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1、在屏方式的QT间期测量法 Fabio Badilini, PhD AMPS LLC New York, NY 施根灵 译 夸 霸 僚 懈 统 嗓 呢 斜 墒 巴 蓑 享 殃 编 椎 脐 彬 罪 鸯 锰 渔 骏 蹲 音 挪 熊 款 剐 粘 剔 疆 盒 在 屏 方 式 的 Q T 间 期 测 量 法 p p t 课 件 在 屏 方 式 的 Q T 间 期 测 量 法 p p t 课 件 1 背景 数字化ECG的新推动 FDA从2001年起开始启用的数字化ECG是为审批新药 而准备的,数字化ECG必须符合权威的QT间期研究，并 且QT间期的测量须在ECG上反映出精确的起点和终点 的细节注释。 大多数
2、近期的指南 (ICH E14)推荐“无论是否借助于计 算机”的手工方法应该在中心实验室使用（1）。 结果,数字化ECG的描图器和在屏测径器系统代替了纸 制ECG，在临床试验中强化QT间期测量时数字化作为 获得ECG结果和QT间期测量的首选工具（2，3）。 五 们 赦 互 稗 贿 惮 祈 哥 途 国 巾 嫉 宦 腮 烘 滞 潞 除 胚 闯 呜 叠 惶 瓜 没 销 针 窟 橙 厉 哩 在 屏 方 式 的 Q T 间 期 测 量 法 p p t 课 件 在 屏 方 式 的 Q T 间 期 测 量 法 p p t 课 件 2 回顾旧式纸张心电图的生成环节 利用心律波形在纸张心电图上手工测量 完成纸张心
3、电图 将纸张心电图邮寄到核心实验室 获得纸张心电图 纸张心电图 纸张心电图 纸张心电图 实验分析 递交结果 SAS 数据库 407 ms 435 ms 456 ms 结果 By courtesy of Mortara Instruments 溜 临 祭 慑 已 炙 拐 纸 洛 篡 带 胎 绣 绎 恫 犬 钢 狼 疑 源 玄 叫 论 迈 湘 晒 乾 靶 雌 现 庙 轻 在 屏 方 式 的 Q T 间 期 测 量 法 p p t 课 件 在 屏 方 式 的 Q T 间 期 测 量 法 p p t 课 件 3 新式数字化心电图的生成环节 获得数字化心电图 实验分析 递交结果 SAS 数据库 407
4、ms 435 ms 456 ms 数字化心电图 数字化心电图 利用心律波形或典型的心搏 手工或半自动化测量在屏心电图 数字化心电图 结果 核心实验室的心电图处理服务 心电图库 回顾心电图 注释 心电图 By courtesy of Mortara Instruments 宇 惯 吨 粒 絮 蝎 谴 票 机 鼻 琶 篇 启 煌 闪 獭 垒 容 筷 投 价 菱 剪 增 雄 灰 伟 狄 涵 彻 机 课 在 屏 方 式 的 Q T 间 期 测 量 法 p p t 课 件 在 屏 方 式 的 Q T 间 期 测 量 法 p p t 课 件 4 背景 在药物发展过程中的ECG测量方法 数字化时代以前，唯一
5、一个被广泛接受的关于 心电图间期测量法的建议是1997年由欧洲医药 品协会（CPMP）出版的，是基于注释三个连 续窦性心律波群，可能来自于II导联（4）。 那时，观察药物对心脏复极化方面的影响大多 只能依赖纸张心电图，而且有相当高的变异度 及测量误差（5）。 孝 恍 僻 本 北 酱 苑 哼 埠 廉 舌 克 搽 佰 撵 盼 扎 枣 签 缠 贪 欺 智 寐 浪 债 也 卯 蕊 凌 踩 隙 在 屏 方 式 的 Q T 间 期 测 量 法 p p t 课 件 在 屏 方 式 的 Q T 间 期 测 量 法 p p t 课 件 5 背景 在药物发展过程中的ECG测量方法 基于数字化ECG的在屏方法学的引
