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1、.成都中医药大学付附属医院四川省中医院埋线疗法知情同意书患者姓名：性别：年龄：电话住址：日期：诊断：既往史与过敏史：患者须知：1.埋线疗法可治疗多种急慢性疾病， 特别是对某些慢性顽固性疾病 （如慢性疲劳综合征、 失眠、肥胖症、中风、面瘫、月经不调、哮喘、慢性肠炎等）疗效较佳。但鉴于患者不同病情及个体差异，可能会出现不理想的效果。2有精神异常、瘢痕增生、过敏体质、肺结核、骨结核、妊娠、习惯性流产、有出血倾向及严重心脏病、肝肾功能不全、糖尿病血糖控制不良等病史的患者，治疗前应详告知经治医生，若隐瞒病史而造成的不良后果，由患者自负。3.请患者于治疗前洗头洗澡，术后 24 小时可撕掉胶布，2-3 日内
2、针孔处不宜进水，尽量避免出汗。若未遵医嘱造成的感染，责任自负。4. 埋线部位可有轻微红、肿、热、胀、痛等表现，属于正常现象，一般于治疗后7-10 天内可自行缓解。若有过敏反应，治疗前无法预测，治疗后可抗过敏治疗。埋线后若出现皮下结节约 1-2 月或更长时间才能吸收，是一种正常的持久而温和的刺激，不必恐慌。5.第一次埋线后需间隔 15-30 天方能进行第二次埋线， 3-5 次为 1 个疗程。一般慢性顽固性疾病需反复多个疗程。6.女性月经期间不宜埋线。减肥患者需配合锻炼及适当节制饮食。7.由于过度紧张或疲劳等可能造成晕针，因治疗中微小血管损伤可能出现局部皮下血肿、瘀斑，埋线疗法有较小的几率因人体解剖结构变异造成神经、肌腱损伤。8.治疗后患者必须严格遵守医嘱，若发现异常，应返院就诊，便于及时处理，患者延误治疗的后果自负。9.埋线后避风寒，调情志，以清淡饮食为主，不进行重体力劳动。患者或家属签名：医生签名：.