心功能检测指标 ——心肌标志物.pdf

《心功能检测指标 ——心肌标志物.pdf》由会员分享，可在线阅读，更多相关《心功能检测指标 ——心肌标志物.pdf（84页珍藏版）》请在三一文库上搜索。

1、心功能检测指标 心肌标志物 山东省千佛山医院检验科 裴忠亚 心肌标志物 心脏是人体最重要的器官之一，它和血管 组成人体的血液循环系统。心脏是由起搏 细胞、传导细胞和收缩细胞（心肌细胞） 组成，就重量而言，主要成分是心肌收缩 细胞的心肌蛋白和心肌酶，其中有些具有 诊断心肌梗死的特异性。心肌细胞对缺氧 非常敏感，心脏动脉梗死时，心肌细胞因 缺血损伤或坏死后，上述蛋白和酶可较快 的释放入血，成为诊断心肌缺血或坏死的 标志物。 心肌标志物的重要性 急性心肌损伤、慢性心力衰竭和动脉粥样 硬化等心血管疾病是严重危害人类健康的 常见疾病。随着我国经济的发展，人民生 活水平的不断提高，人口老龄化，使得心 血管

2、疾病患病率、发病率及其危险因数水 平呈不断上升趋势。近年来统计，我国心 血管疾病的死亡率在人口死亡中约占40%， 高于欧盟及日本等国家，是心血管疾病的 高发国家。 心肌标志物的重要性 临床病理生理研究表明，急性冠状动脉综 合征（ACS：包括隐性心绞痛和不稳定心绞 痛以及急性心肌梗死）是动脉粥样斑块形 成、破裂或脱落、血小板聚集、血栓形成、 心肌缺血、心肌坏死等一系列病理现象引 起的临床症状，所以病人发生急性心肌梗 死（AMI）之前体内已经经历了一系列病理 变化，只是没有明显的临床症状而已。所 以，对心血管疾病早预防、早发现、早治 疗十分重要。 心肌标志物的重要性 尽管多数急性心肌梗死病人有典型

3、的心电图改变， 但也有相当多的患者心电图可能没有明显改变 （北京协和医院检验科的鄢盛恺博士临床研究发 现：约有1/3的急性心肌梗死患者无明显胸痛症状， 约有40的患者心电图无明显缺血异常表现）， 特别是在症状发生的最初的612小时，甚至还有 极少数病例需23天后才出现有诊断意义的心肌 梗死图形。在这种情况下，心肌损伤标志物的应 用对ACS的早期诊断就起到了关键的作用。 理想的心肌标志物 1 灵敏度好，能早期检测心肌损伤； 2 特异性高，在血中浓度与心肌受损程度 成比例； 3 窗口期长； 4 容易检测并能很快得到结果。 心肌标志物的分类 1心肌酶；2心肌损伤蛋白。 1早期标志物；2确定标志物。

4、1反映心脏组织损伤的标志物； 2了解心脏功能及预测心脏危险的标志物； 3作为心血管炎性疾病的标志物。 心肌标志物的分类 1心肌坏死标志物； 2心肌损伤标志物； 3心肌缺血标志物； 4炎症标志物。 心肌标志物的分类 1感染标志物； 2血栓形成标志物； 3心肌缺血标志物； 4坏死标志物。 心肌酶 1、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）及同工酶 2、乳酸脱氢酶（LDH）及同工酶 3、-羟丁酸脱氢酶（HBDH） 4、肌酸激酶（CK）及同工酶 5、糖原磷酸化酶BB 心肌酶临床的应用发展 1954年，提出血中AST的变化可作为急性心 肌梗死（AMI）的生化标志物。 1955年，报道LDH的变化也与AMI有关。

5、 1957年，发现LDH有不同的组份，而AMI时 只是其中某一组分的变化明显。 1960年，报道CK在AMI时出现增高，并且其 特异性比AST和LDH要高。 心肌酶临床的应用发展 1966年，发现CK的同工酶CK-MB在AMI时的 变化在灵敏度和特异性方面都优于前面说 的其他标志物。 1979年，WHO制定诊断AMI的三条标准（以 后多次修改，心肌损伤标志物变化最为显 著），其中之一是CK-MB活性的持续增高， 因此CK-MB被列为“金标准”。 AST及同工酶 分布较广，主要存在于肝脏、心脏、骨骼 肌、肾脏细胞质中，在心肌中的含量是骨 骼肌的两倍。AST有两类同工酶：胞浆型 （s-AST）；线