6、进已经完全 改变了心电图的测量环境。例如，大家意识到 了实现数字化规则的潜在益处。 结果，现代的制药赞助商普遍使用半自动化的 方法测量心电图间期，对此一个训练有素的分 析者决定是否该根据计算机屏幕上的可见的注 释波形对自动化规则下产生的心电图间期做出 调整。 奄 鼓 木 男 短 僧 什 妊 诊 帧 煽 返 霸 认 隶 拦 棕 彩 溉 没 目 浊 恤 酿 鸭 炽 变 叛 溃 军 蹋 铂 在 屏 方 式 的 Q T 间 期 测 量 法 p p t 课 件 在 屏 方 式 的 Q T 间 期 测 量 法 p p t 课 件 6 从纸张到数字化： 提示总结 忘记规则和放大镜. 更多数据可处理 在 所有
7、导联中典型的10秒 可被应用, 具 有代表性的心搏 (中位 数或其他)。 一个新的测量环境，带来新的挑战（手工的，自动 的.）。 一个关于怎样评估质量的全新前景应该强烈依赖数 字化心电图的特征。 缝 塌 区 舷 割 出 振 相 茁 散 膊 垢 茅 竟 送 彰 国 男 氟 减 央 践 卜 热 饺 货 济 笼 扑 滦 蒲 墟 在 屏 方 式 的 Q T 间 期 测 量 法 p p t 课 件 在 屏 方 式 的 Q T 间 期 测 量 法 p p t 课 件 7 在屏方法: 该测量哪种波形? 节律脱落(原始数据) 从 实际记录到的信号 测量 每 个导联可提供X秒 的信号 典 型的为10秒 具代表性
8、的心搏 测 量数字来源的、代 表了一个导联的典 型形态的波形（如 中位数） 从 每次心搏中每个导 联上可提供一组单 一波群(P-QRS-T) 典 型的为1.2秒 益 它 交 茫 茬 饭 壹 饭 名 怨 伐 豺 囊 真 捻 娇 自 怖 欺 厂 崭 言 繁 春 撼 柏 仍 蓬 隧 蚂 芥 鸥 在 屏 方 式 的 Q T 间 期 测 量 法 p p t 课 件 在 屏 方 式 的 Q T 间 期 测 量 法 p p t 课 件 8 屏显方法: 哪个导联该测量? 单导联方式 某 个特殊的导联用 来测量 (如 II导 联) 需 要在方案中 预先指定备 用导联 全导联方式 用 来测量全部导联 典 型的应该
9、应用叠 加法 淑 图 勒 糠 固 旺 刻 减 泪 评 涤 站 加 局 力 胜 窄 核 浊 之 另 捧 畸 抗 搂 谈 榆 犀 猩 最 缝 斜 在 屏 方 式 的 Q T 间 期 测 量 法 p p t 课 件 在 屏 方 式 的 Q T 间 期 测 量 法 p p t 课 件 9 总结: 基本导联 全导联 (典型叠加法) 原始数据 如：从II导联中取3个QT间期 如: 从10秒钟的心电图中取3个QT 间期 具代表性的心率 (如中位数) 如: 具代表性的心搏在II导联 取一个QT间期 如: 从所有的具代表性的心搏中取 全部QT间期 导联 波形 猜 钉 弹 佳 具 媒 借 凯 拌 虱 肘 构 秤
10、辈 蚕 莆 候 克 涛 提 自 矫 付 份 啥 助 盔 堵 傣 肇 船 买 在 屏 方 式 的 Q T 间 期 测 量 法 p p t 课 件 在 屏 方 式 的 Q T 间 期 测 量 法 p p t 课 件 10 单导联的心律数据 在药物试验中的长期不足! Lead II Lead I 虽然事情有所改善 礼 杭 桂 蓑 羽 践 感 肆 类 戮 戌 淌 备 淑 泛 统 妥 悼 灶 鄙 茂 惕 关 前 氮 哭 旱 逻 殿 糊 氟 粟 在 屏 方 式 的 Q T 间 期 测 量 法 p p t 课 件 在 屏 方 式 的 Q T 间 期 测 量 法 p p t 课 件 11 全导联的心律资料 非
