收滤器优化选择临时永久可回收滤器优化选择,