6、粒体型（-AST）。 AST临床意义 1、AST测定可用于诊断AMI，急性心肌损伤后4 10小时开始升高，峰值时间20 30小时，3 6 天恢复正常水平。 2、急、慢性肝炎，肝硬变活动期升高。 3、胸膜炎、心肌炎、肾炎、肺炎、皮肌炎、药物 肝损害等也升高。 4、AST降低：可概括为代谢性和药源性两类。最 重要代谢性原因是维生素B缺乏。维生素B作为辅 助因子在转氨酶反应中起作用，缺乏时则限制酶 促反应速度。 AST诊断AMI的局限性 AST在AMI的时相变化和CK相似，升高幅度 不如CK，恢复早于LDH，故诊断AMI的价值 很小，有人认为诊断AMI的心肌酶可以不包 括AST。现在主要用于肝脏疾病

7、的诊断和鉴 别诊断。 m-AST诊断AMI的价值 正常血清中主要为s-AST，m-AST正常是几 乎不进入血浆，当心肌细胞坏死引起线粒 体崩解时大量进入血浆，因此在预测心肌 梗死程度、预后的判断上具有重要价值。 m-AST的活力大小同并发心力衰竭的发生率 和死亡率成正比。AMI患者m-AST异常升高 远大于肝病时的值，且肝病时全部都升高， 因此用于诊断AMI检测m-AST价值高于总酶 活性。 LDH及同工酶 主要存在于肝脏、红细胞、心肌、骨骼肌、 肾脏中。是由两个亚基（H和M）组成的四 聚体，在组织中有五种同工酶，按电泳速 度的快慢命名为LDH1（HHHH）、LDH2 （HHHM）、LDH 3

8、（HHMM）、LDH4（HMMM）、 LDH5（MMMM）。 LDH的临床意义 1、LDH增高主要见于急性心肌损伤，急性 心肌损伤后6 12小时开始升高，峰值时间 30 60小时，7 14天恢复正常水平。 2、肝炎、传染性单核细胞增多症、各种肿 瘤性疾病、贫血、骨骼肌损伤、及肝炎等 也增高。 3、LDH降低无临床意义。 LDH诊断AMI的局限性 因许多组织LDH含量都比较丰富，诊断的特 异性较差。 LDH同工酶的临床意义 各种组织中LDH同工酶含量不同，检查其同 工酶对损伤的组织或器官进行定位诊断， 肝功能损伤时血清LDH总活力增高，并伴有 LDH4、LDH5明显升高，原发性肝癌时LDH3、

9、LDH4、LDH5均增高，而LDH1、LDH2则降低。 LDH1诊断AMI LDH同工酶中，心肌细胞中主要为LDH1，心 肌损伤时LDH1升高的幅度大，因此心肌损伤 时检测LDH1比LDH价值高，由于LDH1占总 LDH14%26%，而LDH2占总LDH29%39%，一 般情况下LDH1/LDH2小于1，当LDH1/LDH2大于 1时，对诊断心肌梗死更具有重要价值。 HBDH LDH的H亚基对底物的特异性要求较低，除 乳酸外还能催化-羟丁酸脱氢，故称之为 -羟丁酸脱氢酶。它不是一个独立的酶， 而是测定含H亚基的LDH。HBDH的生化特性 是以-酮基丁酸为反应底物的可逆反应。 由于LDH的H亚基

10、对-酮基丁酸亲和力比M 亚基大，所以含H亚基多的LDH1和LDH2比其 他同工酶对-酮基丁酸有更大的活性，因 此HBDH活性相当于LDH1和LDH2。 HBDH的临床意义 1、HBDH主要来源于心肌、肾和红细胞，对 诊断心肌梗死比LDH或AST更有特异性，但 升高或下降较慢，升高可持续2周甚至更长 时间。 2、其他如肝病、活动性风湿性心肌炎、急 性病毒性心肌炎、溶血性贫血、各种肿瘤 性疾病等HBDH也可升高。肝脏疾患HBDH亦 可增高，但变化不显著。 HBDH/LDH比值鉴别诊断肝脏和心脏疾患 由于HBDH在心肌中含量较丰富，故在心肌 梗死时，HBDH 活性显著增高，且持续时间 较长，故HBD