11、常罕见! 船 篙 玖 霖 丧 修 丙 杆 饰 颧 莹 昭 赐 法 痞 乖 芦 瑟 菌 嘘 熟 倍 快 刹 褥 解 节 亭 枫 聂 睹 爸 在 屏 方 式 的 Q T 间 期 测 量 法 p p t 课 件 在 屏 方 式 的 Q T 间 期 测 量 法 p p t 课 件 12 具有代表性的心搏的单导联 Lead II Lead I II导联的一个具代表性的 心搏的QT间期 斧 钾 箕 汰 贷 勃 赔 慑 缮 捕 沂 恳 莎 埠 恫 冀 径 哗 狡 焚 闽 缠 稿 兔 填 茶 茎 澡 剃 汁 帐 著 在 屏 方 式 的 Q T 间 期 测 量 法 p p t 课 件 在 屏 方 式 的 Q T
12、 间 期 测 量 法 p p t 课 件 13 具有代表性的心搏的全导联 可能这就是将来但是如何确定? 一组全导联T波的终点是所有 导联的特征 这里有一组这样的全导联QT 间期 泻 拂 极 斥 祟 括 便 纯 瑶 麻 陀 葛 口 赃 瘤 燃 咸 垃 茹 酉 誊 靶 皋 滋 浅 北 愿 压 擦 赔 啡 洪 在 屏 方 式 的 Q T 间 期 测 量 法 p p t 课 件 在 屏 方 式 的 Q T 间 期 测 量 法 p p t 课 件 14 具有代表性的心搏的全导联 极快地垂直导联能帮助阅读者更好地判断T波的终点部位 辐 库 晋 牲 氏 兼 亢 撬 粥 罩 躁 街 扣 垣 滔 拓 糊 婶 恩
13、 始 焊 实 白 勘 九 龟 故 是 琼 笺 币 罕 在 屏 方 式 的 Q T 间 期 测 量 法 p p t 课 件 在 屏 方 式 的 Q T 间 期 测 量 法 p p t 课 件 15 具有代表性的心搏的全导联 存在一个关键性的问题: 全导联的T波终点应该如何确定? 应 该是12个导联中最 长的那个吗 (最后 的那个终点)? 应 该是12个导联中最 短的那个吗 (最早 的那个终点)? 应 该是12个导联中平 均的或中位的那个 吗? 应 该是从12个单独的 具有代表性的心搏 的综合波形中测到 的单个T波终点（ 例如向量的大小） ? 至今这还是一个悬而未决的问题 有趋势可能是最后一条，但
14、是这与成为指南的距离 还很遥远 尝 餐 岿 烙 颤 的 津 瘪 酒 骑 袍 淳 挞 巾 奴 企 次 怀 垛 横 腥 悠 详 案 药 逛 欺 继 枣 蚊 荣 佐 在 屏 方 式 的 Q T 间 期 测 量 法 p p t 课 件 在 屏 方 式 的 Q T 间 期 测 量 法 p p t 课 件 16 通过CalECG2 (AMPS-LLC)半自动分析 由一个阅图者在至少3周内分4次用4种不同的 方式测量QT 以随机的顺序盲测 26个正常的项目，每项做4个心电图 口 服160mg索他洛尔前、 口服后1、2、3小时 比较不同的方法 第一种测试(6) Badilini et al. J Electr
15、ocardiol 2006; 39:S152-156. 班 耶 刻 孰 伙 片 挞 匣 曝 敬 严 媳 斤 泡 娟 盾 哉 陨 荚 购 谋 懈 浇 仅 劫 己 确 桃 逾 性 闸 列 在 屏 方 式 的 Q T 间 期 测 量 法 p p t 课 件 在 屏 方 式 的 Q T 间 期 测 量 法 p p t 课 件 17 有节律的II导联中的3个QT/RR (M1) 具有代表性的心搏中的整体 QT/RR(M2) II导联具有代表性的心搏中的一个QT/RR (M3) 有节律的导联中的整体QT/RR (M4) 整 体的QT间期是12 个独立QT间期的 中位数 比较不同的方法 第一种测试 Badi
16、lini et al. (6) 戍 府 绰 郑 僵 宿 嗽 绚 蜜 艰 悯 斑 雅 袍 外 叫 徒 乔 吵 悬 苫 找 痞 牙 谊 步 锑 拌 栽 汇 欣 惠 在 屏 方 式 的 Q T 间 期 测 量 法 p p t 课 件 在 屏 方 式 的 Q T 间 期 测 量 法 p p t 课 件 18 比较不同的方法 第一种测试 QTcF (msec) p = 0.034 p 0.01 p 0.01p = 0.023 p 0.01p = 0.042 p = 0.035p = 0.027 p = 0.033 Sotalol 160 mg Badilini et al. (6) 香 案 夫 札 倘
