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1、卒中绿色通道时间节点控制表卒中绿色通道时间节点控制表 姓名：性别：年龄：日期：年月日 病史陈述者：与患者关系：电话： 一、院前接诊一、院前接诊(120120 人员完成)。时间控制要求：无。（以下所有时间节点要求准确到分钟以下所有时间节点要求准确到分钟） 发病时间（或发病时间（或 最后表现正常最后表现正常 时间）时间） 患者患者/家属呼家属呼 救时间救时间 120 派 车 时派 车 时 间间 120 出车时出车时 间间 120 到达现到达现 场时间场时间 120 离 开 现离 开 现 场时间场时间 患者送达医患者送达医 院时间院时间 时时分分时时分分时时分分时时分分时时分分时时分分时时分分 12
2、0 人员签字：人员签字： 二、到院至完成初步诊断。二、到院至完成初步诊断。时间控制要求：10分钟内完成。（急诊医生完成） 1、来院方式：、来院方式： 通过急诊：是通过急诊：是否否 通过门诊：是通过门诊：是否否 （1）本院）本院120（2）当地）当地120（3）自行来院（）自行来院（4）外院转入（）外院转入（5）院内科室转入）院内科室转入 （6）直接到病房（）直接到病房（7）其他：）其他： 2、主诉及症状：、主诉及症状： 一侧肢体一侧肢体 无力、麻无力、麻 木、笨拙木、笨拙 一侧面部一侧面部 麻木或口麻木或口 角歪斜角歪斜 说话不清说话不清 或理解语或理解语 言困难言困难 双眼向双眼向 一侧凝一
3、侧凝 视视 一侧或双一侧或双 眼视力丧眼视力丧 失或模糊失或模糊 视物旋转或视物旋转或 平衡障碍，平衡障碍， 眩晕伴呕吐眩晕伴呕吐 既往少见既往少见 的严重头的严重头 痛、呕吐痛、呕吐 意识障碍意识障碍 或抽搐或抽搐 3、综合评估：、综合评估： 意识意识血压血压心率心率呼吸呼吸血氧饱和度血氧饱和度体温体温 清醒清醒 模糊模糊 谵妄谵妄 嗜睡嗜睡 昏睡昏睡 浅昏迷浅昏迷 中昏迷中昏迷 深昏迷深昏迷 /mmHg次次/分分次次/分分% 4、初步诊断：、初步诊断： 5、时间进程记录：、时间进程记录： 患者到达医患者到达医 院时间院时间 急诊护士接急诊护士接 诊患者时间诊患者时间 采血时间采血时间送检时
4、间送检时间血糖检测完血糖检测完 成时间成时间 心电图检测心电图检测 完成时间完成时间 开 具 头开 具 头 颅颅 CT 单时间单时间 时时分分时时分分时时分分时时分分时时分分时时分分时时分分 急诊医生签字：急诊医生签字： 三、完成初步诊断至完成三、完成初步诊断至完成治疗前检查治疗前检查。时间控制要求：35 5 分钟内完成。（卒中团队人员完成） 1、既往史：、既往史： 高血压高血压糖尿病糖尿病冠心病冠心病房颤房颤脑梗死脑梗死脑出血脑出血消化道出消化道出 血血 大手术大手术头颅头颅 外伤外伤 肿瘤病肿瘤病 史史 其 他其 他 病史病史 2、过敏史：、过敏史： 3、近期服药史：、近期服药史： 阿司匹
5、林阿司匹林氯吡格雷氯吡格雷华法林华法林达比加群达比加群/利伐沙班利伐沙班其他其他 mg/日日mg/日日mg/日日mg/日日 4、NIHSS 评分：评分：分分 5、时间进程记录：、时间进程记录： 发病时间（或最后表现发病时间（或最后表现 正常时间）正常时间） 患者到患者到达达 CT/MRI 室室 时间时间 CT/MRI 检查结束时间检查结束时间CT/MRI 报告时间报告时间 时时分分时时分分时时分分时时分分 6、检验科血液化验报告时间、检验科血液化验报告时间： 血常规血常规凝血常规凝血常规肾功能及电解质肾功能及电解质 时时分分时时分分时时分分 7、分检诊结果：分检诊结果： 溶栓溶栓介入介入手术手