11、H比LDH更为专一。肝脏疾患 HBDH亦可增高，但变化不显著，故常以 HBDH/LDH比值用于肝和心脏疾患的鉴别诊 断，急性心肌梗死患者比值高。 CK及同工酶 CK为细胞内重要的能量代谢酶，分布广泛， 主要分布于骨骼肌细胞、心肌细胞及其他 组织细胞质中，由M和B二个亚基组成二聚 体，有三种同工酶。CK-MM（占CK总活力的 95%以上，主要存在于骨骼肌 ）；CK-MB （仅5%以下，主要存在于心肌 ）；CK-BB （极少，主要存在于脑组织 ）。 CK的临床意义 CK增高见于心肌损伤、骨骼肌损伤、剧烈 运动、妊娠、肌肉注射、心脏手术、多发 性肌炎及脑血管意外等，降低主要见于恶 病质及神经性肌萎缩

12、。急性心肌梗死410 小时升高，2030小时达到高峰，36天 恢复正常。 CK-MB 的检测 生化：免疫抑制法 （抑制CK-M，测CK-B） 急诊：荧光免疫方法(抗原抗体反应） 免疫：化学发光（双抗夹心法，测定CK-MB 质量，代替酶活性，它显示在质量和活性浓 度之间有极好的一致，对AMI早期诊断具有高 度的灵敏性和准确性，并且测定时间短，CK- MB质量实验阳性早于CK-MB活性实验，还能避 免巨CK等的干扰）。 CK-MB临床意义 1、CK-MB增高见于心肌损伤和心肌梗死， 急性心肌梗死4小时内升高，16 24小时达 到高峰，可比正常时增高10 25倍，阳性 率可达100%，3 4天恢复正

13、常。 2、再灌注监测：溶栓治疗 1.5 h后，测定 值增加 4 倍，提示梗塞的血管再灌注成功。 CK-MB临床意义 3、鉴别诊断：心肌梗死、骨骼肌损伤时CK 升高，同时伴有CK-MB的升高，但CK-MB和 CK-MM比例无大的变化。由于心肌含CK-MB 约为20%，CK-MM为80%，而CK-MB在骨骼肌 的含量低于3%，因此使用CK-MB与CK的比值 进行鉴别诊断，CK-MB/CK=6% 25%应考虑 为心肌梗死。 0 0 1010 2020 3030 4040 5050 6060 7070 8080 9090 第一季度第一季度 第二季度第二季度 第三季度第三季度 第四季度第四季度 东部东部

14、 西部西部 北部北部 0 5 10 15 20 25 心梗 肌损 CK-MB/CK比值分布图比值分布图 CK-MB临床意义 4、预测：对不稳定心绞痛的病人， CK-MB 增加，数月后心肌梗死的发生和死亡都明 显高。 5、降低无临床意义。 CK-MB假性增高 若CK-MB占总CK25%以上时，甚至会CK- MBCK。表明存在心肌梗死以外的因子， 如CK-BB、巨CK1、巨CK2或AK等。 CK-MB假性增高 当含CK-BB的脑、肺、胃肠道平滑肌等组织 缺氧、缺血、炎症、肿瘤等导致CK-BB逸入 血液中，目前我们测定CKMB的方法是用 免疫抑制法，在正常人血清中CKBB无或 极少，而将他忽略不计。

15、其原理是用特异 的抗CKM亚基的抗体完全抑制CKMM和CK MB中M亚基的活性，然后测定CKB的活 性，结果乘以2即为CKMB的活性。 由于 BB不受抑制，其活性已100测出，且还要 乘以2，所以会造成CK-MB假性增高。 CK-MB假性增高 巨CK1是CK同工酶与自身抗体结合的复合物， 最多的是CK-BB与LgG或LgA的复合物，也有 少数是CK-MM与LgG或LgA的复合物。巨CK1的 活性占总CK的10%，有巨CK1者多为肌炎患者， 另外，也有认为与低血钾性疾病的病理生 理突发有关，许多文献认为巨CK1与自身免 疫性疾病无明显关系，甚至有的在明显健 康的人血清中检出巨CK1。 CK-MB