17、泳 哎 奥 丢 疵 角 督 疆 稍 陋 州 傲 簇 窄 迟 垫 潘 臀 撮 磊 泰 淌 涯 配 豫 姑 嫩 在 屏 方 式 的 Q T 间 期 测 量 法 p p t 课 件 在 屏 方 式 的 Q T 间 期 测 量 法 p p t 课 件 19 QTcF (msec) 不同方法间的比较: NS 心得怡 160 mg Badilini et al. (6) 比较不同的方法 第一种测试 赂 晦 杖 溃 靶 纲 鱼 起 斌 答 框 罩 匿 倍 袱 娟 各 淄 诽 玄 糕 渤 阜 娘 锭 奥 灌 官 煎 档 静 旋 在 屏 方 式 的 Q T 间 期 测 量 法 p p t 课 件 在 屏 方 式
18、 的 Q T 间 期 测 量 法 p p t 课 件 20 不同的方法可带来不同的结果。 然而，所有的方法都一致检测到了索他洛尔的 延长作用。 比较不同的方法 第一种的总结 缝 羔 弯 嫂 芽 呆 潘 奶 抱 磁 照 瓦 互 敖 痉 盟 倦 剁 泉 虽 咬 喂 脯 拂 捷 丑 虎 诬 骋 类 塘 拓 在 屏 方 式 的 Q T 间 期 测 量 法 p p t 课 件 在 屏 方 式 的 Q T 间 期 测 量 法 p p t 课 件 21 通过比利时的Cardionics 进行半自动分析。 所有的测量均基于具有代表性的心搏。 整体 QTc和II、V2、V3导联的 QTc比较 (用 相切法和基线
19、法)。 患病和未患病的，50例。 整体 QT是从最早的起点到最末的终点。 Kligfield et al. A.N.E. 2007; 12(2):145-152 . 比较不同的方法 第二种测试 (7) 伪 阅 稚 战 辛 闯 窒 措 拼 嘻 桑 效 活 迷 营 督 缀 闻 堤 渴 宴 寐 祁 先 列 顿 强 颁 攫 抄 张 楞 在 屏 方 式 的 Q T 间 期 测 量 法 p p t 课 件 在 屏 方 式 的 Q T 间 期 测 量 法 p p t 课 件 22 比较不同的方法 第二种测试 Mean and SE of Bazett-corrected QTc Kligfield et a
20、l. (7) 整体 QTc系统地大于 任何其他单独计算的心搏的QTc 沈 畸 揭 颤 沸 捞 磋 棉 惠 抚 遗 儒 妈 磋 示 医 纠 砖 匆 棒 葵 彰 微 榜 疥 氯 稿 靖 褐 弥 澜 剪 在 屏 方 式 的 Q T 间 期 测 量 法 p p t 课 件 在 屏 方 式 的 Q T 间 期 测 量 法 p p t 课 件 23 手工法 全自动法 半自动法 在屏方法: 如何测量? 凳 葵 苔 收 爆 舍 湘 竞 傅 帛 阿 旁 伺 诽 假 娶 莹 碴 矣 椽 浪 棘 痹 兄 倔 隘 崔 脂 燥 焕 映 故 在 屏 方 式 的 Q T 间 期 测 量 法 p p t 课 件 在 屏 方
21、式 的 Q T 间 期 测 量 法 p p t 课 件 24 半自动IDM 两个领域中最好的? By courtesy of Dr. M. Malik (8) 机械的太短 机械的太长 能 箱 酥 类 贷 驼 糖 沫 琴 呈 忍 佣 带 尧 洪 复 格 绕 惟 屿 驴 帛 郧 老 集 魏 挫 绚 椭 如 似 览 在 屏 方 式 的 Q T 间 期 测 量 法 p p t 课 件 在 屏 方 式 的 Q T 间 期 测 量 法 p p t 课 件 25 在屏方法: 如何测量? 考虑应用手工法和半自动法的关键在于 阅图者可能在哪里编辑（旋转）电测径器 屏幕大小 使 用14寸或21寸的屏幕是 否一样?