6、术常规常规 8、诊断：、诊断：若未能实施静脉溶栓，动脉取栓，请注明原因（包括禁忌症若未能实施静脉溶栓，动脉取栓，请注明原因（包括禁忌症） ： 9、入院科室：、入院科室：住院号：住院号： 10、若病人为出血性卒中，不再填写以下内容。、若病人为出血性卒中，不再填写以下内容。 卒中团队人员签字：卒中团队人员签字： 四四、完成治疗前检查至溶栓治疗开始。、完成治疗前检查至溶栓治疗开始。时间控制要求：15 分钟内完成（溶栓医生完成） 1、综合评估：、综合评估： 意识意识血压血压心率心率呼吸呼吸血氧饱和度血氧饱和度体重体重 清醒清醒 模糊模糊 谵妄谵妄 嗜睡嗜睡 昏睡昏睡 浅昏迷浅昏迷 中昏迷中昏迷 深昏迷
7、深昏迷 /mmHg次次/分分次次/分分%kg 2、NIHSS 评分：评分：分分 3、确定溶栓治疗者立即启动溶栓治疗：、确定溶栓治疗者立即启动溶栓治疗： rt-PAmg/kg总剂量总剂量mg 尿激酶尿激酶总剂量总剂量万单位万单位 4、时间进程记录（、时间进程记录（DNT：分钟；分钟；ONT：分钟）分钟） 溶栓医生接诊患溶栓医生接诊患 者时间者时间 （溶栓医生（溶栓医生） 静脉溶栓静脉溶栓 开始谈话时间开始谈话时间 静脉溶栓患者静脉溶栓患者/家家 属签字时间属签字时间 患 者 到 达 溶 栓 室患 者 到 达 溶 栓 室 （病房）时间（病房）时间 首剂给药时间首剂给药时间 时时分分时时分分时时分分
8、时时分分时时分分 溶栓医生签字：溶栓医生签字： 五五、完成治疗前检查至介入治疗开始。、完成治疗前检查至介入治疗开始。时间控制要求：45 分钟内完成（介入医生完成） 1、综合评估：、综合评估： 意识意识血压血压心率心率呼吸呼吸血氧饱和度血氧饱和度体重体重 清醒清醒 模糊模糊 谵妄谵妄 嗜睡嗜睡 昏睡昏睡 浅昏迷浅昏迷 中昏迷中昏迷 深昏迷深昏迷 /mmHg次次/分分次次/分分%kg 2、NIHSS 评分：评分：分分 3、时间进程记录（、时间进程记录（DPT：分钟；分钟；DRT：分钟）分钟） 介 入 治 疗 开介 入 治 疗 开 始谈话时间始谈话时间 介 入 治 疗 家介 入 治 疗 家 属签字时
9、间属签字时间 患者到达导患者到达导 管室时间管室时间 完成动脉穿完成动脉穿 刺时间刺时间 完成造影评完成造影评 估时间估时间 首次血管再首次血管再 通时间通时间 患 者 离 开 导患 者 离 开 导 管室时间管室时间 时时分分时时分分时时分分时时分分时时分分时时分分时时分分 介入医生签字：介入医生签字： 六六、静脉溶栓、静脉溶栓/ /血管内介入治疗转归血管内介入治疗转归。 （溶栓/介入医生完成） 1、治疗过程中出现的并发症：治疗过程中出现的并发症： 无无 颅 内 出颅 内 出 血血 消 化 道消 化 道 出血出血 牙 龈 出牙 龈 出 血血 鼻腔出鼻腔出 血血 皮 肤 黏皮 肤 黏 膜出血膜出
10、血 再 灌 注再 灌 注 损伤损伤 过敏过敏 口舌口舌、 喉喉 头水肿头水肿 其他其他 2、治疗后、治疗后 24 小时综合评估：小时综合评估： 意识意识血压血压心率心率呼吸呼吸血氧饱和度血氧饱和度体温体温 清醒清醒 模糊模糊 谵妄谵妄 嗜睡嗜睡 昏睡昏睡 浅昏迷浅昏迷 中昏迷中昏迷 深昏迷深昏迷 /mmHg次次/分分次次/分分% 3、溶栓后即刻溶栓后即刻 NIHSS 评分：评分：分分溶栓后溶栓后 24 小时小时 NIHSS 评分：评分：分分 4、血管内介入治疗后即刻血管内介入治疗后即刻 NIHSS 评分：评分：分分血管内介入治疗后血管内介入治疗后 24 小时小时 NIHSS 评分：评分：分分 5、静脉溶栓、静脉溶栓 24 小时内是否发生颅内出血：小时内是否发生颅内出血：发生时间：发生时间： 6、血管内介入治疗、血管内介入治疗 24 小时内是否发生颅内出血：小时内是否发生颅内出血：发生时间：发生时间： 溶栓溶栓/ /介入医生签字：介入医生签字：