16、假性增高 巨CK2是一种低聚的线粒体CK，又称CK-Mt， 存在于细胞线粒体膜上，不会在健康人血 清中出现，它与恶性肿瘤密切相关，尤其 是胃肠道恶性肿瘤。当线粒体崩解时CK-Mt 呈低聚状态进入血液，CK-Mt的抗原性与 CK-M和CK-B不同，故抗M的抗体不能抑制 CK-Mt，导致CK-MB的假阳性，因此，当CK- MB占总CK活性的25%以上，有时甚至到高达 50%以上，结合临床可以排除AMI，应考虑 有无肝病或恶性肿瘤的发生。 CK-MB假性增高 AK是腺苷酸激酶，在红细胞和血小板中大 量存在，测定CK的试剂中虽包括抑制AK的 成分，但当溶血或血小板未能彻底除去的 情况下因AK与CK均能

17、参与NADP转化成NADPH 的反应，造成假阳性。 CKCK、CKCK- -MBMB诊断诊断AMIAMI的的4 4条标准条标准: : （1）CK活性大于参考值上限。 （2）CK-MB大于参考值上限。 （3）CK-MB/CK应落在6% 25%之间,大于25%考虑 有CK-BB和巨CK等的干扰。 （4）CK-MB峰值一般出现在心肌梗死后18小时 左右，然后下降，其变化相对稳定而有规律， 不可能忽高忽低。 糖原磷酸化酶BB 糖原磷酸化酶（GP）是一种二聚体酶，有 三种同工酶：GP-BB存在于心和脑；GP-MM 存在于骨骼肌；GP-LL存在于肝脏。GP-BB 是糖原分解的关键酶，在正常心肌细胞中 GP

18、-BB和糖原形成复合物附着于内质网。 临床意义 当心肌缺氧时，线粒体中ATP的生成受到抑 制，作为代偿反应，GP分解糖原进行无氧 酵解，生成葡萄糖，同时GP转化为可溶的 胞浆型。心肌细胞因缺氧而通透性增高， 导致GP-BB释放入血。胸痛开始后2 4小时 血浆中GP-BB浓度开始升高；8小时后达峰 值；40小时后恢复正常。 临床意义 GP-BB在胸痛发作后的最初3小时诊断敏感 性很高，高于cTnT、CK-MB和CK，动物实验： 结扎动物冠状动脉十分钟后，即可在血中 测到GP-BB，此时还未发现心肌组织坏死， 说明GP-BB释放与心肌缺血密切相关。可作 为早期诊断ACS（急性冠状动脉综合征：包 括

19、隐性心绞痛和不稳定心绞痛以及急性心 肌梗死）和其他缺血过程的特异标志物。 检测心肌酶的影响因素 1、溶血（特别是LDH及其同工酶、CK及其 同工酶、HBDH，因红细胞内含量太高）； 2、黄疸、脂血（对光线影响）； 3、抗凝血（降低酶活性）。 另外人为因素及仪器因素。 心肌蛋白 1、C反应蛋白（CRP和HS-CRP ） 2、肌红蛋白（Myo或Mb） 3、肌钙蛋白（Tn） 4、肌球蛋白（myosin） 5 5、肌动蛋白（、肌动蛋白（actinactin） 6 6、脂肪酸结合蛋白、脂肪酸结合蛋白(FABP)(FABP) 7 7、血栓前体蛋白、血栓前体蛋白(TpP)(TpP) 8 8、p p- -选择

20、素选择素 9 9、B型尿钠肽（BNP 心衰指标） CRP和HS-CRP C反应蛋白是一种在Ca2+存在情况下可与菌 体多糖C反应而产生沉淀的蛋白质。是一种 敏感的急性时相蛋白，由肝脏合成，是一 种敏感的炎症标志物，CRP在正常人血清中 含量甚微（0.068 8.2）mgL。 HS-CRP临床意义 1、虽然不是由心肌合成，是早期心肌损伤 标志物。 2、在炎性疾病、组织损伤、恶性肿瘤、手 术创伤及组织坏死等情况下几小时内迅速 升高，并继续急剧上升，在24 72h可达高 峰，超过正常水平的10至1000倍；病变消 退后立即下降至正常。CRP不受性别、年龄 等因素的影响。 HS-CRP临床意义 3、预