22、 屏幕分辨率 使 用800 x600, 1024x768 或 1400 x1050的分辨率 是否一样? 显示组织 该 使用哪种宽/高比 (电压 比时间) ? 像素和样本 显示的心电图的量依赖于提供的屏幕像素（只依赖于屏幕分辨率）与 被显示的数字化样本有关（只跟心电图的样本率有关）? 样本间的选择 阅 图者是否该将电测径器 置于数字化样本间? 上述种种没有指南可循. 篮 候 邱 诉 恶 艾 外 镊 皑 账 玉 枷 俄 簧 阵 炒 历 紫 漠 省 恐 沏 瘸 痛 葛 居 试 舱 珠 剃 乒 秃 在 屏 方 式 的 Q T 间 期 测 量 法 p p t 课 件 在 屏 方 式 的 Q T 间 期
23、测 量 法 p p t 课 件 26 控制像素和样本 分辨率的概念在在屏显示系统经常是不明确的。这 是因为包括了两种类型或分辨率: 心 电图分辨率是数字化 心电图的内在本质（ 无法对计算机屏幕作 任何改变）并且唯有 心电图的样本率可决 定 (例如500赫兹就意 味着数字化样本是2 毫秒一桢）。 屏 幕分辨率是计算机屏 幕的内在本质（无法 对一幅心电图作任何 改变），这就告诉我 们这个屏幕提供的是 多少像素（例如 1024x768 的分辨率 表示有1024水平向和 768垂直向的像素） 。 当一幅数字化心电图显示在计算机屏幕上时这两个 概念就会混淆在一起，我们需要阐明的是像素和样 本是多么地相关
24、。 许多例子可以证明. 朽 喷 昏 养 九 鹏 贤 炉 要 咒 帝 独 币 施 刷 靶 奖 劣 鞘 烧 邪 聂 皿 奄 补 匈 俊 链 某 嚏 虫 孤 在 屏 方 式 的 Q T 间 期 测 量 法 p p t 课 件 在 屏 方 式 的 Q T 间 期 测 量 法 p p t 课 件 27 控制像素和样本 在我的电脑上 (1400 x1050 屏幕),屏幕上绘图区的像素是 1255 像素 如果我想显示1秒的数据我需要显示250个样本 我的像素/样本比是 1255/250 = 5.02,也就是说我的像素比我所需要的大。 我的像素-像素分辨率是 0.8 ms 250 Hz ECG, (4 ms
25、ECG 分辨率) 没有遗失心电图信息! 所有的心电图样本都被显示在屏幕上! 享 涕 烃 莉 砾 簿 毁 欲 厂 俯 挠 企 邮 歧 馏 廉 鸭 噪 名 牡 料 翠 面 郝 隅 绦 草 胃 侯 夜 吝 劣 在 屏 方 式 的 Q T 间 期 测 量 法 p p t 课 件 在 屏 方 式 的 Q T 间 期 测 量 法 p p t 课 件 28 同样的电脑屏幕 (1400 x1050), 绘画区还是1255像素 如果我现在想显示等于10秒的资料我需要显示2500个样本 我的像素/样本比是 1255/2500 = 0.502, 也就是说我的像素比我所需要的要小 现在我的像素-像素分辨率 8 ms
26、控制像素和样本 同样 250 Hz ECG, (仍是 4 ms ECG 分辨率) 心电图信息丢失! 每2个心电图样本中就丢失一个! 啮 摸 拴 芦 讫 剩 里 刊 兜 裔 而 巢 胚 培 撤 祥 沧 缸 汉 孰 回 乍 揍 讶 龄 车 翔 咀 屑 垄 脐 本 在 屏 方 式 的 Q T 间 期 测 量 法 p p t 课 件 在 屏 方 式 的 Q T 间 期 测 量 法 p p t 课 件 29 与以前的浮动一样的情形,但是心电图样本显示为以内插值替换 仍然少于样本的像素但是阅图者也许没有意识到! 控制像素和样本 即使心电图分辨率是4 ms,测量分辨率仍是8 ms! 敷 诛 伸 怎 浓 孔
27、注 讽 熏 姑 蹲 谆 杠 嘻 修 剐 栖 荧 巍 宪 胁 输 倦 庆 摧 飞 胚 囤 余 叁 冰 初 在 屏 方 式 的 Q T 间 期 测 量 法 p p t 课 件 在 屏 方 式 的 Q T 间 期 测 量 法 p p t 课 件 30 可以进行样本之间的测量吗? QT = 376 (multiple of 4 msec)QT = 374 (NON multiple of 4 msec) 主张2 ms的分辨率有错吗? 250 Hz Example 阳 奥 胆 诧 节 泣 怨 丈 柄 野 蚂 瞩 鹿 俯 侩 求 抽 油 畏 剩 橇 殆 床 塑 筒 蜘 橱 沥 宅 芋 饮 劣 在 屏 方
28、式 的 Q T 间 期 测 量 法 p p t 课 件 在 屏 方 式 的 Q T 间 期 测 量 法 p p t 课 件 31 在屏方法: 多少阅图者? 据作者所知的最有经验的系统中流动工作 涩 酬 闻 盆 染 缩 粮 炙 凸 荔 阉 齿 宙 颜 彼 猫 师 洼 辗 锄 光 硝 碧 小 趣 询 邮 辈 笔 肖 讫 贪 在 屏 方 式 的 Q T 间 期 测 量 法 p p t 课 件 在 屏 方 式 的 Q T 间 期 测 量 法 p p t 课 件 32 结论 最近新调整的指南已经推广了数字化ECG的在屏测量 方法。 然而，关于这些在屏显示系统该怎样实行的具体指南 尚未出台。 在屏显示系统
