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产前筛查转诊单 产前诊断中心： 孕妇 于 年 月 日在我院接受了中孕期血清学产前筛查，综合评估其胎儿可能存在以下风险，现转诊到你中心进行产前诊断：n 21三体高风险 （风险值 ）n 21三体临界风险 （风险值 ）n 18三体高风险 （风险值 ）n 18三体临界风险 (风险值 ）13三体高风险（风险值 ）n 13三体临界风险 （风险值 ）其他高风险：n 开放性神经管高风险 （风险值 ）孕妇签字：（注：检查申请单检查报告单风险评估与医学遗传指导建议各1份） 转诊医疗机构（盖章）： 转诊医师： 转诊日期：