21、警作用： HS-CRP 称为首次预防，确 切地说就是在表观健康，没有任何心血管 疾病的症状，但却在亚临床的动脉硬化患 者中有反应预警作用，同时也可预测再次 发生的心血管事件，并通过预防性治疗来 降低已升高的 CRP 浓度，从而减低危险度， HS-CRP 已成为冠心病最强的预示物。HS- CRP可以独立或与心肌肌钙蛋白联合检测对 心血管事件危险度进行预报。 HS-CRP临床意义 4、评价心血管的危险性：HS-CRP 可以在被传统 方法漏检的情况下检出更多的危险人群。建议将 测定值分为以下三级：低危 3.0mg/L 。患有严重不 稳定型心绞痛病人，当HS-CRP3mg/L时，有明显 增加再发心绞痛

22、、心肌梗死事件的可能。而非ST 段升高的ACS病人，当HS-CRP5mg/L时，未来六 个月内主要心血管事件的发病率会有所增加；当 HS-CRP9.62mg/L时，30天死亡率明显增高。 HS-CRP检测 免疫透射比浊法测定HS-CRP。最近开展的 用微量末梢血快速检测C反应蛋白，15分钟 出结果，具有方便、快速、灵敏、准确等 优点。 肌红蛋白（Myo或Mb） 肌红蛋白广泛存在于骨骼肌、心肌，约占 肌肉中所有蛋白2%，是一种氧结合蛋白， 肌肉中运载氧的蛋白质，由153个氨基酸残 基组成，含有血红素，和血红蛋白同源， 肌肉特有的色素物质使肌肉显红色，而平 滑肌不含肌红蛋白。 Myo临床意义 分子

23、量小于CK-MB，更小于LDH，且位于细 胞质内，故出现较早，到目前为止临床上 常用检测项目，Myo是AMI发生后最早的可 测标志物，在发生急性心梗的1 2小时， Myo在患者血清中的浓度即迅速增加，比 CK-MB的释放早，诊断急性心梗的临界值为 75ug/L，6 9小时达到高峰，24 36小时恢 复至正常水平。 Myo临床意义 2、阴性有助于排除 AMI 的诊断：测定Myo 对于早期排除AMI具有较高灵敏度和潜在的 实用性， Myo半衰期短（15min），入院后 4小时Myo的阴性预测值可达100，胸痛发 作后6 12小时不升高，有助于排除AMI的诊 断，是筛查AMI很好的指标。 3、溶栓治

24、疗观察：溶栓治疗后，测值增 加 ，提示梗塞的血管再灌注成功。 Myo临床意义 4、观察 AMI 病程中有无再梗死发生以及梗死有 无扩展：由于在AMI后血中Myo很快从肾脏清除， 发病2436小时内可完全恢复到正常水平，故Myo 测定有助于在AMI病程中观察有无再梗塞或者梗塞 再扩展。 Myo频繁出现增高，提示原有心肌梗死 仍在延续，此时仅用肌钙蛋白是不适宜的，因为 疾病发作后肌钙蛋白的长期释放模式可能掩饰发 生额外的损伤，而Myo在发作后第一天内即返回基 线浓度，当有再梗死时，则又迅速上升，形成多 峰现象。 Myo诊断AMI的局限性 1、特异性不高：由于Myo也存在于骨骼肌 中，而且仅从肾脏清

