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附件1肺结核患者第一次入户随访记录表 姓名： 编号-随访时间 年 月 日随访方式1.门诊2.家庭 患者类型1.初治2.复治 痰菌情况1.阳性2.阴性3.未查痰 耐药情况1.耐药2.非耐药3.未检测 症状及体征0没有症状1.咳嗽咳痰2.低热盗汗3.咯血或血痰4.胸痛消瘦5.恶心纳差6.头痛失眠7.视物模糊8.皮肤瘙痒、皮疹9.耳鸣、听力下降 /其他:用药化疗方案用法1.每日 2.间歇 药品剂型1.固定剂量复合制剂 2.散装药 3.板式组合药 4.注射剂 督导人员选择1.医生 2.家属 3.自服药 4.其他 家庭居住情况评估单独的居室1.有 2.无 通风情况1.良好 2.一般 3.差 生活方式评估吸烟 / 支/天饮酒 / 两/天健康教育及培训取药时间、地点地点:时间: 年 月 日服药记录卡填写1.掌握 2.未掌握 服药方法及药品存放1.掌握 2.未掌握 肺结核治疗疗程1.掌握 2.未掌握 不规律服药危害1.掌握 2.未掌握 服药后不良反应及处理1.掌握 2.未掌握 治疗期间复诊查痰1.掌握 2.未掌握 外出期间如何坚持服药1.掌握 2.未掌握 生活习惯及注意事项1.掌握 2.未掌握 密切接触者检查1.掌握 2.未掌握 下次随访时间年 月 日评估医生签名