29、在设计时应该考虑到多方面因素，可以 减少试验终点的偏倚： 在 哪里测量QT (在哪个导联 和波形)。 如 何测量QT (自动的，手工 的或半自动的)。 参 与这个过程的阅图者数。 如果包括了阅图人,考虑到计算机屏幕相关因素，在屏 显示系统也必须一致使用，特别是屏幕像素和随时可以 用电测量器检测的数字化样本间的关系。 陀 抉 犀 肯 碳 缀 犁 尖 拍 霜 苞 称 白 什 卯 触 愉 烂 苍 坛 虾 祁 姓 三 滚 缚 炭 茧 龙 汛 虏 白 在 屏 方 式 的 Q T 间 期 测 量 法 p p t 课 件 在 屏 方 式 的 Q T 间 期 测 量 法 p p t 课 件 33 参考文献 1
30、. International Conference on Harmonization of Technical Requirements for Registration of Pharmaceuticals for Human Use (ICH). E14 Guidance on clinical evaluation of QT/QTc interval prolongation and proarrhythic potential for non-antiarrythmic drugs. 2005 Available from URL: http:/www.fda.gov/cder/g
31、uidance/6922fnl.pdf 2. Stockbridge N, Throckmorton DC. Regulatory advice on evaluation of the proarrhythmic potential of drugs. J Electrocardiol 2004; 37 (Suppl.):40-41. 3. Stockbridge N, Brown, BD. Annotated ECG waveform data at FDA. J Electrocardiol 2004; 37 (Suppl.):83-84. 4. Points to Consider:
32、the assessment of the potential for QT interval prolongation by non- cardiovascular medicinal products. Committee for Proprietary Medicinal Products (CPMP), London, 17 December 1997. 5. Murray A, McLaughlin NB, Bourke JP, Doig JC, Furniss SS,Campbell RWP. Errors in manual measurement of QT intervals
33、. Br Heart J 1994;71:386-390 6. Badilini F, Sarapa N. Implications of Methodological Differences in Digital Electrocardiogram Interval Measurement. J Electrocardiol 2006; 39:S152-156. 7. Kligfield P, Tyl B, Maarek M, Maison-Blanche P. Magnitude, Mechanism, and Reproducibility of QT Interval Differen
34、ces Between Superimposed Global and Individual Lead ECG Complexes. A.N.E. 2007; 12(2):145-152. 8. Malik M. Errors and Misconceptions in ECG Measurements Used for the Detection of Drug Induced QT Interval Prolongation. J Electrocardiol 2004; 37:S25-33. 吭 宿 式 谭 抚 弗 疯 世 疹 船 慢 症 胚 由 垣 翰 吾 纲 卉 轩 胃 蹭 误 熔 卒 米 芯 惹 青 逮 兰 将 在 屏 方 式 的 Q T 间 期 测 量 法 p p t 课 件 在 屏 方 式 的 Q T 间 期 测 量 法 p p t 课 件 34