25、除，所以急性心肌损 伤、急性或慢性肾衰竭、严重的充血性心 力衰竭、长时间休克及各种原因引起的肌 病患者、肌内注射、剧烈的锻炼、某种毒 素和药物摄入后， Myo都会升高。因此， 采用Myo作为诊断急性心梗的早期指标仅限 于那些没有上述有关疾病的患者。 Myo诊断AMI的局限性 2、窗口期太短：由于回降到正常浓度太快， 峰值在12小时，心梗发作后16小时后测定 易见假阴性。 肌钙蛋白（Tn） 是肌肉组织收缩的调节蛋白，主要存在于 骨骼肌和心肌中，在肌肉收缩和舒张过程 中起重要作用。肌钙蛋白由肌钙蛋白T（Tn T）、肌钙蛋白I（TnI）、肌钙蛋白C（TnC） 三个亚单位组成。TnT和TnI各有三个亚

26、型： 快骨骼肌亚型、慢骨骼肌亚型和心肌亚型 (cTn)。TnC骨骼肌和心肌中是相同的。 肌钙蛋白临床的应用发展 肌钙蛋白于1965年由江桥节郎发现的，三 种成分于1972年得到纯化分离，1987年首 先报道测定心肌肌钙蛋白（cTn）用于诊断 急性心肌梗死。 cTn的检测 急诊： cTnI荧光免疫方法（抗原抗体反应） 免疫： cTnT电化学发光双抗夹心法 cTnI各种免疫发光测定。 cTn临床意义 1、特异性高：因cTnT与骨骼肌TnT的基因 编码不同，骨骼肌中无cTnT的表达。cTnI 氨基末端比骨骼肌TnI多26个氨基酸组成的 基团，使其结构和分子量不同，氨基酸的 顺序不同，有独特的抗原性。

27、心肌以外的 肌肉组织出现损伤或疾病时，CK和CK-MB可 能会升高，而cTnT和cTnI则不会超过其临 界值。因此cTn是心肌细胞特有的标志物， 其血清浓度增高是心肌损伤或坏死的特异 性标志物，即确定标志物。 cTn临床意义 2、灵敏度高：由于在血中含量极低，因此 心肌缺血或少量的坏死，在胞浆中少量的 游离形式快速释放入血，3 4小时血液中 浓度出现升高，12 48小时达最高峰。可 用于 ACS （急性冠状动脉综合征：包括隐 性心绞痛和不稳定心绞痛以及急性心肌梗 死）、微小心肌损伤（MMD）等的临床诊断。 MMD指病人有胸痛存在，血中没有心肌酶升 高，仅有cTn升高，表明病人有过短暂的心 肌缺

28、血，可作为早期标志物。 cTn临床意义 3、窗口期长：虽然肌钙蛋白半寿期很短 （cTnT 2小时，游离cTnI的半寿期据报道 为2h 5d不等），但其从肌原纤维上降解 的过程持续时间很长，可在血中保持较长 时间的升高，故它兼有CK-MB升高较早和 LDH1诊断时间窗长的优点。增高可持续7 10天(心肌肌钙蛋白)或10 14天(心肌肌 钙蛋白T)，利于实验室检测。 cTn临床意义 4、可作为排除标志物：胸痛发作6小时后， 血中心肌肌钙蛋白浓度正常可排除心梗。 cTn临床意义 5、估计心肌缺血损伤的面积：cTn后期峰 值与梗塞面积呈正相关，可反映心肌细胞 坏死的数量，可用于判断病情轻重，指导 临床

29、正确诊断和治疗。虽然利用cTn的峰值 浓度来估计梗塞的面积可能一定的偏差， 但cTn累积释放量与心功能受损程度呈正比。 cTn临床意义 6、心脏手术的应用：用来评估围手术期心 脏受损程度，确定有无围手术期AMI或了解 心脏及瓣膜手术时心脏保护措施是否得当， 特别是冠状动脉搭桥术后MI和MMD的鉴别。 一般有围手术期MI者cTn会持续释放，血中 浓度可达5.523ngml，术后第四天达高 峰；无MI者cTn有轻度增高。 cTn临床意义 7、心肌炎的诊断：心肌炎时cTnT因其相对 较高的血清检测值和较长的上升时间而具 有较高的检测敏感性，血清cTnT可作为急 性心肌炎的诊断标志物。 cTn临床意义

30、 8、肾功能衰竭病人心血管并发症的诊断： 缺血性心脏病是晚期肾病病人发病和死亡 的主要原因之一，占总死亡率的大约40%， 这些缺血性心脏病中的大约25%发展为AMI ， 因此，在晚期肾脏病病人的临床治疗中， 心血管并发症的诊断成为至关重要的问题。 研究结果认为，晚期肾脏病病人血清中cTn 的升高可能是由于存在一定程度的心肌损 伤。 cTn临床意义 9、甲状腺机能减退病人心肌损伤的诊断： 甲状腺机能减退导致了胆固醇的上升，使 病人易患冠状动脉疾病及AMI。同时，甲状 腺机能减退病人常有抽筋、肌痛等骨骼肌 损伤症状.因此，这种病人的血清CK、CK- MB、都有不同程度的增高，此时，cTn是甲 状腺

31、机能减退病人心肌损伤诊断时较好的 标志物。 cTn临床意义 10、药物作用观察：cTn还被用于观察某些 药物的药理作用与心脏的关系，了解是否 改善或者加剧心肌缺血现象。 11、心脏移植后的排斥反应或急性心功能 衰竭时，也常常出现cTn增高而CK-MB无异 常。 cTn临床应用的局限性 1、临床溶栓治疗后再灌注的监测：尽管溶 栓治疗后血浆中的cTnI或cTnT水平因再灌 注达到一个新的高峰值，但因其窗口时间 较长，不利于区分损伤时的峰值与治疗后 的峰值，故在溶栓治疗前后选用CK-MB 或 肌红蛋白的检测作为判断溶栓后治疗效果 的实验室指标可能更佳。 cTn临床应用的局限性 2、 cTn微量升高是

32、心肌缺血或少量的心肌 细胞坏死所致，目前还无法区分。 心肌缺血而非心肌坏死肌钙蛋白升高，是 什么机制使肌钙蛋白释放出来？目前不清 楚。 脂肪酸结合蛋白 脂肪酸结合蛋白（FABP）是一组重要的细胞内脂 肪酸载体蛋白，在脂肪酸代谢中起重要作用。在 心脏、肝、小肠等不同脏器中有不同的类型。心 脏型脂肪酸结合蛋白（H- FABP）是一种含有132 个氨基酸的可溶性蛋白质，其性能类似于肌红蛋 白，其分子量小、心肌含量高、半衰期约4小时、 存在于胞浆中，在心肌损害时容易释放进入血循 环。通常发病1.5小时就升高，5 10小时达到高 峰，24小时恢复正常，成为心肌受损的早期标志 物。4小时之内敏感性高于My

33、o和cTnT。还可作为 判断治疗后再灌注依据或再梗死。国内医院已有 开展。 肌球蛋白 肌球蛋白（myosin）及其轻链，存在于心 肌肌原纤维的粗丝中，属心肌结构蛋白， 约占心肌总量的35，有重链和轻链组成， 重链结和紧不易断裂，不易检查，而轻链 易脱落，心梗时心肌缺氧使肌球蛋白轻链 脱落，能在血和尿中查出。心梗发作后 0.5h开始上升，2 4h达到高峰，易从肾脏 排泄，4h后可下降。肌球蛋白轻链诊断心 梗的特异性好，但易从血中消失，发病后 若不及时检查可漏诊。 肌动蛋白 肌动蛋白（actin）是肌原纤维细丝结构蛋 白的主要成分，占心肌总蛋白的20左右， 它能与肌凝蛋白结合，形成肌纤凝蛋白， 增

34、强ATP活性，参与心肌收缩，它应是心肌 损伤的特异性蛋白，但目前临床上尚无较 好的方法检查。 血栓前体蛋白 血栓前体蛋白（TpP）是冠状动脉疾病（CAD）病 理过程中血栓形成的重要产物。是一种可溶性纤 维蛋白的多聚体，是血栓中不溶性纤维蛋白的直 接前体。在血管内凝血的终末阶段纤维蛋白原分 子在凝血酶作用下先分裂纤维蛋白单体，纤维蛋 白单体可以彼此聚合形成二聚体、三聚体，甚至 多聚体，TpP最后交联成不溶性纤维蛋白，形成血 栓。因此，TpP浓度的升高可直接反应血栓活动水 平及急性血栓形成的危险性。 血栓前体蛋白 在AMI患者中的出现早于CK-MB。胸痛6小时 内血浆TpP水平升高（参考值4 20

35、倍）， 12 24小时后降至正常或正常上限。TpP检 测有助于对不稳定心绞痛的预后及CAD的早 期诊断和治疗，但心肌特异性差。 p-选择素 p-选择素也是CAD病理过程中血栓形成标志 物。属于细胞粘附分子选择素家族，以可 溶性形式存在于血浆中。主要功能为介导 活化血小板、内皮细胞与白细胞、肿瘤细 胞等粘附和相互作用，并与免疫损伤、炎 症、血栓形成及肿瘤转移等密切相关。p- 选择素在血中升高预示着血小板被激活、 白细胞粘附以及血栓形成，是CAD发病的危 险因素。 BNP（心衰指标） 通常心衰的发展是缓慢的，往往要几年， 心脏的工作能力才慢慢下降并渐渐失去其 泵血能力，因为心脏可以通过补偿调节来

36、掩盖出现的病症，只有在病症累积多年后 才出现心衰症状。所有心衰的状况，即使 是中等程度也是十分严重的健康问题，必 须及时治疗以延长病患的生命。 BNP B 型尿钠肽是由心脏分泌的短肽激素，当 心室增大和负荷增加时会升高。 BNP 有时 也叫脑尿钠肽，是一个由 32 个氨基酸组 成的多肽，含一个 17 个氨基酸组成的环 状结构。 BNP主要生理功能 1、增加肾小球滤过，抑制钠重吸收，促进 排钠利尿，使血管平滑肌松弛，降低血压， 减轻心肌前负荷。 2、抗血管组织增生和纤维化，抑制细胞成 纤维细胞，抑制心肌细胞肥大。 3、参与凝血系统和纤溶系统调节，减少内 皮功能损伤。 BNP临床意义 1、心衰的诊

37、断：对充血性心力衰竭及心功 能不全的诊断。 2、鉴别诊断：呼吸困难的病人，BNP的测 定可以鉴别是心源性还是肺源性。 3、评价心脏功能：BNP血清中浓度与心衰 程度相关，是反应心衰及其严重程度的客 观指标。可对ACS病人的风险分级，在心肌 缺血后 25天应进行BNP的检测。 BNP临床意义 4、心血管预后估计：ACS的愈后，以及预 测急性心肌梗死后的死亡率等。 5、治疗监测： BNP是一个治疗有效性的早 期监测指标，当治疗有效时可明显下降； 如果没有 BNP 的检测，治疗效果必须等到 几周后通过体征的改善才可以知道。 BNP临床意义 6、高危筛查：高危的心衰病人，如糖尿病、 遗传性心脏病、高血

38、压、过往心梗、年龄 超过50岁等，都应进行常规筛查；还可以 检测舒张期机能障碍。 7、监测心脏瓣膜疾病病人：对动脉狭窄和 回流的心脏瓣膜替换手术病人，BNP 的检 测可以提供一个好的时机安排。 普遍认可的心肌标志物 项目 开始升高（h） 高峰期（h） 恢复正常（天） 其他说明 Myo 12h 69 11.5 特异性差 CK-MB 36 1624 23 CK-MBmass早于活性 cTnI 36 12 48 7 10 cTnT 3 6 12 48 10 14 早期标志物： Myo、 CK-MB、 CK-MBmass AMI后6h内升高 确定标志物： cTnI、 cTnT 敏感性和特异性高 随着医学科学的不断发展，新的心肌损伤 标志物将不断被发现，其诊断的敏感性更 趋增高，特异性将更趋增强，分析技术将 更趋成熟，测定方法将更趋简便，测定时 间将更趋快速。 总之，不同心肌标志物的临床应用价值还 有待于进一步的深入研究，了解目前该领 域的发展动态，对指导临床对心肌损伤的 早期诊断、病情监测、治疗、疗效的评价 以及预后的评估均有重要意义。 思考题 理想的心肌标志物 灵敏度高，能早期检测心肌损伤； 特异性高，在血中浓度与心肌受损程度成比例； 窗口期长； 容易检测并能很快得到结果。 早期心肌标志物 Myo、CK-MB、CK-MBmass 确定心肌标志物 cTnI、 cTnT